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柴胡桂枝汤理论分析及临床应用(精彩)

Post by dreamsxin » Sat Mar 10, 2018 7:12 am

柴胡桂枝汤的临床应用
作者/宋阳

各位老师,大家晚上好。感谢中医书友会为我们大家提供这个平台。今天晚上由我为大家分享一下柴胡桂枝汤在临床中的一些应用心得。可能有很多是个人的一些理解,有不成熟的地方,希望各位老师多提宝贵意见。

一、讲讲柴胡桂枝汤的条文

首先呢,我们讲一讲这个柴胡桂枝汤的条文。柴胡桂枝汤原条文是这样讲的:“伤寒六七日,发热,微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”

——伤寒六七日

我们读《伤寒论》,一定要前后文对照这样去读。这样的话很多东西才能够自自然然地浮现在眼前。首先我们来看第一句“伤寒六七日”,伤寒六七日是什么意思呢?在伤寒论的前面提到这样一句话,说“太阳病,发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈,发于阴,六日愈。”那么这里涉及到一个七日愈和六日愈,但是这里的柴胡桂枝汤开篇提到说伤寒六七日,伤寒六七日,如果按前面这个条文去看的话,应该这个病是已经痊愈了,但是仍然没有痊愈,他出现了什么样的表现呢?我们往下看。

——发热,微恶寒

出现了“发热,微恶寒。”这个病可以说虽然没有痊愈,但是这个病邪已经比较轻了。所以说出现了发热微恶寒。这里出现了第一个微,这个微是什么意思呢?就是稍微有一点的意思,那么他是不是稍微有一点?咱们在这里先存疑,然后继续往下看。

顺带讲一下这个发热微恶寒,就是讲我个人的理解,它是发热和恶寒可以同时出现,也可以交替出现。同时出现的时候就类似于我们平时发高烧的时候,发热体温很高,同时又很恶寒,然后有些时候甚至会冷得浑身哆嗦,就是发热恶寒同时出现。但是也可以出现发热和恶寒相继的出现,就是我们小柴胡汤条文中所讲的,这个寒热往来的这样一种表现,这是我个人的一些理解。好,往下看。

——支节烦疼



“支节烦疼”首先第一个字支。这个支,有些老师认为这个支是一个古代的通假字,它是通假字这个我们大家肯定的。他的确是通假字,但是通什么字?有些老师认为,包括一些古代的大家认为这个支通树枝的枝。枝节烦疼,那么如果说我们把人体看作是一棵树的话,它的主干就是我们的躯干。那么它的枝是什么,枝就是四肢(末端)。就是他的枝节,他的四肢,肢节烦疼。就是说四肢末端的关节出现了疼痛出现烦疼。这样的理解对不对呢?为什么我要追究这个支到底是通什么,因为这个涉及到疼痛的病位的问题,我认为这个支通树枝的枝,它是不太合适的。为什么呢?

柴胡桂枝汤,我不知道大家有没有读过桂林古本的条文。《桂林古本伤寒论》,在这个伤风病脉证并治上也有一个关于柴胡桂枝汤的论述,原条文是这样的,他说:“风病,面目浮肿,脊痛不能正立,隐曲不利,甚则骨痿,脉沉而弦,此风邪乘肾也,柴胡桂枝汤主之。”这中间有一个风病,面目浮肿,脊痛不能正立。脊是脊柱的脊,就是平常我们说的脊梁,这个柴胡桂枝汤所主的脊痛不能正立。

如果说我们把人体比作成一棵大树的话,那么这个脊,脊痛,脊柱这一块,它是属于我们的主干部分。所以说从这个条文上去印证,我认为这个支节烦疼的支,他不是通树枝的枝,而是通肢体关节的肢。所谓的支节烦疼,就是说肢体关节的烦疼。

那么这样的话我们就发现柴胡桂枝汤应用于支节烦疼。他不仅仅是应用于我们四肢,比如说手关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节,不仅仅是应用于这些关节的疼痛。其实它还可以应用于我们主干的一些疼痛,就是肢体关节所有的疼痛。只要符合柴胡桂枝汤的辨证应用,那么我们都可以用。包括什么?包括颈椎、包括腰椎、包括强直性脊柱炎,就是整个脊柱他都出现了问题。这也是柴胡桂枝汤的适应范围。

所以说讲到这里大家就明白,我为什么要追究这个支,它有什么意义,它通哪一个字?然后大家就知道如果我们把这个支理解为他通肢体关节的肢,那么它的这个对应的范围就会大大地扩大。

《桂林古本伤寒论》,很多人是不太重视的,甚至有些人没有听说过这个版本。我在临床中,以及我们老师在临床中,应用这个《桂林古本伤寒论》的方子,其实也并不少。这些方子,很多时候应用得当可以起到立竿见影、化腐朽为神奇,覆杯而愈的功效,所以说这里顺带提一句,如果大家精力许可,一定要研究研究这个《桂林古本伤寒论》,这是非常的宝贵的一部书。

烦疼

接下来讲这个烦疼,我又发现仲景说这个疼的时候他有很多的说法。比如说这个“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”

后面《金匮要略》上关于这个湿痹的时候,也有很多论述疼痛的。你看“湿家之为病,一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。”

这个仲景啊,他讲的疼痛的时候这里用了一个烦疼,这个很有意思,我们要细细的品味一下。这个烦和疼,其实我理解它是可以分开讲,同时他又不能分开讲。为什么呢?他这个疼痛啊,第一种理解就是疼痛的人心烦,就疼痛很重,疼的人心烦,这是一种理解。第二种理解是疼痛伴有心烦。那么我们知道这一个方啊,他是一个太阳和少阳的合病,所以说我个人更倾向于他第二种理解,就是疼痛伴随着心烦,这两个是同时出现的。就说病人身体关节很痛,同时心里又很烦躁,这样去理解的话可能更符合柴胡桂枝汤这个方证。他占有少阳病这个病机。

——微呕

好,我们接下来往下看。微呕,这里出现了第二个微。短短的一个条文出现了两个微,第一个是微恶寒,这里又出现了第二个微呕。那么微是轻微有一点,稍微有一点的意思。呕就是呕吐,或者说干呕。我们知道,呕是一个少阳的主症,那么微恶寒和微呕这两个微,是不是讲的它的恶寒和呕吐或者说干呕都很轻微呢?我认为不一定。为什么呢?这个待会在后面咱们在临床举例的时候我会给大家再解释。

那么,如果不一定,这个条文里面他用了两个微,一边微恶寒一边微呕什么意思?我个人体会,张仲景老先生是想告诉我们这个病,他是一个太阳和少阳的合病,他这个原条文中并没有提出说太阳少阳合病,柴胡桂枝汤主之,并没有这样说。那么他告诉我们怎么说呢?我们知道恶寒是太阳的一个主症,那么呕是少阳的一个主症。这个条文中,你说他讲的是太阳吧,那么他只是微恶寒,他稍微有点恶寒。你说他是少阳吧,他只是微呕,他稍微有一点呕。也就是说,你说这个病他是太阳病吧,他还有点干呕,你说他是少阳病吧,人家还有点稍微的恶寒。所以说这两个综合起来看啊,我明白这个是一个太阳和少阳的合病。这是两个微,在这里的面的深层含义。

——心下支结

支结

那么接下来我们讲心下支结。心下一般来说,我看很多注解说心下就是指的胃脘这个地方。那么这个心下支结,支结是什么感觉呢?这里的支,我认为他可以通树枝的枝。心下面这个位置就像很多树枝在这里堆着膨胀着,他有一种似胀非胀,似痛非痛,不可名状的一种痛苦状态。

那么这个症状。这个心下支结这个词,我们听起来可能感觉很奇怪,怎么会出现这么一个词,因为我是南阳人,然后我们南阳这里有一个方言很有意思,这个有时候我在临床问病人说你怎么不舒服啊,病人用南阳话这样回答我们,她说,哎呀大夫我这心下支溜膨叉的难受,他讲这个南阳话叫什么叫支溜膨叉。这个支溜膨叉我理解他其实就是张仲景所体现的心下支结。因为张仲景是南阳人,所以说我认为他这个词和我们南阳这个方言应该说有很直接的关系。

讲到这儿再讲一个稍微外题一点的东西,就是葛根汤证原文出现“太阳病,项背强几几”。项背强几几那么很多人的翻译说这个“强”应该读“僵”,僵硬的僵。然后后面几几注释说是shushu强shushu。其实作为南阳人,我告诉大家这个字我认为就是读强几几。为什么呢,我们南阳的方言到现在仍然有这样的说法,有些老百姓见我去门诊上的时候,他会说:医生,我这个昨天晚上落枕了,脖子强的很,他说这个脖子强得很。他没有说我这个脖子很僵硬,他就直接方言就是强得很。还有一种说法,就是说我这个脖子今天紧,感觉脖子今天非常的紧,不舒服。所以说这个强几几其实是南阳老百姓很地道的南阳方言。这是讲一个题外话。

心下

我们言归正传继续讲这个心下支结。心下支结有很多的前辈大家注解,它是一种心下部就是胃脘部的一种不舒服,脾胃的一种主要症状。那么实际上,我们从临床中观察发现这样的一个症状,他没有具体的所指。你说他的心下部就是胃脘这个地方,就是西医解剖学所说的胃,这样的说法,我可以说是没有搞过临床的大夫说的。临床中,我们可以观察一下,有一些心脏病的病人,他会告诉你,他说,哎呀我心里边儿不舒服。但是你问他心里边儿哪儿不舒服,他给你指的可能是心下的部分就是心下胃脘部的部分。心脏病,他有可能会出现在胃上的这样一些症状。

我曾经抢救过一个心梗的病人,在最后的时候,我可以给大家分享一下这个病例。这个病人我用针灸给他扎了,他当时晕厥过去了,我用针灸给他扎的清醒过来以后问她,我说你咋不舒服啊,她说肚子疼。当时因为我刚毕业没多久,没有经验,我一度认为他就是一个肚子疼,疼的休克了。然后当时家里的人用车要把她送到医院,因为我已经针灸把他扎醒了,我当时还说这个不碍事,这个应该就是脾胃病,然后周围的人说这么大年龄了,还是送医院检查一下吧,送院检查一下放心。然后就送医院检查,结果到医院心电图一拉,大面积心梗!但他给我指的就是他的心下的部分,他说他肚子疼,我问她哪儿疼,她给我指的就是心下胃脘的地方。后来这个老先生讲他一早的时候,喝了点儿风。就是骑着电车儿,喝了一点风喝点凉气,他觉得胃里不舒服,他又喝了一口烧酒,暖暖胃。他自始至终表现的就是心下部的这些不舒服,但实际上他从一开始就是心肌缺血。然后缺到一定程度了以后大面积出现心梗。

这个问题我们临床中一定要注意。如果病人说我胃疼,你让他指指哪儿疼,给我指指位置。有些病人说我心里不舒服,你让他一指他有可能指的是胃。那么你再参详其他的症状,再参详脉象,你具体的再判断下他到底是心脏的问题,还是脾胃的问题。

这个方面,虽然说对我们中医的辨证来讲,他没有意义,但是从现在这个医疗环境来讲,我们一定要明确他是怎么回事。尤其是心脏病,如果说这个病人他说他心里不舒服,我们误诊为它是胃,那么他就出大问题,如果说他是胃我们误诊为心脏,那也要出问题的。所以说我们一定要四诊仔细的合参看一看,到底病人是哪儿不舒服,你让他把衣服解开你按一下。

那么我们中医呢,讲究辨证论治,张仲景给我们的这个心下支结,他只是一个证,我们不管他是心脏的不舒服还是脾胃的不舒服,我们只要看到他这个证我们就可以辨证去治。但是这是说从我们纯中医的辨证思维上来讲,但是从这个医患关系,为避免医患纠纷上来讲,如果病人出现这一块儿不舒服,同时你又观察到他面色发青发白,冷汗淋漓,或者说面口唇发青,然后手指的关节发青,就是我们古代讲的“真心痛,手足青至节”,有这样的一些表现我们一定要建议他拉个心电图。

我们明确一下诊断看看到底是怎么回事,排除了心脏的不舒服,再说脾胃的问题。但是心电图拉过来,你开方的时候你一看你明白了他是心肌缺血还是怎么着,你看了以后你还要把忘掉,你开方的时候要把它扔一边。不要依据这个心电图,你要根据你四诊所采集的资料。拉这个心电图只是为了给病人讲啊,你这个是有心肌缺血,有可能会发生心梗。给别人讲清楚这些病,但是治疗的时候一定要按我们纯中医的思维去辨证论治。这是这个心下支结,外证未去那就很好理解这个表证还没有解。外证未去柴胡桂枝汤主之。以上就是我们简单的分析了一下这个柴胡桂枝汤的条文。

二、分别讲讲柴胡桂枝汤的两部分

——桂枝汤

那么接下来我们把柴胡桂枝汤拆开来讲。我们知道这个柴胡桂枝汤,他是由桂枝汤的一半和小柴胡汤的一半共同组成的。首先我们把这个桂枝汤摘出来,简单的聊一下。

桂枝汤的病机是阴阳不调

桂枝汤,他的一个典型的条文,方证是这样讲的,他说:“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”这个条文大家应该都很熟,应该都能背诵一段耳熟能详了。那么这个条文很关键的一句话,阳浮而阴弱,阳浮而阴弱怎么理解?很简单,阴阳不调。这就是一个阴阳不调,阳浮而阴弱就是阴阳的一种不调和,这个后面阳浮者热自发,阴弱者汗自出,它讲述的是在这个阴阳不调的病机下所具体的一些表现。包括后面啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热这都是表现,唯独这个阳浮而阴弱揭示的是桂枝汤的一个病机,是一个阴阳不调的一个病机。

那么明白了这个病机,我们在临床中的疾病,其实从大的方向上来说都可以说是阴阳不调,所有的疾病都可以涵盖在阴阳不调里面,那你说是不是所有的疾病都可用桂枝汤?那当然不是,这不可能的对不对,我们还要辨证的。

桂枝汤的四大主症

那么这个桂枝汤。我们怎么去辨?我们抓哪一些主症,去辨这个桂枝汤的应用?刚才我们已经提到说读《伤寒论》一定要前后对照着去读。对照的话你很多东西就能慢慢的明白了,就是我之前写的,一个年轻中医的现身说法,学中医,为什么要背经典这篇文章。大家可以看一下,这是为什么要背。一定要把全文非常熟练的去背诵。这样的话,我们的很多东西他都会自己浮现出来。

那么我们讲桂枝汤,桂枝汤开篇说“太阳中风,阳浮而阴弱。”那怎么叫太阳中风,太阳中风有什么表现,我们怎么去辨这个证,什么证我们可以辨为太阳中风?这个时候如果你背的很熟,你就会发现有一个条文他写的很明白呀,“太阳病发热,汗出,恶风,脉缓者名为中风。”你把这两个条文连在一块儿去看就很有意思了,“太阳病发热,汗出,恶风,脉缓者名为中风。太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”这是一个很连贯的条文。

那么我们发现这个条文他列出了桂枝汤四大主症:发热,汗出,恶风,脉缓。我们辨证的时候抓四大主症。桂枝汤他可以治什么病,他临床能治什么病?什么病都是阴阳不调,但是什么情况下的阴阳不调,可以用桂枝汤?讲到这个我们会脑海中浮现出来很多的条文。

都哪些情况可以用到桂枝汤?桂枝汤应用条文举例

比如说发热,刚才我们讲“太阳中风阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出。”那会有发热汗出啊,这个病发热汗出可以用桂枝汤对吧。

再比如说“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”是吧,可以用桂枝汤。那么这个病有什么临床表现相当于我们现在的什么病?更年期综合症,你说身体有什么问题,没有什么问题,他就是一个这个更年期后激素的一种紊乱状态。那么病人也没有什么实质性的器质病变,他就是说时发热自汗出而不愈。这个时候我们可用桂枝汤。

那么阳浮而阴弱是不是阳不入阴?阳不入阴会出现什么表现,会不会出现失眠,桂枝汤可不可以用来治疗失眠?可以的,怎么不可以。

我们再来想一些关于桂枝汤的条文。“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄,宜桂枝汤。”这个条文讲的是什么,便秘啊,伤寒不大便六七日,六七天都不解大便了,头痛,有热,小便清者,仍在表也。这个病人不大便六七天了,但是他小便清。这个时候我们知道这个病不在里(阳明)仍在表,他还有可能会出现头痛,脉缓,我们这个时候给他开个桂枝汤,他这个便秘就解决了。

还有什么,太阴病,“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”太阴病,我们也可以用桂枝汤,脉浮的时候,可以用。那么太阴病什么表现?“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结鞕。”这是太阴病的提纲,那么从这个提纲里,我们可以看到,有腹满,就是肚子胀、呕吐,食不下,就是吃饭不香,食欲不振,时腹自痛就肚子疼,然后自利就是拉肚子。这一系列脾胃病的症状,如果出现脉浮,当然这个脉浮可能是一个浮缓脉。我们怎么样,桂枝汤原方就可以解决。

那么举了这么多例子。大家会说,哎呀,这个桂枝汤真厉害,桂枝汤能治什么病,桂枝汤能治的病太多了,失眠,拉肚子,便秘,呕吐,桂枝汤,这些病都能治。这样说对不对,这样说对,但是这样说也不对。为什么不对?辨证,我们一定要把辨证作为所有疾病应用的一个前提。

题外话——只学什么方治什么病是没有用的

现在大家很热衷于出去参加学术讲座,我们出去参加学术讲座,很多时候我们听什么,听这个小柴胡汤可以治什么病。小柴胡汤可以治很多病是吧,小柴胡汤可以治疗更年期综合症啊,可以治疗失眠呀,可以治疗抑郁症啊,然后小柴胡汤,怎么加减应用啊,小柴胡汤合上平胃散叫柴平汤,小柴胡汤合上当归芍药散,小柴胡汤合上越鞠丸,这是古今接轨这样一些应用,这些东西都是好的。但是我们学这样的东西有用吗?没有用的!各位你学这样的东西,你今天学了,你说小柴胡汤回来治疗抑郁症,赶紧回来用。你用了十个你发现,有三四个效果可以有五六个他没有用。为什么,这五六个抑郁症,有可能是乌梅丸证啊,有可能是个桂枝汤证啊,有可能是个茯苓四逆汤证啊,有可能是个栀子豉汤证,有可能是甘草泻心汤证啊,证有很多,针对这一个病他会有很多的证。所以我们学什么方治什么病,这是没有意义的,我们一定要学这个方背后的病机是什么,背后的阴阳状态是什么,学习这个方他如何去辨证运用。只有你学会了这个方的辨证要点,知道他的应用的原则,那么你才能够以不变应万变,这个方子才能在你的临床中变成一种放之四海而皆准的这样一个你个人的一种经验的总结。而不仅仅是说学习什么方用什么病,那个其实根本没有用的。

那么桂枝汤如何用?前面我们已经讲到,抓主症,抓四大症,“发热、汗出、恶风、脉缓”,我个人临床体会,不一定准确,其实这四大症,发热有时候可有可无,但是“汗出、恶风、脉缓”这三大症最好要有一到两个具备,这个时候可能用桂枝汤的时候才会效如桴鼓,这是桂枝汤的辨证要点。

你明白了桂枝汤的辨证要点,怎么去用,这个我不讲。为什么呢,它可以治疗的病太多了,为什么呢,刚才我们仅仅从伤寒论的条文中就可以抽出来,它可以治疗很多的病,包括一些病后、发汗后、下之后这样一些误治后,我们用桂枝汤去做善后调理,它可以,你说它是一个祛邪方可以,你说它是一个调补方,也可以,对不对?病后、产后、气虚、汗出,我们这时候用桂枝汤去调补,这个方子很好,所以说,桂枝汤临床应用很多,我们不再列举,我们只讲它的辨证要点。

——小柴胡汤

小柴胡汤的条文

那么讲完桂枝汤,我们再来把柴胡桂枝汤中的柴胡汤抽出来,我们聊一聊。小柴胡汤抽出来以后,首先我们要看几个条文。我先把这几个条文背诵一下。首先一个少阳病提纲,“少阳之为病,口苦咽干目眩也”。第二个条文,就是小柴胡汤比较完整的描述,一个很精彩的亮相,“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕。或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”,这是第二个条文。第三个条文,“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。

少阳病提纲

我们把这三个条文,连在一起看,它就很有意思了。首先,少阳病的提纲,“少阳之为病,口苦咽干目眩也”,这是少阳病的一个提纲,也可以说是我们辨证的一个主症,“口苦、咽干和目眩”。目眩者,头目眩晕也,我们把它扩展来看,目是眼睛,眩是眩晕,临床中你问病人你眼睛晕吗?病人说你问得我头有点晕...什么叫眼睛有点晕?这个很不好理解。但是有一个成语叫“头晕目眩”,目眩可以兼有头晕。所以我们可以问病人:你头晕吗?这样病人就好理解了,这样的话这个目眩也更好理解更接地气了;

小柴胡汤主症——往来寒热

接下来,小柴胡汤主要的主症,“伤寒五六日,中风,往来寒热”,往来寒热比较好理解,就是身上一阵冷一阵热,这是一种通俗意义上的理解。但是,在临床上,我们其实这个可以和桂枝汤证中的“发热微恶寒”,其实有异曲同工之妙。这个往来寒热,可以是身上发热伴随着恶寒,也可以是一阵热一阵寒,也可以广义上的往来寒热,就是书上所说的这种交替热,就是说,某一个时间段发热,过后好,好了以后又发热,发热了以后又好,体温又正常,就有点像疟疾,这个病,发热和恶寒交替出现,这种往来寒热。

这段时间的流感,然后很多孩子就是出现这种发热和体温正常交替出现。那么这种时候,如果他有一些其他的小柴胡汤的一些兼证,我们给他用小柴胡汤,或者说表不解,我们给他用柴胡桂枝汤,可以收到非常好的疗效,尤其是西医在用退烧药的时候,孩子一出现高烧,然后用退烧药,退烧药一吃,退下来很快,但是过上两三个小时三四个小时,孩子体温又哗哗升上来,这其实也是一种往来寒热。这种时候,我们经过了吃西药退烧药以后,其实就等于用了一个发汗的方法。这个时候,“汗之后不可再汗”,张仲景的条文有这样的描述。我们可以用柴胡桂枝汤,作为这个时候的善后方,或不能称之为善后方,因为其实他这个病并没有好,他只是吃了退烧药以后把体温压了下来,但是接下来他还是会再烧,所以说这个时候,其实可以用柴胡桂枝汤对这个孩子进行治疗。当然,前提是我们有这个柴胡桂枝汤辨证指征。

也有些孩子,我曾经治疗过一个,他母亲给他用退烧药之后,他脉象仍然还是一个浮紧脉,仍然烧的时候不出汗,这个时候我们一看,表证还没有解,舌质又红,外寒内热,用大青龙汤发一下,大剂量大青龙汤一直吃到孩子汗出,这个时候再换柴胡桂枝汤去给他调理善后,这就很好。这就是说也不是所有发汗之后一定要用柴胡桂枝汤,前提一定要辨证。

小柴胡汤主症——胸胁苦满

讲完了往来寒热,接下来我们讲胸胁苦满。这个胸和胁,它涵盖的范围其实很大。从西医解剖学的角度来讲,它包含了心、肺、肝、胆、脾、胃,这一系列脏腑,其实都在胸胁部。所以说这就是小柴胡汤的厉害之处,它管的范围非常的大,胸胁苦满,心脏病,心肌缺血,会不会出现胸闷啊?然后胆囊炎会不会出现胁胀啊?胰腺炎会不会出现胁下疼痛啊?脾胃病会不会出现胁部不舒服啊?所以“胸胁苦满”涵盖的病非常得多。

小柴胡汤主症——默默不欲饮食

“默默不欲饮食”,这一句话涵盖了两个方面,是有相互关联的。首先,“默默”,讲得是一个情志,情志默默,不欲言语,是一种精神状态。一个人坐在那里,抠弄着自己的手指头,头深深地垂下去,别人跟他说话,他也不理,一种默默的状态。不欲饮食,不想吃饭,这个很简单。但是“默默不欲饮食”我们要把它关联起来看,这个人是由于情志的关系,导致的他这个不欲饮食,食欲不振。

我们这边有一种情况,比如,平时两口子吵架,到吃饭的时候坐在那儿不吃饭,一个人头朝左边,一个人头朝右边,各自坐在那儿谁也不理谁,都不说话,也不吃饭,这其实就是“默默不欲饮食"。邻居一看,两个人生气了,劝一下,吃饭吧,生气也要吃饭。俩人说:吃什么饭?气也气饱了!这个就是默默不欲饮食。这个很形象。

这些症状,包括口苦、咽干、头晕目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食,这样的一组症状,就是我们临床中使用小柴胡汤的辨证要点。

我们下面看的条文具体写的,“或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞭”,这些我不一一解释,这是小柴胡汤的或然证,就是可以有,也可以没有,就是或然证,我们不一一解释。

接着前面两条,我刚才列出的第三条,如果说有前面两条,就象张无忌学九阳神功,学完了九阳神功一身的内力发不出去,第三招乾坤大挪移来了,我们来看这个条文,“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。这一个条文一下子把你的内功就释放出来了,就象乾坤大挪移一样,把你的内功一下子释放出来了。为什么呢,因为我们前面列了很多的症状,“口苦、咽干、头晕目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食”,如果说我们找一个人,把这所有的病都得了,我们再用小柴胡汤,那完蛋了,这样典型的人太难找了,也不能说一个没有,有,但是说你把所有的症状都找到,在一个人身上都齐备,这很难,但有了这一条,就不再难了。“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。这样的话,我们辨证涵盖面就非常得广泛了。

比如说我在临床的时候,我常规要问,你怕冷不怕冷?辨一下有没有太阳的表证。接下来问,你嘴苦不苦?再问一下少阳的主症。如果他说没有嘴苦,但我一看这个人来门诊时面色不善,一摸脉,脉象是个弦脉,或者说家人陪同的时候,看着两个人有矛盾,或者说情志不好,这就是方证之外的证,证外之证,这些其实也归属于少阳情志之类的一些表现,这些时候,我们可以围绕着去问,你胸闷不闷啊?她经常生气,肯定胸闷啊。容易不容易烦燥啊?抓主症,抓少阳主症。抓到他一个主症,有可能就是小柴胡汤的应用指征。这就是小柴胡汤临床中应用的辨证要点。

那么小柴胡汤治疗什么病?刚才我们讲治疗很多病,刚才已经讲到的,胸胁部的疾病,包括心肺的疾病,肝胆的疾病,脾胃的疾病。那么小柴胡汤治不治妇科病?怎么不治?“妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”是不是治疗妇人经水前后的一些杂症。另外在《金匮要略》上,我们也可以看到这样一个条文,“三物黄芩汤”条文说“治妇人在草蓐,自发露得风。四肢苦烦热,头痛者,与小柴胡汤;头不痛但烦者,此汤主之”。这些条文都是小柴胡汤治疗妇科病的描述。所以说小柴胡汤的临床应用非常广泛。

我对六经和《伤寒杂病论》的理解

讲完了小柴胡汤和桂枝汤单独的这样列出来,我们分析了之后,我想简单地和大家聊两句六经。六经从三阳病来讲,太阳主表,阳明主里,少阳为枢。那么我们把人体比喻成一个大环境,比作成一座房子,这个时候,太阳就是外面的天气气候,阳明就是屋内的环境气候,少阳就是门窗,就是门户,沟通太阳阳明之间的枢机。我们讲的太阳为表、阳明为里、少阳为枢。我们讲,大环境会对整个的气候产生一个非常大的作用,咱们平时学这个《伤寒论》、《金匮要略》,合起来叫《伤寒杂病论》。我们把这个题目分解开来,很多历代注家说,之所以叫伤寒杂病论,它是因为上卷以六经辨伤寒,下卷以脏腑论杂病。

其实,我个人理解不是这样。为什么呢?是因为,张仲景跟我们论述的,是一个由太阳的伤寒,进而不解,向里传化,导致的一系列变症,出现一系列的杂病,就是由伤寒导致的杂病这样一个传变过程,叫做《伤寒杂病论》。就是由伤寒然后进而入里,传变,导致很多的杂病。

a.太阳主表

比如说,我们现在一个感冒,这是一个太阳病吧,最初的时候就是一个表证,没有治好。太阳病是一个受寒,这时候是一个麻黄汤证,我们现在去输了液,用了清开灵注射液,用了双黄连,用了清热解毒,用了以后,一个本该用辛温解表的方法发汗把邪气赶出来的,但我们用了寒凉的方法,导致了病邪入里,那么它可能本来就是一个咳嗽,本来就是一个轻微的干咳,咳着咳着,变成了支气管炎,支气管炎继续输液,继续治,变成了哮喘,哮喘了以后,发现胃也胀了,吃不下饭,然后出现大便秘结问题了。它是不是一个由表证引起的一个慢慢入里的杂症?

比如说西医学的肾炎、心肌炎,西医学说这个病在发病之前往往会有感冒的病史,它只看到往往有感冒的病史,但是它看不到怎样一个传变,这其实就是一个太阳的表证不解,然后用了一些寒凉的药,导致了寒气内陷少阴。少阴是什么?少阴经涵盖少阴心经、少阴肾经。它传到心经就是心肌炎,传到肾经就是肾炎,它就是肾病综合症,它就是肾衰。现在心肌炎、肾炎,然后这些病都属于西医学上比较棘手的病,治疗病程很长,愈后也不是太好,那我们中医学怎么看待这个病?这个病就是一个从太阳而来的寒邪,内陷了少阴。我们知道它是怎么来的,我们就知道该怎么让它去。不是说,病之来路就是病之退路嘛,知道它怎来的就让它怎么去。

比如说仲景有一个条文这么讲,“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”。为什么刚得脉象就沉呢?寒气就入里了呢?可能这个人本来体质就虚弱,少阴肾阳就不振,所以一得就入里了;也可能这个人体质很强壮,但是他被输液、被这种寒凉的药物把他这样一个太阳的病直接压进了少阴,强行地压进了少阴,所以说知道这样病的一些来路,那么临床我们就知道它的去路,就知道该怎么去治。

这些病其实都是一个太阳表证不减,然后误传于里出现的一些杂病,所以说太阳病是一个很大、很重要的一个范围的病,这也就是我上面提出的这个《伤寒杂病论》它的名字的含义这样的一个依据,如果我们大家仔细读的话、系统地读《伤寒》的话,就会发现,确确实实《伤寒论》中运用大量的篇幅都是在描述这样一个表证误治这样一个变证的治法,对不对?那么桂枝汤作为太阳表证、预防太阳表证或者说治疗太阳表证这样的一个方子,它的作用是那是至关重要的。

b.少阳为枢

那么接下来呢,我们讲少阳、少阳经,少阳是人体的一道门户,我们这个气流的交换,然后人员的出入,都要从这个门户上去出,在这里,我觉得有必要给大家分享另外一条条文,“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可予小柴胡汤”。后面这几句就厉害了,“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解也”。

这个病表现还是比较重的,什么表现?胁下硬满,这个不同于胀满,这个是硬满,这个硬啊这个程度就已经非常非常重了啊,胁下硬满不大便而呕,不但出现便秘,而且出现了呕吐,呕吐、胁下胀硬痞满,便秘,这样一组兼症,可以说是消化系统中一个比较重的疾病了。舌上白苔,就是舌上的苔白、厚,舌苔非常得厚腻。

这个时候怎么办?如果按后世的一些治疗思路走呢,怎么办?三仁汤啊,对不对,可以把这个芳香化湿啊什么这些药往上加,我们来看这个重症仲景怎么治的?小柴胡汤!朋友们什么叫辨证求本,这就叫辨证求本,你们看小柴胡汤里面没有一味药是利水的,哪怕你加个茯苓也好啊,是不是?舌苔这么厚,仲景老爷爷连一味茯苓都没有加,小柴胡汤原方,它为什么这么有自信?这样一个又是胁下硬满,又是不大便,又是呕吐,舌苔还这么厚,他为什么这么自信,就来了一个小柴胡汤?仲景老爷爷给我们的答案是,“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解也”。三焦得通利,津液得气化,胃气得和缓,于是一身濈然汗出,病豁然而解。

这是一个很神奇的方,单用一个小柴胡汤把这所有的问题都给解决了,所以说,少阳这个门户啊,是一个非常非常重要的门户,只有保证这个门户的通畅,我们人体的气血、津液的运行,才能够得以正常有秩序地进行,这里呢涉及到我们临床这个经方的加减问题,我们简单的聊两句

题外话——谈谈经方加减的问题

这个经方的加减问题,很多朋友学经方啊,最后加减的一塌糊涂,我曾经看过一些医案,说我这个什么用桂枝汤加减治鼻炎啊,一看,什么辛夷啊、苍耳子啊、薄荷啊,什么芳香开窍的搞了一大堆,最后加了一个桂枝,你这就是桂枝汤加减?这简直就是扯犊子吗。用经方,我还是主张大家不要乱加减,尽量地不要乱加减。即便是加减,也应该是在经方这样一个大的气机的基础上我们去加减,用方我们不是说不可以加减,我们今天讲的柴胡桂枝汤这就是一个加减,而且仲景也给我们提出了一些加减的用法,比如说小柴胡汤,关于或然症,小柴胡汤有很多的加减的用法,比如说若胸中烦而不呕,怎么样?去半夏人参,加瓜蒌实;若渴,去半夏,加人参合前成四两半,栝楼根四两,对不对?若腹中痛者,去黄芩加芍药三两,这都是我们提出的加减法。

比如说少阴病篇的条文,是不是,少阴病二三日不已,至四五日腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,用真武汤,真武汤后面也有一些加减法,大家可以去读一读。我们的加减尽量遵循着仲景老先生这样一些给我们定的法则这样去加减,而不是说我对这个病我开了一个小柴胡汤,是不是啊,但我看到他这个舌苔很厚,我加点砂仁,我加点白蔻仁,加点藿香,加点佩兰,我加点芳香化湿的,是不是啊,我感觉他这个胸闷啊,我给他加点丹参,现在西医上有些这个医院搞了什么三参汤,什么丹参、西洋参、三七参啊对不对,我看到他这个舌头边有瘀斑,我给他加点桃仁、红花,这样去加减,我认为啊这样加减也不能说不正确,但是,可能会离仲景的原意有点远。

关于这一点啊,我还真想多讲两句,因为这涉及到临床上很大的一个问题,就是经方加减也涉及到我们搞经方的同道一个自信心的问题。你看啊仲景老爷爷他就很自信,他就用了一个小柴胡汤就把这一系列的症状都给搞定了。

那么我们在临床的时候,有时候看到这样一些病人,比如说痛经,痛经的一个病人,然后舌边上有瘀斑,那么她是不是就是一个瘀血导致的呢?其实是不一定的。我在临床上治病,有这样一种体会,很多的疾病啊,都是人体自己生出来的,就是前提是我们的气血运转出现了规律,那么我们的气血运转是什么所主导的?是气所主导的,前提是我们的气机的运转出现了规律,《黄帝内经》上说是以升降出入无器不有,我们这个气啊它是一个周身的循环,所有有形的,我们能看得到的东西,其实它背后都是由无形的气在推动的,人死了以后没有呼吸啦,没有气啦,他血液不运行了,他什么东西都动不了啦,所以说气这个东西我们看不到,但是我们搞中医一定要理解的到。

只有当我们气的运转出现了问题,那么接下来才会有我们能看得到的、感受到的一些问题,再接下来才会有西医学现代的仪器检查可以检查到的问题。那么总结一下来说,就是说所有有形的病理产物都是无形的的气机先有了问题,才会出现这些有形的病理产物,是无形而生有形。所以我在临床治病的时候,主张调理人体的气机,把人体的气机调理通畅了,那么他这个病,它就会自己会痊愈。人体的自我恢复能力它是非常强大的,我们不要说看见一个人痛经,我看到她这个舌头上有瘀斑,我就给她开个血府逐瘀汤,可能你这个药吃了以后,没有效,它本次也可能有效,但是她有可能下次还是痛,为什么?这个人你去看一看,你去把把她的脉,你去摸一摸她的手,看一看她的手的温度怎么样,看看她的脉象运行得怎么样,如果脉象沉细,或者沉紧脉,手是冰凉的,那可以说即使舌头全部是瘀斑,也不要从瘀血治。

为什么?它是一种寒气的闭阻,由于寒气闭阻导致气血运行受阻,才导致了瘀斑的出现,才导致了她的痛经。也就是说瘀血只是一个中间环节,它的根源是寒气,它的表现是痛经,但是你从中间环节上的瘀血去治,无法治本。怎么办?用麻附辛散一下,把寒气散出来,让她的脉象变得和缓,一旦寒气散出来后,他的身体的气血会恢复正常,它舌上的瘀斑奇迹般的消退了,但是没有用任何活血化瘀药,瘀斑消退了,痛经也好了。什么叫治病求本,这个就叫做治病求本。

三、1+1大于2——强强联合而产生的强大的柴胡桂枝汤

我们继续回到我们今天的主题,我们谈了太阳和少阳重要性,那么我们接下来再回到柴胡桂枝汤上来看。柴胡桂枝汤是一个方子,主管了两经病,主管的太阳病少阳病,可以说这是一个强强的联合,可以说这是一个一加一要大于二的问题,生活中我们如果用心的话会观察到这样一种现象,很多时候一加一不是等于二,往往是大于二,比如说,两个人一男一女结婚了,对不对?组成一个家庭,他有可能等于三口之家,有可能等于四口五口之家,对不对?现在二胎放开了,下一步如果三胎放开,一加一可能就等于五。这个时候,它就衍生出了一种创造生命的能力。创造生命的能力,不是任何一个男人,也不是任何一个女人,单独可以完成的工作,这个听起来可能有点扯,但是大家不要笑,这是一个我们不得不承认的事实。

那么再举一个例子,我们做饭,对吧?我们炒一盘西红柿炒鸡蛋,我们单吃西红柿,是什么味道?我们单吃鸡蛋是什么味道?我们再加上盐和油是什么味道?它都不是西红柿炒鸡蛋的味道,它都没有西红柿炒鸡蛋这个味道美妙。所以说当我们把这样的鸡蛋油盐等,把这几种常规的东西,组合到一起后,他会衍生出一种新的味道,这种味道是前所未有,并且比所有的单味都要美妙。那么这就是柴胡桂枝汤,经过小柴胡汤合桂枝汤组合在一起之后的玄妙之处。

在柴胡桂枝汤这个方子中,桂枝汤有调和阴阳的作用,小柴胡汤有疏通少阳,通调人体气机的功用,那么,那么这两个方子,这两个本身就很强大的方子再强强组合,合而用之,它就变成了一个重新的强大的柴胡桂枝汤。

这个方子我可以说它有调和一身阴阳、疏通内外上下气机的神奇效力。我们说它生死人肉白骨这有点夸张,但是它绝对有化腐朽为神奇的功用。

这个方子他的辨证要点,我们其实已经讲过了,就是小柴胡汤的辨证要点和桂枝汤的辨证要点联合在一起。但是,我们,对于小柴胡汤和桂枝汤辨证的理解,只是基于一种基础的理解,柴胡桂枝汤的变证,你要谨守小柴胡和桂枝汤的辨证的基础,但是又不必拘泥于这个基础,为什么这样说呢?我是说小柴胡汤和桂枝汤合到一起之后,这个重新出现的柴胡桂枝汤,它有调和人体的一身的阴阳,疏通人体内外上下气机之功。所以说我们这个时候,还可以从大的方向上来说,人体的阴阳气机的失调,都可以用这个方子。

当你理解到这个层次的时候,这个方子就成了一个神奇而灵活的方子,我们的应用就不仅仅局限于小柴胡汤的应用,不仅仅局限于桂枝汤的应用,而可以大而化之,去广泛的应用于临床。所以我们只要看到这个人有阴阳气机的失调,我们就可以用柴胡桂枝汤,去调理它的阴阳气机,那怎么算是阴阳气机的失调?这个其实可以有很多的表现。

我给大家简单地举些例子,比如说有些人,他一侧身子发凉,一侧身子发热,这是一个很奇怪的证。这就是一种左右阴阳的不调。然后有些人上边经常口腔溃疡,咽喉疼痛,然后这个头晕,目眩,心烦急躁,但是同时他又很怕冷,这也是一种阴阳的不调。总之来说,只要存在这种阴阳寒热,当你辨不清,这样一种矛盾的状态时候,你可以尝试柴胡桂枝汤。当然了并不是所有的这种状态,都要用柴胡桂枝汤,还有一个方子叫乌梅丸,它也是调和人体的阴阳状态的一个方法,临床应用非常广泛,如果有时间的话,我会给大家再分享一下这个乌梅丸的临床应用心得,今天我们主要讲柴胡桂枝汤。

四、医案举例

那么接下来我们给大家分享几个医案。然后去看一看柴胡桂枝汤在临床中的神奇妙用。

病案1——小便晕厥

第一个医案,我想先分享一下我恩师臧云彩老师的一个医案。这个病人得了一个很奇怪的病,他每次解小便时候,都会发生晕厥,每次解小便没有任何征兆,一头就栽在他小便的地方。然后当时,老师给他开了一个柴胡桂枝汤。我们问老师,老师你这是从哪些方面去辨证,然后去开得这个方子?老师说,他当时没有什么具体的辨证依据,也是无从下手,最后就在想,他这是一个厥证,是不是啊?什么叫厥?凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足厥冷是也。是一个厥证,然后那我就用柴胡桂枝汤去,调和一下他的这种阴阳的状态,看看他能不能接上。结果吃了几副柴胡桂枝汤之后,这个病神奇般的就好了,这就是一个从宏观上去应用柴胡桂枝汤,去调理人体的阴阳气机的这样一个病案。

病案2——糖尿病的酮症酸中毒

然后第二个病案我给大家分享一下,是一个糖尿病的酮症酸中毒,当时我还没有大学毕业,是我老家的一个婶子,她是有糖尿病,那个时候距现在应该有六七年了,那一段时间她频繁地出现酮症酸中毒,然后每次发生的时候都是恶心,呕吐,高烧甚至昏迷。这一次发生的时候,是距离上一次发作,大约出院刚刚不到20天的时间,也就是半个月左右,她又再一次发烧。因为这个农村人,家庭条件不好,经济条件也拮据,他家里人就给我打电话,说这个总是住院这样下去不是办法,农村人也住不起啊,因为这里刚出院还半月就又住院,问有什么办法。

我当时就问他,她有什么表现,因为她当时又没办法跟我交流了,然后他家人给我打电话问她有什么表现,家人转述,当时是高烧,具体是烧多高,我已经记不太清,大概就是38度以上,发高烧,然后身体的关节极度的疼痛,疼得非常厉害,然后呕吐,恶心呕吐,怕冷,出虚汗。症状上我们来看,她简直就是在照着太阳和少阳合病去得的,是吧。发热汗出这是不是一个太阳中风,然后恶心呕吐高烧,然后还有支节的烦疼,简直就是照着柴胡桂枝汤原文得的。当时我就给他开了柴胡桂枝汤原方,这个方子,她吃了三副,所有的症状全部都解决了,更准确的说说其实她的症状消失,就是一副的时候差不多,两副的时候已经基本没有了,三副就是善一下后。

这样一个很重的酮症酸中毒,就被我们这样一个柴胡桂枝汤,两天时间就搞定了,所以从这个病人的表现上,咱们回到刚开始我们讲的,这个微呕和微恶寒,真的是微呕和微恶寒吗,不见得。这个病人当时吐得非常厉害,这个药开了以后,喝了一次就吐了,家里人没办法又给我打电话,说喝了以后立马吐了怎么办?我说你这样,你让她一次喝两口,她吐也吐不完,总要沾到胃里一点,一次喝两口,15分钟再喝,过15分钟再喝,一直喝到她不吐了,剩下的全部喝下,然后她就这样喝了一次或两次就不吐了。然后就把这个药第一次熬得全部喝了,喝了以后过了没多久就要稀饭,就要想喝粥了,食欲就开了,所以说你说这是微呕吗?不见得。可以出现很剧烈的呕吐,这就是刚开始我们提的,说它这个微不一定是轻微的意思,它只为为了跟我们讲太阳也占一部分,少阳也占一部分。它会出现很剧烈的呕吐,也会出现很高体温的发热。

病案3——急性心梗

给大家分享第三个医案。第三个是急性心梗,就是刚才我们在前面讲的时候也提到的这个急性心梗的病人,这个老先生当时是在我们邻居家的一个饭店突然晕厥,晕厥后很多人叫我过去看,然后我一看他当时晕了,我就给他扎了个针灸。当时扎了人中、内关、合谷、涌泉,另外给他十个手指头尖十个脚趾头尖放血。当时经过这样一系列的治疗,这个病人大概三四分钟时间不到五分钟时间就清醒了。

清醒后我问他,你怎么不舒服了?他说肚子疼,肚子疼的很厉害,当时因为我刚上临床没有经验,我一度认为他是脾胃病,但是在家人的坚持下,然后给他送到医院检查,大面积心肌梗死。然后这个老先生他当时住院住了半天,中午的时候因为发病送到医院,下午的时候他家人突然给我打电话,说老先生还要去找你看,找你看病。我说的不是送到医院怎么说?他说是大面积的心肌梗死,但是因为当时第一天检查的比较多,一天大概花了一千多块钱,然后老先生比较心疼钱。他说,我晕那会儿,人家这个年轻医生,就给我扎好了,还找人家去吧。我说还是再医院观察观察吧,当时确实很没有经验,然后还很年轻,遇到这个病真是担不起这个风险,但是老先生坚持要出院,非要去找我看那没办法的,那我说那来吧。大概晚上8点多的时候,到我的门诊上,没有让他下车,我在车上给他看了看病,当时还记得他脸色比较的差,脸色清灰,然后还微微的泛着几分苍白,脉象弦弱。

当时确确实实没有什么其他的辨证思路,而且也有几分慌张,因为没有见过这么重的病,当时上临床大概还不到一年的时候,你突然自己独立干这样一个很危险的活儿,这样一个急性心梗,而且是心电图确认是急性心梗的病,当时心里确实很没底儿,一慌张也没有辨证思路了。

这个时候平时背诵的很扎实的功底神奇般的帮到了我。我就突然想到了《金匮要略》有这样一条论述,“治心腹卒中痛者,柴胡桂枝汤主之。”猝然间的心腹疼痛,而他当时的这种表现就让我想到这个条文,于是没有思路的情况下,这也是一个应急的方法,就开柴胡桂枝汤三副,然后交代家人说随时观察,身边不能离开人,有问题,随时先含速效救心丸,然后打120,当时就这样。

然后看了以后就带药回家了,大概三天以后,这位老先生自己坐着公交车,去我门诊看病了,当我看到他从公交车上下来,悠然自得的向我门诊走来的时候,我觉得我的天空星星都亮了,我感觉当时满世界都是阳光灿烂,当时自己都快飘起来了。那种激动地心情真的是无以用语言去描述。然后老先生三副药吃完几乎已经没有任何不适了,我让他再去拉心电图复查一下,他说拉什么拉?你的药挺好,继续吃,然后又开了五副,后来就没有再来,因为这个老先生的姑娘和我们家也有一点亲戚。我就通过打听他姑娘,然后隔段时间打听打听她姑娘问问老先生的情况,大概从这边我给他治疗以后,又过了三年多,他的心脏上没有再出现问题。3年后70几岁时,去世了。治疗这个病,给我对于用中医上来抢救这种危急重病树立了很大的信心。

为什么要给大家分享这个医案?我想给大家说两点,第一点就是说,我们中医面对这种急危重症的时候,一定要沉着冷静,我们中医治疗这种危急重症,如果辨证精准,疗效不在西医之下,我们甚至可以治疗的比他们治疗的更好。我在临床中这几年,大部分时间都是在基层行医,接手过不少的急危重症,包括心梗,心衰,肾衰,急性胰腺炎,以及消化道出血等等这类的疾病,我可以说咱们中医辨证精准,疗效一点不比西医差。大家既然走上这条路,一定要对这条路有充足的自信。

分享这个医案,第二点的因素就是说,大家一定要背,一定要背,之前的那篇文章大家可能也都看过,我还想补充的是,无论是条文也好,还是方后的东西也好,其实都很重要,关键的时候甚至都可以救人一命。你比如说这一次柴胡桂枝汤应用的时候,它仅仅是《金匮要略》后面的附方外台柴胡桂枝汤上面,一句简单的治心腹卒中痛,在关键时刻拯救了这个老先生的命。所以说我们一定要背,而且一字不落的去背。包括方子后面的加减法,刚才我们谈到的加减方法,这给我们加减提供了一些准则,它都是十分有用的东西。

病案4——肺癌

给大家分享第四个医案,是今年刚过完年接手的一个医案,一个老太太,去年的年底,腊月,大约腊月二十三以后,出现了咳嗽,吃了一点药,西药,也没有什么作用,最后过了正月十五,去拍了个片子,做完肺部CT,发现整个肺上长满了肿块。然后就做支气管镜,取出了一点组织做活检,活检结果是肺腺癌。然后他的孩子们当时都蒙圈了,好好的一个人,突然发现肺上肿块长这么满,当时的医生,对他们讲说你们要有一定的心理准备,这个病很快,人可能很快就不行。孩子们问说那大概多长时间,当时管床大夫告诉他,快的话,十天到20天,连一个月都没有说,随时有可能会呼吸衰竭。当时他的孩子都在,那真的是像天塌一样,晴天霹雳,没有一点点心理准备。西医大夫说,就算是要做手术的话,两个肺总不能摘完吧,也没有手术的意义,不可能手术,然后做放化疗,放化疗也没有啥意义,而现在已经长满了,放化疗也没有意义。

最后因为他的儿媳妇乳腺增生,之前在我那里调理,然后就给我打电话说怎么办?我说那你把人带过来吧,把人带过来,我看看,那她就带着母亲过去。然后到我门诊上看,当时看看老太太,精神还挺好,脉象是一种浮而缓滑的脉。我说你这样吧,我把老太太支出去,因为没让她知道,我说咱们吃点中药看看,我也不敢说到底能治疗到什么情况,咱们吃点中药看看。最起码来说,我能让他在有生之年,不受那么多罪,能够让他生活得很幸福,然后我们尽量的去延长她的生存时间,咱们治两天来看看。

然后当时就有人给他开了个柴胡桂枝汤,给她加了个厚朴和杏仁,等于说是合了一个桂枝加厚朴杏子汤,合方,柴胡桂枝汤加厚朴杏子汤。然后就这样一个方子,其他再没有加,先回去吃着看看。吃了一星期后,她的咳嗽,大见好转,基本上就是不太明显啊,那就顺着这个思路再开吧,再治一星期,然后就守方又吃了一周,有15天了呀,然后CT大夫诊断的患者可能十天到二十天的时间都不行了,她的两个孩子心也在那儿悬着。哎,发现老太太还挺好,症状也都缓解了不少,咳嗽也基本上不咳嗽了,上不来气也好多了,慢慢的就有信心了,我说继续吃吧,然后就继续吃,一直就是柴胡桂枝汤加减,这个老太太到从年初到年尾,仍然健在,而且,他吃上一两个月的药,然后我会要求他做CT去复查,她的肺部的肿块,小肿块在慢慢的消失,大肿块在慢慢缩小,生活一直很正常,心情一直很愉悦,而且他这个肿块也在慢慢的缩小,再说她的孩子们都越来越有信心,然后再让她继续吃中药治疗。

这个病的治疗,就印证了我之前讲的,所有的有形的这种病邪背后,都有无形的气机主导,那么我们用柴胡桂枝汤调理她的阴阳气机,把她的这种气调理顺了,调整顺了后,她的这种有形的集聚、有形的的肿块,靠人体自我的恢复能力,它是有可能会把它自己消化掉,会自己就恢复好了,如果说我们只是去治病,那么,我们很可能一直在追着病在跑,那么我们不治病,我们治的只是病人紊乱的气,我们把他的气机调理的顺畅,那么这个病,它自然而然的自己就恢复好了。

很多年以前我在跟随一位老师实习的时候,那个老师当时讲了一句话,他说,病人有些时候感谢我,说我把她的病治好了,其实,我认为不是我把她的病治好了,只是我帮着病人把他自己的病治好了,是他自己把他自己的病治好了。当时我不理解老师说这句话什么意思?现在我慢慢的理解了,我们不是疾病的治愈者,我们只是帮助病人恢复阴阳的平衡和气机的通畅,然后是他自己把疾病给治愈,而我们,只是一名新时代的雷锋。

今天晚上这个柴胡桂枝汤,基本上就讲到这里吧,有很多个人的见解也不一定恰当,只是一些很粗浅的体会吧,占用了大家这么长的时间,实在是不好意思。感谢大家的收听,然后有什么不到之处,大家多提宝贵意见。再一次感谢中医书友会给大家提供的这个分享交流的平台,感谢王超老师为我们提供的后勤保障和服务,再次谢谢大家!

(因文章的形式为讲座,为保证大家听到原汁原味的讲座内容,我们尽量的不做删减。)

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天下无疾这一波流感咳嗽,如何认识?

Post by dreamsxin » Sat Mar 10, 2018 11:08 am

2017-2018的冬天,北京地区几乎片雪未至,天气格外的干燥。以至于流感从秋季至今,几乎从未绝迹。那么,燥邪是怎样引起咳嗽的呢?

记得当初读大学时,老师讲到对六淫邪气的阴阳划分:比如寒邪、湿邪属阴;热邪,风邪属阳。然而,讲到燥邪时,阴阳划分出现了困难。燥邪,究竟该算是阴邪,还是阳邪呢?秋气肃降,气温转凉,说是阴邪,确不为过。但秋气又秉暑气之末,所谓的“秋老虎”,就是暑天之后,仍然可见的酷热天气;如此说来,又当从阳邪来解。这是从兼夹邪气的角度来考虑。如果单从燥邪本身而论,同样存在阴阳难辨的情况。津液本自不足,失其濡润,是阴不足,阳有余,当属阳邪;但气虚不化所致的燥,水津不但不缺,反而有余,又倾向于阴邪。燥邪阴阳两面的属性,决定了其侵袭人体时,带来的问题将更为复杂。

之前讲过寒热邪气侵袭人体后出现的咳嗽,都是人体一种保护性的行为,即人体希望通过咳嗽,将侵入肺系的邪气驱出体外。燥邪外感所致的咳嗽,其实也有类似的意味。不同的是,燥邪最重要的特征是易损伤津液。而肺脏主持气机,自身的津液、血液,并不如其余四脏一般充盈:肝木一身是血,脾脏接受水谷,心脏主持血运,肾脏主水藏精。所以,津液资源相对匮乏的肺脏,更容易受到燥邪的伤害,也就是常说的“肺为娇脏”。不仅如此,呼吸运动中,气的出入,恰如风之来去。风经过的地方,水湿往往会被带走。房间内洒了水,最快的令水散去的方法,就是打开门窗,引风入室。同样的,肺脏内永无停歇的风气出入,原本容易对其中的津液造成损伤。

不仅如此,燥邪通常或兼凉,或兼温,很少单独为患。而这些兼夹的温凉邪气,还可能进一步加重津液的损伤。温燥发生时,鉴于温热邪气本身容易耗伤津液的特点,就很容易出现咽干热痛,口渴喜冷饮等热灼津液的表现。比如前几天无疾自己倍感燥热时,就很想痛快的喝一杯凉啤酒。而凉燥发生时,由于寒凉之邪易损伤阳气,进而影响气化过程,故燥邪主要表现为水液不化,津液相对不足,会出现口渴不欲饮,或只愿意喝少量温水的现象。临床见到如此凉燥患者,在针刺时往往能听到胃里发出的阵阵水声。

或问,既然肺脏的津液如此容易受伤,为何不多生些、存些津液在肺脏呢?须知肺脏主气,气者虚空,肺倘失空灵之体,则气行难畅,焉能为气之主?尤可见,肺脏内保存的那一点算不上丰富的津液,是多么可贵。这一点津液,让肺脏始终保持柔韧;一呼一吸之间,少不得津液的濡润,来支持肺气的出入。我们常说,肝脏体阴而用阳,指的是肝脏内充盈的血液,是其实现疏泄功能的基础。实际上,肺脏又何尝不是。肺主气司呼吸,仰赖的,是其中宝贵的津液。也就不难理解,当燥邪外感时,肺之津液受损,肺主气的功能便难以正常实现。这是燥邪外感,出现咳嗽的主要原因。

了解了发病的机理过程,接下来该怎么办呢?且待明日详解。

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天下无疾:这一波流感咳嗽,怎么办?

Post by dreamsxin » Sat Mar 10, 2018 11:13 am

昨天讲了病机,《如何认识》,今天继续谈治法。

既然津液受损是问题的症结,如何补充津液自然就是治疗的关键。对于温燥邪气,多喝水似乎是理所当然的解决办法。不过,此时单纯喝水常见的结果是,喝了大量水之后,甚至胃里已经感到胀满,但仍然觉得口渴。为什么呢?

如果分析津液的成分,会发现其中主要部分是水之精。中医角度看,水大约可以区分为精微和糟粕两部分。区分的原则,主要看是否可以被人体所用。能被利用的即是水精,否则为糟粕。举例来看,口渴时喝水,水入渴止,水的大部分都化作津液,即为水之精;平日习惯性的大量饮水,之后频频小解,水的大部分直接被排出体外,即属糟粕。

区别精微与糟粕,主要靠气化。打个比方,人体是台小锅炉,加入水以后,炉底生起火;腾腾而上的水气即为精,锅里无法升腾的水则属糟粕。究其原因,水之精已经不单纯是水,其中含有“少火之气”,即为“活化”的水。像上面讲的,津液匮乏时喝水,水之精秉少火之气向上升腾至口舌,津液即可得以补充。而平日大量饮水,水中无气,即是死水,只有秉水驱下的本性,排出体外,故称糟粕。

实际上,除了水精,津液中还会有少量的谷之精。这里所谓的“谷”,并不限于五谷粮食的范围,而是泛指各种食物,还包括蔬菜水果肉蛋之类。常见的津液,比如唾液、汗液,如果仔细观察,会发现其中略带“粘”的感觉。打个不恰当的比方,津液和水的关系,犹如菜汤和清水。二者区别,一在热,二在谷。

有了上面的两点认识,再看如何补充津液。首先补充的水量并非越大越好,而是要适量补充,以能得气化为度;方法上,小口频饮,远较大口牛饮更为适宜,给气化留一点时间。上面提到的,大量饮水以致胃中水声震荡,显然就不适合了。其次,水的质,如果能兼含有少量谷精,会有更满意的效果。比如汤、稀粥,或水果。如果再考虑温燥本身的热邪属性,用甘凉的水果比如梨,或配合清凉的绿茶,则可以在补充津液的同时,兼起到清热的作用。

药物方面,针对津液受损,麦冬最为适合。在玻璃杯里泡上几粒麦冬,稍后会发现,水中会泛起略带粘滞感的一缕缥缈。以麦冬代茶饮,是针对上面口渴饮水而不解的简便有效方法。因其补充的,刚好在津液一层。

以上主要是对温燥损伤津液的日常调护方法。对于凉燥,或者体质本身偏于虚寒者,方法又当有别。气化无力,是凉燥发生的关键。恢复气化,一在温,二在补,三在利与散。温在启动,补在增加燃料,利与散在减负。结合今年的情况,气温整体偏高。所以从大环境上看,是以温燥为主。时间有限,关于凉燥,这里不再详解。

以上重在讲解补津液的方法,是治本的思路。如果燥邪已经对肺气造成影响,出现咳嗽,单纯的润燥就有点不够了,需要对肺气运行做适当的扶助。扶助肺气的中成药,首选通宣理肺口服液。此药剂型既往主要是大蜜丸,对外感病不太适合;现在的口服液要好很多。此外,为激发肺气的自我修复,在背部和手太阴经刮痧,也是可以尝试的方法。仍然不见缓解的话,就尽早寻求医生帮助吧。

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乳汁不行

Post by dreamsxin » Mon Mar 12, 2018 5:17 pm

作者/周凤梧

产后哺乳期,乳汁甚少或全无,称为“乳汁不行”,亦称“缺乳”。本病不仅出现于新产之后,在整个哺乳期均可出现。

病因病机:本病之发生,多由气血虚弱,或肝气郁结所致。

(一)气血虚弱:乳汁为气血所化。气血来源于后天脾胃水谷之精微。脾胃虚弱,则气血生化之源不足。或产后出血过多,气随血耗,均能因气血不足,而影响乳汁的生成。

正如《景岳全书·妇人规》中所说:“妇人乳汁,乃冲任气血所化,故下则为经,上则为乳。若产后乳迟乳少,由气血不足,而乳或无乳者,其为冲任之虚弱无疑也。”《傅青主女科》说:“乳乃气血之所化而成也,无血固不能生乳汁,无气亦不能生乳汁。”

(二)肝郁气滞:乳头属肝经所司。如产后情志抑郁,或紧张不安,肝失条达,气机不畅,气血失调,经脉滞涩,阻碍乳汁运行,而导致本病。产后乳汁不行,因于精神影响者,为临床所常见。所以《儒门事亲》说:“或因啼哭悲怒郁结,气溢闭塞,以致乳脉不行。”

辨证施治:缺乳有虚实之不同,临床辨证,主要观察乳房有无胀痛,结合全身症状,辨别虚实。如乳房柔软而无胀痛者,多属气血俱虚;如胀满而痛,连及胸胁,或伴有身热者,多属肝郁气滞。

治疗原则为虚者补之,实则散之,并佐以通乳之品。

(一)气血虚弱乳汁不行:

1.临床表现:产后乳汁不行,或行亦甚,乳汁清稀,乳房柔软无胀痛感,面色不华,精神欠佳,皮肤干燥,纳少,便溏。舌质淡,苔薄白,脉象虚细。

2.主证分析:由于气血虚弱,乳汁生化之源不足,则乳少或无孔,孔房柔软而无胀感;气血衰少不营于外,故面色不华,精神欠佳,皮肤不润;脾失健运,故纳少便溏。舌质淡,脉虚细,仍气血俱虚之象。

3.治疗法则:补血益气,佐以通乳。

4.处方用药:通乳丹(《傅青主女科》)。

党参、黄芪各15克,当归12克,麦冬、通草、桔梗各9克,猪蹄2只。先将猪蹄煮熟,去蹄留汤煎药,分2次温服。

方中党参、黄芪补中益气;当归、麦冬养血滋液;桔梗、通草利气宣络;猪蹄补血通乳。全方有补气养血,疏通经络之效。

如无猪蹄,一般肉汤、排骨汤(去浮油)煎药,也可取得同样效果。

(二)肝郁气滞乳汁不行:

1.临床表现:产后乳汁不行或量少,乳房胀满而痛,甚者身热,精神抑郁,胸胁不舒,脘胀食少。舌质正常,苔薄黄,脉弦。

2.主证分析:肝主疏泄,性喜条达。产后情志抑郁,肝气不舒,气机不畅,经脉运行受阻,故乳汁不行;肝经循布胁肋,肝郁气滞,则胸肋不舒,乳房胀痛;肝气犯胃,胃失和降,则脘闷食少。身热,苔黄,脉弦,乃肝郁化热之象。

3.冶疗法则:疏肝解郁,佐以通络。

4.处方用药:下乳涌泉散(《清·太医院配方》)。

当归、白芍、柴胡、漏芦、王不留行、花粉、炮山甲、桔梗、通草各9克,生地15克,木通、青皮、白芷、川芎、生甘草各6克。水煎2次分服。

方中当归、白芍、川芎补血行血;花粉、生地补血滋阴;柴胡、青皮疏肝散结;桔梗、木通、通草理气通络;穿山甲、王不留、漏芦通络下乳,甘草调和诸药。全方有疏肝解郁,通络下乳之效。

如乳房焮肿微热者,酌加蒲公英15~30克,全瓜蒌12~24克,以清热散结。

初产妇,如乳头有乳痂而使乳腺管口不通者,可先用肥皂水清洗,再涂以香油,乳痂去后,乳汁自通。

简易方:

(一)党参30克,王不留行15克,通草6克,牛乳30克。水煎服。每日1剂。

(二)王不留行30克,猪蹄1只。同炖。猪蹄炖烂后,去王不留,再加食盐少许,吃蹄喝汤。

以上二方均适用于气虚乳汁过少或缺乳者。

外治法:乳房胀痛,而局部红肿者,可用热毛巾湿敷,并用热水洗涤乳房,能收到宣通气血的效果。亦可用鲜蒲公英捣烂如泥外敷。

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中医诊法的诊病原理

Post by dreamsxin » Thu Mar 15, 2018 10:08 pm

司外揣内

“司外揣内”是《内经》首创的诊法原理。《内经》认为,人体是一个内外相应的统一体。五脏六腑在人身之内虽不可见,但其一切生理活动、病理变化,“若鼓之应桴,响之应声,影之似形”,必然有其相应的现象反映于体表,因此认识了现象与本质间的辨证关系,作到“合而察之,切而验之,见而得之”,那么临证对深藏于内的脏腑病证就会做到“若清水明镜之不失其形”(同上)一样的明晰清楚,这便是《内经》所提到的“司外揣内,司内揣外”的诊法原理。

见微知著

“见微知著”是中医诊法的又一基本原理,是指医者通过患者细微的变化就可以测知整体的情况。机体局部的变化,蕴含着整体的生理、病理信息。这一原理体现于中医诊法的诸多方面,如《灵枢·五色》篇中的五色明堂诊法即是其例,原文论述了五脏六腑、形体肢节的病理变化在面部的反应区域,然后根据面部的色泽之浮沉、清浊、泽夭、散抟和上下等情况,可以辨别疾病的性质、部位、间甚、新久,推断疾病的发展、转归及预后等,进而根据色部的变化以调治疾病,这便是察面部色泽以测知全身病变的具体描述,也是“见微知著”原理的应用实例。再如独取寸口诊法,是通过诊两手寸口脉,以候全身五脏六腑的病证,而详审寸口之三部九候,以推断全身疾病的方法沿用至今。此外,耳廓的不同部位能反映全身各部病变;舌与内脏关系密切,故舌的变化可以反映脏腑气血盛衰及病证的寒热虚实;五脏六腑皆上注于目,故诊目可了解人体的神气盛衰,并以此可察全身脏腑器官的变化,等等。大量的实践证明,某些局部的改变,确实可以作为诊断全身疾病的依据。

以常衡变 “知常达变,以常衡变”是中医诊治法自古以来所遵循的一条基本原则。这条原则强调医者必须在掌握正常生理特征的基础上,才能发现那些与正常现象有所区别的太过、不及的异常变化,从而认识事物的本质及变化规律。中医诊法中的望、闻、问、切诸法,莫不据此。从常中求异,以常测变,进而认识疾病的本质,这就是所谓的“以我知彼”、“以观过与不及之理”诊法原理的应用。

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钱乙的《小儿药证直诀》

Post by dreamsxin » Sat Mar 17, 2018 6:44 am

肝病:哭叫、目直、呵欠、顿闷、项急;
心病:多叫哭、惊悸、手足动摇、发热饮水;
脾病:困睡、泻泄、不思饮食;
肺病:闷乱、哽气、长出气、气短、喘息;
肾病:无精光、畏明、体骨垂。

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李东垣

Post by dreamsxin » Sat Mar 17, 2018 7:19 am

外感寒邪,则左寸、人迎脉浮紧,按之洪大紧急;外感风邪则人迎脉缓而大于气口一倍或两倍、三倍。气口脉大于人迎,其见于右手为内伤;内伤饮食,则右寸气口脉大于人迎一倍;劳役过甚,则心脉变见于气口,气口脉急大而涩数,时一代。此外,李氏还据患者之寒热、手心手背之温度、口味、渴与不渴诸方面辨内伤与外感。

《内外伤辨惑论·卷上》从多个方面论述了外感与内伤的辨别,具体如下:
辨脉:人迎脉大于气口为外伤,气口脉大于人迎为内伤。外感风寒,其病必见于左手;内伤不足,其病必见于右手。并指出,以脉辨之,“岂不明白易见乎!”之所以从证候辨别,是“但恐山野间卒无医者,何以诊候,故复说病证以辨之。”
辨寒热:外伤寒邪,发热恶寒,寒热并作,热发于皮毛之上,且寒热无有间断,保暖不能御其寒。
内伤寒热,但避风寒,及温暖处,或添衣盖,温养其皮肤,所恶风寒便不见矣。发热为浑身燥热,袒衣露居,近寒凉处即已,或热极而汗出亦解。且寒热非并作,热作寒已,寒作热已。
辨手心手背:外感风寒,手背热,手心不热;内伤不足,手心热,手背不热。
辨口鼻:外伤风寒,外证必显在鼻,鼻气不利,声重浊不清利,其言壅塞,气盛有力,口中和;内伤不足,外证必显在口,口失谷味,腹中不和,不欲言,声怯弱,口沃沫多唾,鼻中清涕或有或无。
辨气少气盛:外伤风寒,气盛声壮;内伤不足,气怯声低。
辨头痛:外证头痛,持续不已;内证头痛,时作时止。
辨筋骨四肢:外伤风寒,筋骨疼痛;内伤不足,四肢沉困。
辨饮食:伤寒证虽不能食,而不恶食,口中和,知五味,亦知谷味;内伤证恶食,口不知五味,亦不知五谷之味。
辨渴与不渴:外感风寒,三日以外邪气传里,始有渴;内伤不足,必不渴,或心火炽而有渴。

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王好古

Post by dreamsxin » Sat Mar 17, 2018 7:29 am

若面现青黑,脉浮沉不一,弦而弱者,伤在厥阴;若现红赤,脉浮沉不一,细而微者,伤在少阴;若面现黄洁,脉浮沉不一,缓迟者,伤在太阴。

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舌胎统志

Post by dreamsxin » Sat Mar 17, 2018 7:53 am

舌分为枯白舌、淡白舌、淡红舌、正红舌、绛色舌、紫色舌、青色舌、黑色舌八种。

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温疫论

Post by dreamsxin » Mon Mar 19, 2018 9:14 am

《温疫论》中提出,“瘟疫”的病原,“非风非寒非暑非温,乃天地间别有一种异气所成”,其传染途径是从口鼻而入,不是从肌表而入

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