读书摘录

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dreamsxin
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江育仁:把教训奉为经验

Post by dreamsxin » Sun Jan 22, 2017 10:51 am

古谚云:「宁医十男于,莫治一妇人;宁医十妇人,奠治一小儿。」反应了小儿疾病的变化多端,掌握不易。我之所以弃内科而从儿科者,有一点知难而进的意思。因为我在这方面的教训,可谓多矣。
(一)知其常而不达其变麻疹属小儿常见传染病。麻疹减毒疫苗未使用前,基本上每年都有流行,对小儿健康的危害很大。顺证的麻疹易被一般医生所掌握,而逆证麻疹多有并发症,如不及时抢治,往往病变仓卒。故麻疹预后良好与否,关键在于如何正确地掌握透疹的时机和透疹的方法。「疹不厌透」,历来奉为治疹的要诀。但事物总是有两面性的,如果把它看作绝对的、不变的,那就会违反客观规律。我就在「疹不厌透」的律法下,险些误了大事。每忆及此,不寒而傈。
一两岁小孩,发热咳嗽三天,麻疹见点两天,突然高热气喘,烦躁不宁,睡时惊惕,大使不结,小便色黄,皮肤痧点隐伏不透,面白唇红,舌苔黄、质红。本证属麻毒化热化火,火灼肺金,已有入营之兆,虽已属逆证,证情并不复杂。此时治法,理应清热解毒为主,略佐透法。重在甘寒护阴,严防伤滓耗液、液劫风动,导致燎原莫制。但我当时审证,心中只有一个「透」字。认为疹点隐约,痧毒未得外泄,此必透发者一也,见点两天,正透疹之期,此应透之理二也。故大胆给予重剂宣透。患儿眼药后,烦躁更甚,夜半呼吸更促,口唇焦裂,皮肤灼热,全身无汗,痧点隐没,两目红赤,不时上翻,抽风两次,小便涓滴,腹膨肚胀,神识渐至昏糊,病情重危,家属十分焦急,次晨另请他人医治,两天后,患儿转危为安。
后经了解,那位医生认为痧毒已经入里内陷,虽在透疹之期,已非透发所能引邪外泄。当务之急是毒邪化火,病涉营分,而阴液亏损,出现液劫化燥,肝风蠢动,非大剂凉营解毒,养阴清热,难剎其威。处方用的是:鲜生地、淡豆豉、丹皮、鲜石斛、鲜芦茅根、川连、大黄、山栀、连翘蕊等,并以紫雪丹冲服。据说,患儿服药后,大便畅解一次,色褐、气味臭秽,旋即全身微汗潮润,疹点亦得外透,从而身热渐退,气喘渐平,烦躁转宁,抽风止,神志清,病情向愈。
麻疹在出诊期应用透法,这是谁也不会否认的。但透疹的方法很多,如辛温宣透,辛凉宣透,益气透托等等,而未见有用苦寒泻下者。细审该证系有毒热炽盛,痧邪不从外泄,必致内陷。毒热化火,液劫风生,「炎」虽在肺,而毒在阳明。清热解毒,固为常法,但「杯水车薪」,无济于事。所以不用「扬汤止沸」之法,而用「釜底抽薪」之计。故事后细想,我的过失,就在于不能知常达变。

(二)诊病不尚「四诊」,岂能辨证小儿腹泻的主要成因,外为暑湿所感,内多乳食中伤,病在脾胃。发病机理则为清阳不升,浊阴不降,清浊混淆,升降失司,故见泄利或伴呕恶。其因偏于暑热者,多伴发热,症见暴注下迫,湿邪偏盛者,则为洞泄稀水;乳食内伤,粪便气秽,多挟残渣;若素体脾虚,中阳不振,则见淡黄溏便,其若出现脾虚术旺之虚风证者,则属险候。
一般泄泻,治有常法,毋庸赘述。而因泻伤耗胃阴者,必有明显的烦躁口干等症象出现,临床易于防范,对损脾伤阳,产生慢睥风时,可导致卒然脱变者,则往往措手不及。故对各类腹泻之防治,务必随时注意有否伤阳之先兆,及时护卫脾阳,此对婴幼儿腹泻更为关键。曾冶一患儿,五个月,因泄泻三天,干恶不进乳食而就诊。此时患儿「安睡」在摇篮里,既不哭,又不闹,颇似「安静」,两目张开,若有「左右盼顾」之状,微有摇首,额有微汗,前囟不高,舌干,偶有弄舌状,肌肤干滑,并不灼热,肢端欠温,呼吸时不粗亦不急,偶有叹气状。询之家长云:前两天大便如稀水,口夜二十余次,刻已减少,夹有绿色粘液,本有哭闹烦躁,现已安静,惟有干恶不食。当时其家长认为病情已在好转,再服些药,可以好得快一些。而我未细致审察,仅凭家长代诉而处方,不料家属上街买药尚未回来,而孩子已经死了。第三天消息传来,外面沸沸扬扬地对我评头论足:「连快要死的人都看不出来,还医得好病?」
我对这一病例有两点教训:首先是主观上的失职,未能按四诊的要求去诊察病,第二是识见浅薄,缺乏实际的临床经验。所以,当病儿出现表情淡漠、摇首弄舌的虚风内动,以及额汗肢冷、呼吸深长等慢脾风的临危症候(现在想来,可能已是失水、酸中毒,伴有循环障碍的休克症状)毫不觉察,焉有不偾事者!

(三)临证慌张,缺乏沉着果断有一例患者,病已六日,仍头裹包巾,拥被怕风,面红耳赤,日干喜凉饮,声音略有嘶哑,自诉头痛如裂,心中烦热,遍身如披杖,转侧不利。近两天来大便溏泄,按其脉浮而数,察其舌,苔白上盖黄色,质尖红,咽部红肿,见其状,呼吸气促,摸其肌肤,灼手无汗,而下肢反觉不温。病者起病突然,属外感时病无疑。其突出的证情为头痛、骨楚、恶风、喜冷饮。属何证为主,当时颇费思索。考仲景有「身体疼烦,不能自转侧」与「恶风不欲去衣」的条文,似属「风湿相搏」证。但风湿方中均有桂枝、附子之大辛大热,与舌干、渴喜凉饮,药不符症。如从烦渴喜冷饮、呼吸气喘、肌肤灼热的里热实证着手,然苔无老黄,底白不厚,腹软不按痛,且大便溏泄,则热邪无入腑之证。虽有大渴,但尚恶风无汗,亦非阳明经的白虎汤证,因白虎汤有「其表不解,不可与」禁例。若以麻黄汤先解其表,再清其里,阅遍麻黄汤证却无渴饮提及。同时咽红声嘶,温热之证显而易见,如投辛温,则势同「抱薪救火」。又思表寒不解,里热已炽,咳而气喘,则麻杏甘石汤可谓对症矣。思维再三,拟用麻杏甘石汤。《伤寒论》中有两条明文,一为下后,一为汗后,即「汗出而喘,无大热」者,明确指出了该方的适应症在于表证已罢之时。此例患者麻杏甘石亦非对症之方,似用大青龙汤较为合拍。由于认识不清,识见浅陋,拿不定主见,重剂怕担风险,更怕腾讥医坛,肇事生变,乃以一般辛凉解表之稳妥轻趔与之。究因药不对症,病情有增无减,乃改延前辈老医两剂药而痊愈。窥其方果然是大青龙汤。
考大青龙条文所叙,十之八九为麻黄汤之脉证,所增者惟「烦躁」两字而已。原文中又有「不汗出而烦躁者」,说明烦躁的由来为不汗出。大青龙汤之所以获效,系解其表寒又清里热,有其症用其方。
窃思该病之所以日益鸥张者,乃起病之初,未能及时投以麻黄汤。因寒邪郁表,病在太阳,应汗不汗,郁而生热,从当初之微热口渴,继则转为渴饮凉水,咽喉略痛,进为咽喉红肿,声音嘶哑。腠理闭塞,内生之热,更无外泄之门路。因此,炎肺则喘,下趋则便泄,种种见证,概括为「表寒里热」四字而已。事后羞愧倍至,自惭读其书丽不究其义,临证慌张,无沉着审辨胆大心细的果断精神,兼之心怀私念,岂医道之所能容忍。

转自《名老中医之路》(周凤梧、张奇文、丛林编,山东科学技术出版社出版)

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诊余絮语

Post by dreamsxin » Sun Jan 22, 2017 12:20 pm

1974年6月余巡诊至一村,人告知曰:后庄项翁之女凤英,年43,身患奇疾数月,久治不愈,现从霍山县婆家抬回,欲请尔为之诊,今既至,请往视之。乃问安奇?曰:此6月炎天人皆谓热,而患者棉衣、棉帽叠裹还呼不胜其寒,此不奇乎!少顷,病者弟至,复言之并邀随往。至其宅,患者出,果如其状:除双目、口鼻外,余皆以棉衣、棉帽、围巾、手套、棉袜裹得丝风不透,并提火炉烤之。余凭经验思度,此元阳大衰固属奇特,然并非不治之症,诸医竟不知益火之源至此!乃问其故,病者诉之曰:自3月中一日上工,汗出当风,当晚便恶寒、畏风、发热,次日至医所诊为伤风,治2日热退,但恶寒、畏风不解,亦不因时令由温转热而有所减。3个月来数易其医,有诊“阴寒”“虚寒”者,有诊为“精神病”者,还有诊为“冷骨痨”者,中西药迭进,终无一效。再询及恶风寒之状如冬月薄衣临风,自病后从未有汗出,纳差,胸闷,间有心慌,二便基本正常,妇科无特殊,形体瘦,面色萎黄,舌质淡,苔薄白,语声低怯但对答清楚,四肢及皮肤触之尚温,脉细稍弦。四诊毕,心中茫然。《内经》言:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之。”患者主症为恶寒、畏风,阳虚乎?然便不溏泻,肢不厥冷,脉不沉迟;寒湿凝滞乎?然无寒湿之他征可证;牝疟乎?即便反其常而无定时发,亦不可能有持续3个月而无间歇者;风寒表证乎?更悖于理。经书无载,确实难求。然远道而求诊,既为之诊,应当有方,方必有据。

虽可见气血不足之征,但乃继发耳,又岂能舍本以求末?一时不知所措,忽思先贤有“有是证则用是药”之训,今不妨有证则取“证”,无证则取“症”来立法组方。《伤寒论》云:“啬啬恶寒,淅淅恶风……桂枝汤主之。”患者起病似风寒表证,如今恶风寒仍如啬啬、淅淅之状,至少是桂枝汤所主之一个症状;又见胸闷、脉稍弦,此为肝郁之象,又近似少阴篇之阳郁不达的四逆散证。遂合二方:桂枝12克,白芍12克,柴胡9克,枳实9克,甘草6克,生姜5克,红枣5枚,老葱头1枚(打破后下),2剂。嘱首煎晚间温服,紧被而卧,令汗出。若首次不出汗,2剂首煎再为之。第3日其弟来,喜告曰:首次按嘱夜得汗,晨起已不戴帽子和围巾,中午已脱去棉衣能支持,现已除去棉衣而不觉冷,惟太阳穴处仍有风吹之状。乃将前方去生姜、葱头加防风9克,黄芪15克,党参15克,白术9克,再进3剂。数日后其弟来告恶风寒已愈,已能从事轻便家务,尚觉心慌、气短、四肢乏力,因离家有日,欲返婆家,要求更方带药回乡调理。即令购逍遥丸、归脾丸数日量带回服。1月后其夫来致谢,告已能参加劳动。

临证之际,围绕病家主诉之所苦处方遣药,此之常也,然须辨而施之。脉症不符之证,或无证可辨之病,不广思细虑,不加取舍,不辨因果,随症立法组药专攻其苦,必误而不达也。前数治无效,大致如此。

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伤寒解外方证原意:五苓散的真正方义

Post by dreamsxin » Fri Feb 10, 2017 2:00 pm

从五苓散的药物组成来看,方中有桂枝,会让人联想到发汗解表,但是从原方的药物重量计算,全方药物共重96铢,桂枝重12铢,每服方寸匕(约6克),即12/96×6=0.75g,不到1克桂枝,怎能做到辛温发汗?而且,纵观整个《伤寒论》,似未见用单味桂枝来发汗解表的例证,假如单味桂枝能解表,为何要设立桂枝汤、麻黄汤?

既然五苓散未能发汗解表,为何学术界普遍认为五苓散能治蓄水兼表证?这要先从原文分析。


一、五苓散在《伤寒论》原文是否有兼表证

五苓散条文见《伤寒论》第71至74条,以及386条。一般认为第71至74条是表里同病,而386条的霍乱是否有表证还没有定论,因此,后世把五苓散的应用概括为“有表证可用,无表证亦可用”。本文讨论五苓散能否治疗表证的问题,将集中讨论第71至74条内容(以下简称四条条文)。

不少注家认为四条条文所指的是蓄水兼表证,如成无己说,“五苓散和表里、散停饮”;刘渡舟说,“证为膀胱蓄水兼表邪,故予五苓散表里双解”;陈亦人说,“病机仍是(指74条)蓄水兼表,所以治疗同样使用温阳化气利水和表的五苓散”。各版教材亦持同样观点。对于四条条文是否兼有表证,历来虽无大异议,但深入研究《伤寒论》发现,这几条原文似乎并不一定兼有表证。

蓄水兼表的相关条文包括71条,“若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”;72条,“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之”;第73条,“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之”;第74条,“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。”四条条文中,可以反映表证的证候包括脉浮、微热、汗出三个症状,但这三个症状所反映的也不一定是表证。参看猪苓汤的条文,第223条:“若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”其中的证候表现,跟第71条所说的十分接近,只是微热与发热、消渴与渴欲饮水的不同,临床上难以鉴别。两条文文字相似,却没有人说猪苓汤能够治表证,因此,单看这些证候,是不能说明第71条是兼表证的。

五苓散有表证的论据是什么?以下逐一讨论:


1.以方测证

五苓散中有桂枝,因而猜想能够解表,但这点实在费解,桂枝在方中用量极少,是没可能起发汗作用的。桂枝亦非一定是解表药,正如冉雪峰说:“各家见有桂枝,即扯向太阳,见有大黄,即扯向阳明,经论旨意毫未领略。”桂枝在五苓散中是起温阳化气作用的,而非发汗解表。


2.条文开首的“伤寒”、“中风”等词

第73条五苓散证一开首说:“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之。”因此,或以为这即是“太阳伤寒”。但实际上,在《伤寒论》中的“伤寒”、“中风”等词,多是指病情一开首的来路,而非直接等于该条的病名。例如《伤寒论》第38条的大青龙汤证一开首说“太阳中风”,但显然大青龙汤证并不属于“中风”。其后第39条即说“伤寒,脉浮缓”,假若是典型“伤寒”应当见“浮紧脉”,显然此证亦非典型“伤寒”。又如第99条一开首即说“伤寒四五日”,没有经过误治而选用了小柴胡汤,可知“伤寒”是就病情来路而言,并非指太阳伤寒。因此,不能拘泥于病名,而应从脉证判断条文病机。


3.小便不利

一般认为,五苓散证中出现小便不利是因为邪从太阳经入腑,因此可有太阳表证存在。但小便不利明显不是表证必然的表现,而且在《灵枢·病本》提到,“大小便不利,治其标”,《素问·标本病传论》又说,“大小不利治其标”,“间者并行,甚者独行”。仲景重视经典,定当遵守这些基本戒律,在小便不利的急重情况下,仲景岂有表里同治之理?即使有表证,也必遵从先里后表的原则。


4.从上下文推断

例如,猪苓汤证在阳明病篇,第223条和第221条、222条的五个“若”字,正是讨论阳明热证的五种不同类型,所以猪苓汤证除了本身证候外应还有“身热,自汗出,不恶寒反恶热”的表现。五苓散在太阳病篇,因此可兼有太阳表证。但是这样的推论没有必然性,仔细研究五苓散在太阳病篇的上下文会发现,按照条文顺序,自麻黄汤证治讨论结束后,从61到70条分别讨论了十个方证,都是误治变证的治疗,然后讨论五苓散的四条条文,之后再从75到82条继续讨论变证的治疗,提出了四个方证,这样看来,似乎五苓散也是属于变证而不兼表的可能性较大,这样比较符合文章的结构。

事实上,《伤寒论》在第58条前已经把整个表证的证治完整地进行了讨论,剩下的太阳病篇条文,大部分都没有兼表证(58条后除五苓散外,还有可能是表里同治的方剂是桂枝人参汤和桂枝新加汤,但据笔者考证,此两方亦非表里同治。纵使有表里同病的条文,仲景会严格按照先后缓急的原则进行先表后里,或先里后表的方法治疗,却没有表里同治的方法,为什么唯独五苓散不按照先后缓急的原则治疗?这并非仲景惯用的方法,五苓散属于单纯治里之剂更为合理。


5.关于“有表里证”

第74条写明“有表里证”一句,是五苓散有表证较直接的论据,但并不代表五苓散的治法在于解表。74条前段所说的“中风发热,六七日不解而烦,有表里证”,“表证”是指前段太阳中风“不解”的概括,但是,由于本条所说的证情属于“急证”,本条说“水入则吐者,名曰水逆”,而在后文76条又说,“发汗后,水药不得入口,为逆,若更发汗,必吐下不止”。显然,这种病情不可再用发汗解表,由于“水药不得入口”则难以治疗,因此,急当先治其里,是分清表里先后的治法。类似表里同病而先不治表的情况,例如91条见“下利清谷不止,身体疼痛”,当先里后表,124条的抵当汤证亦属一例,因此不能因条文中说表证不解,即说其方目的在于解表。


6.从方后注

五苓散方后注云:“以白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈。”一般认为,这是类似桂枝汤的啜粥发汗方法,其实并非如此。首先,这里的“白饮”,有认为是米汤,也有认为是白开水,这是还有争议的。但不管怎样,“白饮”肯定是与“热稀粥”不一样,否则何不用同一个术语来表达?可知一般解释“白饮的功能与桂枝汤啜热稀粥的意思类似”是不完全的。

桂枝汤证的啜热稀粥方法最少包含着两层次的意思:一是热,通过粥的热力以助发汗;二是粥,通过吃稀粥而养胃气,补营卫化生之源的脾胃而助发汗。理中汤方后注云,“饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被”,就是这个意思。但白饮没有要求是热的,也没有米粥来养脾胃,因此不能同日而语。因为五苓散是散剂,而原文特别写“以白饮和服”,看来白饮的主要功能只是送服药散而已。

另外,据裴永清教授所指:“此处的‘汗出愈’,与麻桂等方解表时的‘汗出愈’,其含意是迥然不同的。它并非指表邪从汗而解,而是通过‘多饮暖水’后见到出汗,来判断病人的水饮已由三焦膀胱气化复司而解。换言之,汗出是三焦和膀胱气化复司的外在征兆。”此可论证五苓散的方后注并非指解表而言。

综合以上六点,五苓散证四条条文之中,71~73条兼有表证的论据并不充分,而即使74条是兼有表证,仍不代表五苓散的治法目的在于解表。


二、五苓散证的病机

如果五苓散证的脉浮、微热、汗出不是表证,其病机应该是什么?这可以从桂枝去桂加茯苓白术汤得到启示。《伤寒论》第28条:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”本条虽有去桂和去芍的争议,但现代对此条文渐有共识,认为本条应属太阳病的类似证,如第七版《伤寒论》教材即持这观点,把条文收进类似证内。《伤寒论临床学习参考》认为本条的病机应属水停阳郁,而《伤寒论讲义》则称为“水气内停兼太阳经气不利”,因而出现类似于太阳病的表现,但实际上病已经不属表证。

桂枝去桂加茯苓白术汤的药物组成跟五苓散类似,皆有茯苓和白术,而水气内停也可以出现类似太阳表证的证候,其中的“翕翕发热”,更与五苓散证的“微热”相近。也因为水气内停,郁遏阳气,阳气鼓动抗邪而出现脉浮。唯一不同的是,本方证无汗,《伤寒论》第74条五苓散证有汗出,二者有何不同?汗出一证,寒热虚实皆可见,并非表证所独有,单看汗出实难辨其属性。桂枝去桂加茯苓白术汤的无汗是因为水停阳郁在表,郁滞较重引起的,因全方专攻利水而不用桂枝。五苓散之有汗,不一定是表证汗出,也可以是水停于里,阳气郁滞,正气抗邪,阳气蒸腾而汗出,就如五苓散方后注云“汗出愈”的道理,也如《伤寒论》152条的十枣汤证,表已解,水邪外攻,可出现漐漐汗出。

因此,五苓散证所见的脉浮、微热、汗出,是因为水停阳郁所致,并非兼有表邪,这正与苓桂剂的一般病机符合。另外,苓桂剂类的方中,均用桂枝,而且剂量也较五苓散要大,却没有一方被认为能够表里同治,再次助证用五苓散的目的不在解表。


三、有表证能否用五苓散的讨论

虽然五苓散不能从发汗而解表,但历代众医家均认为五苓散能够表里双解,而且在查阅医案的时候,的确偶尔会看到五苓散治疗表里同病的报导,究竟是什么原因?实际上,五苓散治疗非表证的病案甚多,但治疗表里同病的病案却极少,这又是为什么?这是因为临床上兼表的情况较少,还是它们治疗表证的功效较差?

从《伤寒论》的原文来看,五苓散在霍乱病篇中的用法,确实是用于表里同病的证情,只不过其用药目的肯定不在于解表,要吐利止后再用桂枝汤。但是,是否有可能在服用五苓散后表证亦能同时解决?我们可以从小柴胡汤得到启示。


1.小柴胡汤的解表机理

《伤寒论》第99条:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”这条是三阳合病的证治,身热恶风、项强是太阳的表现;颈强、胁下满是少阳的表现;手足温而渴一般认为是阳明里热但还没到肠腑燥实的表现,但也有认为“手足温”是太阴病的“手足自温者,系在太阴”。不管怎样,本条肯定是表里同病而治在少阳,用小柴胡汤。

小柴胡汤为什么能够治疗三阳同病、表里同治?《伤寒论》第230条说:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”这条也是治疗少阳与阳明同病,用小柴胡汤治疗,而后段文字说明了小柴胡汤的作用机理,是因为小柴胡汤能够疏利上下二焦,因而三焦气机通畅,津液输布正常而表里得解。这里的“身濈然汗出而解”,并非发汗解表的发汗,一般说“濈然”是“突然而且持续的流水貌”,这跟发汗解表中的“全身微似有汗”的微汗虽类似但不完全相同。同时,这又不等于208条阳明腑实证因为热逼于外的“手足濈然汗出”,也不同于191条阳明中寒证因为虚不敛津的“手足濈然汗出”,因为这两者均是病理性的汗出,汗出也局限于四肢。第230条所指的汗出,是生理性的,表示病情向愈,并非治疗方法。

仔细分析230条“身濈然汗出”的机理,其是由于“胃气因和”引起的,这条条文本身是有次序性的。首先,因为小柴胡汤疏解了上焦与下焦,因而枢转了中焦气机,故胃气和。胃气和为什么能使汗出?如192条说:“阳明病……濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并。”因胃气和,能够运化水谷,化生营卫,通过上焦输布水液而汗出,是正胜邪去之象。

有三点要特别说明:第一,这种汗出并非直接因“上焦得通”而发汗,而是三焦通畅之后,自身正气能够抗邪的表现。第二,这不是治疗意义上的“发汗解表”,这里的汗出并不是直接用辛温之药宣散表邪的方法,而是三焦得通,水液输布正常的表现,属生理性汗出。正如192条是阳明病水气停滞,没有经过任何治疗而自愈,“与汗共并”,是指谷气与津液一同外出,亦正是《素问·阴阳别论》中“阳加于阴谓之汗”的意思。其实很容易理解,如果水气停留在表较轻,汗出的同时也能被动宣散水气,而如果水湿较重,则要用真正意义上的发汗来解表。第三,发汗可以解表,但解表一定不等于发汗。解表还有许多不同方法,如《伤寒论》第58条说的“阴阳自和者,必自愈”,还如《辨脉法》中说的“病有战而汗出,因得解……病有不战、不汗出而解”,抑或如后世温病学上的辛凉透表、滋阴解表等。


2.五苓散的解表机理

小柴胡汤的“身濈然汗出而解”,与五苓散方后注“多饮暖水,汗出愈”的机理基本相同,其不同点在于,五苓散是先解除胃中的水停热郁,再使津液得以上下,而小柴胡汤则是先疏通上下二焦,继而使“胃气因和”,但两者最后的结果均体现了“身濈然汗出而解”,可谓殊途同归。

五苓散虽然本身不能发汗,但因为三焦通畅,表里之邪因而同解。再三强调,这种表解并不是真正意义上的发汗解表,而是通过自身正气抗邪而表解。就像229条小柴胡汤能够治疗三阳同病,是“三阳同病,治在少阳”,而非“三阳同治”,小柴胡汤虽然能够解表,但我们不会说小柴胡汤是解表剂或者是清里剂,因为小柴胡汤是通过疏通三焦气机而扶助正气抗表里之邪。正是同一道理,我们也不会认为五苓散是解表剂,又或者是表里双解之剂,五苓散还是属于治里之剂。因此,为什么五苓散中的桂枝量极少,临床上却又能解表?因为其解表功能是通过全方药物的配伍,调整全身三焦气机所实现的。但我们不能因此说五苓散证的原文是兼有表证,只能说五苓散在临床应用时或许能够同时解表。

五苓散的解表功效,必须符合两方面条件:第一,符合五苓散证病机。五苓散通过疏解水停阳郁,做到疏通三焦气机,所以如果没有水停阳郁而兼表证,五苓散是没有办法疏通三焦而解表的。第二,表邪较轻。这种解表方式其实是用机体正气去抗邪,能否解表仍要看正邪的关系。因此,五苓散的解表功效并不直接,也说明了为什么临床上五苓散表里同治的病案极少,是因为其解表功能只能够用在表邪轻的情况下,亦说明了《伤寒论》386条使用了五苓散或理中丸治霍乱后,仍要用桂枝汤解表的原因。


四、“扶正解表”的普遍意义

通过各种治疗手段,亦能够使三焦营卫得通。如在《伤寒论》第216条说:“阳明病,下血谵语者,此为热入血室。但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。”这种热入血室的疾病,虽然不是表证,但用针刺期门的方法,也能达到汗出而愈的效果。由此可推论,凡能够疏通三焦气机,通利水气,鼓动阳气,调和营卫等的方剂,都可以通过治里而解表。

这种治疗方法可称为“扶正解表”,是另一种常用的解表方法。这种“扶正”并非“补虚”的概念,是指广义的扶助人体正气,包括了疏通气机、以通为补的治法,五苓散与小柴胡汤的解表即属此例。

因此可以说明,为什么在临床上也有少量运用桂枝人参汤、葛根芩连汤能够表里同治的病例,甚至所有方剂、针灸,均可能达到这种解表目的。因为,即使不用治疗,如果表邪轻的话,可以通过身体本身正气抗邪的自愈能力而解。正如《伤寒论》第10条:“风家,表解而不了了者,十二日愈。”并不是所有疾病都一定要治疗才能康复,这也正给医者一个提醒,医生的工作只是辅助病者抗病,如果患者的正气不能抗争,治疗则难以获效。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》说:“若五脏元真通畅,人即安和。”各种治疗的最终目的,是要让五脏元真之气通畅,达致阴平阳秘,病能自愈。

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刘渡舟:对寒热错杂诸方综述

Post by dreamsxin » Mon Feb 13, 2017 9:34 pm

《伤寒论》所载的寒热之药并用方剂,概括起来有柴胡桂枝干姜汤、栀子干姜汤、半夏泻心汤、附子泻心汤、黄连汤、乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤,一共八个方子。而柴胡桂枝干姜汤已经讲过,栀子干姜汤从略,生姜泻心汤、甘草泻心汤可以以半夏泻心汤为代表。下面分别对各方剂进行简要叙述。

半夏泻心汤

半夏泻心汤是寒药、热药杂用的方子。它属于和解脾胃寒热之邪的代表方。生姜泻心汤和甘草泻心汤都是在它的方药基础上加减变化而成。它是治疗脾胃之气失和、心下痞满而挟有痰饮的一种病证。因其挟有痰饮,故兼有呕吐之证。如结合临床观察,此证当有心下痞满、呕吐、肠鸣下利,或大便不调之证。本证的产生,由于脾胃阴阳不和,升降失序,中焦之气痞塞、寒热错杂,痰饮内生之所致。故用半夏泻心汤苦降辛开、和胃涤痰为主。

半夏泻心汤由半夏、黄芩、黄连、人参、炙甘草,大枣组成。此证气机升降不利,中焦痞塞,胃气不降而生热,故方用芩、连之苦寒以降之,脾气不升而生寒则肠鸣下利,故用干姜之辛热以温之,痰饮扰胃,逆而作呕,故用半夏降逆和胃以止呕;脾胃气弱,不能斡旋上下,故以参,草、枣以补之。本方清上温下、苦降辛开、寒热并用,以和脾胃,为治心下痞的主方。

【按】心下为半表半里部位(在胸之下、腹之上),故其为病,则用泻心汤和解为宜。然小柴胡汤治在肝胆,而泻心汤则治在脾胃。两证的气机皆有出入升降不利的特点,又皆系阴阳的乖戾不和所致,若不用和解而用它法治疗,则病不能愈。尤以“心下”位于胸腹之间,乃气之上下要道,故阴阳交通不利则作痞。痞者塞也,气滞而不行,非血非水,中实无物,故按之则濡,但气痞耳。

张某,男,36岁。素有饮酒癖好,因病心下痞满,时发呕吐,大便不成形,日三四次,多方治疗,不见功效。脉弦滑,舌苔白。

辨证:证为酒伤脾胃,升降失调,痰从中生。痰饮使胃气上逆则呕吐,脾虚气寒则大便不成形,中气不和,气机不利,故作心下病。

处方:半夏12克,干姜6克,黄芩6克,黄连6克,党参9克,炙甘草9克,大枣七枚

服一剂,大便泻出白色粘涎甚多,呕吐遂减十分之七;再一剂,再痞与呕吐俱减,又服两剂,则病痊愈。

附子泻心汤

附子泻心汤,是治心下热痞,而又阳虚不能护表,兼见“恶寒汗出”之证,一般讲,发热容易汗出,而恶寒则不易汗出。今恶寒同时汗出,反映了卫阳不足、温煦失司的情况。

卫阳,就是卫外的阳气,它出于下焦,是肾中阳气所化生,达于体表,即可“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”。今下焦阳虚,则化生卫阳不足,失去其温煦和固护肌表的功能,则出现恶寒汗出之证,故名之为上热下寒症。治用附子泻心汤清热痞而温阳气。

附子泻心汤是由大黄、黄连、黄芩、炮附子组成。方中用滚开水渍泡大黄、黄连、黄芩,使其以治气分之热痞,附子用水专煎,取其味厚力雄,以专补肾间阳气之虚。此方虽寒热并用,然水渍三黄,而专煎附子,则扶阳为主,而清热为兼矣。

宁乡学生某,得外感数月,屡治不愈。延诊时,自云:胸满、上身热而汗出,腰以下恶风,时夏历六月,以被围绕。取视前所服方,皆时俗清利、搔不着痒之品。舌苔淡黄,脉弦。与附子泻心汤,阅二日复诊,云药完二剂,疾如失矣。为疏善后方而归。(引自《遁园·医案》)

黄连汤

黄连汤证是属于“伤寒胸中有热,胃中有邪气”的病理变化。胸中有热则呕吐,胃中有邪气则腹痛或下利。治以黄连汤,则寒温并用、甘苦互施,以调理上下之阴阳,和解其邪。

黄连汤由黄连、炙甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣所组成。方中用黄连以清胸中之热,干姜温脾胃之寒,桂枝宣通上下之阳气,半夏降逆止呕,人参、甘草、大枣益胃安中,使之有利于斡旋上下,而调理寒热阴阳。

徐州李某,病呕吐而大便下痢,日三四行,里急后重,有红白粘液。病经一载,各处就医不愈。因事来京,经友人介绍,让我为之诊治。脉弦而滑,按之无力,舌红而苔白。

辨证:此乃寒热错杂之邪,分据脾胃上下,若只治其一,或以寒治热,或以热治寒,皆不能奏效。当寒热并用,应仿黄连汤法。

处方:黄连9克,干姜9克,桂枝9克,半夏9克,人参6克,炙甘草6克,大枣七枚

前后共服六剂,一载之疾从此而愈。

乌梅丸

乌梅丸是治厥阴病的主方。病至厥阴,则阴阳互相进退,以寒热错杂之证为其特点。如“消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食”等证。又因寒热错杂、上热下寒,其可表现为吐蛔、手足厥冷,叫做“蛔厥”证,都可用乌梅丸进行治疗。

乌梅丸由乌梅、细辛、干姜、黄连、附子、当归、蜀椒、桂枝、人参、黄柏组成。本方为治厥阴寒热错杂以及蛔厥证的主方。方用乌梅醋浸以益其阴,以和其阳,有和肝安胃、敛阴止渴、安蛔的作用,附子、干姜、桂枝温经扶阳以胜寒;川椒、细辛味辣性温,能通阳破阴,且能杀蛔虫,黄连、黄柏苦寒以清热烦,并伏蛔虫而治吐,人参补气以健脾,当归补血以养肝。诸药配合,使寒热邪去,阴阳协调,柔肝温肺,安蛔敛冲,是为制方之旨。方中虽寒热并用,但以温药偏多,又得乌梅酸收敛固,因而可治疗寒热滑脱之久利。用米与蜜甘甜之品为辅料作丸,不但能养胃气之虚,且可投蛔所好而作为驱蛔之诱饵。

甘肃上寨周某,女,36岁。突然发生右上腹部阵发性急剧疼痛,四肢发凉,冷汗津津,而又作呕。既往有蛔虫史。检查:面有“虫斑”,脉弦而劲,舌绛而苔褐。辨为厥阴病的“蛔厥”之证。乃按乌梅丸的方药改为汤剂,一剂分三次服。共服两剂,则痛止人安。

然因口苦甚,仍有呕吐,问其大便已数日未行。转用大柴胡汤一剂,服后泻下大便及蛔虫多条,从此而得愈。

麻黄升麻汤

麻黄升麻汤,治疗表邪内郁,气机不畅,上热下寒,阴阳不和之证。因其阳邪内陷,郁而不达,故使原来浮数之脉一变而为沉迟。切其下部尺脉而又不至,是乃气机受阻,而脉道不利所致。气机既阻,则阴阳气不相顺接,故手足为之厥冷。若内陷之阳邪淫于上,则上热而为咽喉不利与吐脓血之证,阳郁于上,不能主持于下,故证又见泄利不止。此证阴阳上下并受其病,而虚实寒热亦复混淆不清,故治其阴则必伤其阳,若补其虚,则又碍其邪。因而属于难治之证。然仲景出麻黄升麻汤寒热兼治,外宣阳郁之邪,内滋肺胃之阴,既清上而又温下,务使阴阳自和则病愈。

麻黄升麻汤由麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤(weirui)、芍药、天冬、桂枝、茯苓、炙甘草、石膏、白术、干姜组成。方中用麻黄、升麻的剂量较大,用以宣发陷下阳郁之邪,用黄芩、石膏以清肺胃之邪热,桂枝、干姜通阳温中以祛寒,当归、芍药养血以和阴;知母、天冬、葳蕤滋阴降火以和阳;甘草、茯苓、白术不仅能健脾益气而止利,且能安胃和中而交通上下。此方汇合补泻寒热之品而成方,使其相助而不相悖。虽用药多至十四味,但不是杂乱无章,为治疗寒热错杂之证,寓有精当的意义。

李梦如子,曾二次患喉疾,一次患溏泻,治之愈。今复患寒热病,历十余日不退,邀余诊。切脉未竟,已下利二次,头痛、腹痛、骨节痛,喉头尽白而腐,吐脓样痰夹血,六脉浮、中两按皆无,重按亦微缓,不能辨其至数,口渴需水,小便少,两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方,且不明其理。连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤皆不惬意,复拟干姜黄芩黄连人参汤,终觉未妥。又改拟小柴胡汤加减,以求稳妥。继因雨阻,寓李宅附近,然沉思不得寐,复讯李父:病人曾出汗几次?曰:始终无汗。曾服下剂否?曰:曾服泻盐三次,而至水泻频作,脉忽变阴。余曰:得之矣。此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动,素有喉疾,是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之,表邪不退,外热内陷,触动喉病旧疾,故喉间白腐,脓血交并。脾弱湿重之体,复因大下而成水泻,水走大肠,故小便不利,上焦热盛,故口渴;表邪未退,故寒热头痛、骨节痛各证仍在;闭于内,故四肢厥冷;大下之后,气血奔集于里,故阳脉沉弱;水液趋于下部,故阴脉亦闭歇。本方组成有桂枝汤加麻黄,所以解表发汗,有苓、术、干姜化水利小便,所以止利;用当归,助其行血通脉,用黄芩、知母、石膏以消炎清热,兼生津液;用升麻解咽喉之毒,用玉竹(即葳蕤)以祛脓血,用天冬以清痰脓。明日即可照服此方。李终疑有败征,恐不胜麻、桂之温,欲加丽参。余曰:脉沉弱肢冷是阳郁,非阳虚也,加参转虑掣消炎解毒之肘,不如勿加,经方以不加减为贵也。后果愈。(引自《陈逊斋医案》)

干姜黄芩黄连人参汤

干姜黄芩黄连人参汤是治疗上热下寒的寒热格拒而发生的“食入口即吐”,以及下利为甚的吐利交作之证。所以用本方清上温下而两治寒热。

干姜黄芩黄连人参汤,由干姜、黄芩、黄连、人参组成。方中用黄芩、黄连以泄上热,用干姜温脾以去寒,人参健脾以补虚。本方寒热并用,苦降辛开,干姜又可引导芩、连,使热邪不发生格拒。所以,有的注家认为,此方也治“火逆”的呕吐。

于某,男,29岁。夏月酷热,贪食寒凉,因而吐泻交作,但吐多于泻。且伴有心烦、口苦等证。脉数而滑,舌苔虽黄而润。

辨证:为火热在上而寒湿在下,且吐利之余,胃气焉能不伤。是为中虚而寒热相杂之证。

处方:黄芩6克,黄连6克,人参6克,干姜3克,嘱另捣生姜汁一盅,兑药汤中服之。

一剂即吐止病愈。

《伤寒论》的寒热错杂方剂,是张仲景对方剂学一大创举。其科学价值很高,我们应当很好地继承与发扬。以上所讲的七个寒热并用的方子,在治疗上虽皆有调和阴阳和解寒热之邪的作用,但它们又有各自的特点。例如,半夏泻心汤虽调和阴阳而功在治痞;干姜,黄芩、黄连、人参汤虽调和阴阳而功在治呕;乌梅丸调和阴阳而功在治蛔;麻黄升麻汤调和阴阳而功在发汗;附子泻心汤调和阴阳而功在扶阳止汗。这些均体现出中医学同中有异,随证施治的特点。

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焦树德:小儿至宝锭

Post by dreamsxin » Mon Feb 13, 2017 9:38 pm

陈皮150克、焦山楂150克、焦麦芽150克、全蝎150克、蝉蜕150克、白附子(矾制)150克、天麻150克、羌活150克、钩藤150克、槟榔150克、白僵蚕150克、川贝母15克、紫苏叶150克、滑石150克、炒白芥子120克、胆南星(酒炙)150克、茯苓600克、六神曲(麸炒)600克,共为细末,再研入:牛黄1.8克、麝香1.2克、冰片1.2克、朱砂36克、雄黄粉15克、琥珀粉9克,研合极均匀,炼蜜为锭,每锭重1.5克。每服1锭,一日1~2次,温开水送服。

本药锭是据明《婴童百问》琥珀散方改制而成,功能清热导滞,化痰祛风。主治小儿内有积热,外感风寒,停乳停食,呕吐便泻,烦躁口渴,咳嗽发烧,痰涎壅盛,睡卧不安等。

小儿的特点是爱吃零食,不知冷热调节,故常常内有饮食停滞,又外受风寒侵袭而发烧不食,甚至呕恶腹胀,或见泄泻等症,治疗此证与大人不同,不能单纯解表散邪,还要注意导滞化食,帮助消化,兼之小儿为纯阳之体,容易化热,所以还须兼以清热化痰。本方对这些治则兼而有之,故儿科常用,即使内科医师遇到小儿此证,也常使用。如果4~5岁的小儿患此病证时,还可适当配合服汤药,以提高疗效。我在临床上治疗此证,常用:荆芥3~5克,防风5克,苏叶3克,薄荷2克,银花6克,连翘5克,焦山楂3~5克,焦神曲3~5克,焦麦芽3~5克,炒内金3~5克,焦槟榔3~5克,炒黄芩3~5克,生甘草3克,水煎服。同时服小儿至宝锭2粒,一日2次,随汤药服,或另服。

由于本方内有朱砂、全蝎、钩藤、白僵蚕、牛黄、川贝等药,故也有镇惊、熄风、化痰、清心的作用,对小儿外感高热而动风抽搐、痰声漉漉者,可急化服此锭1~2锭。

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黄仕沛:从桂枝汤说起,谈谈经方的药物配对

Post by dreamsxin » Mon Feb 13, 2017 9:44 pm

仲景经方历来被誉为“群方之祖”。《伤寒杂病论》的方,1700多年来备受医家推崇,临床上经过无数次反复使用,证实其疗效是可以重复的,是高效的方。近代国学大师、中医学家、革命家章太炎说:“中医之胜于西医者,大抵以伤寒为独甚”。又说:“余于方书,独信伤寒”。《伤寒论》共113方,《金匮要略》共205方,除重复方,共250多首。两书共用的药物仅156味,其中《伤寒论》仅用93味,核心的药物不外乎四五十味。仲景运用这些药物,巧妙组合,却足以对付临床常见病证。我临床使用经方达90%以上,可见经方临床使用覆盖面之广。

从经方的组合规律,可看出仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的辨证思维。尤应重视的是,《伤寒论》、《金匮要略》是临床实践的真实记录,并非一本空谈理论、以思辨为主的书。其中蕴含着仲景的用药规律,努力探索其规律,对继承仲景学说,使经典回归临床有实际意义。

本文兹从三组对药说起(桂枝、甘草;芍药、甘草;甘草、大枣),浅谈仲景用药配对,以窥探经方的端倪,但求其要,不求其全。

桂枝、甘草配对

我们学《中药学》时,都知道桂枝的功效:发汗解表,温经通阳。应用于:外感风寒、风湿痹痛、温通心阳、散寒逐瘀。

本方实为“桂枝甘草汤”,是经方中“小方”之一。所谓小方,是指经方中两味药组成的方,这些方最能看出仲景组方的来源,我称之为“基方”,有人称之为“方根”,称作“方胚”也可以。很多复方都是由此而来。此类方为数不少,且非常实用,要好好掌握。

柯韵伯称桂枝汤乃“群方之冠”,个人认为,此方才是“群方之冠”、“群方之祖”。此方见第64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”。《伤寒论》以此方为基础衍生40多首,可见其用之广。王叔和提出:“桂枝下咽,阳盛则毙”,夸大了桂枝的禁忌,致使后人视为鸩毒,湮没桂枝的作用,湮没了大多的经方。

1.本方是桂枝汤的基方。桂枝汤的衍生方约30首。如:当归四逆汤、小建中汤、桂枝芍药知母汤…无不是桂枝汤衍生的。

2.也是麻黄汤的基方。发汗之麻黄剂多配对桂枝,以制约其致悸之弊。非独用以助麻黄发汗也(共26首方用麻黄,其中配桂枝的14首。伤寒论共13首,配桂枝占9首)。仲景用麻黄的方大部分与桂枝同用。除少部分如:麻杏苡甘汤、麻杏石甘汤、麻附细辛汤、麻附甘草汤。

3.桂枝甘草汤也是治心悸的最简方(悸:包括心动悸、心下悸、脐下悸、奔豚、欲作奔豚、气上冲)。仲景治悸之方,多以此方为基础衍生。

(1)桂枝甘草汤。第64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”。

(2)桂枝汤。第15条:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法,若不上冲者,不可与之”。

(3)苓桂甘枣汤。第65条:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚”。

(4)苓桂术甘汤。第67条:“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者”

(5)苓桂味甘汤。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》三十四:“…气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者”。

(6)茯苓甘草汤。苓桂姜甘汤,第356条:“伤寒风厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥”。

(7)炙甘草汤。第177条:“伤寒,脉结代,心动悸”。

(8)桂枝加桂汤。“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤更加桂二两也”。

(9)柴胡加龙牡汤。第107条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者”。

(10)小建中汤。第102条:“伤寒二三日,心中悸而烦者”。

(11)枳实薤白桂枝汤。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》五:“胸痹,心中痞,气结在胸,胸满,胁下逆抢心”。

(12)五苓散。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》三十一:“假令瘦人,脐下有悸,吐涎沬而癫眩,此水也”。

芍药、甘草配对

芍药、甘草同用,即是芍药甘草汤,见《伤寒论》第29、30条,治“脚挛急”,后世方书又称“去杖汤”,是治疗“急”的小方,可衍变成:

1.小建中汤。第100条:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛。先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之”。

2.四逆散。第318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者”。

3.枳实芍药散。《金匮要略·产后病脉证治》四:“产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之”。

4.黄芩汤(加黄芩、大枣)。第172条:“太阳与少阳合病,自下利者”。

5.当归芍药散。《金匮要略·妊娠病脉证并治》五:“妇人怀娠,腹中疞痛”。

6.当归四逆汤。第351条:“手足厥寒,脉细欲绝者”。

7.真武汤。第316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者”。

8.大柴胡汤。《金匮要略·腹痛寒疝宿食病脉证并治》十一:“按之心下满痛者”。

9.黄连阿胶汤。第303条:“心中烦,不得卧”。

10.大建中汤。《金匮要略·腹痛寒疝宿食病脉证并治》十三:“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出现有头足,上下痛而不可触近”。

11.黄芪桂枝五物汤。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》二:“外证身体不仁,如风痹状”。

12.温经汤。《金匮要略·妇人杂病病脉证并治》九:“妇人年五十所,病下利,数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥”。

草、枣配对

炙甘草、大枣同用,在经方中比比皆是,占比例很大。计《伤寒论》用甘草为70方次,大枣为40方次。

《本草疏证》说:“《伤寒论》、《金匮要略》两书中,凡为方二百五十,甘草者至百二十方,非甘草主病多,乃诸方必合甘草,始能曲中病情”。大枣与甘草同用,《伤寒论》是35方,《金匮要略》是36方。

仲景用枣、草,能使诸药减毒增效。除健脾安中,益气和胃外,主要是能调和桂、姜、麻、附、辛等的药性;减少麻、附之毒性,也能减少桂、姜温燥之性,使病人能受药、纳药,是不能忽视的。常见一些医生一见桂枝就说温燥,又说怕病人服药后咽痛、鼻衄。其实除辨证准确外,药物的配对应充分重视。我日常用麻桂姜辛,每天上午60~80病号,甚少见服后有明显的咽喉痛、鼻衄者。其奥秘在此也。

桂枝、麻黄、干姜、细辛为《伤寒论》中常用之品,而又性味辛温,带辛辣味,每易刺激咽喉。《伤寒论》中有桂枝的方共45首(连同《金匮要略》约60首),仅19首不用甘草。麻黄方共13首,都用甘草。用干姜24方,仅8方无用甘草。细辛共5方,有甘草者3方。可见仲景用甘、枣,很大可能目的之一是“偷渡上焦”,使病人能受药(案例从略)。

曾有人说,制方之祖是厨师,讲得很有道理。厨师主要是调味,辛辣之品,怎样才能使之易入口?必须佐之以缓冲剂,炙甘草、大枣就是很好的缓冲剂,可以看出桂枝汤中除芍药外,都是厨师常用之品。其次,厨师懂得烹,就是如何煎煮,清代广东东莞有个经方家叫陈焕堂,著了本《仲景归真》,其中第一卷叫《伤寒醒俗》,意思即针砭时医之流弊,力倡仲景之正流,其中有一段提到:有人用三钱五钱生姜便谓重,尝见广东人产后,用数十斤老姜煲醋,并不觉热。我觉得他这个案例值得深思。①姜性虽温,但非如鸠鸩,看广东人炆鸭、炆狗肉、炆鲤鱼,何不放三五两生姜?何温之有?②凡煲姜醋、炆狗肉的姜并不甚辣,什么原因?久煎则辛辣味挥发之矣。所以越是大剂,必要用水越多,用水越多必然久煎。所以大剂与温热,并不一定成正比。小剂量可能会更温热。这就是烹与调的妙处。

上述试从桂枝汤3组药物配对,以窥仲景经方的配伍规律之一斑。实诸多不逮,望贤达指正。

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裴永清:小脑萎缩

Post by dreamsxin » Mon Feb 13, 2017 9:46 pm

吴小梅,女,56岁,哈尔滨市人,暂住北京昌平区天通苑小区。2006年3月18日初诊。

患者亲戚代诉病情,告之该患在北京宣武医院确诊为“小脑萎缩”,目前走路时摇摇晃晃,步态蹒跚,说话时发音不清楚,语言表达不利,精神时而恍惚,书写困难,并伴有头目晕眩,大便时排便不爽,2〜3日便一次,便不干。

余查其舌质嫩、舌边有痕,舌尖有瘀点。脉沉弦细。

【病名诊断】小脑萎缩。

【中医辨证】气血虚而挟瘀,兼肾阴亏损。

【中医治则】补气血补肾阴,兼以活血化瘀。

【中医处方用药】当归补血汤合桃仁四物汤加味。

生黄芪50克,当归15克,熟地15克,桃仁9克,茜草9克,茯苓15克,防风9克, 怀牛膝15克,川芎9克,赤芍15克,西红花3克,白术15克,川断15克,远志6克,山萸肉12克,石菖蒲6克。

【煎服方法及注意事项】

五剂,水煎服,日服一剂,分早晚温服各一次。忌油腻,宜清淡饮食。

【治疗经过和疗效】

患者2个月后来复诊,告之初诊后带药回哈尔滨,至今已服药60剂左右,行走如常人,语言流利,表达无误,书写无困难,头晕目眩等症状全部消失。余查其舌质仍嫩,尖有瘀点,脉仍沉弦细,知其病久人深,不可速求,仍本原法原方调治,将生黄芪用量减为30克,加桑椹15克,以增其补肾阴之力,嘱其隔日服一剂,连服三十剂后再议。

该患于2008年因咳喘而来京就医,告知原小脑萎缩病症无发,一切已如常人。

【医话】

本例病人现代医学诊断为“小脑萎缩”,其临床表现主要是步态蹒跚,语言不利,精神恍惚,书写困难。从中医角度认识该病,似属“舌喑不能语,足废不能用”的“喑痱证”之列。但据其舌嫩边有痕,尖有瘀点,脉沉弦细,辨为气血虚而挟瘀,兼肾阴亏损,选用当归补血汤重用生黄芪以补其气,取阳生阴长、气足则血旺之意;合桃红四物汤以养血理血,活血化瘀以行血中之滞;加用怀牛膝、川断、山萸肉、石菖蒲、远志者,盖取地黄饮子之部分组成,以治肾阴虚所致“舌暗不语,足废不用”的喑痱证之意也。

本例病人之所以疗效较好,除药物治疗之外,病人素不饮酒也不吸烟,亦不过食肥甘,这也是其病向愈的一个有利因素。

余临床所遇脑溢血、脑血栓、脑栓塞、脑萎缩等病人,多有大便时排便不爽,多日不便而便又不干结的特点。余思之,这可能是脑血管病造成的肠蠕动减弱所致,医者不可妄用峻下通便之品,而应用活血化瘀之品,通其络、治其血而使大便可随之通肠。

如果从“逆思维”的角度上考虑,老年人如果出现多日不便,排便时困难不爽,但大便并不干结而是软条的情况,除了根据舌脉的特点考虑到其体虚中气不足,以及食物中蔬菜少、粗纤维少等诸多因素外,是否可将这种老年人大便不正常作为脑血管病的一个征兆来认识,供参考。

又,脑血管病常可伴有大便多日不行,而大便多日不解又可导致肠道中产生的毒素被再吸收,从而加重脑血管病,因此通腑泄便醒脑之法在治疗脑血管病的过程中事关重要,必要时应用少量之生川军,化其久病人络之瘀,入血活血,同时又能走气分而通腑气,不失为恰当之举。

倘若脑血管疾病,无论脑溢血、脑血栓、脑栓塞、脑萎缩,其病人舌苔厚腻者,又当以痰湿热瘀论治,宜选用温胆汤合桃红四物,甚至抵当汤合方治之,有助于病人临床症状之改善。

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蒲辅周:低烧的治疗经验

Post by dreamsxin » Wed Feb 15, 2017 7:44 am

病因为本,症状为标,急慢性病都要询问病因,审证求因,“必伏其所主,而先其所因”,正气为本,邪气为标,“邪之所凑,其气必虚”,“邪气盛则实,精气夺则虚”,这就将疾病的内外因联系起来了,外因通过内因而起作用,“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人”,即“正气存内,邪不可干”。外感发热病,必须分清是风、火、暑、湿、燥、寒以及温疫之杂气、戾气为病。外感发热病,治疗失当,将息失宜,或体质素虚,往往导致低烧,治疗可参考外感热病。而不少低烧病人,求因就是困难,病因不易问出。有的一拖几年。内热低烧病我本着“肝为罢极之本”,“阳气者,烦劳则张”,这个理论指导临床实践,取得较满意的疗效。

这两句《内经》原文及我的体会:因患者不善于掌握劳逸结合,过度疲劳,中气损伤,脾阳下陷,以致消化不好,营养不足,中气不固,脾失健运,脾气不敛,虚热内生;肝喜条达,而易寒易热,精神过度紧张,而致肝脾不和,亦能引起低烧。这样的低烧,主要调理肝脾两脏。

我治一病人年近七十,低烧8年,自诉开会或烦劳之后必然体温升高,静养不服药体温也能恢复正常。由此可知“阳气者,烦劳则张”是有根据的。“烦劳则张”实为阳虚,这个阳是指中焦脾胃之阳,亦谓之中气、中阳。虚则不内敛而外越,以致低烧。这样的低烧,用青蒿鳖甲汤多不见效,这是治疗阴虚发热的方。阴虚发热每至夜晚烦热、盗汗、热退无汗,有时微恶寒。久患内伤低烧有气虚、血虚之分,属气分者多,而属血分者少。“阳虚则寒,阴虚则热”,都是病人自己的感觉。而这种低烧病人也有不觉发热、发冷,只觉疲乏无力、自汗、头晕,脉无力,体温偏高,一般是下午高,劳累之后往往高得更明显。

这种病人,我在北京、四川都治得不少,用药大体上是甘温除热法,轻则用补中益气汤,重则用当归补血汤合甘麦大枣汤加党参,即当归、黄芪、党参、甘草、小麦、大枣。若汗多用浮小麦。若脉弦细数、脾胃虚弱、疲乏嗜睡、体重、关节疼痛、口苦、食不知味、大便不调,宜升阳益胃汤。这是夹湿热而为补中益气之变局,未离甘温之法。

曾治一女同志低烧已两年余,消化不好,不欲饮食,疲乏无力,身痛、关节疼痛,月经不正常,或前或后,多方调治无效。我用升阳益胃汤,总剂量十五两,研粗末,分为30包,每日煎服1包,服1个月后食欲渐好转,低烧亦渐降低,共进3料,连服3月而恢复健康,药费才2元钱。若脾胃虚,过食生冷,损伤脾胃,阳气抑郁;或先有外感治疗不当,犯凉遏,误补,热郁于内,以致长期低烧,头晕、口苦,或见热如火燎,扪之灼手,宜升阳散火汤或火郁汤。这都是从升麻葛根汤套出来的,有升有散,升的是脾阳,散的是郁热,本“火郁发之”的理论。

因升阳散火汤中有人参、甘草、大枣,脾弱气虚、疲乏者用之;外感郁闭者用火郁汤,调和肝胆脾胃之功能,升散郁结之热,胸胁满可合用越鞠丸。低烧偏于血分者,体虚,脉细无力,月经量少色淡,男、妇、老、幼均可用圣愈汤加地骨皮,消化不好加神曲、荷叶。荷叶能平肝胆热,而升脾胃清气。脉弦细数,胁下痞,烦热甚,口苦,用丹栀逍遥散加香附、神曲、荷叶、胁痛加川芎。香附、川芎同用,肝胆郁气才能推得动,这就合了越鞠丸。胁痛甚可再加郁金,胁下有块用姜黄。低烧病人,苦寒药不宜多用,不仅伤脾败胃,苦寒太过亦化燥伤阴。另外慢性病尤其要重视胃气为本,内伤低烧,脾胃已弱,药宜轻,宁可再剂,不可重剂。用之欲速不达,反伤中气。

这是临床用药原则,必须重视,要善于掌握。

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宋柏杉:从两个病例谈清热十二法门

Post by dreamsxin » Mon Feb 20, 2017 4:57 am

我前几天在群里发了两个方子。今天借这两个方子给大家讲解一下“清热十二法门”。这十二法门虽然不能尽得其病。但是如果你掌握了在临床上的一些热性疾病,你基本上也就能够应付了。

可以这样说,咱们中医啊分了很多门派。什么补火派、滋阴派、痰脓派、寒凉派,攻下派、补脾派啦等等等等。说实在的,每个门派都有每个门派的优势,同时也有它的不足,不可能所有的人得的病都是寒凉性疾病,你都用温阳法治疗。温阳法治疗或者说每一个法的治疗只能应付临床上一部分疾病,我们在临床上不可能规定患者就得这一类的疾病。那么,我们就要全方位的掌握各种各样的法门。只有我们尽可能的把知识掌握全面。我们治起病来,才不能够单一的抡起一个大榔头总是一锤一锤的这么砸,你猛砸呢,有可能病人能够缓解临床症状。但是,对于一个有生命的机体来说,你对其他脏腑,无疑之中就会造成损害,这样给人体埋下一个伏笔,很可能引起患者得其他更重的疾病,这是我们医者最切忌切忌的。

两个病例

病例1

我们来看第一个病例。这是一位乳癌切除术后肺转移的患者。这个患者当时来的时候,她带了一个大的棉帽子还裹着头巾,脖子上围着围巾,戴着口罩,穿着棉袄,外面套一个棉大衣,这样进来的。这个患者疼得非常厉害,每天得用大剂量的镇痛药才能够镇住。这个患者来到以后,非常痛苦的,她晚吃一会儿止疼药,她都受不了。这个患者的脉是涩滞脉,典型的一个肿瘤脉,肿瘤转移脉,左寸和关是涩滞的脉,当时没有记录上。舌苔是厚浊的,浊腻苔也是典型的肿瘤舌苔。当初这个患者提供其他症状也不是太多,我选用的方法就是柴胡桂枝汤还有合了大黄附子细辛汤。



疼呢,身疼呢,按伤寒分是典型太阳证,她是乳房、肋叉疼的严重,这属于肝胆区是少阳区。所以我选了柴胡桂枝汤,一解他少阳气机,第二解她太阳之表。为什么又用了大黄附子细辛汤呢?因为这个病程比较久了,大黄附子细辛汤,这个方子我应用非常之多。药性我不给大家解,大家都非常熟了。我只讲,一附子能够温阳另外它又是能赋形质的药,大黄更不用说了他是将军,一个化形质,一个推陈致新。细辛呢,是温通走散,尤其在肿瘤转移上用的非常多。你没有细辛走少阴经的走窜之力,其他药什么蝎子、蜈蚣、干蝉皮了,你达不到细辛的效果,所以说我应用的比较多的这么一个组合。

我们今天发的方子是一个三诊的处方。她吃了以后,疼痛很快缓解了,已经不用再吃止痛片。再有把瓜皮帽、围巾、口罩、大棉袄全脱掉了,正常的像咱们普通人穿的衣服,承德冬季还是比较冷的,能够穿普通的衣服到我门诊来就诊。其实这个人你别看她恶寒那么严重,她主要还是有郁热在里导致的。所以我用了后面会讲到柴胡剂的疏郁法清热,有点表寒用桂枝汤散掉,散一下表寒而已。这个患者治疗到现在二十多天,效果非常好。这个患者昨天已经带药回家了,止疼药不用吃了,也不用穿那么多衣服,食欲各方面其他都很好,饮食、二便都很正常,患者很高兴地回家了。

病例2

我们现在讲下一个患者。这个患者是另一个乳癌切除后肺转移、肝转移、骨转移、淋巴转移的一个患者的妹妹,她本来是陪他姐姐来看病的,看了几天一看效果很好,她也想调一调。她主要表现是月经先期,提前的非常多,提前十来天,平均每个月恐怕要来两次,再一个头上的症状是飘飘忽忽的,她整天有个喝醉了的感觉,另外还有口苦,还有一个腰疼。这个舌苔我把照片发上来。这个舌尖边红,苔是略厚的,那么一个舌苔,偏黄。脉象也没记,脉是滑数的。


这个患者综合考量,她属于热证,我们来分析一下。患者月经先期,一般月经先期考虑两种,一是有热,二是气虚气不固摄。那么我们来看这个患者,一口苦口干,这是一个症状。另外她头晕晕乎乎飘飘忽忽的是什么原因导致的呢?它是因为肝气往上冲,冲到头上。肝我讲过,大家看五大藏相气血运行图。



肝是在左路,往上冲,右路又降不下去。所以她的气血都顶在头上,人感觉飘飘忽忽的,晕晕乎乎的那种感觉。

因此我们有几种选择呢?第一我们撤肝火,用柴胡剂从左侧撤,那么会不会起效呢?我想会的,但你取得的只是短时间疗效或一时之效,你停掉药,过几天她又会反弹回来或者恢复回来。那么我们仔细来想一下这个问题。肝从左路升的这是它的生理是必然要升的,它的气机冲撞在头上,原因是主要矛盾是右路肺之不降。我们是治肝还是治肺呢?我最终的权衡是选择了右路降肺。我当初选的是竹叶石膏汤。


竹叶石膏汤主要降气分之热,调气分的药偏多。那么这个人还有月经先期,血分也有问题,所以我加了个丹皮、生地以凉血散血。为什么又加了个杜仲呢?因为患者有个腰痛,杜仲这味药,它的作用部位是腰一到腰五椎及旁开区域,它主要作用部位是在这个方位,我一般治疗这个部位的腰疼,大部分选杜仲,所以开了这个方子。她只吃了一阵,过了很多天才来复诊。说各方面,月经也好了,也不再提前了,各方面症状都在改善。

我再简单的提示一下术数的问题,这张方子来看,我用了九味药。因为九是降之数,我们用的方取得白虎形象的,所以说我用的数呢是降之数,所以取效会更加快捷一些,因为术数这块我用的比较多,有时候是药味找有时是药量找等等各种要合参吧!

我们这两个病例,实际用了清热的两个法门,一个是郁热的透法,也叫解瘀法。另一个,竹叶石膏汤也可以叫大白虎汤的直折热法。

我们下面把清热十二法门我详细的讲,没有时间,就简单的讲解下。

清热十二法门

我们在临床常见的有热类的疾病有哪些类型呢?我们就按伤寒从表及里这种方式来给大家解,这样第一大家容易记忆,第二大家也有个层次感。



第一种热型,我不知道大家见到过没见到过,我经常见到。有一种患者皮肤炙热如烤。你吃清热药吧他又受不了,吃三黄片、牛黄解毒之类他受不了,吃别的药也没什么效,这种这么治疗,我们就用李东垣的升阳散火汤。这个临床效果非常之好,用上三两剂效果非常明显。



第二种是郁热在半表半里的,这种常见于更年期综合征的妇女,整天情绪高兴不起来,心还烦,动不动发火,有些个睡眠还不好,心烦意乱的,我们就用柴胡法,代表方就是丹栀逍遥散。用丹栀逍遥散疏之,我们说疏法。

第一种可以叫升散法,升阳散火汤我们叫升散法。丹栀逍遥散,郁热在半表半里这种更年期综合征姑且叫之疏法。



再往里,到了阳明的实热,临床也不少见,表现大热大渴,有的人渴的不明显,但是有一种心里烦躁坐卧不安的我们用白虎法,直折其热,这种叫折法。刚才讲了一个用大白虎汤的是不是,我们用的折法。

当然了,每个人的病啊,兼夹证的多,单一病的非常之少见,我们讲的只是法门,临床应用比如说刚才患者有月经问题,我们就加了丹皮,加了生地凉血散血的,有腰疼又加了个杜仲,这就是临床常见的。临床常见的情况大部分是错综复杂的比较多,单一的偶尔能见到。所以说我们在临床上要灵活变通。



我们下面来谈下第四种类型,第四种类型就是弱与糟粕相结的,我们用承气法。有同学说了我刚刚学中医,我又在体制内干,承气汤可不敢用畏之如虎,大黄用个三克五克,芒硝用个两三克。可以这么说,仲景时代用这个承气法呀,为什么慎而又慎呢?我们要回看下仲景的年代,他在东汉末年那时候,黄巾起义之后那个战乱战火纷飞的,民不聊生,古代的战争是非常残酷的,咱们中国古代的每一次战争人口都要削减50%到80%,为什么呢?一旦打起仗来,民不聊生。老百姓哪还有心思种地呀,整天都是逃荒玩命。而且古代战争非常凶残。他打到哪个城市一般把男的或者杀死掉,或者抓为壮丁充军了。女的有姿色的让她随军,剩下的其他老弱病残的基本都是杀掉。把人的肉都晾干带走当作军粮,都是这样,古代的战争是比较凶残的,那时候的人那是饥寒交迫,肠胃都比较薄弱,所以仲景用承气法是非常慎重的,先用小承气,若频转屎气者,必有燥屎五六枚,方可用大承气汤,你看仲景用的都非常慎重,我们当今之人都是膏粱厚味吃多了,大部分人都是吃饱了撑的,是消化不足摄入有余,我们当今之人都是处于什么生活状态?当今之人都是需要的不多想要的多,欲望超过了需要,所以说我们常常出现一种什么局面呢?走到饭店翻着菜谱不知道吃啥,站在菜市场不知道买啥,我都是处于这种局面的比较多。

因此我们都是属于实其腹,虚其心不虚其心我不敢说,我们当今人这个肚子都是做到了实其腹了,因此上应用承气汤时候和几率是非常多,我们不用有所顾及的太多,除非那些极其虚弱的人,但是你还要分清是真虚是假虚。我们应用承气汤时,我认为大黄的剂量应该是大一些越安全,这一点我曾经和马老师沟通过,马老师也认为越是小剂量越是害人,药力不足要和病邪作斗争,这个人才痛苦,才难受。



第五就是外寒内热、寒热错杂这种病,我们常用什么方子呢,最常用的是一个防风通圣,这叫外疏内清之法,这个病俗话说了有病无病防风通圣,其实这防风通圣不是治无病,他是疏解外部的束缚,清除内部的瘀滞,还有中间的当归,川芎等一些药物和血的,这张方子组合的是非常完美,有经典的一个时方,在临床应用非常之多,而且疗效确切,无论你是皮肤病也好肿瘤病也好,各方面的疾病都有应用的机会,以后大家见到这种证型就可以尝试一下,很安全的方又比较切实有效。



第六种我来谈一下湿热互结型,湿热互结型这种人往往表现小便黄,小便比较黄的,大便干不干不一定,但小便一定是黄的,而且有心烦或者是睡眠不好,有的人剧烈的头痛,我常用的方子叫三黄法或者黄连解毒法。

在这里我随便插一个病例。2013年的时候我正在石家庄学习,正好我一个亲外甥,他是北京人,当初在宣武医院,宣武医院众所周知在咱们国家脑神经内科比较权威的科室,比较强的医院,在那治疗,高烧头痛如劈,在那治疗七天,也没有什么效果。然后夜间给我打电话,我说这样,咱们暗中帮助他,助他一臂之力。

我说那个大姐,你自己去外面买中药,买完就在外边让药店给代煎,煎完你就回去偷着就给他服上了,我说你一宿多服上他几袋。因为在我们家他们都比较信任我的,所以我把这个药开了之后,一宿他就喝了200毫升一袋,他就喝了四袋,哎,第二天早上起来,热退头痛止,当时大夫也很高兴,他说这个药这回有效了,因为他换了好几个药了啊,这个药才有效了。岂不知咱们这个伟大中医的在暗中助了他一臂之力。



下面我讲一下第七个证型水热互结型,有一种患者他是又渴还发热,就是身上感觉热,小便往往不利,这种证型是水热互结型,我们经常用什么呢?桂苓甘露饮。这张方子很好用,我们暂且叫渗利法。



我们讲第八个证型的湿温蕴结型,这种温病一般在长夏比较多见,这种证型用什么呢?我们一般用甘露消毒丹来治疗,而且这个见于各种各样的疾病,一般在长夏这个季节出现,如果出现低热不退,持久的,往往是这种甘露消毒丹型,舌红苔比较黄腻些。



我现在讲第九个虚弱郁滞型。有的人就问了,虚弱还有郁滞吗?临床上真的有的,这种虚弱郁滞见于什么证型比较多呢?见于更年期综合症,更年期的患者比较多见,有一部分更年期的患者,用桂枝剂,或者柴胡剂,或者温经汤之类的,调理温热法可以调理好的,但是确实有一部分更年期患者不是,它是由于虚弱郁滞导致的,而且这种类型远远高于桂枝法和温经汤法。这患者由于我们见得比较多,这种情况我们经常用青蒿鳖甲汤合小柴胡汤法,我们可以暂且叫宣透法。

这张方子是北京东直门医院消化科李晓林主任,他经常用的一种方法。李晓林老师呀,这个老师对学生的特别好特别谦虚,而且你跟他出诊,他打出一张方子,就给你一张底方。这老师特别好,我在那跟过他一段时间,我也非常感谢,李晓林老师。



第十个类型,阴虚内热型,这个类型我们得用滋法?用什么呢?一般的都是由于久病耗损了真阴,往往伴有腰酸的,我们用知柏地黄丸了,或者大补阴丸之类的,我们暂且叫做滋法。



再讲一个类型还有一个热,叫入暮潮热型。这种热是见于什么呢,表现一般都是舌头都是紫暗的或者口唇紫绀的,一般有心脏病,冠心病的患者,或者肢体上有经脉瘀阻比较严重的患者。这种热必须得用活血祛瘀的方法加上凉血散热的方法,我习惯用血府逐瘀汤加上栀子豉汤,这种方法叫清瘀法吧。



好了我们现在讲第十二个证型,就是暑热蕴结、气阴两伤型,暑热蕴结气阴两伤这个类型的患者不少见,不仅仅是在长夏、夏季容易见到,有的外感初起就是这种证型,因为这种患者本身就是气虚体型,又加上伤了暑还有湿邪蕴结的胃肠,表现的人下午就烧或者一天都低热,你问他就是嘴里又干又黏,我嘴里又干又黏这是他的主诉。我们采用的是东垣的清暑益气汤之法,又叫益气清热法。

这个类型在临床上是非常多见的,有的人说不会太多见吧,怎么又阴虚又气虚又有热又有湿。其实刚才我讲过,单一的病在临床上是少之又少,而且复杂的兼夹的疾病是多之又多,包括我们《伤寒论》在仲景先生在写文章的时候,指的是术的层面,他给你的这些方子你可以任意组合加减,我们《伤寒论》的方子要想加减,最好是《伤寒论》原书中的方子,相互之间合方加减,你哪怕是三方五方合在一起,因为每个方子药味不多,有重复药味,实际上你合起来也没有多少,本书的方子合起来疗效要好一些。

我们把前面综合一下,可能前面讲的有点乱,我再重新讲一下啊,我们清热的十二法门,第一皮肤炙热的我们用升散法,代表方是升阳散火汤;郁热热在半表半里的用柴胡法,叫疏法,代表方丹栀逍遥散;实热阳明热盛的我们用的是白虎法,直折其热又叫折法,第四种类型热与糟粕相结的,用承气法;第五种的外寒内热我们用防风通圣散,属于外散内清法;第六种湿热互结的,我们用三黄法,黄连解毒汤法;第七种水热互结的我们用桂苓甘露饮法;第八种是湿热蕴结的我们用甘露消毒丹法;还有一种瘀热在里的,我们用了血府逐瘀汤加栀子豉汤法,也叫清瘀法;第十种叫虚弱郁滞型的我们用青蒿鳖甲汤和小柴胡汤法,或者暂且叫李晓林老师法;第十一种阴虚内热的用滋法,代表方是知柏地黄汤、大补阴丸,或者你可以用三甲复脉都可以;第十二种是暑热蕴结、气阴两伤,我们用李东垣的清暑益气汤法。

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性功能不全多没面子,中医疗法得先知!

Post by dreamsxin » Mon Feb 20, 2017 5:08 am

一、辨治思路

男性性功能不全包括“阳痿”“早泄”等,乃宗筋不能任房事。临床观察,以下几种人易患此病:一是精神忧郁,压力较大,性格内向人群;二是年龄较大,尤其兼有糖尿病者;三是身体肥胖,且缺乏运动人群;四是房事不节,纵欲过度,生活习惯不良人群等。不难发现,此病与肝、脾、肾等关系最密。事实正是如此,宗筋居肝经,供养靠脾胃,充盈赖肝血,作强在肾阳。不论哪个环节出现问题,均有可能导致此病的发生。

精神忧郁、情志不遂或房事前担忧失败可使肝气郁结。肝之经脉绕阴器,故肝郁可致宗筋不利,发生阳痿等。若房事接二连三失败,自尊心强的男性往往深陷自卑、忧郁甚至恐惧中,从而一发不可收拾,愈演愈烈。这种情况,一般疏肝解郁,同时结合必要的心理疏导多可获效。选药合欢花、郁金等即可胜任,它们可悦情志,解肝郁。但有时候疏肝解郁可能效果不尽如人意。针对这些顽固患者,我通常配合补肾与通络法。补肾我可选淫羊藿、阳起石等温动之品。请注意,选它们的目的不是怀疑患者肾虚,而是用来取效,治标而已。此二药可以增欲望,强阳道,从而激发“潜能”,引出“效果”。一旦“效果”出现,患者信心立至,郁结顿开。比口头开导和用药解郁更具“实效”。通络我多选蜈蚣或地龙。肝郁日久,肝血不畅,必入络留瘀,加重宗筋不利。活血通络可使肝脉畅通无阻,肝血顺利流注宗筋,从而临房随欲而起。可见,此型患者疏肝解郁以治本,补肾通络以治标,实乃病情所需使然。

随着人们生活水平的提高,很多人勤于食而懒于行,逐渐导致肥胖。与此同时,性功能不全也悄然而生。所谓肥人多气虚,肥人多痰湿,恰是此病的病机。过食肥甘,缺乏运动易壅滞脾胃。一可导致脾胃受损,从而使阳明虚而宗筋纵;二可内生痰湿,壅滞阳道,从而使宗筋难举。因此,治当补脾胃以温壮阳明,化痰湿以通利阳道。《素问·痿论》记载:“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋。”补益脾胃,温壮阳明,可荣养宗筋,宗筋荣则阳道兴。壮阳明可选蜂房、人参等品。我们都知道,阴器的勃起靠血液的灌注,而肥人过多的赘肉占用了“有限资源”,同时又增加了心脏的负担,从而使阴器勃起所需的血液灌注量供应不足,这可能是导致此病发生的原因所在。蜂房、人参不仅可壮阳明,还能补气强心,增加心输出量,从而改善阴器供血,使患者获显效。祛痰湿,利下窍可选苍术、石菖蒲等。苍术燥湿,兼能健脾,可绝痰湿之源;石菖蒲化痰,兼能开窍,可通利阳道。二药合用,又能轻身减肥。当痰湿得祛,宗筋通利,则阳道自兴。此类患者应适当锻炼身体,积极减肥,这有助于疾病向愈。

很多外行人认为性功能不全就一定是肾虚。虽然这并不全面,但足以见识这个病机是何等常见。证属肾虚的性功能不全多见于房劳过度或手淫频繁患者,也多见于中老年人。话虽如此,但是临床所见的患者单纯虚证的并不多,一般都是虚实夹杂。单纯的虚证治疗思路很明晰,故不作详解。房事过频的人由于会阴反复充血,容易诱发前列腺炎。脉证上多表现肾虚兼湿热下注或相火过旺,日久的还可凝瘀留浊。这类患者在补肾之前当先治实证,或酌情标本兼治。人到老年,肾虚乃自然趋势,随着脏腑功能的衰退,痰浊、瘀血常因虚而生,并充斥体内各处,造成各种各样的疾病。此病也不例外。老年人激素水平下降,机体代谢障碍,产物堆积,可致血行不畅,糖尿病患者亦是如此。宗筋脉络因之瘀阻,多表现为动脉硬化。此时补肾当与活血通络同施。补肾宜阴阳双补,取其阴阳互根原理。根据患者脉症表现,或偏重滋阴,或偏重补阳。对常规补肾效果不理想的,建议选黑蚂蚁粉10~15g吞服(1日量),它的效果甚为明显。活血通络可选王不留行、蜈蚣等,此法可使血行流畅,从而使宗筋充盈,且络通而阳达,最终愈病。

二、用药心得

1红参

肥胖、体力差等证见气虚阳虚者,红参可以大补元气,对阳痿症状也有很明显的效果。在常规治疗效果不显时加上此药,多数会起到意想不到的作用。我的常用剂量是15~30g(针对种植参而言)。我个人经验,对于辨证为典型阳气不足患者,红参与淫羊藿同用,其壮阳效果特别强大,值得一用。

2枸杞
枸杞子对房劳过度引起的精血不足比较适宜。古语有“离家千里,勿服枸杞”,说明它有强阳道之功。虽然它的作用很平和,但却很实用。一可以补肾填精以起痿,二可以与补阳药相伍,以达阴中求阳之目的。枸杞用到50g以上时,效果会很明显,即便如此,我很少用它孤军奋战。不过,它是我最理想最常用的辅佐用药。

3淫羊藿
对性欲淡漠者,此药为首选,从名字中就可以看出:羊食贪合,可增欲望。用于临床,效果的确明显。若符合肾阳不足,其剂量一般用20~50g。此药是我治疗肾虚阳痿的最常用药,尤其对于那些性欲低下者。

4阳起石
几年前曾治疗一10年病史者,诸多治疗方法无效,我以此药为主,剂量高达70g,佐以枸杞等防其燥烈,患者于用药第二日获得成功性生活。取效后减量,巩固治疗一些时日,两年来性生活仍很和谐。中医之密在于药量,从此处可见一斑。通常情况,我用阳起石的剂量是15~30g,随病情调节。此药过量可能会引起咽干等不适感,但尚未发现有其他不良反应。

5蜈蚣
我个人认为,蜈蚣是不用辨证分型即可应用的有效药。其一,精神忧郁引起的,多数为心理性,它走肝经,可以疏肝以起痿;其二,脉络瘀阻(动脉硬化)引起的,它可以化瘀通脉以起痿;其三,蜈蚣本身也有强壮之功。所以,只要是治此病,尽可选用此药,不论辨证为何证型,一般都不会错。

6滑石
此药为早泄、遗精者所宜。早泄和遗精都属于尿窍闭而精窍开,不兼用利水以开尿窍,而仅以涩精之品固精门,很容易越涩越不利,故在用五味子、桑螵蛸、金樱子等涩药的基础上加一味滑石,取其用涩于利之中,用补于遗之内,此为用药之秘。此法还可以有效防止有轻微湿热的患者闭门留寇。


三、辨证施药

1肝气郁滞,宗筋不利

精神忧郁,临房焦虑且不举,胁肋胀闷,善太息,舌红苔薄,脉弦。用药可选郁金、柴胡、合欢花等。

2脾胃气虚,痰湿阻塞
身体肥胖,乏力喜卧,阳事不举,头昏痰多,舌淡苔白,脉缓弱或沉滑。用药可选人参、蜂房、石菖蒲等。

3 肾阴不足,湿热下注
阳痿早泄,阴囊潮湿,失眠盗汗,尿频急或灼痛,舌红苔黄腻,脉滑细数。用药可选女贞子、旱莲草、黄柏等。

4 肾阳不足,瘀血阻络
形寒肢冷,阴器不温,阳事不举,小便不利,舌暗淡,脉沉迟虚涩。用药可选淫羊藿、巴戟天、蜈蚣等。

四、日常保养

1.多参与户外运动,作息要规律,不可房事过频,养成好的生活习惯。

2.饮食宜清淡,且营养要充分,尽量戒烟酒。

3.劳逸结合,适当放松,避免长时间紧张、压抑,或情绪低落。

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