伤寒论读书笔记

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伤寒论读书笔记

Post by dreamsxin » Mon Feb 13, 2017 1:55 pm

30  问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师言夜半手足当温,两脚当伸,后如师言,何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形像桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。讲解:本条为上条作注解。前半部分依上条设问,阳旦汤就是桂枝汤,据证候来看是桂枝汤证,但是按法服桂枝汤,不但不好,反而增剧,变为厥逆咽中干、两胫拘急、谵语,师曰:到了夜半,手足温、拘挛缓解,这是如何预料到的呢?后半部分作答:此病开始是虚证,寸口脉浮而大,浮大其外,内中空虚。浮为风,言其有外感则发热;大为虚,大脉按之滑为实热,若不任按则为虚,津液虚则两胫挛。根据处以桂枝加附子汤来看,应有类似第20 条汗出、遂漏不止的症状,又增加桂枝用量以解表,桂枝配合温经的附子,更使之汗出,更加亡津液,即亡阳,故尔烦躁、咽中干、厥逆、阳明内结、谵语、烦乱,此时可与甘草干姜汤,以补其虚,救津液为要,复脾为胃行其津液之功。胃主消化,津液精微的输送需赖脾气,如胃中空虚无津,则脾为胃行其津液之功受到制约,此时不需滋阴生津,仍以治胃为要,津液自生。服甘草干姜汤后,夜半阳气还,两足当热,此为古人看法,一过半夜,就是由阴转阳的过程,胃阳得自然之阳,病即可愈,其实白天吃这个汤药病也能好。但这时仅治了两足厥冷,津液未全恢复,两胫仍微拘急,服芍药甘草汤,尔乃就是不久,脚就好了。此时以阳明内结,谵语烦乱,不可大力攻下,稍用调胃承气汤,让大便稍稀一点,就能止其谵语。所以可知病愈。小便数时,桂枝汤就不能吃,桂枝加附子汤也不能吃,绝对不可发汗,伤津发汗是为大忌,这就要求医者问诊一定要详细。临床常见既有感冒,又有泌尿系感染的病人,先不发汗治感冒,先服猪苓汤治小便频数即愈。桂枝汤治发热汗出,但如有其他症状,就应全面考虑,整体辨证。有小便数,即是发热汗出、脉浮,也不可用桂枝汤发汗,伤津后的脚挛急、心烦,津液枯竭而见胃中不和,就更不能发汗。如一开始用芍药甘草汤不解,而又兼有表证,可以应用后文提到的“桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤”,“白虎加人参汤”也可应用,就需辨证治疗。本条重点不在此证用何方治疗,而在于讲明伤津之后忌发汗的道理。就本条前后看,应服芍药甘草汤为最好,芍药甘草汤育阴生津,也可以治疗小便数。甘草干姜汤证说明津伤也有因胃虚而起,此时如不治胃,仅以生地黄、麦冬滋阴,胃受滋腻药物之碍则津液难生,越治越坏,故治病必须根据现有症状加以分析,不可主观。后世医家,往往对用辛甘的甘草干姜汤治疗津液虚难以理解,这就需要辨证,常说“甘温除大热”,不是说遇到大热,就用甘温法,如桂枝汤治发热,脉必须弱,人有伤津的情况出现,若大青龙汤证则脉浮紧、无汗,服桂枝汤则病剧,这就需要明辨一个方剂的适应证。

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Post by dreamsxin » Mon Feb 13, 2017 2:01 pm

31  太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。【葛根汤】葛根四两,麻黄(去节)三两,桂枝(去皮)二两,生姜(切)三两甘草(炙)二两,芍药二两,大枣(擘)十二枚。右七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去上沫,内诸药煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗,余如桂枝法将息及禁忌,诸汤皆仿此。讲解:项背强几几,就是头颈可向前后伸,左右活动不利的样子,形容项背拘急。太阳病本身头项强痛、恶寒,又出现项背拘急、无汗、恶风,就用葛根汤治疗。葛根汤就是桂枝汤加麻黄、葛根:恶风用桂枝汤,无汗加麻黄,项背强加葛根,前文14 条桂枝加葛根汤证中,“反汗出恶风者”,就是针对此条而言,“反汗出恶风”为这两条方证的鉴别要点,不应忽视。葛根汤也是一个解表方剂,临床应用特别重视恶风、恶寒严重,且葛根为解肌药,对于肌不和的项背痉挛有特效。肌不和的原因很多,有因为热伤津液,津液枯燥,组织营养失调者,此处病因侧重于停湿停水,阻滞气机,束缚筋肉,桂枝汤加麻黄可以发汗驱水气,配合葛根解肌,则病可愈。《金匮要略》中有痉病,即项背强达到一定程度,使身体向后拘挛,痉病时现太阳证时亦用葛根汤治疗。葛根汤临床可用于感冒、流感,见无汗、恶寒很重而项背拘挛症状。

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Post by dreamsxin » Tue Feb 14, 2017 1:52 pm

32  太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。讲解:本条拓展葛根汤应用范围。“必自下利”为倒装句,应看为“太阳与阳明合病,必自下利者,葛根汤主之。”因为太阳阳明合病,不一定都下利,后文还将提到太阳阳明合病,就没有下利而见其他症状。如果下利,可以葛根汤治疗,而且这种下利,不是吃药后的反应,而是“自”下利。此病同时发作太阳病,又有属里之下利,里者,阳证为阳明、阴证为太阴,此处即是里阳证与表阳证同时发作,叫做合病。若先有表阳证,表证未罢,复又传里,出现里阳证,称为并病。此时下利是一个病,如果下利见于太阳病,说明此病有从表解的机会,而不要看成葛根汤是一个治下利的方剂,下利而见表证,如果无汗,可用葛根汤,葛根不仅有解肌的作用,还有治下利的作用,用其他发汗剂就没有治利的作用,以发汗法治疗下利,是现代医学无法解释的。同是外感兼有下利,无汗用葛根汤,有汗用桂枝汤,这与后文“太阴病,脉浮者,可发汗,与桂枝汤”可以互参。

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Post by dreamsxin » Thu Feb 16, 2017 8:02 am

33  太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。【葛根加半夏汤】葛根四两,麻黄(去节)三两,甘草(炙)二两,芍药二两,桂枝(去皮)二两,生姜(切)二两,半夏(洗)半升,大枣(擘)十二枚。右八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。讲解:此条亦讲太阳阳明合病,有不下利的情况,说明上条为倒装文法。表里同时有病,不下利,仅仅是呕吐,就用葛根汤加半夏止呕,这里的呕吐也是欲从表解。临床实践证明,本方除治此证外,既下利也呕吐者,也可用此方。葛根甘寒,《神农本草经》言其治“身大热、消渴”,于胃有碍,若病人胃不舒,食欲不振,就要加半夏驱水,也可再加甘药发挥健胃作用。葛根加半夏汤的煎法与葛根汤相同,先煎麻黄,因方中葛根成分不易溶于水,故与麻黄同时先煎,去上沫。

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Post by dreamsxin » Sun Feb 19, 2017 10:45 am

34  太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。【葛根黄芩黄连汤】葛根半斤,甘草(炙)二两,黄芩三两,黄连三两。右四味,以水八升,先煮葛根减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。讲解:太阳病原本是桂枝汤证,见发热、汗出、恶风、脉缓,大夫没有用桂枝汤,反而用下法。里边本没有病,一吃泻药,里边就虚,外邪乘虚而入里,就发生利遂不止。外邪性质为热,热邪协同下药入里而泻利不止,古人称此为“协热利”。误治造成协热利,同时表证未解,脉促,寸脉浮,脉浮在前,其病在表,促又有迫近在外、迫近在表之意,现在脉促说明表邪未解,表里俱热,热壅于上,故而作喘。汗出有两种原因:内热可致汗出;桂枝汤证未解也可汗出。以葛根芩连汤治之:葛根有治下利的作用,大量使用也有解表解肌的作用,黄芩、黄连味苦有收敛作用,也可治利,葛根配合黄芩、黄连,一方面去热,一方面治利。苦寒药可以治疗热利,但不是所有苦寒药都有这一特性,如黄芩、黄连、黄柏、秦皮、白头翁均可治利,栀子、大黄之类则无此作用。炙甘草常说用于“调百味”,其实在此处更有缓急迫之功,此病“下利不止,汗出而喘”乃陷于急迫之中,故以甘草缓急。临床小儿痢疾见此方证者多。

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Post by dreamsxin » Sun Feb 19, 2017 10:47 am

35  太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。【麻黄汤】麻黄(去节)三两,桂枝(去皮)二两,甘草(炙)一两,杏仁(去皮尖)七十个。右四味,以水九升,先煮取麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥。余如桂枝法将息。讲解:此条开始论述麻黄汤的运用。桂枝汤与麻黄汤的最大区别就在于有汗、无汗。因其无汗,体表水分较多,水多热亦多,就对皮肤内层产生一定的压迫,刺激神经,故而身疼腰痛、骨节疼痛,无处不疼。相比之下,桂枝汤证可汗出,故水分对机体压迫也较轻,疼痛不著,且毒素在体内瘀留较少,也不会上及于肺而作喘。麻黄汤证一点汗也不出,脉中水分充盈而脉紧。体表排泄废物的功能受阻,毒素不得外泄,蓄积于肺而喘,与西医一见喘辄用麻黄素不同,古人用麻黄汤治喘是很有道理的,若没有表证则不用麻黄汤治喘。麻黄汤中,麻黄配伍桂枝发汗力强,麻黄配伍杏仁定喘,甘草缓和喘痛之急迫。与太阳中风表(阳)虚的桂枝汤证相对,此方为太阳伤寒表实证的正方,发汗力强。煎时亦先煎麻黄,去掉上沫。

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Post by dreamsxin » Sun Feb 19, 2017 10:47 am

36太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。讲解:本条论述一病,初看似太阳阳明合病,证见喘而胸满。因为太阳病可见喘,阳明病胃中实闭,大便不通,邪气向上压迫膈肌,膈肌不能配合呼吸运动上下移动,也可见喘,此喘由下及上,多伴见腹满而喘。此处喘而胸满,是由于表邪不解,气不得旁达,向上冲逆,波及于肺而喘,喘而呼吸短促,使得胸部内压增高而见到胸满,实与阳明病无关,不应服泻药,而应与麻黄汤解表。本条言合病,意在言明二阳均可致喘,医家应仔细鉴别太阳、阳明引起喘证的不同:由于里实造成的喘,用麻黄汤发汗,越发越重;由于表不解的喘,用下法则更坏。麻黄汤证以喘为主,以满为客,由喘而造成胸满,里实证一般来说是先有腹满,而后见喘。

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Post by dreamsxin » Sun Feb 19, 2017 10:57 am

37  太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也,设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。【小柴胡汤】柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,甘草(炙)三两,半夏(洗)半升,生姜(切)三两,大枣(擘)十二枚。右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。讲解:“十日以去”,当为“十日已去”,本条情况临床最为常见。这种情况不一定十日之后才发生,临床上太阳病三四日即可发生。表证已解,脉虽浮但细,细主血少,浮细说明在表的津液亏少。嗜卧,为邪在半表半里少阳柴胡证的一个特殊症状,病入里则困倦无力、嗜卧,此时若再服发汗药则误,因其表邪已解。后文提到“血弱气尽,腠理开,邪气因入”,即言病开始在表,机体欲发汗,将体液输送到体表,准备汗出祛邪,这一阶段过后,病不在表,入于半表半里,正气、津液亦随之入于半表半里胸胁之处,再图正邪相争,而此时在表的气血减少,故脉浮细。太阳病脉浮而不细,脉浮细则病不在表,有入里之势,如果困倦嗜卧,则说明表邪已解,入于里脏,此时若仅有嗜卧,不能确定的说就是柴胡证,但此时见到胸满胁痛,才是柴胡证,须用小柴胡汤。仲景深怕后人以为十余日就是少阳证,特地强调“脉但浮者,与麻黄汤”,脉浮而不细,没有胸满胁痛、嗜卧症状,该解表还应解表,无汗仍需用麻黄汤,说明辨证不应局限于时日。此证临床常见,病人高热,脉浮细,困倦无力、恶心、胸胁满、往来寒热,这时要用柴胡剂,如果还有口舌干燥、舌上白苔,还应加入石膏。临床很多高热不退,多属此证。小柴胡汤既是解热剂,又可健胃止呕。方中柴胡用半斤,分三服,每服相当于八钱,《神农本草经》言柴胡“主心腹结气”。黄芩与柴胡同为苦寒,可解热去烦、去胸胁满痛。脉浮细,主津虚血少,血者,非西医所说血球,而是血液,血中之液,也属津液范畴,津液生成赖于胃,人参、甘草、生姜、大枣均可健胃生津,驱邪外出。少阳多呕,以半夏伍生姜和胃止呕,故论中常以呕言少阳病,而以渴言阳明

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