伤寒论读书笔记

Moderators: dreamsxin, hmjliuliu

User avatar
dreamsxin
Posts: 1092
Joined: Thu Oct 30, 2014 9:54 pm

伤寒论读书笔记

Post by dreamsxin » Mon Jan 09, 2017 5:40 pm

11  病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。讲解:此条言某些疾病外表看似热,体内反而是真寒,外表看似寒,体内反而是真热。如病大寒,手足厥冷,但烦渴引饮,不欲衣被,白虎汤证就可能出现这种情况,厥深热亦深,此时寒是假寒,实为真热,服白虎汤其厥逆亦可解除。又如四逆汤或通脉四逆汤证,内有大寒,阳热被迫外浮,面部反现红赤。说明临证之时,不能以表面现象定寒热虚实,应详细观察具体。

User avatar
dreamsxin
Posts: 1092
Joined: Thu Oct 30, 2014 9:54 pm

伤寒论读书笔记

Post by dreamsxin » Mon Jan 09, 2017 7:02 pm

12  太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。【桂枝汤】桂枝(去皮)三两,芍药三两,甘草(炙)二两,生姜(切)三两,大枣(擘)十二枚。右五味,咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停服后,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服。若不汗出,乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。讲解:承接第2 条而详言太阳中风证治。阳浮阴弱,系指脉言,仲景脉法中“阴、阳”,有时指上下尺寸而言,上为阳、下为阴;也有指浮沉而言,外为阳、内为阴。此处即指“外为阳,内为阴”,脉有浮于外而弱于内之象,即为浮弱,脉虽浮出在外,但沉取软弱无力。弱脉与弦脉相对,如拧紧琴柱,琴弦紧张,上下端直,是为弦;若琴柱未紧,琴弦松弛,按之无力,是为弱。阳浮为发热之应,阴弱为汗出之应,脉证相应。啬啬恶寒,即因寒冷而蜷曲;淅淅恶风,淅淅原意为微风的声音,太阳中风一证,外界无风,但自觉总有微风袭来;翕翕发热,翕翕,合而不开之意,表证之热,弥漫全身。人身之皮肤,虽不自觉但其实有通透气息之性,表证时气不得旁达而壅逆于上,故鼻鸣干呕。治疗应用桂枝汤。《素问》评热病论篇论述阴阳交一病时,提到:“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。”此言饮食经胃消化后,吸收水谷精微,布及周身,变为养人之精气,之后而能为汗。又云“今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也。”邪指外邪、病邪,气指精气,人之体表,是由皮肤、肌肉、筋骨,以骨肉代言体表,意为精气与邪气在体表交争,即是太阳表证阶段,精气鼓动欲以汗祛邪外出,得汗之后,即说明精气胜,邪气解。“精胜则当能食而不复热,复热者邪气也,汗者精气也,今汗出而辄复热者,是邪胜也,不能食者,精无俾也,病而留者,其寿可立而倾也。”精胜的前提是胃气旺盛,胃气旺盛则能食,故不再热,为人体机能完全胜利的一种结果;汗实为精气外溢,如果汗出而复热,则为邪气胜,人若不能饮食水谷,精气来源断绝,仅有病邪留于体内,那么人的生命也就无法继续。桂枝汤的发汗作用,主要在于辛温发汗药桂枝和生姜。凡大汗之药,向上升发之力较强,例如大葱的升发之力强,易使人出大汗,麻黄质轻升发更强可致大汗。脉象阳浮而阴弱,说明津液有所损伤,若再大汗,更伤其津。桂枝主要治疗气逆上冲(如治疗奔豚气),生姜主要用于呕逆,均有下达之性而升发力量不强,二味相和,虽可使人发汗,却并非大汗。古人食不离姜,桂枝辛微甘,挥发油有健胃之功,二者均可健胃降逆。同时配合纯甘补脾健胃之甘草、大枣,四药共用补益胃气,但又虑其甘温过汗,再伤津液,故加入不利发汗之芍药,《神农本草经》言其:“味苦微寒”,以其苦制桂姜之辛,使辛散力量更弱。且酸甘化阴,长养阴液,一味药达到两方面的作用。桂枝汤既可发汗解热,又可安中健胃滋液。对于精气虚力不足以祛邪,虽汗出而邪不去者,用之最当,使邪不复留于肌肉。桂枝,含有挥发油类物质,其皮中含量更大,故应用时不主张去皮。汉代一两,约等于现代三钱,三两即为九钱,而一煎为三服,每服药换算为现代用量为三钱即为9 克。注:方药组成、药味用量、煎服法等皆按原书记载。根据其煎服法,“以水七升”,从每服一升可以看出古时升的容积比较小,没有饭碗大,只相当于现在的1 茶杯,应注意七升水为煎三服药所需。古人以烧柴之微火煎药,使药物成分缓慢析出而溶解于水中,现代使用煤气灶,其火势较猛,故可以稍稍多加些水,“服一升”就是喝一茶杯。药后还要喝稀粥,喝粥的量要稍大于药量,以助药力,遍检全书,仅有桂枝汤服法言啜粥以补精气。虽有发汗药和热粥,但仍需多盖点被子。“一时许”,相当于现在两个小时。“漐漐”就是微汗,遍身微微出汗方为最佳,如果汗出如水流漓,则达不到治疗效果。配合方中甘温之药鼓舞胃气,正气与药力相合才足以祛邪,汗出而邪解。因汗出伤人津液,若一服药后,汗出病愈,就不要再继续吃了,假如第一煎药服后,未见汗出,就再继续服药。若病仍不解,则需缩短服药间隔,每两小时服药一次。如果病情较重,就要昼夜服药,24 小时进行观察。若一剂药(三升)服后,症状未完全消退,还需再煎服用,可服至两三剂。“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”,这是一般服药时都应该注意忌口的。通过上条可以看出,桂枝药力微薄平稳,既非大热,又非大汗之药,合理应用桂枝汤是一种养胃增液的发汗法,是祛邪而不伤人的。有人认为桂枝辛温大热而在临床上当用而畏用是不对的,此说可上溯至清代陈修园时期,陈氏居处福建,南方之人畏用桂枝,后陈氏大胆应用,疗效非凡,世人皆效仿之,桂枝用至四钱、五钱(12 克、15 克)之多。

User avatar
dreamsxin
Posts: 1092
Joined: Thu Oct 30, 2014 9:54 pm

伤寒论读书笔记

Post by dreamsxin » Tue Jan 10, 2017 1:47 pm

13  太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。讲解:后世医家有人不注重本条,往往认为桂枝汤只是散风邪之剂,仅用于中风证,这是错误的。本条补充上文,仲景示人不仅仅是太阳中风证可用桂枝汤,只要是太阳病,具有头痛、发热、汗出、恶风,不必囿于是否为中风证,都可以使用桂枝汤,这里就体现了中医辨证的精神。故桂枝汤的主要应用,就是太阳病发热、汗出、恶风。

User avatar
dreamsxin
Posts: 1092
Joined: Thu Oct 30, 2014 9:54 pm

伤寒论读书笔记

Post by dreamsxin » Tue Jan 10, 2017 9:34 pm

14  太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。【桂枝加葛根汤】葛根四两,桂枝(去皮)三两,芍药三两,生姜(切)三两,甘草(炙)二两,大枣(擘)十二枚,麻黄(去节)三两。右七味,以水一升,先煮麻黄、葛根减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。讲解:(shushu), 象形字,成无己注曰“伸颈状”,即小鸟翅膀尚未发育成熟,学习飞行的时候,探头伸颈的样子。由于项背部的肌肉拘紧痉挛,重者角弓反张而为痉病,轻者则几几然而造成脖子左右回转不利。太阳病发生项背强几几的情况,在后文也有一条“太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。”本条与其相对,变无汗恶风为汗出恶风,故曰“反汗出恶风”,同是太阳病项背强几几,有汗用桂枝加葛根汤,无汗用葛根汤,提示将这两条文意与方剂做一鉴别。太阳病,汗出恶风,为桂枝汤证,若头项强痛,桂枝汤可以奏效,但是项背强几几,拘急的感觉已经延伸到背部,则非桂枝汤所能治疗,故加一味葛根。《神农本草经》言葛根“主消渴,身大热,呕吐,诸痹”,是一味清凉性的解肌药,而尤具治疗项背拘急特能。本方中麻黄,当去之,加入麻黄则为葛根汤方。葛根汤中芍药、桂枝用量均减,而此方为桂枝汤加味,药物应是桂枝汤原方加入四两葛根即是,故芍药、桂枝的用量应仍为三两。本方煎服法同桂枝汤,但药后不必啜稀粥。临床应用要点在于符合一切桂枝汤证又有项背强几几的症状。

User avatar
dreamsxin
Posts: 1092
Joined: Thu Oct 30, 2014 9:54 pm

伤寒论读书笔记

Post by dreamsxin » Tue Jan 10, 2017 9:50 pm

15  太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不得与之。讲解:太阳病,法当发汗,若服下药,为误治,误治后变证多端,如果患者自己感觉有一股气从小腹向胸口上冲,说明这时表证未解,还可依照前法服用桂枝汤。太阳病,机体要与外邪抗争,于上半身以发汗的形式将邪气驱除出去,抗争不利,则发为“脉浮,头项强痛而恶寒”,医者需助机体驱除外邪。机体正气由内向外,由下向上鼓动而出,此时若服泻下之剂,恰与机体正气运行方向相反。此时病机是否改变就在于机体抗病能力的强弱:如人体机能强盛,不但未受下药之影响,反而更加激荡正气,给攻下之力以回击。如机能本弱,不能承受下药的打击,病邪因而内陷而不在于表,即是变证,则不能服用桂枝汤,当随证治之。汗、吐、下均为攻邪之法,皆可亡津液、亡血液,所以再经过这些方法治疗后,不可再以麻黄汤发出大汗,而须以桂枝汤安中养液而解除疾病。大凡津液有所损伤之后仍有表证者,无论有汗无汗,须用桂枝汤。

User avatar
dreamsxin
Posts: 1092
Joined: Thu Oct 30, 2014 9:54 pm

伤寒论读书笔记

Post by dreamsxin » Wed Jan 11, 2017 9:45 pm

16  太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。讲解:本条举例补充上条。太阳病已发病三日,已用发汗正治之法,若未痊愈,还需服用桂枝汤。此时如未能继续服用桂枝汤,而采用吐、下、温针这类误治之法,邪不在表,变为坏病,就不能再服桂枝汤了。就需详审其脉证,看其结果,“知犯何逆”不仅包括使用何种误治逆治之法,还包括误治后疾病的转归变化,或津液亡失太过而为虚证,或邪气内陷,发为陷胸汤证或阳明证,或发为阴寒重证,变证百出。现桂枝汤证则用桂枝汤,现承气汤证则用承气汤,谓之“随证治之”,此四字体现了贯穿全书的中医辨证论治精神,不可轻看。从这里也可看出,只要是呈现桂枝汤证者,就可以使用桂枝汤,不必一定是太阳中风证才可使用。16(续) 桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也,常须识此,勿令误也。讲解:本条说明桂枝汤之医疗作用不是发汗,本为解肌而设,并论述桂枝汤禁忌证即表实证。中风证病邪较深,精气不足以驱邪,邪气趁汗出之虚而入于肌肉之内,桂枝汤安中养液,增强精气,使肌肉不虚,邪气不能安处于此,再经汗出,邪气定随汗而解,此理与特为发汗而制力大效专之麻黄汤迥异。桂枝汤证脉象为阳浮而阴弱,轻取则浮,重取无力,若脉浮紧而有力,与充满气体之自行车胎相类,说明血管内血液充斥,虽发热但精气过实,皮表不开,汗不得出,汗之一出,诸证皆消。此时如果服桂枝汤增益体液,则犯《黄帝内经》“实实”之戒。临床之中,当用桂枝汤时不可与麻黄汤,当用麻黄汤时亦不可用桂枝汤(本段条文与上段原为一条,为便于说理,特分而论之。)

User avatar
dreamsxin
Posts: 1092
Joined: Thu Oct 30, 2014 9:54 pm

伤寒论读书笔记

Post by dreamsxin » Sun Jan 15, 2017 4:46 pm

17  若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。讲解:本条以酒客病为例论述桂枝汤禁忌证——里热证。酒客,即病酒之人。饮酒无度之人易患酒病,症见大便不通而汗出,其人喜清凉而恶甘温。酒之为物,蕴湿蕴热,多服之后,酒力外蒸,亦见汗出,病位在里,桂枝汤虽可解热,但所解之热必是外热,若内热者服之,桂枝汤甘温之性反助其热,壅逆于上,则有呕势。临床上,不能片面地一见汗出辄用桂枝汤,必须全面观察,确定是在太阳病这一前提下的发热汗出,方可使用桂枝汤。

User avatar
dreamsxin
Posts: 1092
Joined: Thu Oct 30, 2014 9:54 pm

伤寒论读书笔记

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 7:52 am

18喘家作桂枝汤,加厚朴、杏子佳。【桂枝加厚朴杏子汤】桂枝(去皮)三两,甘草(炙)二两,生姜(切)三两,芍药三两,大枣(擘)十二枚,厚朴(炙,去皮)二两,杏仁(去皮尖)五十枚。右七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。讲解:素患喘咳的病人,叫做喘家,如患太阳中风的桂枝汤证,则宜与桂枝汤加厚朴、杏仁以平喘为佳。

User avatar
dreamsxin
Posts: 1092
Joined: Thu Oct 30, 2014 9:54 pm

伤寒论读书笔记

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 7:53 am

19  凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。讲解:本条论述里热证错服桂枝汤之转归。里热者服桂枝汤后必吐,发汗伤津液,里热反而更助热,《金匮要略· 肺痿肺痈咳嗽上气病》提到:“问曰:热在上焦者,因咳为肺痿。肺痿之病何从得之?师曰:或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。”可以看出,里热再助其热,又伤津液,热壅于上,侵袭肺脏,肺为娇脏,易受戕害,热伤血脉,血气凝滞,则为痈脓之变。若吐,说明上壅之热甚,热纠结不去,其后必吐脓血,危害严重。

User avatar
dreamsxin
Posts: 1092
Joined: Thu Oct 30, 2014 9:54 pm

伤寒论读书笔记

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 7:55 am

20  太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。【桂枝加附子汤】桂枝(去皮)三两,芍药三两,甘草(炙)三两,生姜(切)三两,大枣(擘)十二枚,附子(炮,去皮,破八片)一枚。右六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,本云:桂枝汤,今加附子。将息如前法。
讲解:16 条讲桂枝汤不能用于麻黄汤证,本条论述桂枝汤证误用麻黄汤。本条条文虽未论及麻黄汤,但“遂”字,可以标明,含有贬义色彩,又汗出不止,可推知误用了麻黄汤这样的大汗之剂。太阳病发汗后,就大汗不止,大汗流漓,病必不除,又依前文“无热恶寒者,发于阴也”可知,本证邪陷于阴而表证未解。由于津液丧失太过,故而小便难,津枯不能荣养筋脉,而四肢微有拘急痉挛,屈伸不利。汗越多,人体体温向外放散的也就越多,所以亡津液的同时也可亡阳,虚极而为阴证,此时再用桂枝汤已不合拍,需加附子。附子为辛热之药,有亢奋作用,临床体会,此药还可复兴沉衰之代谢机能。反映于里,则下利清谷,四肢厥逆,使用附子配伍干姜,如四逆汤,通脉四逆汤等。反映于表,则如本条所述,使用附子配伍麻黄、桂枝这类药,少阴篇讲述麻黄附子细辛汤时还要讲到,阴证时该发汗时还要使用麻黄,该解肌时还要使用桂枝。此证虽需解肌,但机体处于阴寒状态,还需加入附子,这样既可达到解表的作用,同时沉衰机能也可得到恢复。表证可分为两种,一种是表阳证,就是太阳病,一种是表阴证,就是少阴证。本条桂枝汤加附子,就是桂枝汤证而现于阴证,或者说是少阴病现桂枝汤证。此时治疗则不能单用桂枝汤,因此证一味恶风寒而不发热,汗出更多。这是少阴病证见自汗,而脉微细、但欲寐,此时虽无里证,却不能使用麻黄附子甘草汤,而应使用桂枝加附子汤,临床应在条文基础上把握桂枝汤证现于少阴病这一标准。

Post Reply

Who is online

Users browsing this forum: No registered users and 3 guests