中医师承实录(疑难杂症治验)

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dreamsxin
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11、视物变形半年不耻下问而茅塞顿开

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:48 pm

——视物变形半年
诊断现场
男患,44 岁,1993年6 月 23 日初诊。
患者半年右眼出现视力障碍,视物变形(如将直线视为曲线,圆形视为椭圆形,方形视
为棱形等) 。西医眼科检查:右眼外观正常,视力 0,5;眼底镜示:视网膜黄斑部呈弥漫性水肿,出现圆形渗出斑。诊断为:中心性浆液性视网膜脉络膜炎。予以地巴唑、复方丹参片、维生素类、10%碘化钾溶液等内服月余,病情依然。
乃配服中药,曾先后用过驻景丸加减方、丹栀逍遥散、三仁汤、归脾汤等 60 余剂,自觉症状仍无明显改善。遂聊以杞菊地黄丸、石斛夜光丸、障眼明等中成药维持治疗,迁延至今,失去治疗信心。
刻诊:右眼视物模糊、变形,伴神倦、头昏、纳差、大便微溏,舌淡红,苔薄白腻,脉
缓弱。询知其长期伏案工作,嗜烟酒,喜冷饮。
辨证论治
[学生甲]本例内障眼病,眼睛外观正常,而以视物模糊、变形为特征。西医根据眼底检
查,诊断为“中心性浆液性视网膜脉络膜炎” (可简称“中浆” ) ,叠用中西药物半年乏效,属于难治之疾。
老师诊治本例“中浆”眼病时是怎样用整体观念的呢?
[老师]首先是确定病位。大家知道,四川省已故当代中医眼科名医陈达夫先生在研究博
考古代医籍,又借助西医眼科先进设备观察眼底的基础上,经过多年的潜心探索与大量实践,
创立了“眼内组织与六经相属”学说。
他明确地指出“西医学视网膜的黄斑区,应属于中医学的脾脏精华” 。 ( 《陈达夫中医科临床经验》四川科技出版社的 1985 年版,下同) 。故黄斑区之病变,皆应从脾论治,这就确定了本例眼病的病位。
其次是确定病性。陈氏认为,“中浆”患者“常因劳瞻竭视,熬夜、劳倦等而致真阴暗耗,肝肾亏虚,精血不能上荣于目;脾失健运,清阳不升,浊阴不降,水湿上泛,积滞目络,而致发病,临床表现多虚中夹实” 。
而本例右眼局部的病变为黄斑区呈弥漫性水肿,出现圆形渗出斑,显系湿浊上泛;再参
合其全身症征及舌脉,便不难将其归属于脾胃升降失调,阴火挟湿浊上泛的虚中夹实之证。
这样,微观检查与宏观思辨相结合以确定病位,局部辨证与整体辨证相结合的确定病性,
整体观念就落到实处了。
[学生甲]这就是说,要是没有陈达夫先生的创见,老师还得在暗中摸索,是这样的吗?
[老师]不会在暗中摸索,而是遵循中医眼科传统,按内障眼病中的“视谵昏渺”来论治。
大家知道,内障眼病是“外不见证,从内而蔽”的眼底病变,其病机为脏腑经络失调,精气
不能上荣于目;其主要临床表现为眼部外观正常,却有视力减退或视觉异常, “视瞻昏渺”即属之。
这样的病名诊断确立之后,结合其全身症征及舌脉,虽然亦可初步判断其病变中心在脾,
但心中总不很踏实。为什么不很踏实呢?因为传统中医眼科治疗内障眼病,恒注重于肝肾,
临证时很难彻底摆脱这样的思维定势,故在遣方选药时难免不受其影响。
今有陈达夫先生“眼内组织与六经相属”学说指点迷津,何如暗室一灯!谁说当代中医
缺乏超越前贤的创见呢?这就是一个!
考虑为脾胃升降失调,阴火夹湿浊上泛之证。
治宜补脾升清,和胃降浊,泻敛阴火。
予李东垣升阳益胃汤:黄芪30g,党参 15g,白术15g,黄连 3g,法夏10g,甘草5g,陈皮10g,茯苓 15g,泽泻 30g,防风 10g,羌活 5g,独活 5g,柴胡 5g,白芍 10g,大枣 10g,生姜10g.6 剂,嘱其暂停案牍工作,戒烟酒、冷饮。
二诊:头昏减轻,纳开,大便稍稀,舌上薄腻苔已退;右眼视物仍然模糊、变形。
上方去大枣、生姜,加泡干姜6g,6 剂。
三诊:右眼视觉稍清晰,视物变形已不甚明显,大便正常,精神转佳。
上方加葛根20g,蔓荆子 10g,嘱其多服。
效果:三诊方服至18剂,右眼视觉清晰,视物已不变形。
眼科复查:右眼视力1.0,视网膜黄斑部水肿及渗出斑完全消失。
嘱其服补中益气丸合香砂六君子丸 1 个月以巩固之。随访3 年未复发。
思辨解惑
[学生甲]老师接诊后,根据患者伴有神倦、头昏、纳差、大便微溏,苔薄腻,脉缓弱等
症征,诊断为脾胃升降失调、阴火夹湿浊上泛之证,投以补脾升清、和胃降浊、泻敛阴火的
升阳益胃汤,守方达30 剂,终获痊愈。这说明:诊治局部器质性疾病时一定要具有整体观念,而且要守法守方。
[学生乙]我认为不是有无整体观念的问题,而是如何具体运用的问题。如前医曾从滋养
肝肾、补益气血、疏肝扶脾、清热利湿等方面遣方选药,并未局限于眼科的套方套药,不也
具有整体观念吗?
[老师]前医确实具有整体观念,而且每一种治法都可以找到理论依据。这是由于,中医
学的每一个脏腑都自成系统,而眼与诸脏腑均有密切的关系。
如眼与心: “目者心之使也” ( 《灵枢。大惑论》 ) .眼与肝: “肝开窍于目” ( 《素问?金匮真言化》 ): “肝受血而能视”( 《素问?五脏生成篇》 ): “肝气通于目,肝和则目能辨五色矣”( 《灵枢?脉度》 ) .眼与肺: “气脱者,目不明”( 《灵枢?决气》 ) .眼与肾:“髓海不足……目无所见” ( 《灵枢?海论》 ) .眼与脾: “夫五脏六腑之精气,皆禀受于脾,上贯于目。脾者诸阴之首也。目者血脉之宗也,故脾虚则五脏之精气皆失所司,不能归于目矣” ( 《兰室秘藏》 ) .——而《灵枢?大惑论》则总括之曰“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精” 。
毋庸讳言,由于历史条件和科学技术水平的限制,古代的这些论述容易使人产生“此亦
一是非,彼亦一是非”之感;若医者无坚实的临床功底,是难以把整体观念落到实处的。
[学生乙]陈达夫先生治疗“中浆”眼病习用驻景丸加减方取效,本例用之却乏效,是何
道理?
[老师]驻景丸加减方由楮实子、菟丝子、茺蔚子、木瓜、苡仁、三七粉、鸡内金、炒谷
芽、炒麦芽、枸杞、山药等组成,方中滋肾养肝与醒脾利湿之药几乎平分秋色,主治“中浆”
眼病中属于肝肾亏损、脾虚夹湿之常证。
若患者未用过此方,我接诊后必先用之。所幸有鉴前失,而详察其症征,突破传统思维定势,且恪守“黄斑属脾”之明训,专理中焦,改投李东垣升阳益胃汤。
方中重用黄芪、党参、白术补脾升清,配以法夏、茯苓、陈皮和胃降浊,辅以柴胡、防风、羌活、独活升阳散风以胜湿,佐以黄连、泽泻、白芍清泻、敛阴火。
拟方之后,心中实无多大把握,乃语患者曰,视物模糊、变形一时难愈,请先服 6 剂,
待全身症征改善后再议。
服后果如斯言。因思辨证无误,理应守法守方。三诊时右眼视觉稍清晰,视物变形已不明显,则进一步增加了守法守方的信心。
[学生丙]老师诊治眼病强调整体观念,其握要之图是综合参验患者的全身症征。但临床
上有的眼病患者因病情较轻,其全身症征不明显,甚至缺如,遇到这种情形时怎么办呢?
[老师]仅举 1 例,以期一隅三反。10 余年前我曾治一中年男性,高度近视。其眼镜左侧鼻托损坏脱落,因离城较远而未及时更换镜架,致右侧承受压力过重,半月后感觉右眼眶酸胀。遂更换镜架,且热敷右眼眶数日,酸胀感稍有减轻。但从此不敢长时间读写,一旦读写超过半小时,右眼眶酸重感便明显加重。
经西医眼科检查,右眼外观端好,玻璃体混浊,而眼底除高度近视征之外,并无异常发
现。因缺乏治疗措施,仅予以维生素、谷维素等,嘱其减少读写,注意休息。
患者只好寄望于中医药。综合四诊资料,仅有右眼眶酸胀这一局部症状,而无全身症征及舌脉之异常可供参验,实难辨症。
但考虑到高度近视这一体质因素,只得从补益肝肾着手。乃予以《银海精微》加减驻景丸改汤,服10 余剂乏效。改服杞菊地黄丸、明目地黄丸、逍遥丸等月余,亦无丝毫转机。
患者又闻言此乃视网膜脱落之先兆,惶惶不安;我亦心中惭然,怏快不乐。适逢外出参
加学术会议,乃向一同道请教。同道莞尔一笑曰,“此《证治准绳》益气聪明汤证也,有何难哉” !我乃恍然大悟,连声叹曰“踏破铁鞋无觅处,得来全不费工夫” !
返回后本欲用此方,但患者苦于常服汤药,要求服丸药。因思益气聪明汤补脾升清,泻
敛阴火,与李东垣制方大法原是一脉相承,便予以补中益气丸。服完 1 盒(10 粒) ,右眼酸胀感便有所减轻,患者喜,连服10盒,康复如初。
[学生乙]我还是不明白,补中益气丸的功能是调补脾胃,升阳益气,何以能治愈眼眶酸
胀?
[老师]当时同道——说到益气聪明汤,我便豁然开朗,眼眶属脾,因受外力挤压而伤及
气血,眼眶部之气血亏损运行不畅,此酸胀感之所由来也。用补中益气丸升补脾气上达于目,
脾气足血亦足,气行血亦行矣。 《孙子兵法》曰“运用之妙,存乎一心” 。而此次运用之妙,实得之于同道之妙言解惑。回忆我平生遇过不少疑难病证,常于殚精竭虑,一筹莫展之际,却因求师访友,不耻下问而茅塞顿开。益信学问之道,贵乎不耻下问。

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dreamsxin
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12、咳嗽3个月

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:49 pm

——咳嗽3 个月
诊断现场
女患,26 岁,1992年10月 13 日初诊。
患者 3 个月前淋雨受凉,鼻塞流清涕,恶寒,周身酸痛,咳嗽痰多。
服荆防败毒散合杏苏散2剂,诸症显著减轻,惟咳嗽不减。
因图速效,改用西药,口服病毒灵、氯化铵合剂、麦迪霉素,肌注青霉素 3 天,不效;
又配合输液7 天,亦少效。
不得已复用中药,先后换医4人,服药 20 余剂,大多为止咳化痰之品,并配服中成药如祛痰止咳冲剂、蛇胆川贝液、痰咳净、鲜竹沥等,仍然咳嗽不止。
现症:咽喉发痒,咳嗽频频,早晚尤甚,痰少难咯,稍感气紧,时而呛咳;舌质偏淡,
苔白(中根部略厚) ,脉细带滑。查血、胸透及拍片均未见异常。
辨证论治[老师]在肺系疾病中,咳嗽最为常见,但棘手者亦不少。俗云“名医不治咳喘” ,
是怕治不好而有损声誉。此虽有寡过之嫌,却也是阅历之言。因为有的病人总以为咳嗽都是
小毛病,你连咳嗽都治不好,还治得好“大病”吗?我就有过这样的经历。而时至今日,犹
不敢保其“十全” ,此中甘苦事,得失寸心知!
[学生甲]咳嗽若迁延失治,有时就很难理清头绪。如本例外感咳嗽,叠用中西药物乏效,
迁延 3 个月,很容易诊断为虚证或虚实夹杂证。
[老师]从病史看,初为风寒感冒兼咳嗽,服荆防败毒散合杏苏散 2 剂后,风寒表症显著减轻,惟咳嗽不减。
此时若撤去辛温发散,而以宣疏肃降为主,辅以化痰止咳,可能会很快好转。但病人止
咳心切,改用西药稀释痰液、抗菌消炎,及复用中药专事止咳化痰等,均失于宣疏肃降以逐
邪外出,致令风邪恋肺,而迁延缠绵。
再从现症看,咽痒则咳,气紧呛咳,痰少难咯,苔白,脉细带滑等,亦是“风邪恋肺、
肺失宣肃”之象。治之者宜遵“咳无止法”及“不止咳而咳自止”之古训,无论病程久暂,
皆宜以宣疏肃降为主。
若但见病程较长便套用“久咳多虚” 、 “久咳多内伤” ,则误诊误治矣。
此虽迁延3 个月,仍属风邪恋肺,肺失宣肃之证。
予疏散风寒、宣肃肺气之金沸草散加减:旋复花 10g(包煎) ,白芍 12g,生甘草 5g,
荆芥15g,苏叶 10g,前胡 10g,法夏 10g,杏仁 10g,白芥子 10g,桔梗 10g.2 剂。
二诊:咽痒消失,咳嗽大减,咯痰爽利。26
上方合止嗽散加减:旋复花 10g(包煎) ,白芍 12g,生甘草 5g,荆芥 10g,桔梗 10g,
炙紫菀15g,炙百部10g,前胡 10g,杏仁 10g,仙鹤草 30g. 3剂。
三诊:白天已不咳嗽,惟夜间偶尔咳几声。
转用民间验方“止咳十一味”善后:当归,川芎,法夏,茯苓,陈皮,生甘草,桑皮,
青皮,杏仁,五味子(捣碎) ,川贝母(轧细吞服) 。2 剂,未服完而咳止。
思辨解惑
[学生乙]据我所知,中医高校内科学教材所载的治疗风寒咳嗽的首选方,二版教材为金
沸草散,五版教材则罗列杏苏散、三拗汤、止嗽散等,有点令人无所适从。老师何以独选金
沸草散呢?
[老师]一种治法可以统率很多首方剂,这就给初涉临床者带来了困惑:到底哪一首是高
效方?有人说, “条条道路通罗马” ,但并非每一条都是捷径呀!
据我临床验证,以上诸方化裁恰当,虽皆可治疗风寒咳嗽,但是疗效有所差别,而以金
沸草散疗效最佳。
[学生乙]为什么呢?
[老师]金沸草散与其余诸方一样,体现了疏风散寒、宣肃肺气的治法,而其特异性在于
金沸草(现代多用旋复花) 、白芍、甘草 3 味药的关键性作用。
古今阐释旋复花者,大多以为其只有消痰降气之功,是囿于“诸花皆升,旋复独降”之
谚。不可否认,旋复花肃肺降气、豁痰蠲饮之功是颇宏的(病人服后往往有胸膈滞气下降之
感) 。
但其不可埋没的功效还有:其味辛,辛者能散能横行,而能宣散肺气达于皮毛,一降一
宣,便可恢复肺主制节之权;其味咸,咸者入肾,而能纳气下行以归根,使胃中的痰涎或水
饮息息下行而从浊道出,不复上逆犯肺,便可恢复肺的清虚功能态。
可见旋复花一味药之功,竟可使肺胃肾三脏戴泽,上中下三焦通利。
而白芍配甘草为“芍药甘草汤” ,酸甘化阴,能滋养肺津,舒缓肺气。现代药理研究证实其能缓解支气管平滑肌的痉挛。
故用本方时,诸药均可损益,惟旋复花、白芍、甘草 3 味为不可挪移之品。
[学生丙]老师是怎样悟出此中奥妙的呢?
[老师]这全是江尔逊老中医传授的。江老早年体弱,经常咳嗽,每用止嗽散、杏苏散、
六安煎等取效。但有一次咳嗽,遍用历验诸方,毫无寸效。咳嗽频频,咽喉发痒,痒心咳嗽,
迁延旬余。
他查阅方书,见陈修园《医学从众录》中说, “轻则六安煎,重则金沸草散” 。便试服 1剂,咳嗽、喉痒即止。他感到惊异,便用于别人,亦收捷效。几十年来,江老治疗咳嗽,无论新久,亦无论表里寒热虚实,都喜用本方化裁。有的病人咳嗽缠绵2—3 个月,几乎遍用中西药物乏效,服本方数剂而安。以致病人间辗转传抄本方,竟亦屡有霍然而愈者。
[学生丁]但古医书上有两个金沸草散。一见于《南阳活人书》 ,由金沸草、前胡、荆芥、细辛、茯苓、生姜、大枣、甘草组成;一见于《和剂局方》 ,方中无茯苓、细辛,而添麻黄、白芍。此外《三因极一病证方论》旋复花汤,又在《和剂局方》金沸草散的基础上添加杏仁、茯苓、五味子。不知江老临床用的是哪一个金沸草散?
[老师]江老使用金沸草散,并不拘守某一方,而是综合取舍三方,以及随证合用六安煎
(二陈汤加杏仁、白芥子)和桔梗汤(桔梗、甘草) 。
而学问之道,贵与年俱进。江老使用本方几十年,积累了——整套行之有效的加减方法,有的加减方法还方中寓方,大大地拓宽了本方的适用范围。
如乍寒乍热,加柴胡、黄芩(小柴胡汤意) ;高热气喘,加麻黄、生石膏(麻杏石甘汤意) ;发热咽痛,加银花、连翘、射干(银翘散意) ;痰多稠粘,加浙贝母、瓜蒌仁(贝母瓜蒌散意) ;哮喘痰鸣,加苏子、葶苈子(葶苈大枣泻肺汤意) ;发热恶风、自汗,加桂枝、厚朴(桂枝加厚朴杏子汤意) ;久咳不止,加紫菀、百部、枇杷叶(止嗽散意) ;体虚易感冒,加黄芪、白术、防风(五屏风散意) ;脾虚食少或便溏,加党参、白术(六君子汤意) ;痰涎清稀,头眩,心下满,加桂枝、白术(苓桂术甘汤意) 。
[学生甲]金沸草散的化裁方法这样多,表里寒热虚实都有,初涉临床者很难全面掌握使
用,能否化繁为简,使之简捷实用呢?
[老师]其实江老的化裁方法还不止这些,有的是为失治或误治而设,也有照顾体质的;
且均从临床实践中来,又能有效地重复使用。
所以我认为,与其削足适履地“化繁为简” ,倒不如扎扎实实地把好风寒咳嗽这一关。大家知道,咳嗽一证,外感居多;外感咳嗽,风寒居多。而治疗风寒咳嗽,倘能恰当地遣选疏散风寒、宣肃肺气的方药,多能迅速获效。今人有谓“截断”者,亦是此意。果真如此,金沸草散的那么多化裁方法还有多少用武之地呢?可惜事实并非如此。
江老曾秉笔直书道:有一见发热(或体温升高)便断为“风热”或“痰热” ,而直用桑菊或银翘辈,或径用清热化痰药及抗生素;有因喉痒或痰少难咯便认作“风燥”或“阴伤”而恣用润燥或养阴方药;有因久咳不止便认作虚咳,而屡进补益药物者。凡此皆因失于及时疏散、宣肃,而致咳嗽迁延缠绵,甚则转成劳嗽。张景岳亦曾愤激而言, “俗云伤风不愈变成劳,夫伤风岂能成劳”?
[学生乙]金沸草散化裁治疗外感咳嗽,其治愈率大约有多少?
[老师]80%以上。
[学生乙]治不好的改用什么方药呢?
[老师]据我临床观察,服本方疗效欠佳者,约有三种情形:一是旋复花的药味苦涩难咽,
有的病人服后易呕逆,因惧呕而不能竟剂;二是有的病人愈后几天又复咳(症状较轻) ;三是有的病人总是遗留一个咳嗽“尾巴”偶尔咳嗽几声,如本例便属之。 谚曰, “甘瓜苦蒂,物无全美” ,世上岂有“十全”之方药?我的处理方法是:服之易呕逆者,可嘱其少量频服;若仍呕而惧服者,则改用陈士铎的舒肺汤(桂枝、苏叶、桔梗、甘草、茯苓、天花粉)合六安煎。若愈后几天复咳者,可继服柴胡桂枝汤加炙紫菀、蝉衣、木蝴蝶。若遗留咳嗽“尾巴”者,则继服“止咳十—味”(本案三诊方) ,此方流传在民间,原治肺结核咳嗽。20 余年前我偶然移治 1 例外感咳嗽,外症已解,咳减而旬余不止者,1 剂咳止。尔后治验渐多,便作为外感咳嗽的“扫尾方”来使用。本方药味十分平淡,但组合离奇,很难强为之诠解。
还须说明的是,极少数外感咳嗽病人,初服金沸草散化裁,咳嗽虽减,但继服“止咳十
一味”后,却不能扫尾,渐渐干咳无痰,夜间加重,舌净无苔。此时可试用我拟的“顽咳方” :
玄参15g,麦冬 15g,五味子6g,生甘草 6g,桔梗 10g,仙鹤草 30g,炙紫菀 30g,桃仁 10g,红花 6g,藕根 30g,生牡蛎 30g.若个别病人服本方 2 剂后,干咳减轻而不止者,可与清燥救肺汤交替服用,以收全功。

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13、双下肢瘫痪14天治疗旷世疑难重症

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:49 pm

——双下肢瘫痪 14 天
诊断现场
张X X,男,36岁,农民,1986 年 10 月 24 日诊。
病史摘要:患者素来体健,偶感外邪,发热,头痛,体倦,咳嗽。曾间断服用中、西药
物,诸症已经缓解,未尝介意。谁知于14 天前使用压水机抽水时,渐感双下肢酸软、麻木,
约4 小时后双下肢完全失去知觉(神志清楚) ,伴小便不通。
急送当地县医院。西医抽取脑脊液检查,发现蛋白含量及白细胞增高,遂诊断为“急性
脊髓炎” 。立即使用肾上腺皮质激素、维生素和多种营养神经的药物,以及对症治疗;同时配合服中药,曾用过大秦艽汤、三痹汤各3 剂,补阳还五汤 4 剂,疗效不佳。
刻下双下肢仍呈弛缓性瘫痪,肌张力缺乏,腱反射消失,不能自动排尿,大便艰涩。
因患者转院困难,家属仅带来病历,要求我室开一方试服。
辨证论治
根据以上病史,中医诊断为“风痱” 。
予《金匮要略》所载《古今录验》续命汤原方:麻黄 9g,桂枝9g,当归 9g,潞党参 9g,生石膏 9g,干姜 9g,生甘草 9g,川芎 4.5g,杏仁 12g.上方仅服 2 剂,双下肢即恢复知觉,且能下床行走,大小便亦较通畅。
改予八珍汤合补阳还五汤化裁,连服10 剂后,康复如常人。
[学生甲]这个案例有点新奇,如不是亲身经历,很难相信。现在病人已康复,我心中的
疑团更多。首先是诊断问题,病人未亲自来诊,老师仅凭病历及西医诊断的“急性脊髓炎” ,
就诊断为中医的“风痱” ,我实在不明白此中奥妙何在。
[老师]本例诊断为“风痱” ,不是没有依据。什么叫风痱?历代中医文献都有记载。如《灵枢。热病篇》说, “痱之为病也,身无痛者,四肢不收,智乱不堪” 。 《医宗必读》说, “痱,废也。痱即偏枯之邪气深者……以其手足废而不收,故名痱。或偏废或全废,皆曰痱也” 。 《圣济总录》说, “病痱而废,肉非其肉者,以身体无痛,四肢不收而无所用也”。(备急千金要方卷第八诸风,风痱论曰:夫风痱者,卒不能语,口噤,手足不遂而强直者是也。)
这些记载说明,古代医家对风痱的认识是一致的:风痱之为病,以突然瘫痪为特征(偏
瘫或截瘫) ,身无痛,多无意识障碍(或仅有轻微意识障碍) 。
本例患者在劳动时渐感双下肢酸软、麻木,约 4 小时后双下肢完全失去知觉,但神志清楚,完全符合风痱的发病及症侯特征。
这样的突然截瘫,与“脑血管意外”、癔病、风湿、类风湿等疾病引起的瘫痪,是迥然不同的。
[学生甲] 风痱的诊断我算明白了。但老师使用那样奇怪的方药,依据是什么呢?
[老师]本例用的是《金匮要略》所载《古今录验》续命汤原方。书中记载本方“治中风
痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧” 。
使用本方的依据是方证对应,即张仲景所创立的“有是证用是方”的原则,只要证侯相
符就可大胆使用,不受后世创立的诸种辨证方法的限制。
思辨解惑
[学生乙]我一一分析过本方中 9 味药物的性味功效,实在看不出本方的作用机制。这样的处方,怎么可能迅速治愈截瘫?说得坦率些,这样的高效,是否属于偶然或幸中?
[老师]这个问题提得很尖锐。我现在把使用本方治疗风痱的历史背景做一简介,让大家
来评议一下是否属于偶然或幸中。
30年代,江尔逊导师初学医时,有唐 X,男,年 5 旬,体丰,嗜酒。一日,闲坐茶馆,
忽然四肢痿软,不能自收持,呈弛缓性瘫痪而仆地,但神清语畅。诸医不知何病。
江老的业师陈鼎三先生诊之曰: “此病名为风痱,治宜《古今录验》续命汤” 。服原方 1剂,次日顿愈。那时候,市售食盐为粗制雪花盐,含氯化钡较重,不少人长期食用后,往往突然四肢瘫痪,世人不解其故。陈老亦授以此方,效如桴鼓,活人甚多。
1950年,有乔 X,正当盛年,一日,忽然双下肢动弹不得,不痛不痒,卧床不起,急请江老诊治。江老投以此方,服2剂即能下床行走。
1965年 8 月,江老使用本方配合针刺,抢救成功1 例风痱证。患者,男,18 岁,患“急性脊髓炎”、“上行性麻痹”。除了上下肢麻木,不完全瘫痪之外,当时最急迫的是呼吸、吞咽十分困难。西医在抗感染、输液及维生素治疗的同时,不断注射洛贝林、樟脑水并吸氧进行抢救,前后救治 6 天,患者仍出现阵发性呼吸困难,呈吞咽式呼吸,有气息将停之象,时而瞳孔反射消失,昏昏似睡,呼之不应,全身深浅反射均缺失。西医遂断其难以救治,多次叮咛家属:命在旦夕。家属亦电告家乡准备后事。但为遂家属要求,以尽人事,才勉邀江老会诊。
江老亦投以本方,配合针刺。仅服药 1 剂,危急之象顿除;守服 5 剂,诸症消失。继以调补气血收功。
我们治疗本例风痱,便是师承陈鼎三——江尔逊经验,取得了预期的高效,不存在偶然
和幸中的因素。
[学生丙]如此说来,本方治疗的“风痱” ,并不限于“急性脊髓炎”一种疾病?
[老师]是的。本方治疗的风痱,除了上面提到的急性脊髓炎、氯化钡中毒之外,还有“多
发性神经炎” 。有一位西医学习江老经验,使用本方治疗了10 余例多发性神经炎,疗效亦佳。
[学生甲]本方的药物组成奇特,其作用机制很不好理解。不知当年陈鼎三老先生是怎样理解的?
[老师]江老当年目睹本方功效,亦大异之,便向陈老请教方解。陈曰:“脾主四肢,四肢瘫痪,病在脾胃。此方石膏、干姜并用,为调理脾胃阴阳而设” 。
江老又问, “医家都说此方以麻、桂发散外来的风寒,石膏清风化之热,干姜反佐防寒凉之太过。今老师独出心裁处,我仍不明白”。陈老笑曰,“此方有不可思议之妙,非阅历深者不可明也”。江老遂不便继续追问了。
[学生甲]江老以后悟出了“不可思议之妙”处了吗?
[老师]悟出了。江老解释风痱的基本病机,本于《素问。太阴阳明论》 “脾病而四肢不用,何也?歧伯曰:四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得养也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉” 。
[学生乙]但是常识告诉我们,脾胃久虚,四肢才会不得禀水谷之气而痿废,病必起于缓;今风痱起病如此急骤,四肢迅速瘫痪,却也责之脾胃,不是有点牵强附会吗?
[老师]看来还得全部推出江老金针度人之处。江老认为,经言“脾病而四肢不用” ,不言“脾虚而四肢不用” , “病”字与“虚”字,一字之差,含糊不得。可惜今之医家大多在“虚”字上大做文章,是囿于李东垣脾胃内伤学说。
江老指出,脾病而四肢不用至少有两种情形:一是脾胃久虚,四肢渐渐不得禀水谷之气;
二是脾胃并非虚弱,却是突然升降失调,风痱就是如此。
[学生丙]既然如此,就应调理脾胃,复其升降之权。但方中并无升脾降胃药物,换言之,
治法与方药是脱节的。这又当怎样解释?
[老师]你所说的“方中并无升脾降胃药物”,大概是指李东垣升脾降胃的常用药物吧?
[学生丙]是的。
[老师]那是另一条思路。现在继续谈江老的见解。江老认为,治疗风痱,应当依顺脾胃
各自的性情。脾喜刚燥,当以阳药助之使升;胃喜柔润,当以阴药助之使降。
干姜辛温刚燥,守而能散,大具温升宣通之力;石膏辛寒柔润,质重而具沉降之性。
本方以此 2 味为核心,调理脾胃阴阳,使脾长胃降,还其气化之常,四肢可禀水谷之气矣,此治痱之本也。
由此看来,若能透析脾胃的生理病理特性,以及干姜、石膏寒热并用的机制,则本方的
神妙,便不是不可思议的了。 至于方中的参、草、芎、归,乃取八珍汤之半(芎、归组成佛手散,活血力大于补血力) 。因风痱虽非脏腑久虚所致,但既已废,便不能禀水谷之气。气不足,血难运,故补气活血,势在必行。方中麻、桂、杏、草,确是麻黄汤。风痱之因于风寒者,麻黄汤可驱之出表;其不因于风寒者,亦可宣畅肺气。 “肺主一身之气” ,肺气通畅,不仅使经脉运行滑利(肺朝百脉) ,而且有助于脾胃的升降。况“还魂汤” (麻、杏、草)治疗猝死,古有明训。若拘泥单味药的功效,则很难解释本方的精义。
注:从之风痱的特点看,本方是否可治突发面肌麻痹,可试用之。

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14、胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热胀半年,不被西医病名束缚

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:50 pm

——胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热(月真)胀半年
诊断现场
刘X X,女,56岁,1987年 3 月 16 日初诊。
患者 12 年前曾患过急性黄疸型肝炎,经治疗已痊愈。嗣后偶尔肝区隐痛,胃脘满闷,服疏肝和胃方药数剂,便可暂安。
惟半年前因情怀不畅,加之操劳过度,致胸胁隐痛,胃脘满闷,小腹灼热(月真)胀加
重,曾屡用小柴胡汤、丹栀逍遥散、半苓汤、滋水清肝饮等方药加减,服药60 余剂,均少效验。
患者自忖得了不治之症,终日惶惧。但经B超、X光、胃镜等检查,均未发现病灶。
刻诊:午后胸胁隐痛,胃脘满闷,小腹灼热膑胀,嗳气频作,入夜加重;伴双目干涩,
夜梦纷纭,口干苦,大便干燥;舌淡红苔薄黄欠润,脉弦细。
( “胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重,伴双目干涩,夜梦纷纭,口干苦”等症状群与“胃脘满闷、嗳气频作、小腹(月真)胀”等症状群,这两组主观性症状,患者的感受一样地苦不堪言;经反复询问,连她本人都分辨不清楚孰主孰次)
辨证论治本例患者,其胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重,伴双目干涩,夜梦纷纭,口干苦
等,显然属于肝肾阴虚;而其胃脘满闷、嗳气频作、小腹(月真)胀等,则又属于肝郁气滞。
这两组主观性症状,患者的感受一样地苦不堪言;经反复询问,连她本人都分辨不清楚
孰主孰次,医者就更难强为之区分了。
此乃肝肾阴虚合并肝气郁滞之证。
治宜滋养肾,疏肝行气。
予一贯煎合四逆散加味:当归 10g,生地 12g,枸杞 12g,北沙参 12g,麦冬 15g,金铃炭(苦楝子)6g,柴胡 10g,白芍12g,枳壳 10g,生甘草 5g,炒枣仁 10g.3 剂。
并告之以其病可治,亟宜移情易性,乐观开朗。
二诊:胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀减轻;但胸部隐痛未减,大便仍干燥。
上方加百合30g,草决明 20g,肉苁蓉 20g,枳实易枳壳,3 剂。
三诊:胸部隐痛及诸症均明显减轻,大便畅,舌淡红苔薄白,脉弦细,上方去金铃炭,
加白蒺藜10g,服至自觉症状消失为止。
3个月后患者介绍其亲戚来诊,言上方续服 8 剂后,一切自觉症状均消失。
思辨解惑
[学生甲]老师治肝病,凡属肝肾阴虚的,必首选一贯煎,酌加数味滋肾填精药物,常获
良效。但近来使用一贯煎合四逆散的治验也不少。疗效不可否认,但容易贻人以话柄。因为
这2 首方子的功效和主治大相径庭,合并用之,在理论上是不大说得通的。
简而言之,一贯煎以大队阴柔药物滋养肝肾,少佐一味金铃子疏肝行气,使之补而不滞;
四逆散则属阳刚之剂,专司疏肝行气。故而两方合用必有顾忌:若其证是以肝肾阴虚为主,
使用一贯煎时合用四逆散,则有损气伤阴之弊;若其证是以肝郁气滞为主,使用四逆散时合
用一贯煎,则有滋腻碍气之弊。
[老师]我认为要把眼光移向临床:临床上到底有没有肝肾阴虚与肝郁气滞两种病机共存,且都是主要病机的病证?
请注意,我指的不是肝肾阴虚兼肝郁气滞,也不是肝郁气滞兼肝肾阴虚,而是两种病机
共存并列,分不出孰主孰次的情形。
治疗这种并列的病证,若单用一贯煎(或酌加数味滋肾填精之品) ,其滋养肝肾犹可,但方中仅少佐一味金铃子疏肝行气,力薄势单,能希冀其除满闷消膜胀吗?
[学生丙]据《柳州医话》记载,一贯煎的功效是滋阴疏肝,主治肝肾阴虚,气滞不运,
胸脘胁痛,吞酸吐苦,疝气瘕聚等症。看来本方是滋养肝肾与疏肝行气两擅其长的,合用四
逆散,似有蛇足之嫌。
[老师]果真如此吗?深究一下阴虚气滞的机理和证侯特征,或许有助于回答这一疑问。
何谓“肝肾阴虚,气滞不运”?《内经》上说, “阴虚则无气” ,就是说阴液亏虚,不能化气;气少,则难以推动血行而濡润脏腑经脉,故而产生胸脘胁痛。这种疼痛并不剧烈,不过为隐痛或绵绵作痛而已。
可见《柳州医话》所谓的“气滞” ,当责之气少;气少,又当责之肝肾阴虚。因此治疗这种“气滞” ,只能在滋养肝肾阴液的基础上,少佐行气而不伤阴之品,俾其补而不碍运。若惟事滋阴,而不少佐行气之品,便成“呆补”了。
话又说回来,本例患者的一派气滞症状,可否归咎于气少呢?从其胃脘满闷,嗳气频作,
小腹(月真)胀而极端难受来看,显然是合并有肝郁气滞的病机。而肝郁气滞,绝不是气少,
而是气多、气盛。
由此还不难理解:前面说的气少,乃是生理之气少;而本例之气多而盛,则是病理之气
多而盛。如果这种解释不谬,则合用四逆散就不是蛇足了。
[学生甲]我注意到患者服初诊方 3 剂后,胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀等均减轻,
但胸部隐痛未减,大便仍干燥。
我原以为老师在二诊方中可能要加用麻仁丸及活血通络药物,不意仅加入百合、草决明、
肉苁蓉,枳壳改用枳实之后,胸痛即缓,大便亦畅,是何道理?
[老师]肝病出现胸部隐痛,乃因肝的经脉上贯膈而注肺。但治肝不效,当考虑肺金同病。
本例肝肾虚火灼肺,肺燥络伤而隐痛;肺热下移大肠,肠燥津乏,故大便干燥。
乃加百合清润肺络,加草决明、肉苁蓉合枳实润肠通便,经验证明,凡胸部隐痛之属虚
火灼肺,肺燥络伤者,重用百合多能很快止痛;而肠燥津乏之便秘,重用草决明、肉苁蓉,
少佐枳实以润肠通便,多无通而复秘之虞,这是优于麻子仁丸之处。
[学生乙]我一直在思考:本例虽然合并有肝郁气滞的病机,但肝肾阴虚之象十分显著,
因此合用四逆散还是有点偏燥,难道不可以改用较为平和的疏肝气药物吗?
[老师]四逆散由柴胡、白芍、枳实、甘草 4 味药组成,哪一味是偏燥的药物呢?即使担心柴胡“劫肝阴” ,但方中寓有芍药甘草汤酸甘化阴以济之。可见本方“偏燥”之说,是一种误解。
附带说一下,一贯煎中的金铃子,性寒,味极苦而劣,颇难下咽,只宜少用暂用,切不
可多用久用。魏柳州(魏之琇,字玉璜。号柳州。浙江钱塘(杭州)人。)虽创制了本方,但细观其医案,多不用金铃子,而改用白蒺藜,大概也属于一种反思吧。
[学生丙]听说老师近年来使用一贯煎合四逆散的治验不少,不知曾治疗过哪些疾病?
[老师]治过急性肝炎恢复期,慢性肝炎,肝炎后遗症,妇女及男子更年期综合征,慢性
附件炎,神经官能症等等。这些都是西医病名,不要让它们束缚住自己的头脑。临床上只须
观其脉证,如确属肝肾阴虚合并肝郁气滞者,用之可以收敏效。

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15、呕吐2个月

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:51 pm

——呕吐2 个月
诊断现场
刘 X X,女,52岁,1988年4月 6 日初诊。
患者 5 年来胃痛伴呕吐反复发作,曾多次住院治疗。
胃镜示:慢性浅表性胃炎。
2 个月前因受凉,胃痛甚剧,且放射至背部,伴恶心呕吐,自服藿香正气水、胃复安等
未能缓解,乃收住病房。
经解痉止痛、补液并配服中药后,胃痛渐止,恶心呕吐亦减轻。惟害怕进食,因不食则
不吐,而进食后约半小时则呕吐频频。
曾选用化肝煎、小半夏加茯苓汤、香砂六君子汤、温胆汤、旋复代赭[zhě] 汤等,服后少顷,往往呕出药液,竟尔害怕服药。
经胃镜复查,仍属慢性浅表性胃炎。
刻诊:身形瘦削,面色无华,两颧凹陷,神疲乏力,气短声微;每次进食后约半小时,
必呕出粘涎及少许食物;口干苦,大便少而不畅,小便黄,舌淡紫,苔微黄薄腻,脉弦细稍
数。
辨证论治
[学生甲]本例呕吐换了那么多方药都不见效,主要是病机不大好掌握,是这样的吗?
[老师]也许是的。但一般地说,呕吐的病机并不难掌握,我们甚至可以把它归结为4 个
字:胃气上逆。
因胃主受纳、腐熟,其气以下行为顺。今受纳食物之后,未即腐熟而吐出,是胃气失却
顺降之职,转而上逆。
其治疗大法,自然是和胃降逆。临证时辨明引起胃气上逆的病因,便可确立具体治法。
如因寒则温而降之,因热则清而降之;因食则消而降之,因虚则补而降之等等。
但本例呕吐的病机却没有这样单纯。一是病程较长,二是体质极差,三是寒热虚实杂呈,
所以换了那么多和胃降逆的方药都不见显效。
[学生乙]那么本例呕吐的病机到底是什么呢?
[老师]《伤寒论》厥阴篇第 359 条,"伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之".——我认为本例呕吐的病机是:寒格热扰,土败木乘。
[学生乙]可以说得具体一点吗?
[老师]寒格是指胃气虚寒,格拒饮食;即使勉强进食,亦因胃寒不能腐熟食物而复吐出。
热扰是指胆腑郁热,而胆腑郁热之际,不仅不能助胃磨食,反而进一步扰乱胃腑受纳、腐熟
之功能,促其呕吐。
而长期呕吐不止,胃腑功能日渐衰惫,胆热犯胃益急,造成恶性循环,故曰"土败木乘.
此乃寒格热扰,土败木乘,难以受药之侯。
处方:①干姜黄芩黄连人参汤加生姜汁:干姜3g,黄芩 3g,黄连 3g,党参 5g.制法:冷水浸泡30 分钟,煮沸 30 分钟,滤取药液 200ml;另取生姜 30g,去皮捣烂,加入冷开水 30ml,浸泡30 分钟,滤取生姜汁。服法:取温热药液50ml,兑入生姜汁5ml,呷服,2小时服1 次。
②白蔻仁5g,服汤剂前嚼服2粒(吐出渣滓) 。
③红参 10g,切成薄片,每次口含2-3片,待其变软后嚼服。
效果:服药1 剂,呕吐停止。为巩固疗效,续服 1 剂。
转用柴芍六君子汤加味疏肝运脾,和胃降逆以善后:柴胡10g,白芍 10g,党参 10g,白术 10g,茯苓 12g,甘草3g,法夏 5g,陈皮 5g,干姜 3g,生姜 3g,黄连3g.此方共服 26 剂,每日配服红参 3g(服法同前) ,连服 1 个月。
1 年后追访,胃痛、呕吐未复发,身体比较健康。
[学生甲]本例慢性浅表性胃炎,表现为食后不久即呕吐粘涎及少量食物,叠经治疗乏效,
身体极度虚弱。老师出一干姜黄芩黄连人参汤原方加生姜汁,药味少,剂量轻,但奏效迅速,
且时隔 1 年未复发,值得借鉴。老师常说"精方简药亦能起大症",真是百闻不如一见!
[老师]选用干姜黄芩黄连人参汤,是取干姜温胃祛寒,芩、连清胆撤热,党参(人参)
匡扶正气。此为针对病机而出方,不是见呕止呕。
思辨解惑
[学生甲]老师对本例呕吐病机的分析以及选方用药,一定是借鉴了《伤寒论》厥阴篇第359 条,"伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之".但教科书及大多数注家皆言本条的病机是上热与下寒互相格拒,老师却言胃寒胆热,有何根据?
[老师]确实是借鉴了这一条,但我的理解有所不同。
第一,把本条呕吐的病机归结为"寒热相格"或"上热与下寒互相格拒",语涉空泛和抽象,落不到实处。
第二,本条"伤寒本自寒下,医复吐下之……"是说病人本来就是虚寒下利,而医者还用
吐下方药,世上哪有如此昏庸的医者?——所以《医宗金鉴》说,"寒下之下字,当是格字,
文义始属。注家皆释胃寒下利,不但文字不属,且与芩连之药不合".第三,古医书上"关"与"
格"是对峙文字,关指二便不通,格指格拒不食,或食入即呕。本条"寒格",义亦取此,不是什么"寒热格拒".再看本例呕吐患者,口干苦,大便少而不畅,小便黄,舌淡紫,苔微黄薄腻,脉弦细稍数,显然是挟有胆腑郁热。我这样说,绝不是想用本例呕吐的治验来解释 359 条,只不过提供一点临证思路而已。
[学员乙]干姜黄芩黄连人参汤主治"食入口即吐",本例则是食后约半小时才吐出,怎能借用本方呢?
[老师]我认为,食后约半小时才呕吐,也属于"食入口即吐"的范畴。因为"食入口即吐"是与"朝食暮吐,暮食朝吐"的胃反证相对而言。后者纯属脾胃虚寒,前者则挟有郁热。
[学生丙]老师借用本方,用量极轻,但又重加生姜,不虑其增热吗?
[老师]寒格热扰,土败木乘,难以受药的呕吐,最难处方。惟小剂浓煎呷服,可冀其不
吐或少吐。生姜是止呕圣药,虽重用 30g,但不是同煎,而是捣烂取汁,每次只用 5ml 生汁兑入药液中,不会增热。
陈修园推许本方治疗"诸凡格拒",可谓独具慧眼。根据他的经验,"若汤水不得入口,去干姜,加生姜汁少许,徐徐呷之,此少变古法,屡验".——但我历来使用本方治疗顽固性呕吐,均加生姜汁而不去干姜,亦屡验。
[学生乙]如果陈修园的说法是对的,那么本方可以作为治疗顽固性呕吐的主方了?
[老师]不能那样理解,例如呕吐之属胃阴虚而舌红少津者,就不可误用。柯韵伯说过,"凡呕家夹热者,不利于香砂橘半,服此方而晏如".据《辞海》解释,晏就是"平静;安逸".请大家仔细玩味柯氏这句话,确有其金针度人之处。
[学员丙]老师曾用旋复代赭汤加生姜汁迅速治愈过几例顽固性呕吐,这次为何不用呢?
[老师]本例不仅进食吐食,而且服药吐药。既然前医已经用过旋复代赭汤而乏效,即使
加入生姜汁,也难以矫正旋复花的劣味,惟恐重蹈服药吐药的覆辙!

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16、太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛2个月

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:52 pm

诊断现场
男患,16 岁,1988年1 月 2 日诊。
患者半年前开始头昏头痛,2 个月前因感冒高热(39℃) ,头痛陡然加剧,伴昏睡、呕吐、瞳孔散大、视物模糊、咽喉肿痛、吞咽困难,急入我院抢救。
西医诊断:1.病毒性脑炎;2.颅内占位性病变?(后经华西医科大学、成都陆军总院 CT
扫描否定) 。住医半月间,曾 2次下达病危通知。经竭力救治,以上危象消失,但头痛未止,乃出院服中药。
当时主要证侯是:两侧太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛;一昼夜发作 3 次,每次约 2 小时,
疼痛时频吐稀涎,伴咽痛。
先服丹栀逍遥散合银翘散加减17剂无效;改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤加味(复方药物多达19 味,其中有吴茱萸、生姜各3g,党参、大枣各 10g) 。20 剂,亦无显效。
刻诊:证侯如前,近来更增烦躁不安,口干,连连饮水不能解渴,纳差,大便偏稀,舌
质红,边尖密布小红点,苔白微黄厚腻,脉弦滑略数。
(重询病史,患者近几年 3~10 月每天坚持下河游泳,常食水果、冰制食品;又因功课紧,常饮浓茶以提神。 )
辨证论治
《伤寒论》378 条说,"干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之".因本条出在厥阴篇,头痛的部位当在巅顶(厥阴肝脉与督脉会于巅) ;又以方测证,属寒无疑。根据"有诸内必形诸外"的规律,其全身证侯和舌脉,自应出现一派寒象。验之临床,确是一般规律。
但值得引起注意的是,这一规律不可能穷尽一切,我近年来治疗过一些头痛伴恶心、呕
吐清水或稀涎的患者,并非都具备肝胃虚寒、浊阴上逆的全身证侯和舌脉;更有出现一些热
象,头痛部位也不在巅顶者。
如被一般规律所拘泥,划地为牢,就不敢独用、重用吴茱萸汤了。这就提醒我们临证时
要防止思维定势。
反复推敲此证,认为头痛伴呕吐稀涎,乃运用吴茱萸汤的客观指征,可惜前医小其制,
又混杂于庞大复方队伍之中,扼腕挈肘,宜其少效;何不让其脱颖而出,任重力专以建功?
然而四诊合参,却见一派热象,如何用得?用不得,又用何方呢?只好重询病史,患者
近几年3~10 月每天坚持下河游泳,常食水果、冰制食品;又因功课紧,常饮浓茶以提神。
至此主意已决,毅然出吴茱萸汤:吴茱萸、生姜各 15g,党参、大枣各 30g.嘱其试服 2
剂,如服后口干、咽痛加重,亦须坚持服完。
二诊(1 月 4 日,适笔者外出,由江尔逊老师接诊) :服 1 剂,太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛及咽痛均大减,已不呕吐稀涎,口干、烦躁亦减轻;服完 2 剂,疼痛基本消失。但腹微满闷。
原方党参、大枣各减至15g,加厚朴 15g,法夏 10g,3 剂。
三诊(1 月 8 日) :疼痛完全消失,纳开,腹宽松,大便转正常。
复视其舌,舌质仍如前,苔白微黄薄;诊其脉,已无数象,仍弦而带滑。
予六君子汤加桂枝(寓苓桂术甘汤意) ,嘱其多服以资巩固。至今3 年,未曾复发。
思辨解惑
[学生甲]防止思维定势当然是对的,但总不能不顾虑患者的一派热象呀!难道吴茱萸汤
可以用于热证头痛吗?患者明明有一派热象,如口干,连连饮水不能解渴,舌质红边尖密布
小红点,苔白微黄厚腻,脉弦滑略数等,为什么还可以使用大辛大热的吴茱萸汤呢?
吴茱萸汤治愈头痛的报道很多,其头痛的病机是肝胃虚寒,浊阴上逆,吴茱萸汤暖肝温
胃,升清降浊,准确地针对病机,所以疗效很好。
但正如前面所说,本例并不具备肝胃虚寒,浊阴上逆的全身证侯和舌脉——如四肢欠温,
脘腹怯寒或冷痛,舌淡苔白滑,脉弦沉或弦迟等;相反,还具有一派明显的热象,老师竟然
出吴茱萸汤原方,剂量也不轻,确实不好理解。
[老师]要是不顾虑那一派热象,我就不会刨根究底地询问患者的生活史了。患者近几年
3~10 月每天坚持下河游泳,常食水果、冰食,饮浓茶等生活史是颇有启发意义的。
根据生活史和药效来推测,大约是寒凝冷结长期留着,体内阳气不能畅舒,转郁而作热,
或阴霾寒气迫阳气上浮,所以出现一派浮热上冲之象。
本例使用吴茱萸汤的关键,一是抓住了特征性证侯——头痛伴呕吐稀涎;二是结合生活史和治疗史进行综合分析,透过浮热的现象,暴露阴寒的本质。
[学生甲]看来老师使用的是方证相对的辨证方法。我的理解是:吴茱萸汤的方证相对,
指的是凡见到"干呕,吐涎沫,头痛者",便可首选并独用吴茱萸汤,不必斤斤计较是否具备
肝胃虚寒,浊阴上逆的全身证侯和舌脉,也不必论其属外感或内伤,经络或脏腑,以及病程
的久暂等等因素,是这样的吗?
[老师]是这样的。因为仲景所描述的"干呕,吐涎沫,头痛"这一特征性证侯,已经比较充分地反映了这种疾病的特殊本质。
如成无己《注解伤寒论》说, "干呕吐涎沫者,里寒也;头痛者,寒气上攻也。与吴茱
萸汤温里散寒".换句话说,仲景辨析此证,已经准确无误,且已出具了高效方药;临床上只
要证侯相符,即可信手拈来,大有执简驭繁,驾轻就熟之妙。本例头痛收速效的主要原因就
在于此。
值得反思的是,近年来似乎存在着一种倾向:强调辨证论治的灵活性(这是应该的) ,忽视方证相对的原则性。这是不利于仲景学说的继承和弘扬的。
[学员乙]本例病毒性脑炎,经西医救治脱险后,遗留太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛,先服丹栀逍遥散合银翘散 17 剂不效,改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤 20 剂也无显效,迁延 2 个月。而老师出一重剂吴茱萸汤原方竟收立竿见影之效,使我大开了眼界!但也使我产生了疑问:患者服吴茱萸汤原方之前曾服过一个大复方,其中就包含吴茱萸汤,颇与证侯相符合,为什么疗效不佳呢?
[老师]那个大复方是由苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤、吴茱萸汤 4 方合成的,药物多达19 味,药量又轻,有可能互相掣肘。
大家知道,仲景"勤求古训,博采众方"验证筛选,传之后世者,多系高效经验方。如吴
茱萸汤药仅 4 味,看似平淡无奇,实则底蕴无穷。若嫌药味少,或恐病人不相信而随意添加之,有时反而影响疗效。倘方证相对,用原方便可获佳效时,何必画蛇添足呢?
当然,艰据病情适当化裁,亦在所必需。但若加味太多,喧宾夺主;或加减得面目全非,
还说是"经方化裁"就不足为训了。近贤陈逊斋说过,"经方以不加减为贵",是很发人深省的。
[学员丁]老师用吴茱萸汤原方治疗头痛时,方中 4 味药的常规用量是多少?
[老师]初服时,吴茱萸、生姜不少于 15g,党参、大枣不少于 30g,中病可以酌减。

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17、脐痛1个月

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:52 pm

诊断现场
徐X X,男,58 岁,农民,1985年12 月 15 日诊。
患者肚脐中隐痛1 个月余,虽整天疼痛不止,却不加重,喜温喜按。曾自取陈艾煎汤薰洗,葱白捣烂和盐炒热敷脐上,可取效于一时,但旋又隐痛如故。乃就医,先服乌梅丸汤剂2帖不效,改服附子理中汤2 帖,似觉减轻,但数日后又隐痛如故,迁延至今。此明系寒证,但何以内服、外用温热药物疗效均不佳?细询其得病之由,言平素便畏寒凉,今秋曾守护柑橘园10 余日。夜间茅屋透风,又频起巡查,衣履较单薄,颇感凉意。有一夜,因不慎失火,茅屋化为灰烬,惊惧交加,卧床数日,便觉肚脐中隐隐作痛,如此而已。患者面色少华,手足逆冷,肠鸣便溏,舌淡苔白滑,脉沉迟。
辨证论治
[学生甲]本例脐中隐痛,病情虽不重,但临床少见,教科书也未写上。让我们难以理解的是,本例脐痛,从病因、病性、体质、舌脉等综合分析,应属于脾肾阳虚,何以服附子理中汤疗效不佳呢?
[老师]肚脐是神阙穴所居之地。神阙穴中痛,方书有称为"当脐痛"者,属于少阴腹痛范畴。患者年近花甲,素畏寒凉,其肾阳不足可知;又得之餐风饮露,大惊卒恐之后,且伴手足逆冷,肠鸣便溏,舌淡苔白滑,脉沉迟,确系肾阳虚衰,寒凝神阙。
当然,如仅仅根据伴见的一派虚寒症状、舌脉,笼统地辨证为"脾肾阳虚"未尝不可,但本例疼痛的确切部位却不支持这一辨证结论。
为什么这样说呢?因为按部位来划分,从胃脘至脐为大腹,属太阴脾;本例痛在脐中,不在大腹部,因而不涉及或主要不涉及太阴脾脏。而附子理中汤温补脾肾,是以温补脾阳为
主,兼温肾阳,没有紧扣本例的确切病机,所以疗效不佳。
揆度其脐痛之病机,确系肾阳虚衰,寒凝神阙。
乃借鉴陈鼎三—江尔逊经验,用真武汤加胡芦巴治之:熟附片30g(先煎 1 小时), 白术15g,茯苓 15g,白芍 12g, 生姜 15g,胡芦巴30g:服3 剂,肚脐中隐痛消失,手足转温,肠鸣、便溏均止。
随访1 年,脐痛未复发。
思辨解惑
[学生甲]看来治疗腹痛时要确切地辨明部位,这一点教科书上没有充分强调,请老师再指点一下。
[老师]大家知道,中医所称的腹部,指的是胃脘以下,耻骨毛际以上的部位。具体归属是:从胃脘至脐为大腹,属太阴脾;脐中及脐下小腹属少阴肾;脐旁左右属冲脉;脐下小腹两旁为少腹,属肝。
治疗腹痛时如不确切地辨别部位,就不知到底病在何脏腑何经脉,遣方选药时就不可能
成竹在胸,稳操胜券,而有"虑其动手便错"之虞。
[学生乙]老师出一真武汤取得佳效,是我始料不及的。真武汤是温阳利水之方,治疗阳虚水肿。但本例脐痛,并无阳虚水肿症侯,何以要选用此方?
[老师]说真武汤可以治疗阳虚水肿是对的,但如把真武汤的主治范围仅仅局限于阳虚水肿,就有"划地为牢"之嫌了。严密地说,真武汤是治疗肾阳虚衰、水气为病之方。
水气为病,外溢则为水肿,上冲则为头眩或喘咳,内停则为肠鸣便溏(本例便是)。当然,本例的主症--脐痛,不是水气为病,而是肾阳虚衰,寒凝神阙。
为什么要选用真武汤呢?因为真武汤中附子配芍药,不仅能温肾阳、祛寒凝,更能入阴破结,敛阴和阳,完全契合少阴腹痛的基本病机。
清吴仪洛《成方切用》称真武汤为"治少阴伤寒腹痛"之方,是很有见地的。临床实
践早已证明,真武汤不仅可以治疗肾阳虚衰,水气为病,还可以扩大运用于肾阳虚衰,寒凝
内痛之证。
[学生乙]为什么还要重加胡芦巴 30g呢?
[老师]这是江老的老师陈鼎三先生的经验,也是有文献记载的。如《本草纲目》谓胡芦巴性味"苦,大温,无毒",主治"元脏虚冷气"。"元脏"就是肾脏。陈老及江老平生治疗阳虚寒凝的当脐痛,都用真武汤原方重加胡芦巴一味,无不应手取效。
[学生甲]我由此产生两点疑问:第一,既然老师断言真武汤可以扩大运用于阳虚寒凝内痛之证,那么,本例脐痛只用真武汤,而不加胡芦巴,疗效将如何? 第二,如果用真武汤疗效不甚佳,又不加胡芦巴,而加用同样可以治疗"元脏虚冷气"的其他大温药物,如肉桂、仙茅、小茴、丁香等,疗效又将如何呢?
[老师]据江老临床体验,治疗阳虚寒凝脐痛,用真武汤重加胡芦巴,见效快,且不易复发,其疗效优于单用真武汤。
至于不加胡芦巴,而用其他温肾祛寒药物疗效又将如何,请大家今后有机会时进行验证。这里附带说一句:若不是脐中痛,而是脐下小腹痛之属阳虚寒凝者,单用真武汤即可奏佳效。

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18、咽痛半年

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:52 pm

——咽痛半年
诊断现场
男患,10 岁,1990 年4月15日初诊。
半年前卒感外邪,致咽喉肿痛,伴高热、咳嗽、咯吐黄稠痰。经住院治疗 1 周,诸症均愈,咽喉肿痛显著减轻,仅遗留微痛而已。但尔后反复发作,薄受外感,咽痛辄加重,伴咳嗽不爽,声音渐渐嘶哑。
因叠用西药抗菌消炎、输液及六神丸、板蓝根冲剂等中成药无效,改服中药。某医诊断
为"上焦余热未清",投以疏风清热、解毒散结之方,如翘荷汤、银翘马勃散、清咽利膈汤等
20余剂,不惟咽痛不减,反增纳差便稀。
更医诊断为"火不归原",用知柏地黄汤加肉桂、牛膝引火归原,服 10余剂,亦乏效。
又更一医,认为"上焦余热未清"之诊断及用药无误,惟病属慢性,宜用散剂。遂综合翘
荷汤、银翘马勃散、清咽利膈汤为一方,微火烘脆,轧细吞服。连服月余,咽痛如故。
患儿之母束手无策,特来商治。
现症:咽痒微痛,咳嗽,咯白色粘痰,声音嘶哑,纳差,便稀。望诊:面色少华;咽部
有淡白色之团状颗粒增生;右侧乳蛾上有两处黄白相兼之凹陷性脓点如黄豆大;舌淡红,苔
薄白,脉缓弱。
辨证论治
[学生甲]俗言"咽喉病皆属于火",实火或虚火。但本例慢性咽炎、慢性扁桃体炎所引起的咽喉微痛,选用西药抗菌消炎、输液无效之后,中医曾予疏风清热、解毒利咽以及滋阴降火、引火归原之剂,亦乏效,迁延半年之久,说明既非实火,亦非虚火。
[老师]我早年治慢性咽炎,亦曾恪守"咽喉病皆属于火"这一概念,而使用辛凉散风、苦寒清热及甘寒滋阴方药,有效有不效。其不效者,亦不大敢使用温热药。
后来在成都工作期间,见一老中医治慢性咽炎,常用桂枝汤加干姜;另一老中医则常用
麻黄附子细辛汤。虽则病者惧而医者讥,但两位老中医仍然"我行我素",乐此不疲。而从病
者反馈之信息看,偾[fèn] 事者固然有之,但效彰者亦不少。益信治疗本病,原不可尽废温热药物。
而细心揣摩日久,亦渐有会悟,慢性咽炎多因虚火为患,然若常用寒凉药物,迁延缠绵,
亦可渐渐阴损及阳,转化为虚寒之证。更有素体阳虚,反复感受风寒而致者。
经反复观察,虚寒性咽炎,其咽喉部症状——如颗粒增生、微痛、异物感等,虽与虚火
性咽炎无大异,但往往伴见一些虚寒症状——如咽喉分泌物清稀量多,微带腥味,咽干而口
不干;小便清长,大便偏稀,怯寒,易感冒;舌质淡或淡紫,苔白润或白腻,或微黄多津,
或黑润,脉缓弱或沉弱等。此类患者皆叠用抗生素及寒凉药物,而复用之乏效,甚至加重。
临床上仔细询问,注意四诊合参,并不难辨识。
其病机为脾虚肺寒、痰滞咽喉,或脾肺肾阳虚,阴寒凝滞咽喉。前者之治法及方药,可参考本案。后者治宜温阳降逆,祛寒利咽。
我曾综合几首古方,命名为"虚寒喉痹汤":法夏10g,桂枝10g,炙甘草 10g,桔梗 10g,
党参 15g,白术 12g,炮姜 6g,熟附片 6g,茯苓 15g.此方内寓半夏散及汤、甘草干姜汤、附子理中汤,颇合温阳降逆,祛寒利咽之旨。经治数十例,疗效尚满意。
但初用本方时,曾遇到两个障碍:一是有的患者虚寒症状不甚明显,我举棋不定,惟恐
药误;二是有的患者本属虚寒无疑,但其人顾虑重重,畏服热药。于是使用试探法:先予半
夏散及汤小其制(法夏、桂枝、甘草各 3g) ,冷水浸泡 15 分钟,文火煮沸 15 分钟,约得药液100ml.嘱患者少量含咽,尽可能让药液在咽喉部多停留一点时间,半日许服完。
若非虚寒者,服后咽部之不适感稍有加重,这时改弦易辙不迟;若确系虚寒性咽炎,服
后咽部必感舒适,而无任何副作用。这时投以虚寒喉痹汤,我才放心大胆,病者亦信而不疑。
此等治验渐多,则感触益深,慢性咽炎固然缠绵难愈,但更难的是冲破"咽喉病皆属于火"这一根深蒂固的思维定势。
[进修生丁]早就听说老师治慢性咽炎喜欢用姜、桂、附等温热药,老师是怎样悟出来的?
能传授一点"诀窍"吗?
[老师]不是"喜欢"用,而是虚寒性咽炎才用。至于怎样悟出来的,刚才都已经讲得清清楚楚了。
考虑为脾虚肺寒,痰滞咽喉之证。治宜运脾温肺,化痰利咽。
主用香砂六君子汤合苓桂术甘汤、甘草干姜汤:党参12g,白术 10g,茯苓15g,炙甘草5g,法夏 12g,陈皮 10g,砂仁 5g(后下) ,广木香 10g,干姜 6g,生姜 6g,大枣 10g,桂枝 10g,桔梗 10g.患儿之母略知医,见方中多为温性药物,面有疑虑之色。余曰,若惧此方之温,可先贴麝香虎骨膏一试。乃取1 张紧贴患儿颈部。次日咽痛稍减,才放胆服用上方。
效果:服药 3 剂,咽痛止,咽痒大减,咳嗽亦稀,纳开,大便成形。望之,乳蛾上之脓点已消失。
仍用上方,去砂仁、广木香、生姜、大枣,加浙贝母 10g,木蝴蝶 15g,僵蚕 5g,露蜂房 6g,又服 6 剂,咽痒、咳嗽均止,声音清爽。望之,咽部之团状颗粒增生已消无芥蒂。
思辨解惑
[学生乙]依老师之见,本例咽痛归属于虚寒证的依据是:①病程长达半年;②久用西药
抗菌消炎,中药清热及滋阴均无效。是这样的吗?
[老师]还要"观其脉证",这是执牛耳之着。患儿咽痒微痛,但不红不肿,乃无热之象;咽部颗粒增生呈团状,色淡白,乃脾虚之征;乳蛾上虽有黄白相兼之脓点,但呈凹陷状,乃气虚之兆。再参合面色少华,纳差便稀,舌淡红,苔薄白,脉缓弱等,更可彻底排除火热或阴虚为患。
[学生丙]咽喉属肺系,即使证属虚寒,亦当以治肺为主,老师何以要主用运脾化痰的香
砂六君子汤呢?
[老师]"咽喉属肺系"之说不确切。古人虽未严格区分咽与喉的解剖位置,但也清楚地认识到,"咽喉者,水谷之道也;喉咙者,气之所以上下者也……"( 《灵枢 o 忧恚无言篇》 ) 。而五版教材《中医耳鼻喉科学》则明确地指出"喉在前,连于气道,通于肺脏,为肺之系。咽在后,接于食道,直贯胃腑,为胃之系".既然如此,本例咽痛之主用香砂六君子汤便很好理解了。本方内寓四君子汤健脾益气, "加陈皮以利肺金之逆气,半夏以疏脾土之湿气,而淡饮可除也;加木香以行三焦之滞气,缩砂以通脾肾之元气,而膑郁可开也" ( 《医宗金鉴 o 删补名医方论》 ) .可见本方实为脾肺同治,"培土生金"之方。再合苓桂术甘汤、甘草干姜汤温阳化饮,则更加契合脾虚肺寒、痰滞咽喉之病机。
[学生乙]老师有鉴前失,毅然改弦易辙,主用香砂六君子汤合苓桂术甘汤、甘草干姜汤
运脾化痰、温肺化饮,疗效较为满意,则说明咽喉病确有属于虚寒者。虽系例外,亦有借鉴
价值。
[老师]我不大赞同"例外"之说。因为例外就意味着稀少或罕见,但临床事实并非如此。从文献上看,《伤寒论》上就有少阴客寒咽痛之用半夏散及汤(半夏、桂枝、甘草)的记载,而历代医家运用温经散寒、温中健脾或温阳补肾等方药治疗虚寒性咽喉病的验案,更不胜枚举。
[学生乙]但"咽喉病皆属于火"毕竟来源于《内经》"一阴一阳结谓之喉痹"一语,皇皇经文,又当作何解释呢?
[老师]我认为,"一阴一阳结谓之喉痹"一语,揭示了咽喉病中属于厥阴风木(一阴)与少阳相火(一阳)交相搏击,而致咽喉闭塞不通者的主要病机,反映了大多数但绝不是全部的临床事实,所以不能反推"逆定理".其他如"二阳结谓之消,三阳结谓之膈,三阴结谓之水"等,皆宜做如是观。
[学生甲]咽喉病何以会出现虚寒之证呢?
[老师]一因体质使然,一因药误而变。所谓体质使然者,是指同一外邪侵袭人体之后,
其发病与转归主要由体质决定。
不特指咽喉之病如此,百病皆然。对此, 《医宗金鉴 o 伤寒心法要诀》曾有论述,"六经为病尽伤寒,气同病异岂期然。推其形脏原非一,因从类化故多端。明诸水火相胜义,化寒变热理何难".此论伤寒传经从阳化热、从阴化寒之原委,深晓"体质病因"之真趣,临证者自可举一反三,触类旁通。
所谓药误而变者,是指本属火热之咽喉病,但因恣用寒凉药物,而冰伏其火热,且克伐
生阳之气,久之则阳虚寒凝,而转变成虚寒之证。目前临床上一见咽喉之病,便有不辨寒热虚实久暂,而滥用银花、连翘、射干、山豆根、大青叶、板蓝根等苦寒清热药物的倾向,值得引起注意。

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19、慢性咽炎

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:53 pm

诊断现场
女患,38 岁,1992年5 月 23 日初诊。
3 年多来咽部干涩,微痛,灼热,有异物感,吞不下、吐不出,有时干咳,声嘶;上午
较轻,下午、晚上较重。西医诊断为慢性咽炎,用抗生素无效,加用激素,症状曾一度缓解,
但停药不久又复发,且有加重趋势,遂不敢再用。又曾施以冷冻疗法 2 次,亦有所缓解,但一患感冒又复发。
中医曾诊断为虚火喉痹,按肺肾阴亏、虚火上炎治之,选用百合固金汤、知柏地黄汤、
养阴清肺汤等30 余剂,诸症似有所减轻,但又增纳差,脘腹发凉。
更医按梅核气治之,用半夏厚朴汤合丹栀逍遥散 3 剂,咽干灼热加重。迁延 3 年,失去治疗信心。
刻诊:症如上述,口淡微干,纳欠佳,大便较干燥;月经色偏淡,量较多。望诊:咽粘
膜淡红欠润,咽后壁淋巴滤泡呈团状增生,舌淡红少津,苔薄白,脉缓弱。
辨证论治
[学生甲]中医院校教材上说慢性咽炎相似于虚火喉痹,其诊断要点为:咽部不适、微痛、异物感,常有吭喀动作;检查咽部微红,喉底颗粒增生。这些都与本例的症征大体符合,是不是按这种辨证进行治疗呢?
[老师]其一,本例并无肺肾阴虚,虚火上炎的其他症征可资参验。
其二,咽粘膜呈淡红色,而不是微暗红色;咽后壁淋巴滤泡呈团状增生,而不是呈颗粒
状增生;舌质淡红少津,脉缓弱而不数,亦非虚火上炎之象。
其三,再参合口淡微干,纳欠佳,大便较干燥,月经色偏淡量较多等,可以考虑为脾阴
亏损兼脾气不足之证。
至于已经服过数十剂滋阴降火方药而疗效不佳,反有副作用,就更不应重蹈复辙了。
大家知道,脾胃属土,病在七脏宜甘缓;而滋养脾阴,尤宜以甘淡平和,或甘凉濡润之药为主,辅以甘温补益之品以健脾益气。
我临床习用明代《慎柔五书》滋养脾阴的六和汤加减,或参苓白术散减辛燥之药,加甘
凉濡润之品而缓缓图之。
考虑为脾阴亏损,咽失濡养之证。
治宜滋养脾阴,兼益脾气,俾脾之气阴充盈而源源上达咽嗌。
一方:六和汤加减。
药用:太子参 15g,麦冬 15g,茯苓 12g,生炙甘草各 5g,生扁豆 15g,生山药 20g,百合30g,黄芪 20g,桔梗10g,木蝴蝶 10g.6 剂。
二方:张锡纯经验方。
药用:桑叶6g,薄荷 6g,滑石 30g,生甘草 6g,蝉衣 6g,胖大海 3 枚,麦冬 15g.6 剂。用开水浸泡,代茶随意饮之。
二诊:咽部干涩及种种不适之感有所减轻,纳开,口已不干,大便通畅。
改用六和汤合参苓白术散加减:太子参 50g,白术 30g,茯苓 30g,生炙甘草各 15g,生扁豆 30g,生山药 50g,百合 100g,黄芪 60g,桔梗 15g,木蝴蝶 30g,石斛 50g,莲米 50g(去心) ,露蜂房 20g,郁金 30g,合欢花 30g,浙贝母 50g.诸药用微火烘脆,轧细,炼蜜为丸,每丸约重10g,每服1丸,日3次,连服1 个月。
效果:服完 1 粒,咽干涩、微痛、灼热、异物感等显著减轻,有时毫无不适之感。患者照方炮制又服 1 粒,诸症消失,声爽。望之,咽粘膜红润,咽后壁光滑,无淋巴滤泡增生。
尔后 2 年间曾患感冒3 次,均未明显诱发咽炎。
平时咽部偶有不适,辄服六味汤(荆芥、防风、桔梗、甘草、僵蚕、薄荷)一二剂,便可安然无恙。
思辨解惑
[老师]过去我室曾经讨论过虚寒性咽炎和由慢性咽炎引起的喉源性咳嗽,今天要讨论的
则是由脾阴亏损所引起的慢性咽炎的证治。这一证型在临床上相当常见,本例即属之。值得
引起注意的是,不少医者往往按肺肾阴虚,虚火上炎论治,收效甚微。
[学生乙]老师很注重从脾胃方面来论治慢性咽炎,虽非另有所本,也是别有会心吧?
[老师]咽的解剖位置在喉的后方, 下连食道, 直通于胃。 《内经》 说"咽喉者, 水谷之道也……",又说"咽主地气".可见咽这——器官是属于脾胃管辖的,其病变与脾胃的关系相当密切,就不难理解了。
再观照临床,慢性咽炎属于脾阴亏损或脾失健运者十分常见,而中青年女性尤多。但近
代医书多将慢性咽炎纳入虚火喉痹范畴,而按肺肾阴虚,虚火上炎论治,倡用六味地黄汤、
知柏地黄汤等,多乏效验,有时反而加重病情,这是值得反思的。
前已述及,属于脾胃病变的慢性咽炎患者,多无虚火上炎的咽部体征、全身症征及舌脉。
这类患者大多咽干而口不干,舌质正常或偏淡,脉弱或濡却不数,不少患者还伴有胃肠道疾
病(如慢性浅表性胃炎、消化性溃疡、胃肠功能紊乱等) ,故其涉及的主要脏腑是脾胃,而不是肺肾。
明乎此理,何须穷究博考,确知咽者脾胃之门户,思过半矣!
[学生丙]但临床确实有肺肾阴虚,虚火上炎的慢性咽炎。
[老师]是的,而且多见于耽嗜烟酒的男性。治疗此等证型,如临床习用的知柏地黄汤、
养阴清肺汤等疗效欠佳,可以试用三才封髓丹[天冬、生地、人参(北沙参代) 、砂仁、黄柏、甘草],随症加味,或可提高疗效。
[学生丙]治疗慢性咽炎,减轻症状并不难,难的是消除咽后壁淋巴滤泡增生。
[老师]短期难以消除。方书倡加桔梗、香附、郁金、合欢花等行气活血,解郁散结。我
临床习用浙贝母、露蜂房、生牡蛎、郁金等,疗效稍高。
[学生甲]慢性咽炎属于脾失健运者如何治疗?
[老师]慢性咽炎属于脾失健运者,除了咽炎常症之外,尚有痰涎较多,晨起刷牙易恶心,
或伴脘痞腹胀,肠鸣便稀等。治宜健运脾气,可用香砂六君子汤加桔梗、木蝴蝶、柿蒂等。
若合并肝郁,伴有情绪波动,胸胁不适者,可加柴胡、白蒺藜;肠鸣泄泻者,加炮姜、仙鹤草;头眩者,加泽泻;腹胀甚加厚朴。若脾虚气陷,伴短气乏力者,可先用补中益气汤
加法夏、茯苓、泽泻、桔梗数剂,再用本方;若脾虚及心,伴惊悸,少寐者,可先用归脾汤
加法夏、夏枯草数剂,再用本方。若气损及阳,症见咽喉分泌物清稀量多,大便溏,怯寒者,
当属虚寒性咽炎,宜改用温补脾肾方药,过去我室曾经讨论过,在此不赘。
[学生乙]近代有人将慢性咽炎纳入梅核气范畴论治,老师以为然否?
[老师]梅核气应包括部分慢性咽炎。古代医书论治梅核气,着意于咽喉部的异常感觉或
幻觉(如咽中似有物阻,吐之不出,吞之不下) 。近代医书有承袭之者,言凡咽部检查无异常发现者,属于咽神经官能症或癔球。证诸临床,部分咽炎患者,其咽部检查虽有轻度异常(如慢性充血、咽后壁淋巴滤泡增生等) ,但其主症,乃是咽部异物感或紧束感,且多与情志变化有关。故我认为这类慢性咽炎可以纳入梅核气范畴论治。
[学生甲]老师的意思是,这类慢性咽炎可以使用半夏厚朴汤?
[老师]《金匮要略》半夏厚朴汤治疗梅核气之属痰气阻滞者,疗效确切。但若不属于痰
气阻滞,或虽属之,但伴有阴伤之象者,则不宜使用。
如 1984 年曾治某女,35 岁,大龄未婚愁肠百结,纳谷不香,夜梦纷纭,月经先后无定期,近 3 个月来渐感咽部不适,如有物阻,吐不出吞不下。经五官科检查,惟见咽后壁有少许淋巴滤泡增生。舌质偏红,苔薄黄,脉弦细。
予半夏厚朴汤加枣仁、桔梗、旋复花、甘草。服 1 剂,即感咽干鼻燥;续服 1 剂,更增胃脘灼热,心烦不安,咽部异物感益甚。
反思投方之误,在于未尝虑及肝郁日久可能化火伤阴这一潜在病机,亦无顾于舌质偏红,
苔薄黄,脉弦细等,已露化火伤阴之端倪。 于是改用滋水清肝饮合二至丸, 服 2 剂稍安; 随症加减连服 36 剂, 咽中异物感完全消失。由此想到,清代名医吴鞠通说投方取效,全凭认证无差,现代名医蒲辅周要求做到"一人一方",注重个体差异,反对袭用成方套药,皆是阅历丰厚之见

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dreamsxin
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20、乳癖

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:53 pm

诊断现场
例1女患,30岁,1986年 3 月 21 日初诊。
2年来双侧乳房胀痛,痛处可扪及串珠状小结节,质韧不硬,肿瘤科诊断为"乳腺小叶增生".予服"乳块消"合剂10 瓶(每瓶500m1) ,胀痛明显缓解。但不久因事怫逆,又临月经期,胀痛复作。此后间断服过逍遥散合二陈汤、柴胡疏肝散加味等 40 余剂,亦是服药期间乳房胀痛明显减轻或消失,但临近月经期又复发。
刻诊:症如上述,平时胸膈满闷,脘腹膜胀,嗳气,纳差,舌质偏淡稍暗,苔白厚腻,
脉弦滑。
例 2女患,42 岁,1987年4月10日初诊。
8 个月来双侧乳房胀痛,肿瘤科医生扪诊发现乳房周围皮下存在泛发性扁平状小结节,
推之可移动,诊断为"乳腺小叶增生".曾连续服"乳块消"2 个月无效,反增纳差,体倦,短气。
又间断服过丹栀逍遥散,血府逐瘀汤加减20 余剂,乳房胀痛如故。
刻诊:面色皓白,神疲体倦,腰骶酸痛,心烦易怒,月经先后无定期,量少色淡;经前
期乳房胀痛加重,舌质稍淡、苔薄白,脉弦弱。
辨证论治
[学生甲]乳腺小叶增生,中医称为"乳癖", 其主要临床表现为乳房胀痛和乳房内生长肿块。诚如明代陈实功《疡医大全》所说,"乳癖乃乳中结核,形如丸卵,或坠重作痛,或不痛,皮色不变,其核随喜怒消失……".中医辨证属于肝气郁结,或兼痰阏凝络者居多,故主用逍遥散合二陈汤加味,以疏肝理气,化痰祛瘀。
若能守法守方,配合情志疗法,效果较好。今老师所治 2 例乳癖,其基本病机亦未出肝气郁结,痰瘀凝络的范围,而常规治疗效果不佳者,可能与个体差异有关吧?
[老师]也许首先是病机有所差异吧!如例 1,平时即感胸膈满闷,脘腹膜胀,嗳气,纳差,苔白厚腻,脉弦滑等,如此一派肝郁胃壅,痰凝气滞的典型症征,就有别于常见的肝气郁结,更毋论乎例2 接近更年期的肾虚肝郁了。
所以例 1 首先使用张景岳解肝煎化裁(解肝煎原方为《金匮要略》半夏厚朴汤合时方二陈汤加砂仁、白芍)以解肝郁,决胃壅,化痰降逆。待其全身及局部症征显著好转之后,再参入活血通络、软坚散结之品,并配用大量黄芪匡扶正气,俾痰瘀消散而正气无伤。
例 1 考虑为肝郁胃壅,痰凝胃络之证。
治宜疏肝和胃,化痰通络。
予张景岳解肝煎化裁:法夏 15g,厚朴 20g,苏梗 15g,茯苓 20g,生姜 10g,砂仁 6g,
陈皮15g,海藻30g,昆布 30g,生甘草 12g。6剂。
二诊:乳房胀痛,胸闷腹胀等症均显著减轻,但行经期间乳房胀痛有加,经色黑褐,夹
血块。
①上方加甲珠 10g,泽兰 15g,川牛膝 15g,黄芪30g,三棱 15g,莪术15g.6 剂。②小金片,每服4 片,日 3 次,连服 2个月。
效果:上方服 6 剂后,乳房胀痛消失;又于经前期加服 3 剂,经水畅,色正无血块。但小金片服至 3 个月,乳房结节才消无芥蒂。随访 2 年未复发。
例 2 考虑为肾虚肝郁,痰凝胃络之证。
先宜补肾疏肝,以顾其根本。
予二仙汤合定经汤化裁:仙茅 15g,仙灵脾 30g,广巴戟 15g,鹿角霜 15g,熟地 30g,
菟丝子 15g,柴胡 10g,荆芥 6g,山药15g,茯苓 30g,当归 12g,白芍 12g.10剂。
二诊:精神、气色转佳,腰骶酸痛、心烦易怒减轻,乳房胀痛稍缓。
上方加入化痰软坚通络之品。
调整处方为:仙茅 15g,仙灵脾30g,广巴戟 15g,鹿角霜15g,柴胡 10g,白芍12g,当归 12g,玄参 15g,浙贝 20g,生牡蛎 30g,甲珠10g,僵蚕 10g,露蜂房 10g.效果:上方服至15 剂,乳块胀痛及肿块均消失,月经基本正常。随访1年未复发。
思辨解惑
[学生乙]例 2 为中年妇女,月经失调,经前期乳房胀痛加重,伴腰骶酸痛,心烦易怒,
显然属于冲任失调。所以前医泛泛使用疏肝理气、活血化瘀方药而效差。观老师接诊后立即
改弦更张,经用二仙汤合定经汤加减,显然是以调理冲任为主,宜其缓缓见效而维持较久。
但老师辨证的结论却是"肾虚肝郁",绝口不提冲任失调,是何道理?
[老师]如果抽象地归结为"冲任失调",治疗就落不到实处。
[学生乙]为什么呢?
[老师]冲脉与任脉属于奇经八脉,内经云"任脉通,太冲脉盛,月事以时下".后世有云"冲为血海,任主胞胎"。 故尔凡属月经失调或妊人杂病伴有月经失调者,便归结为"冲任失调",不无道理。问题的实质在于这样的病机概括无法指导选方遣药。
大家知道,经络因其"外络于肢节,内属于脏腑",其功能活动是以脏腑作为基础的;离
开了脏腑,经络将不复存在。何况冲脉与任脉属于奇经八脉,不是十二正经,无法与脏腑直
接相通。换言之,脏腑的精微物质只有通过十二正经,才能间接到达冲脉与任脉,脏腑的病
变亦然。所以"冲任失调"只不过是病变之标,脏腑功能失调才是病变之本,此其一。
其二,从临床上看,试问哪一种或哪一类药物可以直接治疗冲任失调?这个问题恐怕很
难回答吧?即使从理论上来回答亦不大容易,因为药物归经学说上似乎没有归入冲脉或任脉
的药物。
近代名医张锡纯治疗月经失调,独倚重于冲脉,创制了理冲汤、安冲汤、固冲汤等名方。
但细观其方中之药物,如黄芪、白术、白芍、山萸肉、续断、龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草、
三棱、莪术、鸡内金、水蛭等等,不外乎健脾益气、滋补肝肾、固摄肾气、活血化瘀,实质
上是在调理脾、肝、肾等有关脏腑。因为只有如此,治疗才能落到实处。
而纵观古今治疗乳癖,其津津乐道于"调理冲任"者,又何独不然哉!由此可见,对于流
行于医界的一些"口头禅",要结合临床来追本溯源,弄通其实质性含义。
[学生乙]肾虚肝郁这一证型的乳癖,临床上是否比较多见?
[老师]更年期妇女中较为多见而已。从总体上看,临床最常见的还是肝气郁结这一证型。
不过,我们讨论乳癖证治时之所以要列举肝郁胃壅和肾虚肝郁这两种并不常见的证型,是由于临床上长期存在着一种倾向:一见乳癖,便一概归结为肝气郁结,而盲目使用中成药。
[学生乙]这 2 例乳癖服乳块消合剂无效或疗效不持久,说明治疗本病仍须辨证论治,不能仅仅依靠现成的中成药。不过,据说乳块消合剂治疗本病的有效率较高,不知是由哪些药物组成的?
[老师]据我所知,"正宗"乳块消处方是北京中医学院东直门医院研制的。其处方组成为:
丹参、橘核各 15g,王不留行、川楝子、土鳖虫、皂角刺各 10g.据我体验,若连服数剂疗效不好者,可改用朱良春氏介绍的"消核汤":炙僵蚕 12g,蜂房、当归、赤芍、香附、橘核各9g,陈皮 6g,甘草3g.若能配合情志疗法,效果更好。
[学生甲]中药"十八反"中,海藻反甘草。例 1 方中海藻与甘草同用,岂不是闯了配伍禁忌的红灯吗?
[老师]翻阅古代医籍, 敢闯"十八反"红灯者, 早已有之。 如甘遂反甘草, 但医圣张仲景 《金匮要略》治疗留饮的甘遂半夏汤中,就有甘遂配甘草。金代名医李东垣方中,亦有甘遂与甘草同用者。又如乌头反半夏,但《金匮要略》治疗寒气厥逆的"赤丸",方中乌头与半夏同用。
可见古代本草学中的"十八反",连古代名医都束缚不住,就更别论今朝矣!
今人使用甘遂配甘草,乌头配半夏,以及海藻配甘草治疗诸多疑难杂证而获良效的临床
报道,堪称屡见不鲜。至于中药"十九畏",亦属于配伍禁忌,其中有"丁香莫与郁金见",但今人偏将丁香与郁金同用,而发现其消除胸膈滞气之效相当快捷。又如"人参最畏五灵脂",实则二味同用,饶有补气化瘀之力,颇宜于气虚血瘀的诸多病证。
值得重视的是,今人不仅通过大量的临床验证,而且通过现代药理研究证实,中药"十八反"、"十九畏"中的部分内容是缺乏科学依据的。古诗云"劝君莫奏前朝曲,听唱新翻杨柳枝"我们作为现代中医,要勇于面对现实,要善于吸收经得起检验的新观念、新见解。
言归正传,我治疗乳癖喜用海藻,乃因《神农本草经》谓海藻"主瘿瘤结气,颈下核,破结散气,痈肿,癥瘕坚气……".又借鉴今人之思路,将海藻与甘草合用,奏效快捷,且无任何毒副作用,大概是"相反相成"吧?推而广之,我近年来治疗甲状腺瘤、子宫肌瘤等病证,凡属于或兼挟顽痰凝结者,恒于当用方中,加入海藻与甘草,治验不少,从未偾事。

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