失眠

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dreamsxin
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失眠

Post by dreamsxin » Tue Jun 20, 2017 12:23 pm

没有一味安眠药的安眠高效方
作者/邢斌
病案:

黄某,男,49岁。2011年5月23日初诊。

主诉:失眠五年余。

病史:入睡尚可,但睡2〜3小时即醒,再难入睡,不服安眠药,靠服克感敏助眠,睡觉时打呼噜。平时左耳耳鸣,目糊,胸闷,头颈板滞,头晕,但无视物旋转,无头痛,无乏力,胃纳与大便、脾气均可,有时腰酸。有高血压病史,常服波依定。面色晦暗,唇暗,舌质淡紫,有瘀点,有齿印,苔薄白,脉弦。

处方:柴胡9克,赤芍9克,枳壳9克,甘草3克,桃仁9克,红花9克,当归9克,生地12克,牛膝9克,桔梗6克,川芎9克,7剂。

2011年5月30日二诊:服中药后,即停用克感敏。服汤药3剂,睡眠即明显改善,面色亦好转。胸闷、耳鸣、头颈板滞等均缓解。舌脉如前。

处方:守初诊方,加三七粉(吞服)2克,葛根30克,14剂。

服药至2011年6月27日,患者眠安,胸闷除,面色、唇色好转,舌色转淡红,瘀点减少,脉沉弦。继用血府逐瘀汤加三七粉2克善后。

按语:此案用血府逐瘀汤原方而获得显著疗效。但此方内无一味安神之品,何以能获此卓效?这是一个很有趣的话题。我用血府逐瘀汤已十几年,初亦加味,后治失眠常用原方,屡用屡验。欲知其详,请读下文。


我用血府逐瘀汤
作者/邢斌

血府逐瘀汤是清代医家王清任的名方,临床喜用此方者不在少数,很多医家都有运用此方的心得,也时常能见到有关此方的医案医话和临床报道。我在临床也喜用血府逐瘀汤。

《医林改错》中有关血府逐瘀汤的记载,王清任没有解释血府逐瘀汤的组方思路,统论此方时,曾提到此方“治胸中血府血瘀之症”。主要集中于“血府逐瘀汤所治之症目”,共有19条,即头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热(名曰灯笼病)、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆(俗名打咯忒)、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热。何以这19个病症都是血瘀,甚至是“胸中血府血瘀”?科班出身者,受教科书影响,再看王清任原文,可能多不理解。

《中医诊断学》教材指出:“血瘀证主要有疼痛、肿块、出血、色脉改变等表现。其疼痛状如针刺刀割,痛处不移而固定,常在夜间加重。肿块在体表者,常呈青紫色包块;在腹内者,可触及较坚硬而推之不移的肿块(称为癥积)出血色紫暗或夹有血块,或大便色黑如柏油状。可见面色黧黑,或唇甲青紫,或皮下紫斑,或肌肤甲错,或腹部青筋显露,或皮肤出现丝状红缕(皮肤显露红色脉络)。妇女可见经闭,成为血崩、漏下。舌质紫暗或见紫斑、紫点,或舌下脉络曲张,或舌边有青紫色条状线。脉象多细涩,或结、代,或无脉。”

不难发现,教材的诊断标准,无疑是给最广大的中医医学生和中医师使用的,上述对于血瘀证临床表现的认识,反映了近几十年来中医界的一般认识。而这与王清任的“血府逐瘀汤所治症目”相去甚远。

那么,我们是该按现代对于血瘀证的认识,还是按王清任“血府逐瘀汤所治症目”去用血府逐瘀汤呢?

王清任曾经说过:“古人立方之本,效与不效,原有两途。其方效者,必是亲治其症,屡验之方;其不效者,多半病由议论,方从揣度。”王清任的实证精神令人赞叹!我以为有效之方的由来,一是无意中发现的,二是有意识地去创制。后者在创制过程中,往往不是一帆风顺的,可能会经历不断创制、不断失败的过程,经过反复实践,最后可能创制出一首有效之方,但也有可能以失败告终。无意中发现,得靠运气;有意识地创制,才是常态。议论与揣度,多半不可少,但实践才是关键。显然王清任是为强调“实践是检验真理的唯一标准”,故而才有这番议论的。而血府逐瘀汤是由四逆散与桃红四物汤合方加减而来,其创方的意图是很明显的。从方来推测病机,自不难推导出此方是为血瘀证而创。

虽然如此,但王清任“亲治其症”,血府逐瘀汤遂成为“屡验之方”,所治症目19条皆由实践得来。毫无疑问,比起议论与揣度,王清任更重视的是实证。所以不必提血府逐瘀汤之所由来,但叙述屡验之事即可。

王清任还曾说过:“若血瘀,有血瘀之症可查,后有五十种血瘀症相互参考”。这“血瘀症”五十种,显然不是我们今天所认识的,而是包括血府逐瘀汤在内的诸逐瘀汤所治之病症。再结合王清任曾提及的“参芪之症”、“参附之症”,可知王清任有药证、方证的概念。所以,“血瘀症”其实就是血府逐瘀汤证,以及其他逐瘀汤证。

总之,其实用方证的概念讲,王清任提出的就是血府逐瘀汤证,也可等同为“血府逐瘀汤所治症目”。如果我们先接受了现代人的血瘀证概念,再来看《医林改错》,若不加分析,很可能会先入为主地把王清任的血瘀证等同于现代人的血瘀证,而不甚重视19条“所治症目”,那么血府逐瘀汤必将沦为一首普通的活血化瘀之方,“屡验之方”这个“验”字将得不到体现。

什么是方证?方证,就是用方的指征和证据,是以方命名的一种特殊的证候。什么是方剂辨证?就是通过辨析方剂主治之方证而进行的辨证方法,辨证之后,直接运用该方(根据实际情况或用原方,或适当加减)。这种辨证方法的优点是:若方证相应,则效如桴鼓。显然这与常规的辨证方法不同,需辨析病因病机,然后确立治法,再选择处方和药物。环节众多,一有不当,疗效便会受到影响。

按现代血瘀证的概念,把患者辨为血瘀证(或气滞血瘀证),确立活血(或理气活血)的治法,然后选用相应的方剂,可以选血府逐瘀汤,其实也可以选其他方剂,甚至自拟一方治疗,这是常规的辨证论治方法。而先熟悉王清任的“血府逐瘀汤所治症目”,然后在临床上判别患者是否符合血府逐瘀汤证,若符合则运用血府逐瘀汤治疗,这属于方剂辨证。

《医林改错》虽没有明确提出方剂辨证的概念,但实际上,我认为完全可以认为王清任有方剂辨证的思想。经上面这番辨析,我相信读者不难得出这样的结论。

那么,我在临床上是如何运用血府逐瘀汤的呢?毫无疑问,我首先按方剂辨证的思路来运用血府逐瘀汤。但同时,不废一般辨证论治的方法。也就是说,逆向思维与正向思维相结合。

如前所述,按方剂辨证的思路来运用血府逐瘀汤,首先当然是要归纳出血府逐瘀汤证来,这当然离不开对王清任“血府逐瘀汤所治症目”的琢磨。此外,还要借鉴后世医家的运用经验,包括自己在临床上的实践经验。我个人认为,血府逐瘀汤证最主要的表现是心理问题(瞀闷、急躁、俗言肝气病)和睡眠障碍(夜睡梦多、不眠、夜不安、小儿夜啼),其次是头痛、胸部不适(胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心慌)。

此外,当参考王清任的治验,如天亮出汗、食自胸右下、心里热、呃逆、饮水即呛、干呕、晚发一阵热等。未必有典型的涩脉,更不用说是结、代脉或无脉了,常见的倒是弦脉、沉脉。舌也不甚重要,见舌紫、有瘀点瘀斑,当然把握更大,但舌色淡红,也并不降低用血府逐瘀汤的把握。与舌脉相比,如果是女性患者,我认为面色是更为重要的体征。患者多面色不华,且多有黄褐斑。我在生活与临床中多有观察,并把它上升为运用血府逐瘀汤的一个重要指征。

另外,女性与月经有关的一些症状,如月经后期甚至闭经、月经色暗、有血块、痛经、经前乳房胀痛等,虽并非必须具备,但若有的话,运用血府逐瘀汤的把握更大。

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