中醫症狀鑒別診斷學

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dreamsxin
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中醫症狀鑒別診斷學

Post by dreamsxin » Wed Jun 21, 2017 3:09 pm

全书共分总论、各论两部分。总论概括阐述了症状的意义和怎样对症状进行鉴别诊断,起到提纲挈领的作用;各论按照中医内科、妇科、儿科、外科、皮科、五官科等各科常见症状顺序排列,共500条。有些条目既是症状又是病名,在此一律视作“症状”处理。

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畏惡風寒

Post by dreamsxin » Wed Jun 21, 2017 3:09 pm

【概念】

畏惡風寒即指怕冷的感覺,此症在外感及內傷疾病中皆較常見。歷代文獻有"惡寒"、"惡風"、"畏寒"之稱。有認為"惡風"與"惡寒"不同,"惡寒"者不受風吹即有怕冷之感,雖居於密室之中,甚至覆被向火,仍全身覺冷;惡風者乃遇風吹始覺怕冷。但臨床所見,一般惡寒者皆惡風,惡風者也多兼有惡寒。惡寒、惡風、畏寒表現相似,故本篇用畏惡風寒概括之,並統稱為惡寒。

【常見證候】

風寒束表惡寒:惡寒發熱,無汗,頭身疼痛,口不渴,舌苔薄白,脈浮緊。
寒中少陰惡寒:惡寒無熱,身倦肢冷,精神萎靡,嘔吐,下利清榖,小便清長,舌淡苔白,脈沉微。
陽虛陰盛惡寒:惡寒肢冷,倦怠無力,少氣懶言,口淡不渴,尿清便溏,面白舌淡,脈沉遲無力。
陽盛格陰惡寒:惡肢冷,煩渴喜冷飲,胸中煩熱,腹部捫之灼熱,咽乾口臭,溲黃便結,舌紅苔黃,脈沉伏。
痰飲內停惡寒:惡寒,肢體沉重,胸腹滿悶,納呆,口渴不欲飲,苔膩脈滑。
瘡瘍惡寒:惡寒,甚則寒戰,發熱,瘡瘍局部腫痛發熱,小便黃赤,大便秘結,舌苔黃,脈弦數或洪數。
寒瘧惡寒:惡寒不發熱,或熱少寒多,休作有時,神疲肢倦,胸脅痞滿,舌苔白膩,脈象弦遲。

【鑒別分析】

風寒束表惡寒與寒中少陰惡寒:前者惡寒係風寒之邪外束,衛陽鬱閉所致。正邪交爭則發熱,衛陽不能舒展故頭身疼痛,舌苔薄白、脈浮緊均為風寒表證。治療以辛溫解表,發散風寒為原則,方選麻黃湯等加減。後者惡寒係素體心腎陽虛,寒邪乘虛直中少陰所致。心腎陽虛,陰寒內盛,正不勝邪,故見無熱惡寒、身倦肢冷、脈微細等症。治療宜扶陽抑陰,方選四逆湯為代表方。縱觀二證雖均由外寒所引起,但風寒束表惡寒其寒邪在表,惡寒必伴有發熱,且有頭身重痛等一系列表寒證;寒中少陰惡寒其寒邪深達於裡,但惡寒而無發熱,且有下利清榖等陰寒內盛之症,兩者不難區別。
陽盛格陰惡寒與陽虛陰盛惡寒:兩證雖均有惡寒肢冷的症狀,但病因病機完全不同。陽盛格陰惡寒是由於邪熱深伏於裡,陽氣鬱閉於內,不能透達於外所致。主要表現為熱極似寒的症狀,患者雖有惡寒肢冷、脈沉之症,但屬假寒;而以煩渴喜冷飲、胸腹部捫之灼熱感、溲赤便秘、舌紅苔黃等真熱症為主,其本質是陽盛於內而格陰於外。治宜清裡瀉熱,方選白虎湯或承氣湯類化裁,俾裡熱一解,外寒即和。陽虛陰盛惡寒由於勞倦內傷,或久病正氣日削,使人體臟腑機能減退,陽氣虛弱,陽不制陰,陰寒內生。故既有倦怠乏力、少氣懶言等氣虛證,又有惡寒肢冷、尿清便溏、舌淡脈遲等陽虛證。其治療原則為溫陽袪寒,如腎陽虛者宜溫補腎陽,方選右歸飲等;脾陽虛者宜溫運脾陽,方選附子理中丸等;心陽虛者宜溫補心陽,方選桂枝甘草湯加減。
痰飲內停惡寒:病由痰飲停滯於體內,或胸脅,或腸胃,或四肢,痰飲為陰邪,寒飲內阻,陽氣不能宣通,故見惡寒等症。臨床根據痰飲停留部位不同,表現也不一。如飲停胸膈,則以咳唾痰涎、喘息抬肩為主症;飲停脇下,則以協痛不能轉側為主症;飲停腸胃,則以腸鳴瀝瀝為主症;飲停四肢,則以身體疼重、腫脹為主症。治療原則是通陽化飲,方選苓桂朮甘湯、甘遂半夏湯、大小青龍湯、木防己湯等等。
瘡瘍惡寒:多由外感火熱之邪,或過食膏粱厚味,或外來損傷等,以致營衛不和,邪熱壅聚,經絡壅塞不通而發病。惡寒為邪正相爭劇烈、邪毒鴟張之象,一般比較短暫,旋即發熱,局部則紅腫灼痛。治宜清熱瀉火解毒,可用加味清毒飲、仙方活命飲之類。
寒瘧惡寒:本證為陽虛濕困之體,復感瘧邪,裡寒極盛,陽氣運行受阻,故表現為但寒不熱,或寒多熱少。寒濕困脾,運化失職,故神疲肢倦,舌苔白膩;少陽之氣不行,故胸脇痞滿;脈象弦遲為瘧邪內伏之象。本證之惡寒以休作有時,一日一發,或二日一發為特點,易與他證鑒別。治療宜祛寒截瘧,方選柴胡桂枝乾薑湯加常山、草果等。

惡寒的鑒別,必須分清表裡。上述七個常見證中,風寒束表為表證,寒瘧為半表半裡證,其它各證均為裡證。一般來說,表證惡寒多伴發熱,且其惡寒得暖不減,需汗出邪達,惡寒方罷;半表半裡證之惡寒,有体作有時的特徵;瘡瘍惡寒雖與發熱同見,不能概為表證;裡證惡寒多不伴發熱,得暖則減,以陽虛為多見。

【文獻別錄】

《傷寒論.辨太陽病脈證並治上》:"太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒。"
"病有發熱惡寒者,發於陽也;無熱惡寒者,發於陰也。"
《醫宗必詨.傷寒》:"惡寒,不見風亦惡寒,身雖熱,不欲去衣被。發熱惡寒者,陽也,羌活沖和湯。無熱惡寒者,陰也,理中湯。下證悉具,微惡寒者,表未解也,先解表而後攻裡,下後不解,發熱而渴,惡寒,白虎湯。惡寒而嘔,心下痞者,五苓散。汗後惡寒,虛也,芍藥附子甘草湯。背惡寒,表未解也,葛根湯。背惡寒而潮熱,柴胡加桂湯。口渴心煩,背微惡寒,白虎加人參湯。背惡寒,潮熱,腹滿,小承氣湯。少陰病口中和,背惡寒,附子湯。汗後不解,反背惡寒者虛也,芍藥甘草附子湯."

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寒戰

Post by dreamsxin » Wed Jun 21, 2017 3:10 pm

【概念】

寒戰即惡寒戰慄,表現為怕冷的同時全身不自主地顫抖。本症在《內經》和《傷寒論》中均稱為"寒栗";金.劉完素《素問玄機原病式》中稱為"戰慄";明.王肯堂《雜病證治準繩.寒熱門》則稱為"振寒";後世多稱為"寒戰"。

秦伯未先生在《中醫臨證備要》一書中認為"振寒"與"寒戰"不同,"其區別是,從內發出者為寒戰,僅是形體聳動者為振寒。振寒多由陽虛不能衛外,常伴有腹痛泄瀉,四肢沉重,小便不利等證。"證之臨床,二者皆惡寒與戰慄同見,很難區分,秦氏論點可供參考。

寒戰與抽搐都見肢體不自主的運動,但實不相同。抽搐為肢體搐動伸縮,且不伴惡寒;寒戰多因怕冷而顫抖。

【常見證候】

寒邪外束寒戰:其臨床表現為惡寒戰慄,高熱無汗,頭身疼痛,舌苔薄白,脈浮緊。
陽虛寒盛寒戰:表現為畏寒戰慄,四肢厥冷,得暖則症緩,口淡不渴,尿清便溏,舌淡,脈沉微。
戰汗寒戰:在外感熱病過程中,突然惡寒戰粟,甚則肢冷脈伏,繼之不久,全身即可透出大汗,汗後則肌膚較涼。外寒內熱寒戰:臨床主要表現有惡寒戰慄,四肢厥冷,頭身疼痛,發熱口渴,煩躁不安,小便短赤,大便燥結,舌紅苔黃,脈浮緊而數等症。
瘡毒內陷寒戰:出現局部紅、腫、熱、痛,伴惡寒戰慄,發熱煩渴,甚至神昏譫語,小便短赤,大便秘結,舌紅苔黃,脈洪數。
瘧疾寒戰:先有呵欠乏力,繼則惡寒戰慄,肢體痠痛,寒罷則壯熱,頭痛面赤,口渴引飲,而後汗出,熱退身涼,脈弦。

【鑒別分析】

寒邪外束寒戰與陽虛寒盛寒戰:此二證雖均以寒象為主,但一為表寒,一為裡寒。前者為外寒襲表,邪鬱經絡,腠理閉塞,衛氣鬱結所致,故惡寒戰慄兼見表寒證;後者為陽氣虛弱,或寒邪傷陽,致使陽氣溫煦失職,陰寒內盛,故惡寒戰慄兼見裡寒證。二證的臨床鑒別在於:寒邪外束寒戰,惡寒與發熱同見,惡寒得暖不減,並伴有無汗,頭身疼痛,舌苔薄白,脈浮緊等表寒證;陽虛寒盛寒戰,畏寒而不發熱,畏寒得暖則緩,並有口淡不渴,尿清便溏,舌質淡,脈沉細等裡寒證。寒邪外束寒戰,治宜辛溫解表,方選麻黃湯加味。陽虛寒盛寒戰,治宜溫陽祛寒,方選四逆湯加味。
戰汗寒戰:外感熱病中戰汗為邪正劇烈交爭所致。正勝邪卻者汗出而解,戰汗之後脈靜安臥,乃病漸痊癒之象;若正不勝邪則可出現兩種情況:其一為正氣外脫,出現脈象急疾躁擾不安,肢冷汗出,當急投回陽益氣之品,方選參附湯加味;其二為邪盛正氣相對不足,不能一次戰汗而解,須停一二日,待正氣漸復,再作戰汗而痊癒。
外寒裡熱寒戰與瘡毒內陷寒戰:外寒裡熱寒戰是由於先有內熱,繼感外寒,致使寒邪外束,熱邪內鬱所致之表寒裡熱證;瘡毒內陷寒戰乃屬火熱內盛,經絡阻塞,氣血凝滯,血肉腐敗,熱邪壅盛,瘡毒內陷所致之熱毒壅盛證。此二證共同的病機是裡熱亢盛,正如《素問.至真要大論》所說:"諸禁鼓栗,如喪神守,皆屬於熱。"所以除惡寒戰慄外,還有發熱煩渴,小便短赤,大便燥結,舌紅苔黃,脈數等相同的臨床表現,但外寒裡熱寒戰尚有寒邪外束,所以出現頭身疼痛,脈浮緊之表寒證;瘡毒內陷之寒戰則無表寒證,而有瘡瘍局部紅、腫、熱、痛的臨床特徵。外寒裡熱寒戰,宜用解表清裡之法,選用防風通聖散化裁治之;瘡毒內陷寒戰,宜用清熱瀉火托毒法,方選五味消毒飲、黃連解毒湯化裁。
瘧疾寒戰:瘧疾是由於感受瘧邪,邪在半表半裡與營衛相搏,正邪相爭所致,臨床上以寒戰壯熱,休作有時為特徵的一種病證。一般根據寒熱之輕重,分為正瘧、溫瘧、寒瘧、勞瘧等類型。正瘧者即典型的瘧疾,治宜和解達邪,用小柴胡湯加常山、青蒿;溫瘧者熱多寒少,或但熱不寒,治當清熱達邪,用白虎加桂枝湯加柴胡、常山等;寒瘧者寒多熱少,或但寒不熱,治當辛溫達邪,用柴胡桂枝乾薑湯加減;勞瘧者正虛久病之瘧,治當扶養正氣,調和營衛,用何人飲加減。

寒戰一症,有表裡寒熱虛實之分。寒戰之後,繼見發熱者,多為陽氣來復,正氣尚盛的表現;若寒戰之後,不發熱,或戰汗後四肢厥冷,脈微欲絕,則為陽虛內寒或陽微欲脫之證,必須引起足夠的重視。

【文獻別錄】

《景岳全書.傷寒典下》:"戰與栗異,戰由乎外,栗由乎內也。凡傷寒欲解將汗之時,若其正氣內實,邪不能與之爭,則但汗出自不作戰。所謂不戰,應知體不虛也。若其人本虛,邪與正爭,微者為振,甚者為戰,正勝邪則戰而汗解矣。故凡邪正之爭於外者則為戰,戰其癒者也。邪正之爭於內者則為栗,栗其甚者也。論曰:陰中於邪,必內栗也。夫戰為正氣將復,栗則邪氣肆強,故傷寒六七日,有但栗不戰,竟成寒逆者,多不可救,此以正氣中虛,陰邪內盛,正不勝邪而反為邪所勝,凡遇此證,使非用大補溫熱之劑,及艾灼回陽等法,其他焉得御之?"
《醫宗必讀》:"戰者身動,栗者鼓頷,邪欲解也。栗而不戰,陰盛陽虛,乾附四逆湯。"
《中醫內科證治概要.惡寒》:"寒邪外束,而內熱不透,或熱深入裡而格陰於外,皆可產生惡寒不解,或寒栗而振,或四肢厥冷等症。"

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身熱肢寒

Post by dreamsxin » Wed Jun 21, 2017 3:11 pm

【概念】

身熱肢寒,是指熱病週程中同時出現既有發熱又有肢冷的症狀而言。

《素問.厥論》曾有:"身熱"、"手足寒"的描述;《傷寒論》則有"熱深厥深""厥者,手足逆冷是也"的記載,並把身熱與肢寒作為一個主症加以辨證論治。後世醫家皆宗仲景之說。

身熱肢寒可見於外感熱病初期,因風寒之邪束於肌表,正邪相爭,身熱始起,此際四肢亦覺寒冷,但為時短暫,隨熱勢轉盛而肢溫,故不屬本篇討論範圍,詳見"惡寒發熱"節。

【常見證候】

熱深厥深身熱肢寒:壯熱不退,手足厥冷,頭痛胸悶,面赤氣粗,煩躁譫語,繼則神昏,小便黃赤,舌質紅絳而乾,脈滑數或洪數。
陰盛格陽身熱肢寒:身熱面紅,咽燥而痛;手足厥冷,下利清榖,舌淡苔白脈沉細欲絕。

【鑒別分析】

熱深厥深身熱肢寒:多為外感熱病後期,外邪入裡,逆傳心包;或暑熱之邪,鬱遏內閉所致。臨床可見壯熱不退,頭痛,面赤,煩躁氣粗,神昏譫語,而手足逆冷。若暑熱內侵,氣鬱不伸,則壯熱胸悶,手足逆冷,口渴汗多,小便短赤,脈洪數。其病機是邪熱熾盛,逆傳於裡,不能外達,熱深厥深。治療前者以泄熱達鬱,清心開竅為主,方用清營湯合安宮牛黃丸或紫雪丹加羚羊角、鉤藤、石決明等;後者治宜清暑解熱,方用白虎加人參湯或清暑益氣湯加減。
陰盛格陽身熱肢寒:多為外感熱病後期,誤用汗、吐、下後,陽氣衰微,陰寒內盛,格陽於外所致。臨床可見身熱咽燥,面紅如妝而四肢厥冷,下利清榖,脈微細欲絕。其病機是陽衰陰盛,虛陽浮越。治療當以溫陽救逆,通陽復脈,方用通脈四逆湯加減。

上述二證雖均可見於外感熱病的後期,但一係溫熱之邪內陷心包,邪遏不達,熱深厥深;一係熱病屢經汗下,陽氣大傷,陰盛內生,或風寒之邪傳入三陰,陰寒熱盛,虛陽格拒。鑒別要點:前者以壯熱肢寒,神昏煩躁,口渴脈數為特徵,熱為本,寒是標;後者以四肢厥冷,身反不惡寒,脈微欲絕為依據,寒是本,熱為標。臨床上必須詳審病因病機,庶免誤診。

【文獻別錄】

《傷寒論.辨少陰病脈證並治》:"少陰病,下利清榖,裡寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面赤色,或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之。"
《醫宗金鑒.傷寒心法要訣》:"其外證面赤發熱而煩,頗類陽熱,其內則不渴,下利清榖,小便清白,爪甲青白,四肢厥冷,脈浮微欲絕,一派陰寒虛證。宜通脈四逆湯冷服之,從其陰而復其陽也"。

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惡寒發熱

Post by dreamsxin » Wed Jun 21, 2017 3:12 pm

【概念】

惡寒發熱是指惡寒與發熱同時並作的症狀。六經辨證中的太陽病,衛氣營血辨證中的衛分證,三焦辨證中的上焦證,均可見此。為外感表證的主症。

《素問.刺熱篇》就有"肺熱病者…惡風寒,舌上黃,身熱"的記載。《傷寒論.辨太陽病脈證並治上》:"病有發熱惡寒者發於陽也,無熱惡寒者發於陰也",對本症的病機特點作了概括,是臨床辨證的重要依據。《景岳全書》又稱"憎寒發熱"、"畏寒發熱",名異而實同。

單純惡寒,如邪入三陰的"無熱惡寒";或單純發熱,加邪入陽明的"但熱不寒";或內傷惡寒發熱以及外科疾病初起之惡寒發熱等證,均不屬本條討論範圍。

【常見證候】

風寒襲表惡寒發熱:惡寒發熱,惡寒重,發熱輕,頭痛身痛,無汗,鼻塞流涕,咳嗽聲重,舌苔薄白,脈浮緊。
風熱犯肺惡寒發熱:惡寒發熱,發熱重,惡寒輕,微汗出,頭痛,咽紅,口乾,咳嗽,舌苔薄黃,脈浮數。
風濕客表惡寒發熱:惡寒發熱,身體困重,頭脹如裹,關節疼痛,舌苔白膩,脈濡數。
暑濕交阻惡寒發熱:惡寒發熱,惡寒輕,發熱重,頭脹,胸悶嘔惡,汗出,口渴,小便短赤,舌苔黃膩,脈濡數。

【鑒別分析】

風寒襲表惡寒發熱與風熱犯肺惡寒發熱:同屬外感風邪,但前者兼寒,寒性凝滯,風寒外束,侵入太陽,腠理閉塞,衛陽被遏,氣道不利,故惡寒重,發熱輕而無汗,並見咳嗽身重,鼻塞流涕,頭疼身痛,舌苔薄白,脈浮緊。治宜辛溫發汗,輕證用蔥豉湯,重證用麻黃湯或荊防敗毒散加減。後者兼熱,風熱上受,表衛不和,肺失宣肅,故發熱重、惡寒輕而微汗出。並見頭痛咽紅。口乾咳嗽,舌苔薄黃,脈浮數。治宜辛涼解表,用銀翹散或桑菊飲加減。
風濕客表惡寒發熱與暑濕交阻惡寒發熱:風濕侵襲肌腠,濕性粘滯,阻遏清陽,故惡寒發熱,並見身體困重,關節疼痛,舌苔白膩,脈濡數。治宜疏風祛濕,用羌活勝濕湯。夏月傷暑,暑為陽邪每多挾濕,暑濕交阻,氣機少展,故惡寒輕,發熱重,汗出口渴,並見頭脹胸悶,惡心嘔吐,舌苔白膩,脈濡數。治宜祛暑清熱,用新加香薷飲。

惡寒發熱,因屬表證,治療總需解表散邪,但病邪有風寒溫熱暑濕的不同,臨床辨證,應予鑒別。

【文獻別錄】

《素問.風論》:"風氣藏於皮膚之間,內不得通,外不得泄;風者善行而數變,腠理開則洒然寒,閉則熱而悶,其寒也,則衰食飲;其熱也,則消肌肉,故使人帙慄而不能食,名曰寒熱."
《內外傷辨惑論.辨寒熱》:"外傷寒邪之證,與飲食失節、勞役形質之病,及內傷飲食,俱有寒熱。…外傷寒邪,發熱惡寒,寒熱並作,其熱也,翕翕發熱,又為之拂拂發熱,發於皮毛之上,如羽毛之拂,明其熱在表也。…其內傷飲食不節,或勞役所傷,亦有頭痛、項強、腰痛,與太陽表證微有相似,餘皆不同…。"

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寒熱往來

Post by dreamsxin » Wed Jun 21, 2017 3:13 pm

【概念】

寒熱往來,是指惡寒與發熱交替發作。

寒熱往來與"惡寒發熱"不同,後者惡寒與發熱同時出現,而寒熱往來是寒熱交替出現,郋發熱時無惡寒,惡寒時不發熱,當加以區別。

【常見證候】

邪入少陽寒熱往來:寒熱往來,心煩喜嘔,口苦,咽乾,目眩,胸脇苦滿,舌邊紅,苔薄黃,脈弦數。
外感瘧邪寒熱往來:寒熱往來,反覆發作,發有定時,多見隔日發作一次,亦有三日發者。發作時,先惡寒,繼則高熱,最後遍體汗出,熱退身和。舌紅苔薄白或黃膩,脈弦。
濕熱鬱阻三焦寒熱往來:寒熱起伏,汗出不清,胸悶腹脹嘔噁,頂痛煩躁,口乾飲冷,小便短黃赤,舌邊紅,舌苔垢膩或白如積粉,脈濡。

【鑒別分析】

邪入少陽寒熱往來:傷寒太陽病不解,邪傳少陽,少陽居半表半裡,外邪入侵,邪正相爭,正不勝邪則惡寒,正勝於邪則發熱,故見寒熱往來。《傷寒論.辨少陽病脈證并治》:"本太陽病不解,轉入少陽者,協下硬滿,乾嘔不能食,往來寒熱…"。臨床除見寒熱往來以外,尚有口苦咽乾,胸脇苦滿,脈弦等少陽症。治療宜和解少陽,以小柴胡湯為代表方劑。
外感瘧邪寒熱往來:病由感受瘧邪所致,多發生於夏秋季節。如《醫宗必讀》:"瘧疾多因風寒暑濕,天之邪氣所傷"。其臨床表現在《素問.瘧論》中論述頗詳:"瘧之始發也,先起於毫毛,伸穴乃作,寒栗鼓頷,腰脊俱痛,寒去則內外皆熱,頭痛如破,渴欲冷飲。"辨證要點是:寒熱往來,休作有時,二日一發或三日一發(此為正瘧);或熱多寒少(稱溫瘧),或寒多熱少(稱寒瘧),發作時惡寒、發熱、汗出,常反覆發作。本證與邪入少陽寒熱往來之不同點是:後者惡寒、發熱無定時,可一日數潮,病程較短,且有胸脇苦滿,口苦咽乾等少陽症。外感瘧邪寒熱往來,治宜去邪截瘧,方選截瘧七寶飲,如虛人反覆發作者,用何人飲。
濕熱鬱阻三焦寒熱往來:本證為濕溫病邪熱痰濁留戀三焦,伏留不解,三焦氣化失司,出現寒熱起伏,胸脘痞悶,腹脹,溲黃短赤,苔膩等濕熱交阻上、中、下三焦的症狀特點。治宜分消走泄,宣展氣機,方選黃連溫膽湯加味。本證與上二證不同,邪入少陽以寒邪為患,屬傷寒;外感瘧邪以瘧邪為患,屬瘧疾;本證以濕熱為患,屬濕溫病。臨床表現各具特徵,邪入少陽寒熱往來,忽寒忽熱,發無定時;外感瘧邪寒熱往來休作有時;濕熱鬱阻三焦寒熱起伏,病勢纏綿,汗出不解。再根據苔脈兼症,是容易鑒別的。

【文獻別錄】

《醫學綱目.瘧寒熱》:"衛與邪相并,則病作,與邪相離則病休,其并於陰則寒,并於陽則熱,離於陰則寒已,離於陽則熱已,至次日又集而并合,則復病已。"
《類證活人書》:"往來寒熱者,陰陽相勝也,陽不足則先寒後熱;陰不足則先熱後寒。"

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但熱不寒

Post by dreamsxin » Wed Jun 21, 2017 3:15 pm

【概念】

但熱不寒是指熱性病過程中,出現但發熱而不惡寒的症狀。

發熱成因很多,一般分外感發熱、內傷發熱兩類。通常外感發熱起病急,熱勢高;內傷發熱起病緩,常見低熱。外感熱初起,發熱惡寒或惡風同時並見,當表邪入裡化熱,多表現為但熱不寒。《傷寒論.辨太陽病脈證并治中》指出:"不惡寒,但熱者,實也。"後世皆宗其說,作為外感熱病辨證中病邪入裡的標誌之一。

本篇主要討論外感熱病中的但熱不寒症狀,至於內傷發熱,及"溫瘧""癉瘧"所見的但熱不惡寒則分別在。五心煩熱"、"潮熱"、"寒熱往來"等有關條目中闡述。

【常見證候】

邪熱蘊肺但熱不寒:發熱而不惡寒,咳嗽胸痛,喀痰厚稠、黃腥,鼻煽氣粗,口渴咽痛,舌紅苔黃燥或黃膩,脈滑數。
熱熾陽明但熱不寒:不惡寒,反惡熱,壯熱面赤,大汗出,大煩渴,小便黃少,舌質紅,苔黃,脈洪大。
熱結腸道但熱不寒:壯熱不惡寒,日晡為甚,腹滿硬痛,按之堅實,大便不通或熱結旁流,甚則神昏譫語、煩躁不安,舌苔黃燥或焦黑,脈沉實有力。
濕熱鬱蒸但熱不寒:身熱起伏而不惡寒,午後轉盛,汗出不解,渴不引飲,胸悶脘痞,身重納呆,舌苔黃膩,脈弦滑數。
暑熱傷氣但熱不寒:發熱不惡寒,頭痛,面赤氣粗,胸悶煩躁,口渴引飲,汗出過多,舌紅苔黃燥,脈洪數。
熱入營血但熱不寒:發熱入暮尤甚而不惡寒,煩躁不寐,口乾,甚則譫語發狂、神昏,斑疹透露,舌質紅絳,苔少或光剝,脈細數。

【鑒別分析】

邪熱蘊肺但熱不寒:多由風熱之邪上受,或外感寒邪鬱而化熱,邪熱犯肺,肺熱灼津,煉津成痰,痰熱壅阻,肺失清肅所致。初起可見惡寒發熱,繼則但熱不寒,咳嗽胸痛,喀痰厚稠黃腥,鼻煽氣粗。其辨證要點為發熱不惡寒,咳嗽氣粗,痰黃稠為特點,治宜清肺泄熱,化痰止嗽。方選《千金》葦莖湯、合瀉白散、或麻杏石甘湯加減。
熱熾陽明但熱不寒與熱結腸道但熱不寒:兩證均屬邪熱入裡的陽明病。不同的是一為陽明經證,一為陽明腑證。《醫宗金鑒.傷寒心法要訣.陽明熱病脈證》曰:"白虎煩渴熱陽明,汗出身熱脈長洪,不惡寒兮反惡熱"。故熱熾陽明的辨證要點是:大熱,大汗出,大煩渴,脈洪大。邪熾陽明,氣分大熱,故不惡寒反發熱;熱甚則腠理開泄,故大汗出;邪熱內擾,灼傷津液,則大煩渴而脈洪大。《醫宗金鑒.傷寒心法要訣.陽明府病脈證》曰:"胃實脈大府陽明,大便難兮脾約同,蒸蒸潮熱濈汗汗,滿痛始可議三承",故熱結腸道的辨證要點是:日晡潮熱,腹滿硬痛,大便不通,甚則神昏譫語,舌苔黃燥或焦黑,脈沉實有力。邪熱結於腸胃,則腑氣不通;傳導失司,則腹滿硬痛,大便燥熱,或熱結旁流;邪熱蒸迫,裡熱內擾,神明逆亂,則神昏譫語,舌苔黃燥,焦黑。前者治宜清氣泄熱,方選白虎湯加減,若裡熱灼傷氣津,治宜清熱泄火,益氣生津,方選白虎加人參湯。後者治宜泄熱迫腑,攻下燥結,根據熱結之輕重,選用大承氣湯、小承氣湯或調胃承氣湯。
濕熱鬱蒸但熱不寒與暑熱傷氣但熱不寒:兩證常見於夏秋季節,病邪均在氣分。但病因不同,臨床表現亦各有特點。濕熱鬱蒸但熱不寒的發病多在夏秋之交及陰雨潮濕的季節,濕熱相兼為患,濕為陰邪,其性重濁粘滯,挾熱熏蒸,故病程較長、纏綿難癒。初期發熱伴有惡寒,繼則邪熱留戀氣分,但熱不寒。薛生白《溫熱病篇》:"濕熱症,始惡寒,後但熱不寒,汗出胸痞,舌白口渴不引飲。"辨證要點是身熱不揚,朝衰哺盛,而見胸痞納呆,惡心口苦,渴不引飲等濕阻氣機的症狀。暑熱傷氣但熱不寒的發病多由夏月傷暑,或因汗出過多,傷津耗氣;或因露宿貪涼,暑邪乘虛侵襲所致。辨證要點是壯熱面赤,煩渴引飲等暑傷氣分的症狀。前者治宜宣氣化濕清熱達邪。方選三仁湯,連朴飲等;後者治宜清暑泄熱,益氣生津,方選王氏清暑益氣湯,初期可配合白虎湯,後期可配合生脈散。
熱入營血但熱不寒:多由熱邪深入營血所致。熱邪爍營血,故熱勢鴟張,但熱不寒。葉香岩《外感溫熱篇》云:"衛之後方言氣,營之後方言血。"營分證進一步發展即為血分證。兩者難以截然分開。其辨證要點:但熱不寒,熱勢晝輕夜重,煩躁不寐,神昏譫語,舌質紅絳,熱甚動血則見吐血、便血、溲血、發斑等症。治宜清營涼血泄熱解毒,方選清營湯、犀角地黃湯加減。

但熱不寒是病邪入裡化熱的一種症狀,此際病邪亢盛,正氣禦邪,邪正劇烈相爭,多屬實證,為熱病過程中決定疾病轉歸的關鍵時刻。臨床需詳察邪熱的在氣在營在血之變化,把握病機。治療的基本原則是撤邪以泄熱。《景岳全書.難證謨》說:"治熱之法,凡微熱之氣,宜涼以和之,火熱之氣,宜寒以制之,鬱熱在經絡者,宜疏之發之,結熱在臟腑者,宜迫之利之,....."可謂要言不煩對本症的辨證論治頗有啟發之意義。

【文獻別錄】

《景岳全書.雜證謨》:"凡熱病之作,亦自有內外之辨,如感風寒而傳化為熱,或因時氣而火盛為熟,此皆外來之熱,即傷寒瘟疫時毒痎瘧之屬也,至若內生之熱,則有因飲食而致者,有因勞倦而致者,有因酒色而致者,有因七情而致者,有因藥餌而致者,有因過暖而致者,有因陰虛而致者,有偶感而致者,有積累而致者,雖其所因不同而病候過表裡,故在外者但當察經絡之深淺,在內者但當察臟腑之陰陽。"
《雜病廣要.內因類.惡寒發熱》:"發熱者,熱之發現於肌表者也。凡病多發熱,熱生於火,火本於氣。其理不外氣乖與氣鬱二端。氣乖有三:一曰陽亢發熱,一曰陰虛發熱,一曰陽虛發熱。氣鬱有七:一風寒鬱熱,一飲食鬱熱,一為痰飲鬱熱,一為瘀血鬱熱,一為水濕鬱熱,一為奸氣鬱熱,一為脾氣鬱熱。"

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潮熱

Post by dreamsxin » Wed Jun 21, 2017 3:15 pm

【概念】

潮熱是指發熱盛衰起伏有定時,猶如潮汐一般。

本症《傷寒論》稱"日晡潮熱",後世又有"午後潮熱"之說。臨床表現不同於一般的發熱。若一日數發,即為發熱,不屬潮熱範圍。

瘧疾的發熱雖然蓄作有時,但是寒熱往來,交替出現,而潮熱則是但熱不寒,兩者不難區分。

【常見證候】

陽明腑實潮熱:日晡潮熱,手足濈然汗出,腹部硬滿疼痛,大便秘結或熱結旁流,或神昏譫語,煩躁不安,舌苔焦黃,脈沉實。
陰虛血虧潮熱:午後或夜間潮熱,手足心熱,心煩失眠,心悸盜汗,消瘦神悴,舌質紅少苔,脈細數。
脾胃氣虛潮熱:上午潮熱,下午熱退或午後發熱,少氣懶言,神疲肢軟,自汗,面色白,舌淡嫩,脈虛細弱。
暑熱傷氣潮熱:多為小兒疰夏發熱,或早熱暮涼,或暮熱早涼,口渴引飲,煩躁不安,納呆神倦,舌苔膩,脈細數。
瘀血內鬱潮熱:午後或夜間發熱,咽噪口乾,漱水不欲咽,腹中癥塊,或身有痛處,甚則肌膚甲錯,兩口黯黑,舌見瘀斑或青紫,脈細澀。

【鑒別分析】

陽明腑實潮熱:多由表邪不解,入裡化熱,與腸中有形之邪相結,遂成"胃家實"。陽明氣旺於申酉(下午4-8時之間),故見日晡潮熱之證。《傷寒論.辨陽明病脈證并治》:"陽明病,脈遲,雖汗出不惡寒者,其身必重,短氣,腹滿而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻裡也。…若汗多,微發熱惡寒者,外未解也,其熱不潮,未可與承氣湯。"提示潮熱為陽明腑證已成,可予攻下。其辨證要點:發熱以傍晚為甚,熱勢旺盛而汗出,兼有燥屎內結(腹滿拒按,便秘,舌苔焦黃)的症狀。治宜攻下泄熱,隨熱結的輕重方選大承氣湯、小承氣湯或調胃承氣湯。
脾胃氣虛潮熱與暑熱傷氣潮熱:兩者均可出現氣虛的表現,潮熱以低熱為主,前者多發生於成人,後者乃是小兒在夏季的常見症,秋涼可自行緩解。脾胃氣虛潮熱多由勞倦內傷,飲食失節,中氣不足而下溜,陰火上乘土位而致。《素問.調經論》曰:"有所勞倦,形氣衰少,榖氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內熱。"亦即東垣《脾胃論.飲食勞倦所傷始為熱中論》所說"火與元氣不兩立,一勝則一負。"暑熱傷氣潮熱,多為小兒疰夏的臨床表現,蓋小兒陰氣未充,陽氣未盛,不能耐受暑熱熏蒸,氣陰受損,故見潮熱,又稱"夏季熱"。成人亦間或有之。《丹溪心法.中暑》:"注夏屬陰虛,元氣不足,夏初春末,頭痛腳軟,食少體熱者是。"兩症的鑒別要點是:脾胃氣虛潮熱,一般在上午發熱,下午熱退,亦有午後發熱者。兼見其它氣虛(氣短懶言,倦怠自汗)的症狀。治宜甘溫除熱,方選補中益氣湯;暑熱傷氣潮熱是早熱暮涼,或暮熱早涼,兼見暑熱傷氣(口渴欲飲,體倦神疲)的症狀,治宜清暑益氣,方選王氏清暑益氣湯。
陰虛血虧潮熱與瘀血內鬱潮熱:兩證均見午後或夜間潮熱,熱象都為低熱,但病因病機迥異。陰虛血虧潮熱多由素體陰虛或汗、吐、下、亡血、亡津液之後,陰虧氣燥,虛火上炎所致。《素問.調經論》曰:"陰虛則內熱。"可發於各種慢性病,或急性熱病後期,亦稱"骨蒸勞熱"。其特徵是:午後潮熱,兼見虛火上炎(顴紅,五心煩熱,盜汗,舌紅脈細數)的症狀。瘀血內結潮熱,多由跌打損傷,寒凝氣滯,血熱妄行等影響血運,滯而成瘀,瘀血內鬱化熱所致。其特徵是:午後或夜間潮熱,兼見瘀血內結(身體有固定痛處或癥塊,肌膚甲錯,舌有瘀斑或青紫)的症狀。陰虛血虧者,治宜滋陰養血清熱,方選清骨散加當歸、白芍等;瘀血內結者,治宜活血化瘀清熱,方選血府逐瘀湯加製大黃、丹皮等。

潮熱一證,多屬裡證,但有虛有實,實證潮熱多由於外感,發熱較高,熱退不清,到一定時間復又上升;虛證潮熱,多由於勞倦內傷氣血虧損,發熱較低,或僅自覺發熱,病情纏綿。然實證久延亦可致虛,因此,不少潮熱常是急性熱病的後遺症。臨床辨證必煩抓住潮熱的特點,並結合病史及兼證進行辨析。

【文獻別錄】

《傷寒論.辨陽明病脈證并治》:"陽明病,譫語,發潮熱,脈滑而疾者,小承氣湯主之。"
"陽明病,譫語‥有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,若能食者,但鞭耳,宜大承氣湯下之。"
《雜病證治準繩.寒熱門》:"潮熱有作有止,若潮水之來,不失其時,一日一發,若日三、五發即是發熱;非潮熱也。"
《雜病廣要.內因類》:"有潮熱者,當審其虛實,若大便堅澀,喜冷畏熱,心下幅然,睡臥不著,此皆氣盛,所謂實而潮熱也,涼膈散、天柴胡輩下之;若胃氣消乏,精神憔悴,飲食減少,日漸尪臝,病雖暫去,而五心常有餘熱,此屬虛證,宜逍遙散、小柴胡等加減;有每遇夜身發發微熱,病人不覺,早期動作無事,飲食如常,既無別證可疑,只是血虛,陰不濟陽,朝用加味逍遙散,暮用六味丸,不應,用當歸補血湯、加減八味丸。"

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五心煩熱

Post by dreamsxin » Wed Jun 21, 2017 3:16 pm

【概念】

五心煩熱是指兩手心、足心發熱及自覺心胸煩熱,而體溫有的升高,有的並不升高的一種虛煩發熱症狀。

《素問.逆調論》有"陰氣少而陽氣盛,故熱而煩滿"及"陰虛生內熱"的論述,將煩與熱同時并見的症狀歸之於陰虛。

若腎虛濕熱下注,兩腳心熱伴足脛發熱疼痛者不屬本節討論範圍。

【常見證候】

陰虛五心煩熱:五心煩熱,午後熱甚,常欲手握冷物,臥時手腳喜伸被外,盜汗、遺精,顴紅,腰膝痠軟,口燥咽乾,舌質殷紅,光剝少苔,脈沉細數。
血虛五心煩熱:午後自覺兩手兩足心熱,小有煩勞則加重,神疲身怠,食少懶言,心悸,頭目眩暈,舌質淡,脈細弱或細澀。
邪伏陰分五心煩熱:手足心熱,心煩,眠差。有低熱,暮熱早涼,熱退無評,能食形瘦,舌質紅少苔,脈弦細略數。
火鬱五心煩熱:五心煩熱,胸悶,情志不舒,急躁易怒,頭脹,口苦,尿赤,婦女則經行不暢,舌紅,苔黃,脈沉數。

【鑒別分析】

陰虛五心煩熱:五臟陰虛皆可出現五心煩熱,尤以肺脾腎三臟陰虛多見。其中,肺陰虛每由"肺勞"久治不癒,肺陰耗傷所致。症見骨蒸潮熱,盜汗、咳嗽氣短,甚則咯血,舌紅,脈細數。治宜滋陰養血,清熱除蒸,方用秦艽鱉甲散。肝陰虛則由勞倦過度,或肝病久治不癒,耗血傷陰,肝陰既虛,肝膽之火偏旺,症見手腳心熱,心胸煩熱,口渴不飲,眠少,身軟疲乏,舌紅少苔,脈弦細數。治宜滋陰養血清熱,方用清骨散加味。腎陰虛可由它臟陰虛累及,即所謂"窮必及腎",或因房事不節,縱欲過度,腎精虧損則腎陰亦虛。症見五心煩熱,耳鳴、遺精、盜汗。腰為腎府,腎虛故腰膝痠軟,脈沉細數。治宜滋養腎精,清熱除蒸。方用左歸丸加地骨皮、白薇等。臨床上,肺、肝、腎三臟陰虛往往同時並見,互相影響,總宜養陰清熱除煩。用清骨散隨證加減。
血虛五心煩熱:常由肝脾兩虛形成。脾為後天之本,散五榖之精氣,化生氣血,肝為藏血之臟,肝脾受損,生血、藏血失職,遂至血虛,外不能營皮毛,故面色、膚色蒼白;肝火偏盛,故五心煩熱;上不能養頭目,故頭暈烘熱;心血失充,故心悸,舌質淡,脈細弱;肝為"罷極之本",肝虛不勝疲勞,故稍有煩勞則引起低熱。治宜調肝理脾,方用補肝湯加地骨皮等。
邪伏陰分五心煩熱:多由外感失治、誤治、餘邪留伏營陰所致。鑒別要點在於夜熱早涼,熱退無汗,能食而形瘦。入夜營氣抗邪達於陽分則發熱;清晨病邪復歸陰分而不能外解,故熱退無汗。餘邪久留,營陰耗損不能充養肌膚,故形體消瘦。《溫病條辨》說:"夜行陰分而熱,日行陽分而涼,邪氣深伏陰分可知,熱退而無汗,邪不出表,而仍歸陰分,更可知矣。"治宜滋陰透邪,方用青蒿鱉甲湯。
火鬱五心煩熱:多因樞機不利,陽鬱不達,或外邪未解,過用寒涼,冰伏其邪,或過食冷物,抑遏胃陽,不得泄越。症見心胸及手足心煩熱,四肢亦熱,尿赤,煩躁易怒,舌紅苔黃,脈弦數。治宜清肝散火解鬱,方用火鬱湯加減。若胃陽被冷物所鬱,陽氣不得敷布,鬱而生熱,症見五心煩熱,四肢倦怠,煩悶無汗。治宜升陽散火,方用升陽散火湯。

火鬱五心煩熱屬實證,不同於陰虛、血虛之內傷發熱。臨床上只要掌握五心煩熱兼見四肢發熱、頭脹、口苦、尿赤等肝鬱火熱之證即可與之鑒別。

手足心、心胸在人體屬裡屬陰,陰虛則熱生於內,故表現五心發熱。內熱鬱遏,不得外泄,故覺心煩。臨床上雖手心、足心發熱同時并見者多,但亦不乏僅有手心熱而足心熱不甚,或足心熱甚而手心不甚覺熱。治療大法總以滋陰清熱除煩為主。不可一見煩熱,率用苦寒之品,妄加清泄。

【文獻別錄】

《金匱要略.血痹虛勞病脈并治第六》:"虛勞裡急,悸衄,腹中痛,四肢酸痛,手足煩熱,咽乾口燥,小建中湯主之。"
《聖濟總錄》卷第四十三:"論曰心煩熱之病,手少陰經有餘所致也,其不足則亦能令人虛煩。"

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無汗

Post by dreamsxin » Wed Jun 21, 2017 3:17 pm

【概念】

無汗,指當汗出而汗不出者,如《素問.脈要精微論》有"陽氣有餘為身熱無汗,‥…‥陰陽有餘則無汗而寒"的記載。

大凡正常人春夏陽氣疏泄,氣血趨向於表,故有汗出;秋冬陽氣匿藏,氣血趨向於裡,故少汗或無汗,此乃自然之勢。倘或外邪入侵肌表,腠理開闔失司,則當汗出而汗不出者,是為病態。本節所討論的是後者。

【常見證候】

風寒表實無汗:全身無汗,惡寒發熱,頭痛身疼,鼻塞聲重,噴嚏流涕,喉癢咳嗽,舌苔薄白,脈象浮緊。
表寒裡熱無汗:全身無汗,發熱惡寒,肢體煩疼,鼻塞聲重,煩躁口渴咽痛,咳嗽痰黃,溲赤便秘,苔白或薄黃,脈象浮數。
寒濕束表無汗:全身無汗,頭脹如裹,肢體沉重,骨節煩疼,畏寒微熱,尤以日晡為甚,舌苔白膩,脈浮緊或遲。

【鑒別分析】

風寒表實無汗與表寒裡熱無汗:二者同為風寒表實無汗證,然風寒表實無汗純是風寒所致,而表寒裡熱無汗兼有裡熱證候。風寒表實無汗,由於風寒侵襲,束於肌表,寒為陰邪,其性凝閉,最易傷陽,衛陽被鬱,故全身無汗。《傷寒明理論》:"寒邪中經,腠理致密,津液內滲,則無汗。"其辨證要點是:除無汗症外,尚有其他風寒束表(惡寒發熱、頭痛身疼,舌苔薄白、脈象浮緊)的臨床表現。治宜辛溫解表發汗,方選麻黃湯。表寒裡熱無汗,由於素體熱盛,或肺熱內蘊,復感風寒,內熱為外寒所遏,則形成外寒裡熱證,俗稱"寒包火"。如《重訂通俗傷寒論》:"凡溫病伏暑將發,適受風寒搏束者,此為外寒束內熱,一名客寒包火。"亦有傷寒表邪未解,外邪已有入裡化熱之勢者,如《傷寒論.辨太陽病脈證并治中》:"太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,‥…‥。"其辨證要點是:除了風寒束表(無汗、惡寒發熱、身疼)的症狀以外,還兼有裡熱(身煩口渴咽痛、苔薄黃)等徵象。治宜疏散風寒,兼清裡熱,方選蔥豉桔梗湯,如風寒偏重者,可用大青龍湯。
寒濕束表無汗:恙由汗出當風,或久居潮濕陰冷之地,或傷於霧露之氣,寒濕鬱於肌表。寒主收引,濕性粘滯,陽氣被鬱,腠理閉塞,故汗不得出。《金匱要略.痙濕暍病脈證第二》:"病者一身盡疼,發熱,日晡所劇者,名風濕。此病傷於汗出當風,或久傷取冷所致也。"其辨證要點:無汗,兼有寒濕鬱表(頭脹如裹、肢體沉重、畏寒、發熱日晡加劇)的症狀。治療以散寒祛濕為大法,方選麻黃杏仁薏苡甘草湯、羌活勝濕湯。

無汗一症,表證、裡證皆可出現,宜從寒熱虛實中辨析,不可徒用發汗,致正氣妄泄,誤犯虛虛之戒。

【文獻別錄】

《傷寒明理論》卷一:"無汗之由,又有數種,如傷寒在表,及邪行於裡,或水飲內畜,與亡陽久虛,皆令無汗;其傷寒無汗,則腠理致密也;風中於衛,則腠理開而自汗,寒中於榮,則無汗,謂腠理閉也;經所謂太陽病,惡風無汗而喘,脈浮繁,無汗發熱,及不汗出而煩躁,陽明病,反無汗而小便利,二三日嘔而咳,手足厥,苦頭痛鼻乾不得汗,脈浮無汗而喘,與其剛痙無汗,是數者,皆寒邪在表而無汗者也;…陽明病,反無汗,其身如蟲行皮中之狀,此以久虛故也,皆陽虛而無汗者也。如是者,理之常也,又焉得異哉?"
《溫疫論》上卷:"昔人以奪血無汗,今以奪液無汗,血液雖殊,枯燥則一也。"

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