伤寒论读书笔记

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Post by dreamsxin » Wed Jan 18, 2017 2:05 pm

21  太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之。【桂枝去芍药汤】桂枝(去皮)三两,甘草(炙)二两,生姜(切)三两,大枣(擘)十二枚。右四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今去芍药,将息如前法。讲解:脉促,各代注家皆从王叔和之说“数中一止”谓之促脉,此种说法欠妥,无论数中见之,还是迟中见之,一止便是结脉。促,即是近,靠近之意,靠近以外就是浮,靠近以上就是寸脉,即关以上浮,关以下沉这样一种脉象。联系前文15 条“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤”,此处胸满就是气上冲之甚。太阳病禁下,大下之后,腹气必虚,表邪未解,而气冲于上,其脉应之关上,气上冲,关下虚沉,并非数中一止,数示热象,若真为热象,何以去偏凉之芍药?由于表邪未解,故仍用桂枝汤,后文桂枝加芍药汤中,将芍药由三钱(9 克)加至六钱(18 克),用于治疗“腹满时痛”,此处非但不满,腹气还虚,临床上如肝病证见腹满,大量使用芍药,可以起到很好的治下腹满的作用,相对于腹满的就是不满,故去芍药,此说更为合理。另一方面,气冲已甚,须赖桂枝以治之,但芍药可制桂、姜之辛,妨碍桂枝发挥作用,因此将芍药去掉,临床应用于桂枝汤证而气冲更甚而脉促、胸满者。后文提到的桂枝甘草汤就是在这个方剂的基础上又去掉生姜、大枣而得,可相互对照比较。

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Post by dreamsxin » Sun Jan 22, 2017 9:50 am

22  若微,寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。【桂枝去芍药加附子汤】桂枝(去皮)三两,甘草(炙)二两,生姜(切)三两,大枣(擘)十二枚,附子(炮、去皮,破八片)一枚。右五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今去芍药加附子。将息如前法。讲解:本条与上条同属一条。成无己本将“微寒”改为“微恶寒”,是不对的。若微恶寒正是表不解,应服桂枝汤,则不必加入附子。此处微寒,是承接上文而来,是继脉促而论述,微言脉,而寒言证,下之后胸满,又见脉微而且恶寒,陷于阴寒少阴证,此时应加附子。本方临床应用很多,在《金匮要略· 痉湿暍病》篇中亦有提到。

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Post by dreamsxin » Sun Jan 22, 2017 9:51 am

23  太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。讲解:真正的伤寒病在八九天时是一个关口,好转与恶化都在这一时期。假如出现像发疟疾一样,有定时的发热恶寒,且热多寒少,临床每每以恶寒轻重多少来验证表证的进退有无,此时热多寒少,说明表证渐已消退。若转为少阳病,其人心烦喜呕,不呕说明未传少阳;清便欲自可,即二便正常而无大便燥结、小便红赤,则说明未传阳明。疾病只是一天发作2 ~3 次,发作时热多寒少。脉微缓,不是又微又缓,而是稍稍有些缓,而不是热多应见的脉数疾,亦不见脉紧,说明邪气已衰,热亦不深,病渐平静。正如前文提到“脉若静者,为不传”。此时如不服药,也可自愈。

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Post by dreamsxin » Sun Jan 22, 2017 9:52 am

23(续) 脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗更下更吐也。讲解:此条承续上文,虽如疟状,但一味恶寒,脉微,为不足之脉,是为表里虚衰。本条也可理解为没有疟状,仅仅是太阳病八九日,恶寒而脉微,也是表里俱虚,陷入阴寒证了,此时不可再发汗、再吐、再下了,需以补益剂随证治之。23(续)面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。【桂枝麻黄各半汤】桂枝(去皮)一两十六铢,芍药、生姜(切)、甘草(炙)、麻黄(去节)各一两,大枣(擘)四枚,杏仁(汤浸,去皮尖及两仁者)二十四枚。右七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合。本云:桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服。将息如上法。讲解:红为热色,如果一个人面色缘缘正赤,这时不是疾病向愈,这是阳气浮越在面,不得小汗出,是表邪未解的证候。要出汗出不来,水分含在皮内,其身必痒。此时微微发汗即可,宜桂枝麻黄各半汤。此方各取桂枝汤、麻黄汤的三分之一,量极小。后文提到,“脏无他病,时发热自汗出,宜桂枝汤。”“时发热”为定时发热,此处“如疟状”,也是定时发寒热的意思,但定时发寒热而且汗出才是桂枝汤证,但此处并未汗出,不汗出正和麻黄汤证吻合,麻黄汤能发汗,不能治时发热、自汗出的症状。这两个方证都具备,但都不全面。这个病较轻,“一日二三度发”、“脉微缓”均为欲愈之征,仅是表未全解,得小汗出辄愈,所以用药亦轻,桂枝仅用一两十六铢(此为古制,六铢为一分,四分为一两,一两是二十四铢,相当于后来的三钱),麻黄、生姜、芍药用量各一两,分为三服服用,用量可谓极轻。煎服法中,麻黄须先煎去上沫,再纳诸药,因麻黄煎后浮沫可使人头痛,故应先煮麻黄一两开,撇去上沫,这一煎服法至今仍应遵守。古人量病用药,病轻时不仅用药量轻,服用药量也少,一升八合分为三次,每次服六合,而不是像前文桂枝汤中每服一升,“病重量重,病轻量少”这一方法当今临床也应注意借鉴。“本云:桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服”,意为古时煎服法,为先将麻黄汤、桂枝汤分别煎出三升,混入一起,而为六升,顿服,现仲景将两方相合,再行煎煮。本方为发汗轻剂,发汗作用很轻,但临床上可以根据病情再减药量。

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Post by dreamsxin » Sat Feb 04, 2017 12:23 pm

24  太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。讲解:桂枝汤证,不会烦的太厉害,服桂枝汤后,汗出身和而不烦。本条服用桂枝汤却有相反的症状出现,不但病情未愈,反烦不解,这种情况是不常见的。这不是桂枝汤的问题,而是邪盛气滞的结果,病邪在肌肉一层,病情偏实,故而药力受阻,此时针灸可以辅助治疗,先刺风池、风府,再与桂枝汤,即可痊愈。

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Post by dreamsxin » Sat Feb 04, 2017 12:25 pm

25  服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。【桂枝二麻黄一汤】桂枝(去皮)一两十七铢,芍药一两六铢,麻黄(去节)十六铢,生姜(切)一两六铢,杏仁(去皮尖)十六个,甘草(炙)一两二铢大枣四枚(擘)。右七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云:桂枝汤二分,麻黄汤一分,合为二升,分再服。今合为一方,将息如前法。讲解:本条“脉洪大”为误,应改为“脉浮”,后文提到服桂枝汤发汗后,外不解而脉浮者,可以再服桂枝汤。“脉洪大”为实热之象,为下条白虎汤证之脉象,此处恐为误抄。桂枝汤证,用桂枝汤为何无效?前文讲到服桂枝汤后,应“遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”,此处则是犯大汗之弊,脉浮为病位在表,表邪未除,可以继续服用桂枝汤。在表证中,服桂枝汤发汗后表不解,仍用桂枝汤;麻黄汤发汗后仍不解,就不能再用麻黄汤,而应改用桂枝汤;太阳病禁下,若下之后,津液伤而表不解,处以桂枝汤,说明桂枝汤较为平稳,可解表去热、安中养液。若形似疟,一日两次定时发热,须用桂枝二麻黄一汤,汗出而解。前文讲到定时发寒热,为桂枝汤证,不汗出是麻黄汤证,但此条桂枝汤证比较多,与上文“身痒、面有热色”相比,麻黄汤证比较少,故而麻黄汤用量更少,十分严谨。桂枝二麻黄一汤用量亦极轻,古人将麻黄汤、桂枝汤分煎而相混,仲景将两方药物按照二比一的比例煎煮,取二升,分为二服,服后仅是微微透表而已。

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Post by dreamsxin » Tue Feb 07, 2017 8:19 am

26  服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。【白虎加人参汤】知母六两,石膏(碎,绵裹)一斤,甘草(炙)二两,粳米六合,人参三两。右五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。讲解:服桂枝汤后,变证多端,本条则是由于丧失津液,以成阳明内结证。此处并非桂枝汤的误治,表证期间确是桂枝汤证,但由于服法及调养不当,大捂大盖,导致大汗出,津液丧失严重,反倒造成胃不和的里热证,故“大烦渴不解”,不解言大烦渴,而非言表证,因为服桂枝汤大汗出后,表邪已解。脉洪大更是里热证的表现,此时可以看出上文“脉洪大”为谬。需要提出的是,白虎汤证可见大汗、烦躁、脉洪大等症,至其津液丧失严重,方可见口渴一症,此时就需加入人参健胃。后世认为此时应当滋阴,但应想到,胃气不充,津液不生。尤其是在白虎汤中,大量石膏、知母的应用,更碍胃气,必须加健胃之品,人参本为治疗胃虚的心下痞硬,人参补气,补气就可以生津液。一般认为石膏是解渴药,实际上石膏是解热药。凡是白虎汤证无一条有“口渴”症状,口渴的治疗是靠人参来实现的,后文中“欲饮水数升”、“渴欲饮水”、“大烦渴”均加入人参,可见人参具有健胃生津的作用。知母去烦躁,与石膏配合以去热,但过于苦寒,故加粳米、甘草,甘药补脾,粳米煮后产生一种胶黏质,质地黏滑可以护胃。如果口渴,光用粳米、甘草无济于事,故用人参健胃生津,配合粳米、甘草,胃气才得以复健。临床应用如仅见口舌干燥,脉洪大,而不烦渴,可以单用白虎汤,不加人参。服法中,粳米煮熟则药亦煮成,这一方剂煎煮时间较长,相对于前面几个方剂的“以水六升”,此处用水一斗煎煮。临床应用含有石膏的汤剂,也应该多加些水,多煎一些时候,或者可将石膏先煎。

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Post by dreamsxin » Tue Feb 07, 2017 10:00 am

27  太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。【桂枝二越婢一汤】桂枝(去皮)、芍药、麻黄、甘草(炙)各十八铢,大枣(擘)四枚,生姜(切)一两二铢,石膏二十四铢(碎,绵裹)。右七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药煮取二升,去滓,温服一升。本云:当裁为越婢汤、桂枝汤,合之,饮一升,今合为一方,桂枝汤二分,越婢汤一分。讲解:太阳病发热恶寒,说明表证仍在,热多寒少,是指发热、恶寒二者相比,而非指本病较他病热象更剧。太阳病中恶寒是一个主要症状,寒少说明表证欲解,热多说明有转为阳明里热证的趋势,但是阳明里热证(白虎汤证)脉势洪大,此处脉却微弱,这一脉象有两种含义。(1)虽是恶寒,但表邪欲去,虽是热多,但里热症状并不明显;(2)下文自注“此无阳也”,应与前文“脉微者,为亡阳”对照,可知本书中“无阳”,就是指津液匮乏而言,而不是阳热之意,上文“热多寒少”就可印证。脉微弱时,虽无汗出而不可以麻黄汤大发汗,发汗则更伤津液。其证虽不能大汗,但发热恶寒之表证并未全解,故以桂二越一汤清肃表里,微微发汗。越婢汤出自《金匮要略》,《伤寒论》未提及,此汤由麻黄、甘草、生姜、大枣、石膏组成,用于治疗风水,证见全身肿胀、脉浮、汗出、身无大热,与“喘而汗出,身无大热”的麻杏石甘汤证相似。身无大热是与阳明里实热证之身大热相比而言,但却有里热,故以石膏清之,表证亦有,故用麻黄宣之。越婢汤中麻黄用六两,相当于18 克,桂二越一汤中麻黄用十八铢,不到现在的3 克,仅为越婢汤中用量的八分之一,失去发越水气的作用,桂枝汤用原方剂量的四分之一,用量极轻,二方相合则改变原始作用。桂枝配麻黄可出大汗,石膏配麻黄反倒可以治汗出,此方中既有麻桂,又有麻石,既可汗出,又防过汗,故可清肃表里。三方相比,麻桂各半汤为麻、桂二方相合,可微微发汗;桂二麻一汤桂多麻少,发汗之力更弱;桂二越一汤为桂、越合方,不但发汗力最弱,更可表里相兼,加入清肃一面。

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Post by dreamsxin » Mon Feb 13, 2017 12:10 pm

28  服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。【桂枝去桂加茯苓白术汤】芍药三两、甘草(炙)二两、生姜(切)三两、茯苓、白术各三两,大枣(擘)十二枚。右六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升。小便利则愈。本云:桂枝汤,今去桂加茯苓、白术。讲解:此条桂枝去桂加茯苓白术汤应遵《医宗金鉴》之说改去桂为去芍为当。文中“头项强痛,翕翕恶寒”表明表证未解,若去桂,何以解表?本条应注重“仍”字,本病一开始症见头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利,医者看见“头项强痛、翕翕恶寒”就认为是表证,就用桂枝汤,又看到“心下满微痛”,认为是里实证而下之,均非对证。虽然经过误治,但症状并未改变。此证临床常见,寻常外感,发汗可愈,但里气闭塞,表气因而不能通透时,必须解表兼利小便。如果里有停水而小便不利影响到表邪不解,那么非利小便不可,不利小便,无论发汗、泻下均难奏效。前文气逆上冲而“脉促胸满”时,曾去芍药。气逆上冲,引导小便不向下行,以致小便不利时,仍应去芍药,而应用有平冲降逆的桂枝(如五苓散、苓桂术甘汤等剂均是)。白术(或苍术)性温,可健脾胃,偏于治胃中停饮,但无饮之时或有热象,则不用(苍)白术,以防刺激胃而发炎、出血;茯苓性平,亦治胃中停饮,而长于利小便,神经官能症见心悸、烦躁、失眠多用之。本证小便不利、汗不出、气上冲、而心下满微痛兼有表证,故以苓术渗利、桂枝解表而病可痊愈。

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Post by dreamsxin » Mon Feb 13, 2017 12:13 pm

29  伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈、足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。【甘草干姜汤】甘草(炙)四两,干姜二两。右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。【芍药甘草汤】芍药、甘草(炙)各四两。右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。【调胃承气汤】大黄(去皮,清酒浸)四两,甘草(炙)二两,芒硝半升。右三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝更上火微煮,令沸,少少温服。【四逆汤】甘草二两(炙),干姜一两半,附子一枚(生用,去皮,破八片)。右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,强人可大附子一枚,干姜三两。讲解:伤寒应脉浮紧而无汗,此处反自汗出,小便又数,津液大伤。此证源于胃虚,“上虚不能制下”,胃土难以制水,且胃虚一身俱虚,小便失于收涩,以致津液竭于内,而成脾约证。脾约证不能用承气攻下,而应以麻子仁丸生津润燥。心烦,为胃不和,内热欲生的征象。微恶寒,说明虽冠以伤寒,但此时表邪欲罢。因津液亡失,不应发汗,反与桂枝汤,则为误治。凡是该发汗之病,若小便数,则不可发汗。《金匮要略· 水气病》篇讲到:“渴而下利,小便数者,皆不可发汗。”即言水气在表可汗之,惟小便数,里虚津液不守,再一发汗,津液更伤。自汗、脉浮虽似桂枝汤证,但小便数,津液失不能养筋而脚挛急,且表证所剩不多,仅仅微恶寒而已,此时服芍药甘草汤,治疗脚挛急即可。本证不应服桂枝汤而误用,服后立刻血液津液亡失,难及四末故令四肢逆冷。上焦失其润泽而咽干,烦躁与心烦更重,又烦又躁与吐逆同为胃不和的表现。甘草干姜汤,以甘草为主,既可养液,又缓急迫;干姜用量很轻,配合甘草健胃止呕、温中缓急。甘草干姜汤加附子即为四逆汤,加参术而成理中丸。此时恢复胃气为第一要务。若仅着眼于咽中干而用生地黄、麦冬等药滋阴救逆法,必死。胃气恢复,津液方生,复其阳,就是恢复胃气,以生津液,四肢便温。服了甘草干姜汤,呕逆烦躁止,厥愈足温。此时脚挛急未愈,与芍药甘草汤,芍药苦而微寒,可治挛急,后文腹痛就在桂枝汤中加入芍药以缓急止痛,其他部位的拘挛疼痛,也可用芍药治疗。其实本病一开始就应以芍药甘草汤养液缓急。本病心烦、小便数为虚,经甘草干姜汤及芍药甘草汤后,他症均解,惟胃不和仍在,而又有谵语一症出现,此时“少与”调胃承气汤,调畅胃气即可。用药不仅是方中药味起作用,与药量也有密切的关系,如前文讲的桂二麻一汤,表邪非常轻,不必用大剂的发汗药,调其量而适其病,如果按照阳明里实热证的病情开出调胃承气汤,病人必难承受。谵语虽因便结,但此便结,仅是因为津液亡失而致,不必强攻。若假设自汗出、小便数时,以麻黄汤大发其汗,再加烧针迫激其汗,如此一来,病人也要四肢厥逆,但此绝非芍药甘草汤可以治疗,必由阳证陷于阴证重证,须以四逆汤治之。甘草干姜汤:甘草四两,干姜二两,分一煎二剂,每剂甘草6 钱,干姜3 钱。以甘草为主,缓急迫,与干姜合用,为辛甘并用,温中健胃,扶胃气、养津液,以治四肢厥逆。本方亦可治小便数、遗尿等。芍药甘草汤:芍药、甘草各四两,不仅可以治脚挛急,亦可治腹中痛,对于下肢软弱无力也可应用,古人名之曰“去杖汤”。调胃承气汤:炙甘草甘味黏滑,有护胃之功,故使泻下不重。此外炙甘草可以导致小便不利,使水肿无出路,不利于水肿。四逆汤:为甘草干姜汤加附子,在三阴篇多有论述。附子偏于治下,用治下利,入肾温下元;干姜偏于治上,用治呕吐。二药合用,彻上彻下,无处不温,古人云“附子得干姜而治寒”,温中回阳作用强。

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