伤寒论读书笔记

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伤寒论读书笔记

Post by dreamsxin » Thu Mar 31, 2016 7:59 am

1  太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。
讲解:后世称本条为太阳病提纲证,即太阳病的纲领,概括了太阳病的特征,凡是太阳病必须有这样的特征。太阳病不是一个类似于现代“肝炎”、“肺炎”这样具体的病,虽然叫做太阳病,却不是指一个具体病说的,是说只要具有脉浮、头项强痛而恶寒这组症状的,都叫太阳病。平常见到的感冒、流感、伤寒、瘾疹,一开始发作都有这种症状,具备这种特征的病症都叫太阳病,按照太阳病的方法治疗,是不会错的。脉浮,即脉向外浮出,就是浅在动脉充血,实际不是病后血液增加,而是水分体液增加。尤其是头项部,充血更加厉害,“强”有两解,一种说法读qiang,是板硬强直之意。一种说法读jiang,是僵硬的意思。仲景是河南南阳人,现在河南人形容身体某个部位僵硬不适时,还说某某部位强(qiang),可见“强( qiang)”确是河南方言。这种充血是上半身厉害,且越向上越厉害,大家都有体会,感冒时头部血管都会膨胀起来,说明浅在动脉都充血,以上半身更为严重。恶寒是因体表有热,平时人体体表温度与外界气温是有一个相对稳定的差距,所以人体能够适应,体表温度升高,与外界气温的差距骤然加大,就会感觉外界空气寒冷,就会恶寒。人在出汗以前,血管要扩张,大量体液往外来,这时脉就浮,而上体部面积较大,容易出汗,这样体液就被大量输送到上体,热就随着液体一起波动,使体表温度升高,就会感到寒冷。通过描述可以看出这是出汗前驱的一种证候,要出汗而没能出汗,所以太阳病就是要出汗而未能达到汗出的病理现象。中医有一种传统说法非常正确,也非常重要,叫“正邪交争”。我们得病时,机体就会和疾病进行斗争,太阳病时,机体为解除疾病,就要出汗。所以太阳病这个表证,正邪斗争的位置是在表。机体利用发汗的机能,把病邪排出体外,假如排出去,疾病就好了,可是人自愈的能力是有限度的,往往达不到把疾病排出的程度,就出现了太阳病这种情况。假如人体没有卫外的这种功能,人是不能生存的,人体遇到外在刺激和内在刺激,都会起来斗争,就是“正邪交争”了。

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Post by dreamsxin » Thu Mar 31, 2016 8:06 am

2  太阳病,发热汗出,恶风脉缓者,名为中风。
讲解:太阳病,就是指上条提到的“脉浮,头项强痛而恶寒”,这时又有发热汗出,这种汗出不是大汗出,是潮乎乎地出汗,汗并不太多,没有臭味。不但恶寒而且恶风,恶风甚于恶寒。缓脉与紧脉相对,比如香烟,裹得很紧,手上界限分明,感觉很清楚,要是将烟丝倒出一点,按之不再饱满硬实,就像缓脉,脉缓即是因为出汗后,水分丧失一部分,下条所讲伤寒,因为一点儿汗也不出,所以脉紧。太阳病中,“发热,汗出,恶风,脉缓”这类的证候叫做中风。“中”就是用箭射中的意思,“中者中于内也”,言其邪深也,这个邪,就是病邪,表邪所在的地位比伤寒要深,古人有句话叫“邪之所凑,其气必虚”,由于外表出汗,皮肤疏松,所以病邪可以趁虚而入,向内侵入,到达了肌肉这一层,后面要讲“桂枝本为解肌”,就不叫发表了。中风证,病邪不在表皮这一层,而在肌肉这一层,“中”字的应用是很有道理的,但是关于“风邪”的说法现在就不恰当了。恶风是当然的,身上发热又有汗,一遇风是肯定要恶风的,以洗澡为例,洗过热水澡,汗出后,必然怕风,非披衣不可。由于恶风,古人说他是“风邪”,是拿一种现象当作本质,这是不对的,但是中风和伤寒的命名在辨证施治上有着重要意义。

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Post by dreamsxin » Tue Jul 19, 2016 5:12 pm

3  太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。
讲解:太阳病,为表阳证,是迟早要发热的,不过开始得病的时候,或已发热,或未发热,必恶寒,一定是怕冷的,所以恶寒是表证的一个特征。而且不汗出的怕冷(麻黄汤证)要比出汗的怕冷(桂枝汤证)严重得多,大青龙汤证怕冷就更厉害。一点不出汗,人体的气息不得旁达,俱向上撞,故而呕逆。中风的桂枝汤证也不是不往上撞、身体不疼,其亦有干呕、身上疼,但是没有伤寒证严重。伤寒证全身的血管都充血疼痛,就不光是头项疼了。这就是有汗无汗的区别,有汗的脉紧,无汗的脉缓。这个阴阳俱紧,就是上下脉都紧,界限分明。这一类的太阳病,就叫做伤寒证。古人因为这类太阳病必恶寒,恶寒明显,故称“伤寒”,这个命名是很有味道的,“伤者伤于外也”,就是皮表不开,汗不得出,只要一汗出,病就好了,病邪比较浅,故名“伤寒”。这3 条,第1 条讲述太阳病的提纲,也就是概括的特征,在这种太阳病里再细分,有两种,一种太阳中风,一种太阳伤寒,主要的差别,一个是汗出,一个是无汗,由汗出、无汗,产生的证候就不同了。

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Post by dreamsxin » Sun Jan 08, 2017 8:21 pm

4  伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传。颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。讲解:伤寒,包括普通的感冒,一开始都发生太阳病,如果脉象非常平静,就是不特别大、不特别快,就说明病势较轻,这样的病肯定不会传。《伤寒论》讲表里相传,表病会向里传,传入半表半里,传入里。大夫应该知道病轻病重,一开始太阳病,如果脉比较平静,就没什么事,服用发汗药如感冒冲剂、桑菊饮片,甚至于喝点姜汤就会痊愈。如果颇欲吐,就是内传少阳,柴胡证“心烦喜呕”的情况。颇,很也,心中非常烦乱而欲吐。若躁烦,是内传阳明,热在内人就会躁烦,躁者乱也,比烦更甚。脉数急者,数是快,急是更快,说明这个病比上面的病严重得多,就是传变了。大夫在疾病一开始就应该知道这个病的轻重,传与不传了。应该看到,如果内传,依法治疗,也不会马上就好,因为内传的变化发展是非常迅速的。

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Post by dreamsxin » Sun Jan 08, 2017 9:39 pm

5伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。讲解:上文论述疾病刚刚开始,这条讨论疾病发展到两三天的时候,如果内传他经,一定会有某些征兆,由表传内,传至阳明经则会有阳明经见证,传至少阳经则会有少阳经见证,阳明、少阳证都没有,那就是不传。这两条看的是以脉、证对太阳表证的轻重缓急、传与不传进行判断。在临床上,最常见到的就是太阳病二三天时,传入少阳经,高热不退,身倦乏力,胸胁满闷,呕逆,脉弦细。

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Post by dreamsxin » Sun Jan 08, 2017 9:42 pm

6  太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲,若被火者,微发黄色,剧则如惊,时瘛疭,若火熏之。一逆尚引日,再逆促命期。讲解:这个病,也是头项强痛,也是脉浮,很像太阳病,但是主要症状是渴,是一个里热证的表现。例如巴甫洛夫条件反射实验,用电线强烈刺激饥饿的狗之后给予食物,开始狗很痛苦,经过一段时间,形成条件反射后,对食物的渴望大大超出了刺激身体的反应,机体的感觉即被抑制。阳明病的里热对大脑刺激非常大,所以阳明病可以见到谵语,说胡话,里热刺激过于亢奋时,恶寒就被抑制了,所以他不恶寒反恶热。发热而渴,不恶寒者,为温病,是个里热证。上文“名为中风”、“名曰伤寒”,这条为“温病”,是相对于太阳病而言的,而不是太阳病证,是另一种病,即是温病。不能根据太阳病的方法来治疗,就不能发汗,里热是忌发汗的。若误认为是太阳病而发汗,最伤人津液,此时越发汗则越热,如同洒水,本来在炉子上就热,如果一洒水,就会热得更快。发汗后,身灼热,身上干热难耐如被火烤,名曰风温,就从温病变为风温。“风温”的命名,就是根据太阳中风的证候而来,均有发热、汗出,是类似于中风的一种温病。风温为病,脉阴阳俱浮,浮既主表,又主热,在这里就是主热。自汗出,和中风证的汗出不透,病邪未解不同,阳明病时就会讲到身灼热而自汗出,汗是由里往外蒸腾。身重,说明身体皮肤组织里有湿,虽然里面热,身上还有湿,说明里面还不实,阳明病的里热最伤人津液,热实到极点时,津液也就枯燥了,大便也就干燥了,因为水和火这两种物质是相互排斥的,火盛水就少,水多火就熄,所以从里热而身重上可以看出里热还不实。“多眠睡,鼻息必鼾,语言难出”,都是热向上壅的反映。吴鞠通在《温病条辨》中使用甘温的桂枝汤治疗风温,是不可以的,不仅不能用桂枝汤,而且连银翘散、桑菊饮也不可以用,这个病就要用白虎汤,因为它是一个里热而非表热,解表无效,越表越坏。“若被下者,小便不利,直视失溲”,所谓泻下,就是将肠中应吸收而未能吸收之物以药力催下,无论发汗、泻下,都会伤人津液、血液,泻下之后,津液大伤,小便没有即因津液丧失太甚。双目失于荣养则直视,泻下还可伤人脏器,如果真里实,下之则可,里尚未实,下伤脏器,虽然津虚小便不利,但是膀胱受累,稍有尿液,不能藏储,故而失溲,小便淋漓而出,这个病就比上面的病更重了。“若被火者”,即火攻,如火针、熨背等,均取大汗,犹如抱薪救火,微发黄色,非黄疸之色,乃是萎黄之色。剧则如惊,时瘛疭,阵发惊恐、抽搐。若火熏之,身上像火烤一般,呈现黄褐色。“一逆尚引日,再逆促命期”,就是指泻下虽然病重,却尚能存活,若火攻之后,身如熏肉色,则难活命。这条讲得很清楚,温病不能发汗,不能泻下,更不能用火攻,相对来说,须以清解立法,方选白虎汤,后世陈修园等认为,温病里实明确时可用大剂麦冬、生地黄、元参、大黄加入白虎汤中,经临床实践十分有效,但需谵语、大便干等里实证备的情况下方能使用,不必囿于温病忌下之言,然而仅是攻下是不可以的,还需加入强壮滋阴解热之品,且用量宜大,如麦冬可用一两(30 克)。有人讲仲景不治温病,实际仲景是讲温病的。阳明病篇讲到“阳明病外证云何:身热汗出,不恶寒反恶热也”就是温病,方用白虎汤,渴者白虎加人参汤,是符合温病治疗原则的,所以看书要前后参照。太阳提纲证中为加重语气,将恶寒前加“而”置于句尾,以示强调,是太阳病不可缺少的症状,而温病的辨证要点在于:渴而不恶寒,仲景在太阳病中提到温病,就是提醒医家不要将温病当作太阳病治疗,因其邪不在表,若以太阳病立法治之,命几不保。

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Post by dreamsxin » Mon Jan 09, 2017 12:08 pm

7  病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳者,七日愈。发于阴者,六日愈。以阳数七,阴数六故也。讲解:本条讲表证中不仅有太阳病,还有少阴病,发热恶寒的为太阳病,而少阴病偏虚偏寒,无力作热,故一味恶寒而不发热的为少阴病。发于阳者,七日愈;发于阴者,六日愈。这里的六七均是约略之辞。实际上真正的伤寒病在六七日时非常关键,病轻者在这时可以减轻甚至获愈,在这时要配合发汗治疗。以阳数七,阴数六故也,这是一种附会之言。古人以十个数字来解释五行的生成,一二三四五这五个数是生数,六七八九十这五个数是成数,奇数属乾(阳、天),偶数数坤(阴、地),“天地交媾,万物生成”;“天一生水,地六成之;地二生火,天七成之;天三生木,地八成之;地四生金,天九成之;天五生土,地十成之”,前文六日愈和七日愈只是一种约略之辞,发于阴、发于阳和五行生成关系。

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Post by dreamsxin » Mon Jan 09, 2017 12:11 pm

8  太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。讲解:本条接续上文“七日愈”而言,若外感症状于第七日消失,则表明其病获愈,不会继续传经发展,如果传于足阳明,可针刺三里穴,使其不传,可作参考。实际情况中,太阳病发病四五日时多见传为少阳病,六七日时多见传为阳明病,但亦有六七日传为少阳病,这时针足阳明就没有意义,所以这里的“欲作再经”,应是专指足阳明。

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Post by dreamsxin » Mon Jan 09, 2017 1:53 pm

9太阳病,欲解时,从巳至未上。讲解:午时为一日正中,巳居午前,未居午后,为一日中阳气最盛之时,太阳经气最旺,最易向愈,此说可供参考,不必强加解释。

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Post by dreamsxin » Mon Jan 09, 2017 5:35 pm

10风家,表解而不了了者,十二日愈。讲解:风家,即是太阳中风,表已解,但尚有余症不了了,如身酸痛,大约十二日愈,亦为约略之辞。

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