中医师承实录(疑难杂症治验)

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dreamsxin
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中医师承实录(疑难杂症治验)

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:43 pm

泄泻5 个月
诊断现场
吴X X,女,7 个月余,1990 年 2 月 8 日下午诊。
患儿出生后 2 个月之内大便比较正常。后因喂养不当,而致泄泻。初为水样便,夹不消化之食物。服藿香正气散 2 剂未效,改服西药、打针、输液,亦无显效,又改服中药。5 个月来,选用保和丸、参苓白术散、附子理中汤、真人养脏汤、四神丸等汤剂,并用中药轧细敷脐,仍然泄泻不止。9 天前因病情加重,昼夜泻下无度,收住某院儿科病房,诊断为“单纯性消化不良” 。经连续输液、抗感染、服收敛止泻药9 天,病情仍无好转。患儿父母心急如焚,束手无策之际,偶闻本室屡用中药速愈小儿久泻,背负患儿前来求治。
刻诊:患儿面色苍白,精神较差,哭声低微,唇色淡而欠润泽;日泻10—20 次,上午泻2 下次数最多,粪质如鸭溏,无特殊臭味;饮食尚可,小便略少,舌质淡,苔白少津,指纹呈淡青色。
辨证论治
[学生甲]我一直在思考病机问题。本例泄泻的主要病机是什么呢?
[老师]久泻伤耗脾气、脾阴,伤及脾阳。
[学生乙]本例久泻伤脾气及脾阳的症状是有的,如面色苍白,哭声低微,唇舌淡白,粪如鸭溏等均是。但伤阴之症几乎没有。如真的久泻伤阴,必然出现小便黄少、皮肤弹性降低、心烦、口渴、舌红绛少津等症征。
[老师]伤阴之象不明显的主要原因是长时间输液。我认为,输液作为现代医学常用的一
种治疗手段,确能救急扶危,增强机体耐受力,但有时又可能掩盖一些真实病情。
现在临床上已很难见到温病学家所描述的温热病营血分证侯的典型舌象和体征,其主要
原因也在于此。我觉得这好像给辨证论治罩上了一层迷雾,不知大家有同感否?如本例久泻
患儿,除了唇欠润泽、舌苔少津之外,几乎没有伤阴的典型症征。
故其存在伤脾阴的病机,主要是从病史及治疗经过来综合考虑的。
[进修生丙]我看过杂志上不少有关脾阴虚的文章,都说脾阴虚者大便干燥。本例脾阴既
伤,为什么还泄泻不止呢?
[老师]我认为,一般意义上的脾阴虚与久泻伤脾阴之间是不能划等号的。因为泄泻总不
离乎湿,今脾阴虽伤,而湿邪犹存,所以仍然泄泻不止。且脾阴愈伤,脾气愈虚(经言“阴
虚则无气” ) ,则脾之运化与转输之功亦愈差,泄泻必愈甚;反之亦然。这就是恶性循环。
根据患儿泄泻病史、治疗经过和现症,考虑为久泻伤耗脾气、脾阴,伤及脾阳之证。宜综合七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤为一复方治之:潞党参 10g,白术 10g,茯苓12g,葛根 10g,藿香 10g,广木香 6g,生甘草 10g,生山药 60g,滑石30g,白芍 30g,
干姜6g, 桔梗 10g,仙鹤草 30g.煎服法: 冷水浸泡 10 分钟, 文火煮沸 1 小时, 滤取药液 200ml,加白糖令适口,分5 次喂服,每隔 1小时喂1 次。西医治疗措施照旧。
二诊(2 月9 日中午) :患儿之父来诉:因药味不太苦,服药不因难,昨夜已服完。今晨第一次大便已基本成形,尔后又解3次,仍是溏类,但比以往稍干。效不更方,上方再服1剂。
三诊(2 月 10 日下午) :泄泻止。今日大便 1 次,完全成形。患儿之母喜孜孜道, “5 个月来从未解过1 次这样正常的大便” 。又予善后方药:健脾膏片600片(本院自制,即参苓白术散加白糖,每片含生药0.5g) ,每次服2 片,嚼服,或轧细温开水吞服均可,1 日 3 次。
半年后追访,知其出院之后,泄泻一直未复发,身体渐渐胖壮。
思辨解惑
[学生甲]本例患儿泄泻达 5 个月之久,除使用西药外,还反复使用过散寒、消导、健脾、温阳、止涩等中药,仍然泄泻不止。今老师用七味白术散加味,如此平淡的方药,竟然 1 剂知,2 剂已,凭我有限的阅历,实在有点感到意外。
[老师]不要理解成“七味白术散加味” 。因为我用的是复方。这个复方中包含有七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤 4 首方子。更值得指出的是:这个复方的重心是滋阴清燥汤,而不是七味白术散。
[学生甲]但“七味白术散加味”与七味白术散合其他3 首方子,说的是一回事。
[老师]怎么是一回事呢?前者是指七味白术散加上一些单味药物,后者则否。大家知道,
单味药物一般是针对具体症状而加用,而处方则是针对病机而设的。
[学生乙]按老师的思路,本例久泻的病机是个复合病机,所以要用复方来综合治疗。老
师所用的复方包含四首方子,其中只有理中汤我们比较熟悉,对七味白术散知之不多;至于
滋阴清燥汤、仙桔汤,则是闻所未闻,能否讲解—下?
[老师]七味白术散即四君子汤加藿香、广木香、葛根,载于宋。钱仲阳《小儿药证直诀》
一书。本书谓此方“治脾胃久虚,呕吐泄泻,频作不止,精液苦竭,烦渴燥……不论阴阳虚
实并宜服” 。 3方中内寓四君子汤补脾气,藿香、广木香降泄浊阴,葛根升腾清气。因葛根又善生津止渴、止泻、解肌热,故泄泻伤脾气及脾阴者,若阴伤不甚,单用此方即可奏效。
但本例久泻达 5 个月之久,脾阴之伤已非轻,故又令滋阴清燥汤大滋脾阴,此方载近贤
张锡纯《医学衷中参西录》 。至于仙桔汤……
[学生丙]请允许我打断—下,我想进一步请教有关伤脾阴的治疗问题,并已带来了《医
学衷中参西录》 。第一,书中所载滋阴清燥汤,即山药 30g、滑石 30g、白芍 12g、甘草 9g,
并未明言治疗久泻伤脾阴之证;第二,中医教材上也无久泻伤脾阴的论述,教材论述的是泄
泻“伤阴” ,用的是连梅汤。
[老师]教材不可能写得面面俱到,细致入微;人体患病也不可能与教材上写的证型完全
吻合。至于滋阴清燥汤,张锡纯虽未明言其专治久泻伤脾阴之证,但仔细体会他结合病案所
做的一些论述,是会有所启发的。如: “有孺子年四岁,得温病,邪犹在表,医者不知为之清解,遽投以苦寒之剂,服后滑泻,四五日不止。上焦燥热,闭目而喘,精神昏愦。延为诊治,病虽危险,其脉尚有根底,知可挽回,俾用滋阴清燥汤原方,煎汁一大茶杯。为其幼小,俾徐徐温饮下,尽剂而愈” 。
他还着意指出,治疗“下久亡阴”之证, “清其燥热,则滑泻愈甚;补其滑泻,其燥热必愈甚。惟此方,用山药以止滑泻,而山药实能滋阴退热,滑石以清燥热,而滑石实能利水止泻,二者之功用,相得益彰。又佐以芍药之滋阴血、利小便,甘草之燮理阴阳和中宫,亦为清热止泻之要品。汇集成方,所以效验异常。愚用此方,救人多效,即势至垂危,投之亦能奏效” 。 这就是说,治疗久泻伤脾阴之证,应当在滋补脾阴的同时渗利水湿。实践证明,只要遣选滋阴不碍湿,利湿不伤阴的药物,就有并行不悖,相辅相成之妙用。
[学生丙]滋阴清燥汤治疗久泻伤脾阴之证,经得起重复吗?
[老师]经得起重复。坦率地说,我用此方治疗久泻伤脾阴,实为过来人。70 年代初期,
我在山区工作,那里的山民终年以粗粮为主食,小儿因脾胃娇嫩,患泄泻的不少。加之经济
困难,缺医少药,拖成伤阴重证的也不鲜见,其症状、体征相当典型。开初,我也是泛泛使用养阴的套方套药,效果很不理想。经过仔细观察与思考,终于悟出小儿因个体禀赋之差异,临床上可表现为伤肝阴、伤脾阴、伤肾阴等不同证型,于是转而分型论治,伤肝阴者用椒梅汤为主,伤脾阴者用滋阴清燥汤为主,伤肾阴者用连梅汤为主,疗效颇高。
尤其是使用滋阴清燥汤时,将原方剂量调整为:山药30~60g、白芍 30g、滑石 30g、甘
草9~15g,更能取得速效。这些经验已整理成“小儿久泻伤阴的辨证论治”一文,刊于《新
中医》1974 年第二期。
后来我调到城市医院工作,发现单纯性的久泻伤阴之证极少,其原因大约是,城里人一
般都是有病早治,且一开始就仰仗输液来维持。一些久泻不止的患儿,其精神、气色并不太
差,但使用治疗泄泻的不少方药总不易见效。结合病史和治疗经过来分析,一般是久泻导致
脾气、脾阴、脾阳均有所损伤。其中脾气、脾阳之伤多为显症,而脾阴之伤却多为隐症或潜
症。我们透过现象捉住本质,进而采用补脾气、温脾阳、滋脾阴、利水湿的综合治法,屡奏
速效。
[进修生丙]老师讲到仙桔汤时被我打断了,能否接着讲?
[老师]仙桔汤即仙鹤草、桔梗 2 味药。这是朱良春老中医治疗久泻的经验用药。我借用来加入当用的复方之中罢了。附带提一下,治疗久咳不止的方药中加入这 2 味药,颇能提高疗效,大家可以试—试。

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dreamsxin
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2、阳痿1年顺则凡,逆则仙的真谛

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:44 pm

——阳痿1 年
诊断现场
某男,35 岁,1986年3 月 16 日初诊。
1 年前出差甫归,勉力入房,阳事举而不坚,自忖为劳累之故。但次日入房亦然,不禁
暗暗叫苦,其妻亦有微词。
遂自购男宝、雄狮丸等服用1个月,不效,乃就医。
医初诊为肾虚,用右归丸加减 10余剂乏效;更医诊为气虚挟肝郁,用补中益气汤合消遥散加减10 余剂,稍见起色。
但患者求治心切,经人介绍求治于一个体医。耗资近千元,服药近半年(药物不详) ,临房仍举而不坚,有时甚至完全不举。反观个体医门前“祖传秘方专治男子性功能障碍疗效100%”的巨幅广告和诊室内挂满“妙手回春华佗再世”之类的锦旗,患者更加忧心仲仲,以为得了不治之症。其妻亦惶惧,特陪伴同来。
刻诊:神情抑郁,腰骶酸痛,胸胁时有不适感,舌正,脉弦细。
辨证论治
[学生甲]历代医家论治阳痿,大多注重于精气的虚损,明代张景岳更明确地以
肾阳虚衰立论, “凡男子阳痿不起,多由命门火衰……火衰者十居七八,而火盛者仅有之耳” 。
但本例阳痿患者久服温肾壮阳方药不效,说明不是火衰;而服补气疏肝方药稍见起色,
则说明挟有肝郁。
那么,临床上怎样诊断肝郁阳痿呢?
[老师]阳痿患者若无明显的肾虚证征,亦无明显的湿热或血瘀、痰瘀证征时,若能详询
其家庭及个人生活史、婚姻史特别是性经历,再参验其兼症与舌脉,一般不难诊断其是否属
于肝郁或挟有肝郁。
如本例患者,初因出差劳累,勉力入房,阳事举而不坚时,本应休养数日,恢复元气。
但患者不善摄生,缺乏性知识,加以其妻埋怨,情怀因之失畅,这就是肝郁的起因。
尔后久治乏效,长期忧心仲仲,神情更为抑郁,胸胁时有不适,其舌正,脉弦细,非肝
郁而何?
至于腰骶酸痛,则是肝郁及肾,肾气虚而窒塞之象。
由于属于复合病机,所以使用了舒肝郁、开肾窒、补肾虚这样一种复合治法。
考虑为肝气郁而失疏,肾气虚而窒塞。
借用《傅青主女科》定经汤加减:菟丝子30g(酒炒) ,白芍 30g(酒炒) ,当归 30g(酒洗) ,熟地15g,广巴戟 15g,茯苓 10g,柴胡 10g,白蒺藜 10g,枳壳10g,生甘草 5g,蜈蚣1 条(长 8cm 左右,不去头足,烘脆轧细吞服) 。
疏方毕,又为之详析其病因病理及制方依据,许其可治;并着意嘱托其妻积极配合治疗,
勿因见效慢而责备对方。
效果:服药3 剂后,临房阳事举而稍坚。
效不更方,原方 6 剂,微火烘脆轧为细末,每次吞服 10g,1 日 3 次。
连服 1 个月后,康复如初。半年后因它病来诊,言阳痿愈后一直未复发。
[学生乙]我认为老师考虑的重点是肝郁,这是古人治疗本病时有所忽视的。但观照现代
中医高校教材将阳痿的病因病机概括为命门火衰、心脾受损、恐惧伤肾、湿热下注 4 种,亦恰恰遗漏了肝郁。
[老师]阳痿可以从肝论治,源于《内经》 “肝足厥阴之脉……循股入毛中,过阴器” 。张景岳谓肝者“络诸筋而一之,以成健运之用” 。男子阴器属筋,故亦为肝所主。
不过,对于肝郁所致阳痿的证因脉治,明代以前的医家似有所忽视。而清代沈金鳌精于
问诊,故能道破此中隐秘, “又有精出非法,或就忍房事,有伤宗筋……又有失志之人,抑郁伤肝,肝木不能条达,亦致阴痿(即阳痿——笔者)不起” 。
近年来从肝郁以及血瘀、痰瘀等论治阳痿取得显著疗效的临床报道越来越多,确实值得
反思。 为什么呢?大家知道, 阳痿患者喜用温肾壮阳药, 且因求治心切而搜奇觅珍的风气,自古而然。有用“春药”即淫药以兴阳者,催情动欲,一时之快虽佳,伤精败血,久远之祸斯大。
医者亦有常恃鹿茸、鹿鞭、海狗肾等珍稀药物以疗阳痿者。然而阳痿的病因病机,绝非
肾阳虚衰之一端;何况肾阳虚衰之治法,前贤早有“善补阳者,当于阴中求阳,则阳得阴助
而生化无穷”的明训!
[学生甲]肝郁引起的阳痿是否比较常见?
[老师]从我积累的临床验案来看,肝郁所占的比例确实不小。遗憾的是,我国医学界对
性医学的现代研究起步较晚,因而可资参考的资料较少。仅据吴阶平等编译的《性医学》 (科
学技术文献出版社 1983 年版)介绍, “男性性功能障碍最常见的是阳痿。根据病因,阳痿可为器质性与精神性两大类,其中后者占多数,约占 85%~90%。我认为西医所称的”精神性阳痿“,大多属于中医”肝郁阳痿“的范畴。
[学生甲]老师诊断为“肝气郁而失疏,肾气虚而窒塞”这样一种复合病机,借用定经汤
加减,近期疗效尚满意。这就说明:临证时不可先有成见在胸,而应广开思路,突破思维定
势。不过,老师提到的“开肾窒”是否有标新立异之嫌?
[老师]傅青主治疗妇人经水先后无定期便使用此法,其论说颇超妙, “肝为肾之子,肝郁则肾亦郁矣;肾郁而气必不宜,前后之或断或续,正肾之或通或闭耳;或曰肝气郁而肾气不应,未必至于如此。殊不知子母关切,子病而母必有顾复之情,肝郁而肾不无缱绻之谊,肝气之或开或闭,即肾气之或去或留,相因而致,又何疑焉。治法宜舒肝之郁,即开肾之郁
也……” 。 你看,我哪里是标新立异,只不过是择善而从,移花接木罢了。
值得指出的是,傅青主在揭示肝郁与肾郁的内在联系时,似乎遗漏了肾虚。然而观其依
法创制的“定经汤” (菟丝子30g,白芍30g,当归 30g,大熟地 15g,山药15g,白茯苓 9g,芥穗 6g,柴胡 1.5g) ,实为逍遥散去白术、薄荷、生姜、甘草,加菟丝子、熟地、山药、芥穗,即添加且重用补肾填精之品。
由此而论,傅氏论说遗漏之处尚应补上:经水出于肾,肾精充盈乃经定之本,故在舒肝
郁开肾窒的同时,必须补肾填精。
我们在借用傅氏的定经汤来治疗肝郁阳痿时,更须补足这一层固有涵义。
[学生丙]老师的意思是:肝郁阳痿者必挟肾虚?
[老师]“必挟”似太绝对,改为“多挟”可矣。大家知道,肾者“作强之官,技巧出焉” 。
若其人肾精充足,肾气必旺,自能“作强” ;纵因肝郁而产生一时性的阳痿,一旦事过境迁之后,又可能恢复常态。
惟肾精本虚或寓有潜在“虚根”之人,复罹肝郁之苦而产生经常性的阳痿,才属于病态。
所以治疗肝郁阳痿,在大多数情况下,除了舒肝解郁之外,还必须结合补肾填精,才是正治
之法。
[学生乙]若确系单纯肝郁阳痿,当以何方治之?
[老师]时贤习用柴胡疏肝散加白蒺藜,有效;若再加蜈蚣,效更捷。
[学生丙]本例用定经汤加减中,亦加用蜈蚣 1 条,有何意义?
[老师]近人陈玉梅创制“亢痿灵” (蜈蚣、当归、白芍、甘草)治疗阳痿,方中主药便是蜈蚣。经我临床验证,有效率较高。
实际上,本例所用的定经汤加减,方中便寓有“亢痿灵”在内。而陈氏之重用蜈蚣治疗
阳痿,则是借鉴近代名医张锡纯。张氏曾赞蜈蚣“走窜力最速,内而脏腑外而经络,凡气血
凝聚之处皆能开之” 。
陈氏借之以开肝经气血之郁闭,而速收振痿扶软之功,堪称善于借鉴者。
[学生乙]我还有一点疑问:治疗肝郁阳痿,可资借鉴的古方今方一定不少,而老师借鉴
的却是傅青主专治妇人经水先后无定期的定经汤,用妇科方来治疗男科病,不好理解。
[老师]道家修炼真言有“顺则凡,逆则仙,只在其中颠倒颠” 。此中真谛,岂片言只语可以道破?但我相信,勤于验证,勤于探索者,终有—朝顿悟之时!

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3、高热寒战1个月面对不典型的矛盾病机

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:45 pm

——高热寒战 1个月
诊断现场
男患,39 岁,1992年11月 15 日初诊。
患者素体强壮,极少生病。发病前半月,情怀不畅,以洒遣忧,眠食渐差,精神不振。
—日,感觉渐渐恶寒,周身酸懒,体温38.5℃,入夜即高热寒战,体温升至 39.5℃。
一医谓客寒包热,予柴葛解肌汤2 剂,服后大汗淋漓,体温降至 38℃,但数小时后又反弹上升。
更医谓发汗不解,舌苔黄厚腻,当属湿温,予甘露消毒丹加青蒿、佩兰,连服 4 剂,黄厚腻苔不退,体温39—39.5℃,且畏寒、汗出、心慌。
三更医,诊为阳虚感寒,投麻黄附子细辛汤,加红参,仅服 1 剂,畏寒、汗出、心慌即止,体温降至38℃。但次日高热寒战又起,体温升达40℃。
四更医,因其胃脘满闷、压痛,舌苔灰黄腐腻,诊为邪伏募原,投达原饮加味 2 剂,诸症不减。
如是卧床不起 12 天,因血象大幅度上升,恐有不测,乃收住入院用西药治疗。
B超示:肝左叶有 5.5cm9.5cm 炎变区。
西医诊断:肝脓肿。西药用氨苄青霉素、庆大霉素、灭滴灵等静脉滴注 7 天,配服清热解毒、泻肝通络、豁痰利水中药7 剂,体温不降;乃加用氢考,体温陡然降至 37℃以下,但停用氢考几天后又波动在38.5—39.5℃之间,血象仍居高不下。
西医认为已经化脓,欲行肝脏穿刺抽取脓液,患者惧而不从,要求中医会诊。
刻诊:体温 39℃,面色苍白而晦暗,瘦骨嶙峋,体重已减轻 7kg,精神萎顿;上午渐渐恶寒,下午、夜间潮热多汗,心下痞满闷胀、拒按,口中有腐秽味,纳呆,大便稀,小便黄少,舌质黯淡,左侧有瘀斑,苔灰黄厚腐腻,脉濡数。
辨证论治
[学生乙]西医的肝脓肿,又称肝脓疡,相似于中医的“肝痈” 。本例到底是不是肝痈呢?《简明中医辞典》解释肝痈: “多由肝郁化火,气滞血瘀,聚而成痈;或由积湿生痰
蕴蒸而成。初起期门穴处隐痛,渐右胁胀痛,拒按,不能右侧卧,常恶寒发热,脉象弦数;
继则局部胀痛增剧, 胁肋胀满, 身热不退; 如迁延失治, 则脓肿破溃, 可咳吐或下利脓血……”
观本例除了高热寒战之外,其他症征均与肝痈大相径庭,所以袭用清热解毒、泻肝通络、
豁痰利水等治疗肝痈的套方套药了无寸功。
老师强调辨病与辨证相结合,宏观辨证与微观辨证相结合,并经常告诫“观其脉证,知
犯何逆,以法治之,千万不要对号入座” ,这又是很典型的1 例。
本例既不像中医的肝痈,也不像西医的肝脓肿,西医的诊断是否有误?
[老师]无误。西医诊断是依据 B 超来的,而 B 超对肝脓肿相当敏感。大家知道,肝脓肿发病率较低,而误诊率较高(特别是初期) 。在 B 超未投入临床使用时,误诊率更高。过去有的病例是在死亡之后,经尸体解剖才发现为肝脓肿的。
据临床所见,肝脓肿的病变部位一般是在肝的右叶,其临床症征与中医的肝痈很相似。
而本例肝脓肿却发生在肝的左叶,其具体病位是在剑突之下,即中医所称的“心下” 。所以患者心下痞满闷胀、拒按。
如果单就这一症状讲,倒颇相似于《伤寒论》的小结胸, “小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之” 。
[学生甲]为什么不试投小陷胸汤呢?
[老师]局部症征颇相似于小陷胸汤证,即痰热结胸证,从整体上看却不是。
患者高热寒战迁延 1 个月,汗之不解,仍淅淅恶寒,潮热多汗,口有腐秽味,大便稀,
小便黄少,苔灰黄厚腐腻,脉濡数,显然是湿温证。
但屡用宣通、芳化、淡渗等法乏效,必有隐藏于深层的病机。其面色苍白晦暗,舌质黯
淡有瘀斑,络脉瘀阻可知;而曾用大辛大热的麻黄附子细辛汤加红参,不仅未加重病情,体
温反而有所下降,则提示其暗寓有阳虚这一体质病因。
由此可见,该病乃是阳虚湿温证。
[学生乙]温病学教材上没有“阳虚湿温证” ,古代文献上是否有记载?
[老师]病名似未见到,但有类似此证的医案记录。而当今临床上,此证并不罕见,本案
便是。
考虑为阳虚气滞,湿热蕴结,胃络瘀阻之证。
治宜温阳导滞,清热利湿,祛瘀通络。
予干姜附子汤合平胃散、三仁汤加减:熟附子30g(先煎半小时) ,干姜15g,苍术 15g,
厚朴20g,陈皮 15g,杏仁 15g,苡仁30g,桔梗 30g,法夏 20g,小血通15g,王不留行 15g,
甲珠粉5g(吞服) ,三七粉 5g(吞服) 。3 剂,西药治疗同前。
二诊:体温降至 37.5—38.5℃之间,恶寒、潮热、心下痞闷减轻;仍多汗,纳差,大便
不成形,黄厚腐腻苔稍退。
上方合参附汤、芪附汤,即加红参 15g(另炖) ,黄芪30g,再加仙鹤草 60g,3 剂,西药治疗同前。
三诊:血象已降至正常范围,体温降至37,2—37,6℃之间,畏寒、潮热、心下痞闷基本消失,出汗明显减少(惟在喝水、进食时全身烘热出汗而已) ,纳开,大便基本成形,小便清利,舌质淡红,舌左侧瘀斑消失,腐腻苔消退过半。
改予香砂六君子汤合苓桂术甘汤加味:党参 15g,白术 15g,茯苓 30g,甘草 5g,法夏15g,陈皮 10g,砂仁 5g,广木香 10g,桂枝 10g,黄芪 30g,三七粉 5g(吞服) ,桔梗15g,小血通 15g,除维生素外,停用其他西药。
效果:上方 1 日 1 剂,服至 12 剂,一切症状消失。B超复查:肝左叶有1.5cm1cm 液化区。随即出院调养。
善后方:①三七 100g,用鸡油炸 2 分钟,冷却后轧细,每日早晚各取 5g,冲入 2 个鸡蛋花内,调以适量白糖,顿服;②附子理中丸、补中益气丸交替服用 1 个月。
半年后随访,已经康复如初。
思辨解惑
[学生甲]我理解“阳虚湿温”,阳虚指体质,湿温指病邪。这样,阳虚湿温证这一病名是否有悖于中医传统理论呢?
[学员乙]我也有同感。中医外感热病学揭示了病邪“从化”的客观规律,即从阴化寒,
从阳化热。如《医宗金鉴》说,“六经为病尽伤寒,气同病异岂期然。推其形藏原非一,因从类化故多端。明诸水火相胜义,化寒变热理何难” 。说明阳虚体质感受外邪,只能从阴而化为阳虚寒湿证,而不会化为阳虚湿温证。老师以为然否?
[老师]病邪从阴化寒,从阳化热的一般规律是客观存在的。然则疾病千端,证型万变,
很难拘于—一格。一般只能大致地包括个别,而不能穷尽一切个别。
由于个体的差异,临床上不仅可见阳虚湿温证,亦可见阴虚寒湿证,甚至还可以见到更为复杂的证侯——看似互不相关甚至互相矛盾的病机同时并存于一个病人的身上。
若照常规思路治之,很难做到理法方药丝丝入扣,其疗效可想而知。此时就应当冲破樊篱,另辟蹊径,大胆起用大方复治法。
已故当代名医裘沛然先生对此体会尤深。他曾治过数例痢疾危症,在各种治疗无效的情况下,为处党参、熟地、当归、白术、黄连、车前子、泽泻、黄芩、干姜、附子、芒硝、大黄、黄芪、防风、羌活、乌梅、诃子等一张大方复治之方,只服 2 天,其病即愈。
而他治疗慢性肾炎中的顽证,有时竟然 7 种方法结合运用:清热解毒、温补肾阳、培益脾气、滋阴补血、祛湿利尿、辛温解表、收涩下焦,常常是补血又祛瘀,补气又散结,培补又攻下,温阳又清热,收涩又通利,集众法于一方。
裘老深有所感而言曰, “我自己也深知药昧之庞杂,治法之凌乱,然而危疾大症,却往往收到桴鼓之效” 。
[学生甲]本例高热寒战羁留缠绵 1 个月,西医诊断为肝脓肿,使用抗生素配合中药清热解毒、泻肝通络、豁痰利水,疗效不好。
老师接诊后突破思维定势,以重剂温阳导滞为主,辅以清热利湿,祛瘀通络,竟然渐入佳境,有些出人意料。这种以温热药物为主治疗肝脓肿的经验,迄今似未见到临床报道,值得认真总结。
[老师]问题的关键是准确辨证,而不是具体用什么药物。当辨清“阳虚湿温”之证后,
我才大胆使用大方复治法,以重剂干姜附子汤合平胃散温阳导滞为主,配合三仁汤宣畅三焦,
清热利湿,再加穿山甲、三七、王不留行祛瘀通络。
[学生丙]我附带提一个问题:关于内脏之痈,张仲景《金匮要略》记载了肺痈和肠痈的
证治,据说详而完备,按法治之多验。世称仲景之书,原为扶危救颠而设,观肝痈的危重程
度,绝不亚于膈痈和肠痈,为什么仲景之书竟不记载呢?
[老师]仲景书中无肝痈,历代医书提到肝痈的也不多,清代《马培之外科医案》倡用舒
肝涤痰汤治疗肝痈,迄今未见单独使用之而治愈的报道。
我想,古代文献记载肝痈殊少,是否与医家们缺乏行之有效的经验有关呢?至于现代及
当代医家中,则不乏单独使用中药治疗肝痈而终告失败,不得已转西医治疗,甚至转外科手
术者。 本例乃肝脓肿之炎变期,尚未腐败成脓,我亦不敢贸然独用中药,而是中西药物配合治之。因此,摆在当代中医面前的临床课题是,如何大幅度地提高中医药治疗肝痈的疗效,以期有朝—日可以单独使用中药来治疗肝痈危重症,而本例以高热寒战为主症的治验,则提醒我们临证时高度注意不典型的肝痈或肝痈的变证。

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4、小儿盗汗2年必用此方,驾轻就熟,屡用不衰

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:45 pm

——小儿盗汗2 年
诊断现场
张 X,女,5 岁,1985 年 9 月 15 日初诊。
患儿盗汗 2 年。夜间低热,入睡则全身汗出,醒来即止。扪之汗冷而粘。有时汗出过多,内衣裤皆浸湿。
望诊:神倦欲眠,形瘦色苍,黑睛带绿。口干喜饮,纳差,大便干燥,舌淡红,苔薄白
欠润,脉弦缓。
经 X光透视,肺部正常。西医认为营养不良,锌元素缺乏,但久治无效。
又曾间断服用过当归六黄汤、知柏地黄汤等合潜阳镇摄药物20 余剂亦乏效。
家长已失去治疗信心。闻道“江尔逊高徒班”开设疑难病专科门诊,特来一试。
辨证论治
[学生甲]医书上说盗汗多属于阴虚,这是有道理的。因为夜间属阴,夜眠汗出,当然是
阴虚。但有的患者白天午睡也汗出不止,也属于阴虚吗?
[老师]首先要明确盗汗的概念。不论是在夜晚,还是在白天,只要入睡汗出,醒来汗止,
就是盗汗。如《丹溪心法》所说, “盗汗者,谓睡而汗出也。不睡则不能汗出。方其熟睡也,凑凑然出焉,觉则止而不复出,非若自汗而自出也” 。这是盗汗的概念。
而《证治准绳》将盗汗的病因病机归结为:各种致病因素“伤损阴血,衰惫形气。阴气
既虚,不能配阳,于是阳气内蒸,外为盗汗” 。不论夜晚还是白天,寐(入睡)则属阴,阴虚则阳旺, “阳加于阴谓之汗” ( 《素问。阴阳别论》 ) .证之临床,外感病盗汗多属邪恋少阳,而内伤杂病盗汗则多属阴虚,属气虚或阳虚或湿热者比较少见。
[学生甲]盗汗一症,古今医书确实大多责之阴虚内热,阳失潜藏,而以滋阴降火、潜阳
镇摄为正治方法。但本例患儿屡用当归六黄汤、知柏地黄汤等滋阴降火,又配合潜阳镇摄药
物,为什么乏效呢?
[老师]当归六黄汤、知柏地黄汤等,寒凉降火有余,而滋脾敛肝不足。用于成人尚可,
用于以“脾弱肝旺”为病理特征的小儿,则不甚契合。
若投药二三剂不见起色,犹误认为药力未到而继续用之,用至五六剂,恐难免损脾败胃
之虞。
观本例患儿,虽然夜热盗汗,但其他一系列症状,并无明显的内热或火旺之征;其舌质
淡红,苔薄白欠润,脉弦缓,也非明显的内热或火旺之象,且其服药乏效明矣。
据患儿症状、舌脉,直断为脾阴亏损,肝旺阳浮之证。
拟用滋脾敛肝,潜摄浮阳方法。
予张锡纯资生汤加味:生山药30g,玄参 15g,白术 10g,生鸡内金 6g,大力子 6g(炒9捣) ,白芍 10g,生龙骨 30g,生牡蛎 30g,丹皮 10g,地骨皮 10g;6剂。
二诊(9 月 27 日) :服药 2 剂,夜热盗汗明显减轻,服完 6 剂遂止。纳转佳,口不干,大便畅,舌淡红苔薄白,脉缓。
处方:生山药 900g,生鸡内金 30g,共轧为极细末,每晨用 30g,煮粥,调以白蔗糖令适口,连服1 个月。
半年后随访,夜热盗汗一直未复发,面容、黑睛转正常。
思辨解惑
[学生乙]所谓“脾弱肝旺” ,是指小儿杂病的一般病理,并不是盗汗一症的具体病理。但患儿服用滋脾敛肝、潜摄浮阳的资生汤加味后,效果确实佳良,是什么道理?
[老师]一般性寓于特殊性之中。盗汗一症,固然是阴亏液耗,阳失潜藏所致,但阴阳失
去平衡的根源何在呢?观本例患儿,除了夜热盗汗这一症状之外,尚伴有神倦欲眠,形瘦色
苍,黑睛带绿,口干喜饮,纳差,大便干燥等一系列症状。这一系列症状是可以用“脾弱肝
旺”四字来概括的。
所谓“脾弱” ,具体言之,这里是指脾阴不足;脾阴不足,则滋生阴精的功能必然减弱,而身形困顿。
所谓“肝旺” ,亦具体言之,这里是指肝阴不足,肝中所藏的相火因之偏旺;肝旺,不仅乘脾,而且消耗阴精的机会亦增多。
这就是患儿身形困顿与夜热盗汗俱见的根本原因。而身形愈困顿,夜热盗汗愈甚,反之
亦热,形成了一种恶性循环。要想切断这种恶性循环,就必须以滋脾敛肝为主。这样图本以
治,自然效佳。
[学员丙]符合滋脾敛肝法度的方药不少,为什么要独选资生汤呢?
[老师]资生汤是近代名医张锡纯治疗阴虚劳热的第一方,载于《医学衷中参西录》第一
册。我一向认为本方的主要功效是滋补脾阴。
方中重用生山药大滋脾阴,辅以白术健运脾气(脾阴虚多伴脾气虚,宜气阴同补) ;佐以生鸡内金(鸡之脾胃) ,不但取其消食腐积,更取其以脾胃补养脾胃;又用玄参退虚热,大力子润肺滑肠通便。
我在原方基础上加白芍敛肝,丹皮、地骨皮助玄参退虚热,龙骨、牡蛎潜摄浮阳。
[学员乙]古代医家治疗盗汗,也有从脾阴方面来考虑的吗?
[老师]有。如清。陈修园治疗盗汗,喜用“莲枣马豆汤” ,方中莲米、大枣、马料豆便是滋补脾阴的药物。
又如清。林佩琴治疗盗汗,喜用“益阴汤” ,即在六味地黄汤滋补肾阴的基础上,加麦冬、莲米滋补脾阴,白芍、五味子敛肝,地骨皮退虚热,灯蕊引热下行。
这 2首处方我都做过一些临床验证,其疗效均不如资生汤加味理想。
[学生丁]资生汤加味治疗小儿盗汗,运用的机会多吗?
[老师]运用机会很多。我治疗小儿盗汗,几乎必用此方加味,驾轻就熟,屡用不衰。
有乡村医生祝 X,言其小儿 8 岁,盗汗 2 个月,迭用滋阴潜阳方药不愈,特来索—方。我当即书此方加味,彼视之,流露出不相信的神态。我说“试服2 剂无妨” 。不久来告曰, “果然服 2剂盗汗即止” !
如服数剂后盗汗减少而未全止,可加仙鹤草 30g;如盗汗兼自汗,可加黄芪15—30g.
[学生乙]患儿盗汗已痊愈,还用生山药、生鸡内金做药膳连服1 个月,是否有此必要?
[老师]很有必要。因为盗汗虽初愈,但患儿脾阴不足的病根仍然存在,所以必须继续滋
养脾阴,充实其生化之源,才能防止复发。
生山药虽是寻常服食之品,但其味甘归脾,能大滋脾阴,且色白入肺,液浓入肾,又能润肺滋肾;少佐生鸡内金消而导之,运化其补益之力,则久服也不会产生满闷之感;加白蔗糖令适口,患儿必喜食。张锡纯治疗阴气虚损的多种疾病,常以此法善后,值得借鉴。而张氏的经验亦有所本——本于《内经》 “食养尽之”四字。这确实是一条行之有效的康复之道。

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5、崩漏重证高效专方一用就灵

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:46 pm

——崩漏重证
诊断现场
例1罗 X X,42 岁,1985 年 7 月 26 日初诊。
患者阴道反复不规则出血半年,屡用激素及中药治疗乏效。经诊断性刮宫,病理诊断为:
黄体功能退化不全。妇科建议切除子宫,患者惧,仍寄望于中医药。
刻诊:经血淋漓不断,每隔几天大出血 1 次,挟血块;颜面虚浮皓白,气短乏力,舌淡白,脉弦细涩。
例 2游 X,15 岁,1988 年 5 月 20日初诊。
患者 13 岁月经初潮,不久即患“心肌炎” ,常用西药,失于调摄,体质虚弱。半年来阴道出血淋漓不断,不时大出血,西医诊为“功能性子宫出血” 。曾输血抢救3 次,屡用止血、消炎药和激素,仍出血不止;又配服中药30 余剂清热凉血,活血化瘀,补气摄血,填精止涩方药以及单方、验方,遍尝之矣,仍无显效。
其母系西医妇科主治医师,于束手无策、焦虑万分之际,乃决意护送其女来乐山求治于
江尔逊老中医。患者下车后极度虚弱,行走困难,被背负而来。
江老诊:患者全身浮肿,面色苍白,声低气短,动则呼吸迫促,唇舌淡白、六脉重按皆
无,轻按若隐若现。
辨证论治
[老师]为了治疗重证崩漏,我曾验证过不少方药,其疗效都不够理想。
有一次在重温张锡纯《医学衷中参西录》时,茅塞为之一开。张氏认为,崩漏的病因病
机虽繁,却总是冲脉损伤,气化不固;亟宜养护冲脉,固摄气化。张氏为此创制了“安冲汤”
治漏下, “固冲汤”治血崩。
但我多次验证,发现安冲汤治漏下轻证尚可,而治漏下重证——经血量虽不多,但淋漓
不绝,迁延 1 个月以上者,疗效较差。至于固冲汤,其治漏下重症疗效较佳;而治血崩重证,其初患者固可收速效,但对反复大出血者,收效仍嫌缓慢。
怅惘之余,复检张氏之书,竟对固冲汤方后所列的一首附方发生了兴趣: “傅青主女科,有治老妇血崩方,试之甚效。其方用生黄芪 1 两,当归 1 两(酒洗) ,桑叶 14 片,三七末 3钱(药汁送服) ,水煎服,2 剂血止,4剂不再发。若觉热者,服此方宜加生地两许” 。又说“此方治少年妇女此病亦效” 。
当时我想,傅青主之方,药仅 4 味,平淡无奇,怎么能产生卓效呢?但又转思张锡纯是具有革新与独创精神的一代名医,毕生注重实践,讲求疗效。他 2 次推荐本书,实不寻常,如加减当归补血汤与固冲汤的疗效差不多,他又何必反复推荐呢?
于是转而试用本方治疗重证崩漏,发现凡不属气滞血瘀者,均可收速效——一般服2~4剂,出血全止。但必须径用原方原剂量(原方桑叶 14 片,若无鲜品,则用干桑叶 30g) ;亦无论有无热象,均加生地30g,使全方药性归于平和,可以放胆用之,绝不配用其他药物。
[学生乙]老师多年前就在使用本方,且证实其疗效不同凡响,为什么一直不发表临床报
道呢?
[老师]本方是否完全经得起重复, 多年前尚无把握。 我是在 70 年代初期开始使用本方的,那时我在山区工作。大家知道,山区妇女大多从事重体力劳动,气血易亏,而此方大补气血,疗效当然好。但是否适用于平原地区及城市的妇女,尚不得而知。
后来我到鱼米之乡的平原地区工作时,曾遇到婆媳二人同患血崩,反复大出血半个月,
经用西药乏效;投以本方,各服2 剂,出血均止。不久又治愈几例。同事叹其异,亦欲试之。
恰有周 X X,38 岁,素体阴亏挟湿,患类风湿性关节炎多年,长期使用激素,停经3 个
月(排除妊娠) ,忽然阴道大出血,挟大血块。因天黑路远,护送不便,其夫匆匆来院要求出诊。便授以本方,服1 剂血止,连服 3 剂。据说至今未复发。
近年来我用本方迅速治愈城市妇女血崩重证的案例就更多了。现在可以确有把握地说:
本方完全经得起重复。
[例一]予以傅青主“加减当归补血汤”加生地:黄芪 30g,当归 30g(酒洗) ,桑叶 30g,生地30g,三七末 9g(药汁送服) 。
服 1 剂,经血明显减少,续服 1剂,出血全止。
继用乌鸡白风丸、归脾丸调补2个月。
尔后 4 年间月经正常,身体胖壮。
1989年 9 月中旬,因劳累过度,崩漏复作,经血量骤增,日甚一日,7 日不止。
仍用上方,服 2 剂血止。
经 B超探查,发现子宫肌瘤,于同年 11 月切除子宫。
[例二]江老已疏大剂补中益气汤合温经汤,并令其预备红参 30g,一旦大出血时即浓煎频服。恰笔者在场,江老遂主动建议先用笔者习用的高效专方一试。
笔者遵嘱疏 2 方:①傅青主“加减当归补血汤”加生地(药味、剂量、服法同例1) ;②张锡纯“固冲汤” :炒白术 30g,生黄芪 18g,煅龙骨 24g,煅牡蛎 24g,山萸肉 24g,白药12g,乌贼骨12g,茜草9g,棕边炭 6g,五倍子 1.5g(轧细药汁送服) 。
医嘱:①先服加减当归补血汤 l 剂,如出血减少,可连服 3 剂,出血必止;尔后若有少许出血,可服固冲汤4 剂以善后。②如服加减当归补血汤 1 剂无效,则改服江老之方。
效果:10 天后患者之父复来,欣喜而告曰“果然服 1 剂出血减少,连服3 剂出血全止;2 日后又出血少许,服固冲汤l 剂出血即止。今已服完 4 剂” 。
乃嘱其交替服归脾丸、补中益气丸 1 个月以调补之。
此女现在乐山卫校读书,询知愈后 2 年来月经完全正常,身体渐渐康复。
思辨解惑
[老师]这 2 例崩漏病情都不轻,尤其是例 2,患者年仅 15 岁,由于多次大出血,屡用诸般方药收效甚微,已濒临危境。但改用傅青主“加减当归补血汤”原方加生地之后,均能迅速止血。
因相似治验已经积累不少,所以近年来我已将本方作治疗重证崩漏的专方。临床实践反
复证明:凡重证崩漏之不属于气滞血瘀者,用之均可收速效。
[学生甲]据教科书上说,崩漏的病因病机,有血热、血瘀、脾虚、肾虚等不同类型,应
当辨证论治,怎么能使用一首专方来治疗呢?
[老师]崩漏的病因病机虽繁,但可以概括为虚与实两端。临床上要辨明虚与实,治疗时
就可以简捷化,且可为使用专方提供思路。
傅青主的“加减当归补血汤” ,我是把它作为治疗虚性崩漏重证的专方来使用的。
[学生乙]虚性崩漏重证的主要症侯特点是什么呢?
[老师]出血时间长,出血量多得可怕,或挟有大血块,但腹不痛,或仅微痛而已。
[学生丙]就说虚性崩漏吧,也有气虚、血虚、肾虚等证型,也应分而治之。
[老师]理论上说是这样,但临床所见者往往是诸虚杂呈,纷至沓来,很难截然划分,或
很难强为之划分。俗话说“熟读王叔和,不如临证多” ,就是这个意思。
不过我提倡使用专方,还出于这样一种考虑:重证崩漏患者,因失血过多,元气大伤,
往往惶惶不安,求治心切。这就要求医者在辨明虚与实的前提下,果断地使用功专效宏的方
药。
而所谓功专效宏,系指止血迅速而不留瘀,且能培补元气的专方。
[学生甲]有一家刊物上曾发表过“崩漏证治”的专题笔谈,那是荟萃了当代医学的经验
的,其他刊物上发表的治验更令人目不暇接,但竟然没有见到使用加减当归补血汤原方加生
地治疗重证崩漏的报道。本方功专效宏的机理是什么呢?
[老师]本方药味平淡无奇,如果就方论方,泛泛解释其作用机理,很难令人信服。
如傅青主本人解释说, “补血汤乃气血两补之神剂,三七根乃止血之圣药,加入桑叶者,所以滋肾之阴,又有收敛之妙耳” 。这样解释,纵能自圆其说,但很难回答一个常识性的问题:古今符合补气血、滋肾阴、收敛止血法度的方药不胜枚举,是否都具有本方的高效呢?
所以我历来认为,无论经方或时方之属高效者,其间药味及剂量的排列组合、化合协同
之妙处,尚属于必然王国,现在还难以彻底窥见其奥秘。
不过,作为一个临床医生,若能在辨证准确、治法恰当的基础上,留心验证并筛选出高
效专方,一旦确有把握便公诸医界,让人一用就灵,而为进一步地深入研究多积累一些翔实
的临床资料,不也是一件很有意义的事吗!
[学生丙]我注意到例 1 用本方止血之后,4 年未复发。但后来确诊为子宫肌瘤,不得已切除了子宫,看来本方只适用于“功血” 。
[老师]我也曾用本方治过多例子宫肌瘤引起的大出血,虽能速收止血之效,但易复发,
大约是“病根”即肌瘤作怪吧。 不过,前贤治疗子宫肌瘤,有“经期治崩,经后治瘤”的秘诀。本方不能治瘤,但可以暂止其崩,以缓解治瘤的后顾之忧,还是不无小补。

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6、喉痒呛咳2个月,一首高效验方的发现

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:46 pm

——喉痒呛咳2 个月
诊断现场
女患,35 岁,1991 年11 月 23日初诊。
宿患慢性咽炎,久治不愈。平时咽喉干涩,微咳。2 个月前因重感冒引发剧烈咳嗽,住
院7 天,中西药配合治疗,全身症状基本消失,而咳嗽不减轻。
乃自动出院服中药,先服金沸草散数剂,咳嗽反而加重;继服止嗽散、清燥救肺汤、沙
参麦冬汤等10 余剂,亦似效非效。
现症:咽喉干涩,不时发痒,痒则呛咳,愈咳愈烈,气促面红,涕泣俱出,连咳数十声
不止;痰少而呈颗粒状,极难咯出;昼重夜轻,入睡很少被咳醒,但次晨起床后又剧烈呛咳
不已。纳尚可,舌质偏淡欠润,脉象无明显异常。
辨证论治
[老师]本例喉痒呛咳,其病名为“喉源性咳嗽” 。顾名思义,其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部,而不在肺。
其主要症侯是:咽喉干燥、发痒,痒则咳,咳则呛而持续不断。这是病位在肺或其他脏
腑的一般性咳嗽所不具备的特征性症侯。
大家知道,咳嗽是人体的一种自我保护反应,通过咳嗽而排除呼吸道的异物或病理产物,
可以暂时恢复呼吸道的通畅。所以咳嗽一阵之后,患者多有一种轻松舒适的感觉。
但喉源性咳嗽则不然,愈咳愈不舒服。因为愈呛咳,则咽喉愈干涩,也愈容易发痒;反
之,咽干涩、发痒又容易诱发下一轮呛咳,如此形成恶性循环。
我早年治疗此等咳嗽,亦只知治肺,固持止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等无效,有
时换方七八首亦似效非效,技已穷矣,病人还埋怨不已。
当代喉科名医干祖望老先生积 60 年之经验而言曰, “如其把本病作为一般咳嗽而混为一谈,治疗效果必然无法满意。因为其所治者为无辜之肺而非病灶所在的喉” 。语出惊人,掷地有声,临证者当奉为圭臬,切莫等闲视之。
考虑为风燥伤津液,咽喉失濡养之“喉源性咳嗽” 。
病程虽历2 个月,脉亦无浮象,但因治不得法,尚有虚浮之邪。
其治疗方法,宜祛风润燥。
试投喉科六味汤加味:荆芥、防风、桔梗、生甘草、薄荷叶、僵蚕、白马勃、射干、蝉
衣各6g,木蝴蝶 15g,鲜梨皮 50g,3 剂。
煎服法:冷水浸泡1小时,煮沸10 分钟,连煮2 次,约得药液 100ml,混匀代茶频饮。
二诊:喉痒呛咳稍减,咯痰较前爽利,口不干而咽喉干,频饮药液,只能暂濡,移时又
干涩。
上方合养阴清肺汤,冀其祛风润燥,养阴生津:荆芥、桔梗、生甘草、僵蚕、蝉衣、丹
皮、川贝粉(吞服)各6g,生地、天冬、麦冬、白芍、木蝴蝶各 15g,柿饼 30g,鲜梨皮 50g.
效果:服3 剂,咽喉干燥、发痒、呛咳均显著减轻;服至 10 剂基本消失,惟晨起干咳几声,或咳出少许粘痰。
改予六和汤合参苓白术散加减以善后。
思辨解惑
[老师]《内经》云“五气为病……肺为咳” 。后世医家为了执简驭繁,把咳嗽分为外感与内伤。
外感咳嗽为外邪犯肺,以宣肃肺气为主;内伤咳嗽为脏腑功能失调,波及于肺,以调理
脏腑功能为主,兼宣肃肺气。
而本例喉痒呛咳,乃风燥伤津液之证,故用药性偏温燥的金沸草散数剂后咳嗽加重,这
容易理解。但改用止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等10 余剂,亦似效非效,就不大好理解了。
据临床观察,止嗽散温润平和,不寒不热,疏风祛痰,宣肺止咳,颇适宜于新久咳嗽,
疗效确切。而清燥救肺汤宣肺降逆,清燥润肺;沙参麦冬汤甘寒生津,清养肺胃。此方药虽
不完全契合风燥伤津液的病机,也相距不远。但本例喉痒呛咳为“喉源性咳嗽” 。其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部,而不在肺。
[学生乙]“喉源性咳嗽”这一病名,中医教材上未见到,不知载于哪—本医书?
[老师]据干老先生考证,喉源性咳嗽这一病名在古代文献中似乎尚未见到。干老认为,
元代《丹溪心法?咳嗽十六》谓“干咳嗽,难治。此系火郁之证,乃痰郁其中,邪在中” ,似乎与本证相类似。
明代《医宗必读》的干咳嗽, 《医学入门》的干咳, 《证治汇补》的郁咳等,也很似于喉源性咳嗽。
近年来有关本证治愈的报道时有所见。限于阅读范围,我所看到的首先使用这一病名的
是干祖望老先生。而其辨证论治方法,干老已写入《现代中医内科学》一书之中。
[学生乙]咽喉属肺系,治肺即可间接治咽喉,怎能说“所治者为无辜之肺而非病灶所在
的喉”呢?
[老师]“咽喉属肺系”一语不确切。咽主地气,属脾胃;喉主天气,属肺。从整体上讲,
治肺可以间接治喉,但只宜宣发,而不宜肃降肺气。
大家知道,一般咳嗽为肺失宣肃之职,肺气上逆,当选用既能宣发又能肃降肺气的方药,
如金沸草散、杏苏散、止嗽散等。而这些方药中的肃肺降气、化痰止咳之品,如旋复花、半
夏、杏仁、紫菀、百部、冬花等,就不适用于喉源性咳嗽。
为什么不适用呢?因为喉源性咳嗽的主要病机为风燥伤津液,咽喉失濡养,而不存在或
基本上不存在肺气不降这一病机。正如干祖望老先生所说, “凡一切慢性咽炎,主症就是咽部干燥。其所以干燥,由于液不养咽,津不濡喉。干生燥,燥生风,风生痒,痒则酿成本病,此其一。 ‘诸痛疮痒,俱属心火’ 。干生燥,燥生火,火生痒,这是另一个由津枯而造成作痒的途径,此其二。这是由慢性咽炎导致喉源性咳嗽的机制” 。
由此可见,喉源性咳嗽虽与肺有一定的关系,但与一般性咳嗽相比较,不仅病位不同,
病机也不同,怎么能混同施治呢?
由此想到:局外之人,甚至有些局内之人老是抱怨中医病因病机学说抽象、笼统、含混。
其实只要认真地清理整顿一番,其中有不少内容是可以表述得具体、清晰甚至精确的。
[学生丙]治疗喉源性咳嗽的代表方是什么?
[老师]养阴清肺汤。此方载于喉科专著《重楼玉钥》 ,本是治疗阴虚白喉之方。此方养津生津之力颇宏,可以借用于治疗喉源性咳嗽。
方中内寓增液汤(生地、麦冬、玄参) ,润肺复滋肾,俾金水相生,泉源不竭;又内寓芍药甘草汤(白芍、甘草) ,既能滋养脾阴,俾脾气散精,上归于肺,洒陈于咽,又能缓急解痉,而减轻呛咳。
此外,方中还有丹皮凉营,贝母化痰,薄荷散结。前面有人提到,清燥救肺汤、沙参麦
冬汤亦为养阴生津之方,应当有效。但经临床验证,除非加减恰当,否则疗效不佳,倒不如
用养阴清肺汤为好。
不过,本病之喉痒呛咳多因外感诱发或加重,纵然迁延已久,亦往往兼夹浮邪,所以使
用本方时,多合用六味汤(荆芥、防风、桔梗、甘草、僵蚕、薄荷)化裁,或先用六味汤加
味打头阵,待扫荡浮邪之后,再缓用养阴清肺汤缓图之。
[学生甲]六味汤是治疗风寒喉痹方,用于风燥伤津液、咽喉失濡养之证竟见效,更不好
理解。
[老师]若真是风寒喉痹,用六味汤时须加辛温药以散寒开痹。本方载于《喉科秘旨》 ,治喉证初起,不论红白,皆可加减应用。
细析方中 6 味药:荆芥辛微温,祛风解表;防风辛甘微温,祛风解痉;桔梗苦平,祛痰利咽;生甘草甘平,清火解毒;僵蚕咸辛平,祛风散结;薄荷辛凉,疏风散热。
综合观之,全方药性归于平和,不寒不热,而能疏风祛痰,散结利咽。故无论风寒、风
热、风燥,皆可加减应用。
如风寒加苏叶、细辛,风热合翘荷汤,风燥合养阴清肺汤等。
附带言之,几年前医界有人宣称自拟一首治疗慢性咽炎新方,治愈率、有效率相当高,
不少报刊相继报道。而检视其“新方” ,竟然就是这首六味汤!

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7、小儿高热7天,冲出常规治疗“三步曲”

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:46 pm

诊断现场
小儿高热7 天
陈 X,男,10 岁,1985 年 8 月 2 日初诊。
患儿 7 天前因游泳过久,复遭雨淋,致恶寒发热,无汗,全身酸软,咽微痛,测体温39℃。
先服银翘散加香薷2剂无效。
又肌注柴胡针、穿虎宁,口服扑热息痛、六神丸、穿心莲等,全身出汗,热势渐退,但
数小时后高热又起,乃收入急诊观察室。
经查血、胸透,未见异常。西医诊为“上呼吸道感染” ,以输液(药用氨苄青霉素、维生素等)为主,配服解热镇痛药,仍然热退复热,体温有时高达 40.5℃o 又加服紫雪丹冀其退高热,亦乏效。
前后高热 7 天,进食甚少,日渐羸弱。经儿科会诊,决定用激素。
家长极力阻止,而惶惶然前来邀诊。
刻诊:患儿仰卧病床,面容消瘦少华,唇红而燥,汗少,微恶寒,微咳,额热身热,手
足冷,精神萎靡不振,时而烦躁不安,大便 3 日未行,口干思饮,咽微红,舌红,苔薄白微黄欠润,脉紧数。体温 39.5℃。
辨证论治
[学生甲]本病感冒发烧的症状非常明显,教材上说感冒一般分为:风寒、风热、暑邪 3
种, 本例患儿感冒高热7 天, 正值盛夏季节, 是否可以首先考虑暑热为患而用清暑解表法呢?
[老师]暑邪感冒必挟湿,除了暑湿郁遏卫阳而发高热之外,暑湿困顿中焦之症也很明显,
如脘腹痞闷,甚至吐泻等。本例无脘腹痞闷这些症状,所以,暂时可以排除暑湿感冒的情况。
[学生乙]本例既不属于暑邪感冒,那么是属于风寒还是风热感冒?
[老师]高热已 7 天,已难凿分风寒与风热。客观地说,小儿体禀稚阴稚阳,体质尚未完全定型。所以小儿感冒高热,纯属风寒或风热者比较少见,而以外寒内热或“寒包热”者居多。古人称为“客寒包火” ,也是这个意思。此与成人感冒高热是有所差异的。
[学生乙]本例内热症状很明显,但外寒症状并不明显,所以,外寒内热的寒字怎样体现?
[老师]不明显不等于没有。如微恶寒,汗少,苔薄白微黄,脉带紧象等,都是外寒未解之象。
临床上要充分注意外寒,不要一见高热,就忽视了外寒的存在,更不要用体温表来判断寒热。
[学生丙]小儿感冒高热的病机与成人有所差异,那么治法也应有所差异了?
[老师]是的。小儿感冒高热多属“寒包热” ,若纯用辛温发散(麻黄汤、荆防败毒散之类) ,则外寒虽去,而内热复炽;纯用辛凉清解(桑菊饮、银翘散之类) ,则外寒留恋,内热亦无出路。
实践证明,惟主用辛温配辛寒,开通玄府,清透蕴热,辅以枢转升提,引热外出,佐以
酸甘化阴,和营泄热,且先安未受邪之地,才能“毕其功于一役” 。
此为风寒自表入里化热,三阳合病之证。
治宜疏风散寒,清透里热。
柴葛解肌汤就与这种法度十分符合,所以退小儿感冒高热十分迅速而平稳,经得起重复。
用柴葛解肌汤加味:柴胡 25g,葛根 30g,白芷 10g,羌活 10g,桔梗 10g,生甘草 5g,白芍10g,黄芩 6g,生石膏 50g,连翘 10g,钩藤 10g,地龙 6g.1 剂。
煎服法:用水500ml,先煎生石膏半小时,纳余药,文火煎 10 分钟;再纳钩藤,煎3 分钟。滤取药液约300ml,每次服 60ml,半小时服1 次。
诊毕,已是下午 3 时。
效果:服药 4 次后,全身开始微微汗出,高热渐退;至下午 4 时服完全部药液后,曾大便1 次,质软;至 11 时热已退尽,体温36.8℃。当夜安睡未醒,次晨体温正常。
乃改予竹叶石膏汤2剂以善后。
从此未再发热,嘱其注意饮食调理,身体逐渐康复。
思辨解惑
[学员甲]明代陶华创制的柴葛解肌汤,载于《伤寒六书》 。其方由柴胡、葛根、白芷、羌活、生石膏、桔梗、黄芩、白芍、甘草、生姜、大枣11味药组成,用以代替葛根汤,治疗太阳阳明经病——恶寒渐轻,身热增盛,头痛肢楚,目痛鼻干,心烦不眠,眼眶胀痛等症。
分析该方的药物组成,并不完全符合你刚才所讲的那种法度,你却说完全符合。你的说
法有什么根据呢?
[老师]古今医书解释柴葛解肌汤,大多注重于单味药物的性味功效,而很少从复方的化
合、协同作用角度去理解。我认为本方配伍高明之处,在于以“药对”的形式,巧妙地取法
或浓缩五个复方,汲其精华而创制出新的复方。但制方者却含而不露,引而不发。我的分析
是:羌活——石膏,辛温配辛寒,师大青龙汤法,发越恋表的风寒,清透内蕴的实热;葛根
——白芷,轻清扬散,有升麻葛根汤意,善解阳明肌肉之热;柴胡——黄芩,寓小柴胡汤,
旋转少阳枢机,引领邪热外出;桔梗——甘草,即桔梗甘草汤,轻清上浮,盖除胸膈、咽嗌
的浮热;白芍——甘草,即芍药甘草汤,酸甘化阴,和营泄肌腠的郁热。
综合来看,柴葛解肌汤一方,因其取法或浓缩以上 5 个复方在内,故能同时兼顾外感邪热的表、里和半表半里三个病理层次,从而发越之、清透之、引领之,直令邪热无所遁形。
我临床反复体验,深知使用本方时若剂量、加味恰当,煎服得法,最善退小儿上呼吸道
感染引起的高热,且一般不会热退复热。
[学生甲]请具体说说本方的剂量、加味和煎服法。
[老师]方中羌活、石膏、柴胡、葛根 4 味药必须用。羌活用 3~10g,生石膏重用 30g 以上,两者比例为1:5~1:10,柴胡不少于25g,葛根不少于 30g,其余药物用常规剂量。
本方加味:咽痛明显加射干6g,白马勃 10g;挟暑加香薷 10g,滑石 15g;挟食加炒莱菔子 10g;挟惊加钩藤、地龙各 10g.本例虽未挟惊,但高热 7 天,竟达 40.5℃,为防惊厥,故也加用。
煎法:生石膏先煎半小时,余药用武火急煎10 分钟,只取火煎。
服法:小儿苦于服药,如按常规口服3 次;每次摄入量不足,间隔时间太长,退热必迟。
我初用本方时,也曾走过这种弯路。后来改用少量频服法,小儿容易接受,摄入总量充
足,药力也时时相继。
据观察多例,一般在服第一次药后约2 小时开始微微汗出,高热渐渐消退。
服 1~2 剂,待体温恢复正常后,转用竹叶石膏汤益气生津,续清余热以善后。
[学生乙]我再提个问题;大便 3 日未解,是不是也可以考虑用泻下药?
[老师]大便 3 日未解,但并无腹胀或腹痛而拒按等腑实症征,怎么能用泻下药呢?
[学员乙]本例感冒高热 7 天,曾连续使用多种中、西药物,仍然热退复热,山穷水尽,不得已想打激素这张王牌。真是无路可走了吗?这是值得引起反思的!16
[老师]确实值得反思。临床上似乎有一种倾向,就是治疗小儿感冒高热,绝对忌用辛温
药物,而以桑菊饮、银翘散作为枕中鸿秘。
更有个别医生,一见高热,不细察病因病机、体质状况,就匆匆以退热药、抗生素打头
阵,辅以银花、板蓝根、大青叶等苦寒药作后援,或滥用含糖量很高的各种“冲剂” 。
迁延几天,高热不退,病家惶惶不安,医生方寸也乱。于是紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄
丸等营血分药物也被冒冒失失地推上第一线,也有打出激素王牌的。
这种治病“风俗” ,教训不少,为害非轻,亟须吸取教训“移风易俗” 。

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8、慢性胆囊炎多年,为病之易反易复、缠绵难愈所困惑

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:47 pm

——慢性胆囊炎多年
(胆热脾寒,柴胆牡蛎汤合培脾舒肝汤)
诊断现场
女患,56 岁,1990年3 月 18 日初诊。
患者从北方迁居四川不久,即感肩背酸痛,纳差体倦,自忖为“水土不服”而就医。医
曰“蜀多雨湿,挟风寒而成痹,所以肩背酸痛;纳差体倦者,脾为湿困也” 。
初用羌活胜湿汤、五积散等,肩背酸痛如故。继投以加减正气散、五苓散、推气散、小
陷胸汤加郁金、降香等,纳差体倦依然。
近 2 年间继服药百余剂而乏效,已失去治疗信心。
刻诊:面色青黄带晦暗(山根之下两侧尤显) ,神倦乏力,短气懒言;肩背酸痛,右侧为甚;右胁隐痛,胃脘满闷,小腹膜胀,纳差,厌油腻,口干苦,大便微溏。舌质稍红,苔薄黄微腻,脉弦濡。
辨证论治
[学生甲]本例慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊息肉患者,因其自觉症状较多,难
分主次,不容易抓住主症,从而给诊断、治疗带来很大困难。
前医先以肩背酸痛为主症,诊为风寒湿痹,用疏风散寒除湿之方;复以纳差体倦为主症,
诊为“脾为湿困” ,投醒脾利湿,行气化痰之剂,间断服药近 2 年,均乏效验。
[老师]患者面色青黄带晦暗这一显著体征便隐含着“木土失和”的基本病机。再参酌其右胁隐痛、小腹膜胀、厌油腻、口干苦等肝郁胆热之征,以及神倦乏力、短气懒言、纳差、
胃脘满闷、大便微溏等脾虚胃寒,气滞湿阻之象,便不难从整体上诊断出 “肝郁胆热,脾虚胃寒,夹气滞湿阻” 。
[学生乙]肩背酸痛又如何解释呢?
[老师]本病乘土,土虚则聚液成痰,痰湿流窜肩背经络,障碍气机、气化,不通则痛。
[学生乙]看来老师之所以能准确地抓住本例的基本病机,乃是得力于不厌其详地反复询
问患者的自觉症状,全面地加以归纳汇总,条分缕析。由此可见,四诊资料越全面越好,尤
其是问诊要仔细。只有这样才能避免“头痛医头,脚痛医脚”的片面性。
[老师]但全面性并不等于整体性。现代西医亦很讲求全面性,而不赞成简单地“头痛医
头,脚痛医脚” 。中医当然重视全面性,但中医学的特色和优势却是整体性,即整体观念。 《内经》上多处强调“知其要者,一言而终;不知其要,流散无穷” ,深刻地揭示了“一”与“多”的辨证关系,其精神实质就是强调要从整体上高屋建瓴地掌握病机。
如本例之自觉症状看似杂乱无章,却有“木土失和”这样一根主线贯穿其间。而从宏观
整体的高度紧紧抓住这根主线,就容易理清头绪,就不会陷入“流散无穷”的窘境。
[学生甲]听说老师研究慢性胆囊炎有年,能披露—下证治心得吗?
[老师]我早年工作的地区,慢性胆囊炎发病率颇高。因初涉医林,缺乏临床经验,又无
法与书本上的知识“对号入座” ,只能在实践中慢慢摸索,教训倒是积累得不少。
所幸临证既久,亦渐有会悟:慢性胆囊炎患者,无论是否存在结石,其自觉症状均不少。
有的患者就诊时不擅表述,听之既多且乱,茫无头绪。医者如不善于归纳概括,便不得其要
领,抓不住主要矛盾,见症治症,方药漫投,收效甚微。
据临床体察,此病所涉及的脏腑,主要是肝胆脾胃。其肝胆症状,多为右上腹反复疼痛,
或放射至肩背,长期口苦,属于肝郁胆热,疏泄失职;脾胃症状,多为胃脘满闷,纳呆食少,17嗳气,嘈杂,短气乏力,属于脾胃虚弱,升降失调,此外,患者忧思恼怒,或啖油腻及生冷食物之后,以上症状往往加重。其舌边多偏红,苔薄白或微黄薄腻,脉多弦弱带滑。
冶宜疏肝清胆,健脾和胃,升清降浊。我常用简裕光老中医“柴胆牡蛎汤”合张锡纯“培脾舒肝汤”取效。
药用:柴胡 10g,生牡蛎 30g,胆草 3—6g,白术 10g,黄芪 10g,陈皮 10g,厚朴 6g,
生麦芽10g,炒谷芽 10g,鸡内金6g,白芍12g,生姜6g,生甘草5g.方中柴胡,生麦芽疏肝达郁;胆草,生牡蛎,白芍清敛胆火;黄芪,白术,甘草健脾升清;陈皮,厚朴,炒谷芽,生姜和胃降浊。
加减法:口苦甚者,胆草加至 10g;胸膈满闷甚者,去白术、白芍,加薤白 10g;大便长期偏稀者,加黄连3g,山药15g,仙鹤草 30g;肩背板滞掣痛者,加姜黄10g.如 1972 年曾治某女,32 岁,患慢性胆囊炎 8 年(无结石) ,经常纳呆,口苦,右胁隐痛,肩背酸痛,胃脘满闷,大便微溏,舌苔白腻,脉濡滑。
我先用柴胆牡蛎汤合三仁汤加藿香、佩兰、桔梗、仙鹤草,连服 10 剂,口苦消失;右胁隐痛、胃脘满闷减轻,大便成形。
继用柴胆牡蛎汤合培脾舒肝汤16剂,诸症基本消失。
尔后偶有复发,辄以本方化裁,连服3—4 剂,便可安然。
近年来转向试用经方,如本案之柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁,疗效亦较满意。
本例病症考虑为肝郁胆热,脾虚胃寒,夹气滞湿阻。
治宜疏肝清胆,健脾温胃,行气化湿。
予柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁:柴胡 15g,黄芩 6g,法夏 10g,党参 12g,甘草3g,生姜 5g,桂枝10g,白芍 12g,干姜 5g,生牡蛎 30g,天花粉 12g,姜黄10g.2剂。
嘱其戒除忧思恼怒,勿食油腻、生冷食物;并告曰:以西医辨病论之,其病灶可能在胆囊,建议做胆囊造影以确诊。
二诊:服药后右胁隐痛、胃脘满闷、小腹膜胀、纳差等症稍有减轻。
旋即做胆囊造影。诊断为:慢性胆囊炎,胆囊萎缩,胆囊息肉。因叹服诊断正确,治疗信心陡增。
续上方加乌梅 20g,威灵仙 10g,僵蚕 6g,地龙 6g(后 2味烘熟轧细吞服) 。
三诊:服药6 剂,右胁隐痛、胃腔满闷、小腹膑胀基本消失,肩背酸痛显著减轻,纳开,大便成形,舌象正常,脉弦缓。
上方去桂枝、干姜、生牡蛎、天花粉,加黄芪 30g,陈皮 10g.效果:服三诊方 45 剂,一切症状消失,面色较红润,若无病之象。随访1 年未复发。
思辨解惑
[学生甲]本例患者到底痊愈没有?我指的是胆囊的炎症、息肉均消失,胆囊形态恢复正
常。
[老师]从西医角度说不知道。因患者不愿复查,我们不能勉为其难。不过,患者——切
临床症征消失,面色较红润,若无病之象,且随访 1 年未复发,从中医角度看,似可算“临
床治愈”吧?
[学生丙]依老师辨证的思路,其治法应为从整体上调理肝胆脾胃。但选用的却是《伤寒
论?太阳病篇》的柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤,前者为太阳、少阳表里双解之轻剂,后者
则为和解少阳、温化寒饮之方,似乎均与脾胃无明显关涉,不意竟获良效,是何道理?
[老师]说柴胡桂枝汤是“太阳、少阳表里双解之轻剂” ,源于《伤寒论》146 条“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之” ,苦泥于条文,而拘守机械的“方证对应” ,则浅之乎视柴胡桂枝汤矣。
大家知道,本方是小柴胡汤与桂枝汤之合方。
若以六经辨证及治法观之,小柴胡汤可以从少阳之枢,运太阳之气,而领邪夕卜出,故
可通治“血弱气尽,腠理开,邪气因人,与正气相搏”的诸般病证;而以脏腑辨证及治法观
之,则小柴胡汤以柴胡、黄芩疏肝清胆,人参、甘草、半夏、生姜、大枣健脾和胃,实为从
整体上调理肝胆脾胃之妙方。
再说桂枝汤,前贤有“外证得之解肌和营卫,内证得之化气调阴阳”之美誉。
我认为所谓“化气” ,就是化生水谷之精气,亦即恢复或重建中焦脾胃的功能,俾其源源不绝地化生气血,以灌注、洒陈于五脏六腑、四肢百骸。其与脾胃之关涉,可谓大矣。
至于柴胡桂枝干姜汤,则源于《伤寒论》47 条“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之” 。
此为少阳病兼水饮内结,故用本方和解少阳,逐饮散结。而本例借用之者,则是取方中
之柴胡、黄芩疏肝清胆,桂枝、干姜、甘草温化脾胃之寒饮,生牡蛎、天花粉逐饮散结。可
见本方亦属于肝胆脾胃同治之方。——而与柴胡桂枝汤合用,则更能充分地发挥其疏肝清胆、
健脾和胃、行气化湿之综合功效。
[学生丙]患者经胆囊造影确诊之后,老师即在二诊方中加用了乌梅、威灵仙、僵蚕、地
龙,用意何在?
[老师]希冀消除胆囊息肉。大家知道,中医视息肉为痰凝瘀积之赘生物,但近人治息肉
却首选乌梅,值得玩味。
我想,这可能是从《济生方》—书所载之“乌梅丸” (乌梅、醋)悟出。近年来时贤用本方加穿山甲、三七、僵蚕等化瘀通络、磨坚散结之品治疗直肠息肉、十二指肠息肉、声带息肉、宫颈息肉等,屡获效验。
前年我曾治一媪,年 5 旬,患颈椎骨质增生。在治疗期间,其人舌下静脉处长一息肉如玉米大,西医动员其手术切除,其人惧,要求中药治疗。我即在原方中加入乌梅 20g,僵蚕6g(轧细吞服) ,连服 8 剂,息肉消无芥蒂。
近年来我治疗胆囊息肉,则必用乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙4味药。经曰“木曲直作酸” ,
乌梅极酸而得木气极厚,故于酸饮之中,大具疏通之力;威灵仙辛香走窜,专以攻削消伐为
能事。且据药理研究,乌梅、威灵仙均有较强的利胆作用;而僵蚕、地龙则长于化痰通络,
磨坚散结。可惜验案不多,还望大家进一步开展临床验证。
[学生丙]据临床所见,本病很容易复发,颇难根治,老师以为然否?
[老师]我治慢性胆囊炎有年,亦颇为此病之易反易复,缠绵难愈所困惑。极而言之,纵
然理法方药“丝丝入扣” , “除根”亦难!
但若临证时注意三个关键,则颇有助于较快地减轻症状并改善体质。
一是疏清要适度。此病患者体质较差,病程较长,虚实夹杂——虚在脾胃,实在肝胆。
肝郁胆热,应予疏清;但若惟事疏清,或疏清过度,往往戕贼脾胃元气,患者必更廉于饮食,
短气乏力益甚。所以疏清要适度,尤其要将疏肝清胆与健脾和胃有机地结合起来,并贯彻始
终。
二是慎用苦寒药。此病患者脾胃素弱,纳与运均差,一般受不得苦寒药。然因其存在胆
热,又非用苦寒药不可。这实在是两难之事。
我反复体验, 探知清降胆火之药, 有利于胆腑, 而不利于脾胃, 故用量宜轻, “少少益善” 。若大便偏稀者,尤当慎用。惟胆草、黄连 2 味,少少用之(1.5~3g) ,既善清胆热,又能厚肠胃,大便偏稀者亦可用之(若长期便溏,只宜用黄连) 。三是为配合药物治疗,亟宜劝导患者陶冶情操,乐观开朗,并节制油腻、生冷食物。不少患者服药效差,或易反易复,多因有忽于此,值得引起重视。

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9、尿石病1年“千载之缺憾”怎样造成?

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:47 pm

——尿石病1 年
诊断现场
女患,45 岁,1986年9 月 5 日初诊。
患者右腰腹隐痛 1 年余,偶尔小便淋沥。经多次镜检,红细胞(+) ,尿蛋白(+) ,B 超显示右输尿管上端有结石1粒(约0.2cmX0.5cm) 。
曾叠用通淋排石以及活血化瘀、 软坚散结方药40 余剂, 不惟未见结石排出, 且腰痛加重,身体日渐尪羸,而不敢继续服中药。
而医者有鉴前失。乃于上述方中参入补气养血或补肾填精之品。但数次更医,皆因服药
后产生副作用而辍服,特来商洽。
刻诊:右腰腹隐痛,小便微黄,稍感淋沥涩痛;纳差,气短乏力,头眩耳鸣;舌淡,脉
沉弱。
辨证论治
[学生甲]尿石病,中医谓之“石淋” ,治之者当以通淋排石为大法,重者配合活血化瘀、软坚散结。但本例肾结石曾叠用此等方药40 余剂,不惟未见结石排出,且腰痛加重,身体日渐尪羸,说明病涉于虚。而医者于上述方药中参入补益之品,亦因服药后产生副作用而辍服,看来攻补兼施亦非良法。
[老师]据临床观察,肾虚尿石病患者,其临床表现以腰腹部隐痛或酸痛为主,伴腿膝乏
力,神疲易倦,亦可伴小便淋涩,血尿或尿浊,尺脉重按无力。
此因肾之精气不足,或久服通淋排石药物耗伤肾气。治宜温肾益气合滋肾填精,以固其
根本。
但结石久滞,络脉不通,亦宜辅以化瘀通窍,以有利于消除结石。
拟诊为“肾虚尿石” 。
治宜温肾益气合滋肾填精,辅以化瘀通窍。
方选张景岳“煨肾散”化裁:杜仲 12g,肉苁蓉 15g,巴戟肉 12g,熟地 30g,胡桃肉30g,淮牛膝 12g,黄芪20g,当归6g,穿山甲片 6g,王不留行子 15g,金钱草 15g,海金砂10g(包煎),6 剂。
患者次日复来,言第一剂尚未服完,便不得已而辍服,原因是服头煎后约半小时,患者
便耳鸣如潮,头眩欲仆,腰痛加重,同时感觉有一股气流从腰腹部冲向少腹,顿时迷离恍惚,
不能自持,约20 分钟方止。遂不敢服二煎,且疑配方有误,而将所剩 5 剂药全部带来查对。
因思患者服药后竟发生此等副作用,虽属意料之外,却在医理之中。
遂将化瘀通窍药物全部捡出,惟留下杜仲、肉苁蓉、巴戟肉、熟地、胡桃肉、黄芪、当
归7 味,嘱其放心服用。
效果:服完5 剂,患者腰腹痛减轻,无副作用。
效不更方,续服 30 剂,腰腹痛消失,饮食正常,精神振作,若无病之象。
虽未见结石排出,但经B超复查,未发现结石,镜检红细胞及尿蛋白(—) 。迄今 6 年,身体一直健康。
思辨解惑
[学生甲]老师观其脉证,诊为肾虚尿石,主用温肾益气合滋肾填精,辅以化瘀通窍。依
我之见,堪称认证无差,方药亦丝丝入扣,但竟亦产生了意料不到的副作用,真真令人不可
思议!
[老师]这就叫做“差之毫厘,失之千里” !不过,在我治疗肾虚尿石病的临床中,像这样因个体差异而根本用不得化瘀通窍药物者,仅遇到过这1 例而已。
[学生乙]1 例不足为训,请老师谈谈肾虚尿石病的证治规律。
我常用治疗本例的煨肾散化裁。
如偏肾阴虚者,兼心烦夜热,舌嫩红无苔,脉细数无力,去黄芪、当归、胡桃肉,加生
地、二至丸;偏肾阳虚者,兼畏寒溲频,舌淡胖大,边有齿痕,脉沉迟无力,加鹿角霜、补
骨脂(畏寒甚,再加肉桂、附子,减轻则去之) ;血尿加琥珀末、三七粉(吞服) ;尿浊加萆薢、石菖蒲;少腹痛则合芍药甘草汤。倘服药期间,腰腹痛加重,且向少腹放射者,提示结石活动而下移,可重加芍药甘草汤缓急止痛,并酌加大黄因势利导,促使结石排出。
若此填精益气为主,化瘀通窍为辅,纳、概括近 10 余年来的临床报道,补肾法治疗尿石病之属肾虚者,疗效显著;其不属于肾虚,或无肾虚之显证者,于当用方中重加一二味补肾药物,亦能提高疗效。
何以如斯?据初步研究,补肾药物,无论温肾益气或滋肾填精,均能鼓舞肾气,促进肾功能好转,增强肾盂及输尿管的蠕动,从而改善肾积水,推动结石下移而排出体外。而个别补肾药物(如胡桃肉)尚具有溶石作用。
[学生丁]老师既然“参验近贤”?为什么不首先参验古贤呢?我认为,近代中医治疗尿
石病,首先继承和借鉴的,应当是古代医家治疗石(砂)淋的丰富经验。例如唐代以前的医
家便已观察到,石淋作为淋证之一,除了具备淋证的一般性症状——小便频数,淋沥涩痛,
痛引少腹及脐中之外,尚具有一种特异性症状——尿出砂石。如汉?张仲景便观察到“小便
如粟状” ; 《中藏经》的作者则不仅观察到“小便中下如砂石” ,并将其发病归结为“虚伤真气,邪热渐深,积聚而成砂” ,且形象地譬喻为“如水煮盐,火大水少,盐渐成石” 。至于形成结石的“虚”与“热” ,隋,巢元方认定为“肾虚而膀胱热” 。
至此,石淋之主要病位与基本病机便已“一锤定音” 。千载以来,并无异议。既然如此,石淋的基本治法就应当是补肾之虚, 清膀胱之热。 老师怎么能将这一创见完全归功于近贤呢?
[老师]看来我似乎有“数典忘祖”之嫌了。不过应当重申的是,中医学讲求理、法、方、
药的连贯性和整体性。如你所说,既然石淋的基本病机是“肾虚而膀胱热” (理) ,其基本治法必然是“补肾之虚,清膀胱之热” (法) ,那么体现这一治法的方药何在呢?
从文献上看,首载于唐代《千金要方》与《外台秘要》中的治疗石淋的方药,却约皆为
清热利湿,通淋排石之品。如此遂开石淋之病机同治法及方药互相脱节的先河。
后世宗之者众,亦不太顾念肾虚,而将清热利湿、通淋排石奉为治疗石淋的基本法则。
当然, “江山代有才人出” ,其间,超凡脱俗者亦不乏其人。如宋?陈无择尝用黄芪、人参、萝卜组方治疗“五淋砂石,疼痛不可忍者” ;清?尤在泾主张“开郁行气,破血滋阴” ;近贤张锡纯则治软坚散结与补气滋阴药物于一炉等。
虽则补偏救弊,启人心智,然而始终未能从整体上将石淋病机同治法及方药的脱节之处
紧密地钩连起来。其千载之缺憾也如此。由此可见,我将运用补肾法治疗尿石病这一创见归
功于近贤,并无“数典忘祖”之嫌。
[学生甲]老师的这一番释疑解惑,令人耳目—一新!不过我还是不明白:在中医学历史
上,石淋的病机同治法及方药互相脱节这——“千载之缺憾”到底是怎样造成的?
[老师]逝者如斯,难以苛求古人!因为古代所称之石淋,从其主要临床表现观之,大约
相似于近代所称之膀胱及尿道结石,而以膀胱湿热蕴蓄之证居多。换言之,石淋虽以肾虚为
本,但其“本”证多潜而不显。
中医学注重辨证论治,即“观其脉证,以法治之” ,当然主要针对膀胱湿热蕴蓄之显证立法制方。而对于肾虚之潜证,可以兼而顾之,亦可以暂时不予兼顾。
再看今人治膀胱及尿道结石,亦以清热利湿、通淋排石为基本治法,恒有效验。故尔宜
在继承、借鉴的基础上,进——步充实、完善而发扬光大之。
[学生甲]如此说来,近代所称的尿石病,是不能与古代的石淋划等号的。
[老师]对!近代所称的尿石病,不特指膀胱及尿道结石,还包括肾及输尿管结石。而肾
及输尿管结石,其急性期(结石显著移动)的主要临床表现为肾绞痛伴血尿,慢性期(结石
隐匿或相对静止)的主要临床表现为腰痛或肾区叩击痛;虽亦可能尿出砂石,毕竟是或然与
伴见之症,而非主症。此与石淋的主要临床表现大相径庭,焉能“对号入座”?焉能移花接
木,率尔沿用治疗石淋的基本法则?
更何况肾及输尿管结石慢性期之腰痛,多为隐痛或酸痛,显属肾气亏虚,补肾犹恐不逮,
更不得沿用清热利湿、通淋排石之治法。
如果换一个角度说,古代医家论治肾虚腰痛,观往知来,穷理尽性,积累了极其丰富的
经验,竟未能洞悉结石这一病根,千虑之失,至今令人曾经望石兴叹,俳徊岐路,那也要归
因于历史条件的限制和中西医理论体系的差异,而不能苛求于古人。
“悟以往之不谏,知来者之可追” 。今人治疗尿石病,何须“对号入座” ,或本来对不上号也要欣然入座,而遗补肾法于无用武之地呢?
[学生乙]虽然补肾法治疗尿石病不乏用武之地,但在现代手术取石特别是体外震波碎石
的巨大冲击之下,中医治疗尿石病的阵地已经一天一天地缩小了。
[老师]物竟天择,适者生存,不适者淘汰。而放眼临床,中医治疗尿石病之特色与优势,21
乃是现代手术取石或体外震波碎石所无法取而代之的。所以我们既不应固步自封,更不该妄
自菲薄。倘能立定足跟,勤于探索,推陈出新,是完全能够面对挑战,扩大临床阵地的!

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dreamsxin
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10、痰病重症师傅以身试药的发现

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:48 pm

——痰病重症
诊断现场
女患,51 岁,1990年7 月 22 日初诊。
患者行胆囊切除术后 7 天,因不慎受凉,并发肺部感染,畏寒高热,咳嗽气紧,呛咳,
痰浊壅盛。
西医诊断:支气管肺炎(理化检查从略) 。经输液、抗感染和对症治疗,并配服麻杏石甘汤合银翘散加减3 剂,畏寒高热已退:但气紧、呛咳,痰多难咯未明显缓解,遂邀会诊。
刻诊:体温 37.8℃,胸闷气紧,呛咳,喉中痰鸣,痰浊稠厚胶粘,量多,频频咯吐,旋吐旋生;口渴思冷饮,舌红少津,苔黄厚腻,脉滑数不任重按。
辨证论治
[老师]在肺系痰病中,痰热壅肺,肺燥津伤之证是比较常见的,本例为腹部外
科手术后并发肺部感染,其他如急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、渗出性胸膜炎等,
在其病变发展的某—阶段,也可能出现痰热壅肺、肺燥津伤之证。
此证的主要症状为胸闷气喘,痰浊稠粘,咯吐不尽,口干思饮,但入水则呛咳不已,若
大量稠厚胶粘的痰浊上壅而阻塞咽喉,可致呼吸骤停,凶危立见。
救冶这种病症必须使用豁痰丸,其他方药无济于事;这是江尔逊老中医的独到经验。
此为痰热壅肺,肺燥津伤之证。
治宜清热豁痰,润燥生津。
用唐宗海《血证论》所载豁痰丸:当归 10g,知母 10g,天花粉 15g,白前根 10g,麦冬15g,枳壳 10g,杏仁10g,瓜蒌仁 12g,桔梗 10g,射干 6g,茯苓 15g,石斛 15g,生甘草6g,鲜竹沥300ml(分 3 次兑入药汁中) 。3 剂。
二诊:服 1 剂,喉中稠厚胶粘之痰浊明显减少;服完 3 剂,痰鸣声已止,胸闷气紧、呛咳显著减轻,体温正常;仅偶尔咳嗽,咳出少量粘痰,胸胁隐痛,舌偏红,苔薄黄,脉稍数不任重按。
此为痰热未尽,肺络失和,治宜清热化痰,肃肺和络。
用千金苇茎汤加味:生苡仁 20g,冬瓜仁 20g,芦根30g,桃仁5g,北沙参 15g,杏仁 10g,郁金 10g,丝瓜络 15g.上方服 5 剂,诸症若失。惟精神、体力、饮食稍差,改用六和汤合沙参麦冬善后。
思辨解惑
[学生甲]我治疗这种病证,按常规使用清热化痰方药,如清气化痰丸、小陷胸汤,甚则滚痰丸等,疗效均差。
江老倡用豁痰丸而奏卓效,堪称独辟蹊径,但该方组成比较杂乱,不大好理解。
[老师]江老认为,救治痰热壅肺,肺燥津伤之证,必须清热豁痰配伍润燥生津,且要配
伍得当,才能奏卓效。
但临床常用的—些清热化痰方药,并无润燥生津之功,且因大多配有苦寒泄热之品,如黄连、黄芩、大黄之类,反有苦寒耗气、伤津增燥之弊。
而豁痰丸则清热豁痰而不伤津,润燥生津而不滞痰。本方药物组成看似杂乱,实则清晰;桔梗、甘草、射干、茯苓、白前祛痰利咽,清热散结;当归、杏仁、枳壳止咳定喘,宽胸畅膈;知母、天花粉、瓜蒌、麦冬、石斛滋肺润燥、养阴生津;尤妙在配用鲜竹沥来荡涤痰热的窠臼,开通痰浊的壅塞,功专效宏。
[学生乙]既为痰热壅肺,肺燥津伤,就应当避免使用甘温和淡渗的药物。但豁痰丸方中
就有甘温的当归和淡渗的茯苓,也不大好理解。
[老师]据《神农本草经》记载,当归“主咳逆上气” ,即有止咳平喘之功。这一功效,医者多有所忽视。至于当归性味苦温,是否就绝对不可用于热证或阴伤之证呢?不见得。比如痨瘵—‘病,乃痨虫蚀肺,肺阴亏损之证,故朱月淫有“痨瘵主乎阴虚”之说;但至今流传于民间的—首治疗肺痨咳嗽的秘方,其主药之一便是当归。 《本草备要》又说当归能“润燥滑肠” ,虽则性温,但与大队滋阴润燥药物为伍,可以“去性取用” ,而更增其润燥滑肠之力。肺与大肠相表里,肠道滑润通畅,必有助于肺气的肃降。我想,当归止咳平喘之功,或缘于此。
至于茯苓, 《本草备要》谓其“色白入肺,泻热而通膀胱” , “泻心下结痛,寒热烦满,口焦舌干,咳嗽呕哕,膈中痰水……生津止渴” 。而在大队滋阴润燥药物中配伍茯苓,可以避免滋腻碍运之弊。
[学生丙]老师说此证的危象是大量稠厚胶粘的痰浊上壅阻塞咽喉而致呼吸骤停。在这样
危急的情况下还可以使用本方吗?
[老师]江老曾用本方抢救过多例危证患者,均收捷效。如1976 年4月1日他在西医病房会诊一女患,30 岁。西医诊断:①胆道术后综合征(阻塞性胆管炎) ;②中毒性休克。经抗感染和各种对症治疗,病情仍进行性加重,又并发肺炎,咳嗽痰多,胸闷气促。3 月 23 日晚,患者因大量痰浊阻塞咽喉,突然呼吸骤停,在局麻下紧急切开气管,抽出痰浊,方免一死。但稠厚胶粘之痰浊仍从切口大量冒出,遂用电动吸痰器不断吸之,并继续输液、抗感染。如是者7 天,高烧不退,不时处于半昏迷状态。
江老会诊时,患者神萎嗜睡,气管切开处仍有大量粘痰,不时呛咳,气紧,汤水不能下
咽,汗多,舌红苔黄腻,脉滑数无力。江老投以豁痰丸合生脉散,重用竹沥。服 1 剂,痰浊大大减少,且能进少许流质,遂撤除吸痰器。仍用原方加减,连服18 剂,痰浊消除殆尽,痊愈出院。
[学生丁]《血证论》所载豁痰丸原方,竹沥仅用 3 钱,约合今之 9g,而老师本例竟重用300ml,是否非用这么多不可?
[老师]竹沥一味,非重用不可!这是江老的独家经验,也是他在患病自疗中的亲身体验。
江老 40年前,向有痰饮宿疾,初则咳嗽、胁痛、寒热如疟,服香附旋复花汤而愈,不久,又受外感复发,外证不彰,惟咳嗽痰多,胸部牵掣作痛,用六安煎不效,改用香附旋复花汤亦不效。又数次更医,皆不中窍。
病益剧,呼吸、转侧均牵掣胸部作痛,仰卧于床,不敢稍动,气喘痰鸣,痰浊稠粘,有
如饴糖成筋丝状,咯至口边而不出,须用手捞之,7 日之间,饮食不进,口干欲饮,入水则
呛,势近垂危。
他的老师陈鼎三先生说“试用豁痰丸” 。因夜深无竹沥,权用生莱菔汁代之,连服 2 煎,
病无进退,其师亦束手。恰外地来人延请出诊,其师匆匆而去。天明,江老的师兄师弟多人
会诊,忧心如焚,连拟数方,江老皆不首肯,且曰“本是豁痰丸证,毋事更张” 。
乃嘱人急砍竹子,多备竹沥,仍煎豁痰丸,兑入竹沥3 碗(约500ml) .下午 3 时服头煎,黄昏服二煎。至夜半,感觉痰浊已减少,气喘胸痛亦减轻,竟可翻身;又服三煎,次晨诸症大减。其痰浊既未吐出,亦未泻下,于不知不觉中逐渐消失,且知饥索食。
守方再服 1 剂,便可扶床走动,2 日后即可出门。改用气阴两补方药调理半月,身体康复如初。
这一次出入于生死存亡之间的亲身经历,用江老的话说,叫做“如鱼饮水,冷暖自知” 。
从此以后,江老用本方抢救痰热壅肺伤津危证时,便推己及人而重用竹沥,屡用不爽。
竹沥何以有此卓效呢?《本草衍义》说, “竹沥行痰,通达上下百骸毛窍诸处,如痰在巅顶可降,痰在皮里膜外可行。又如癫痫狂乱,风热发痉者可定;痰厥失音,人事昏迷者可省,为痰家之圣剂也” 。
实践证明,竹沥重用之,其清热豁痰与润澡生津两擅其长,无出其右者。据江者体验,
每剂最少不能少于60ml.又豁痰丸原方用的是荆竹沥,江老临证时就地取材,曾用过淡竹沥、
苦竹沥、茨竹沥等,疗效均可靠,而以苦竹沥为优。最后再强调一次:豁痰丸取得卓效的关键是重用竹沥。

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