中医师承实录(疑难杂症治验)

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dreamsxin
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21、左小腿剧痛25天

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:54 pm

左小腿剧痛25天
诊断现场
男患,46 岁,1987年1 月 5 日初诊。
患者坚持常年冷水浴10余载,极少生病。2 个月前出差北方,跋涉奔波,左足外踝曾扭拐数次(未扭伤) 。返家后因久坐、熬夜而受凉,感觉左小腿肌肉酸痛,未尝介意。25 天前的黄昏,左小腿疼痛加剧,不时痉挛,不敢伸直,不能站立。
当即热敷、搽麝香舒活灵,贴麝香虎骨膏,服扑炎痛、布洛芬等,挛痛渐渐缓解。但半
夜时挛痛增剧,患者呼痛、呻吟达旦。
翌晨请一中医来诊,医予以艾灸、针刺,并疏重剂芍药甘草附子汤,服2 剂而剧痛略减。
复诊于西医外科,被怀疑为"缺钙"、"痛风"、"小腿肌肉损伤"、"半月板损伤"、"交叉韧
带损伤"等。但经实验室检查,血钙、尿酸均在正常范围;经X线摄片,亦未见左腿诸骨关节之异常。既无法确诊,便只能"对症治疗",而予以消炎止痛药及维生素。
不得已改延一老中医诊治。老中医细察精详,熟思良久曰,"此为小腿伤筋、风寒侵袭之证".治疗方案为:①内服舒筋活血汤加减,药用羌活、独活、川芎、防风、秦艽、牛膝、乳香、没药、血竭等,1 日 1 剂;配服三七粉、云南白药、跌打药酒。②外用祛风散寒除湿活血中草药,煎水乘热熏洗,1 日 3 次。③艾灸、针刺左腿足有关穴位,1日2次。诸法兼施、综合治疗23 天,仍无明显起色。
刻诊:左腿足畏寒,肌肉萎缩,不敢伸直,伸直则挛痛。右侧卧时疼痛稍轻,如左侧卧
或仰卧,则疼痛难忍。下午、夜间疼痛增剧,不时痉挛;上午疼痛较轻,且能弯腰曲背,扶
杖而移动几步,但不敢直立,直立则剧痛不已。纳可,舌脉无明显异常。
辨证论治
[学生甲]本例左小腿剧痛,时届冬令, 《内经》又有"诸寒收引,皆属于肾"之明训,显系阳虚寒凝、不通则痛之证。
而首诊中医用芍药甘草附子汤温阳养阴,缓急止痛,服 2 剂剧痛略减,说明辨证尚无大误。若能及时调整处方,专事温阳散寒,必能很快治愈。
遗憾的是更医后却改弦易辙,而按"伤筋"论治。虽则诸法兼施,综合治疗,终因药证不
合,奏效甚微,致令迁延缠绵,值得引为鉴戒。
[老师]综合分析病史与治疗经过,我认为老中医诊断为"小腿伤筋、风寒侵袭"是颇有见地的。然则挛痛如此剧烈,显然已经转化为痹证——阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹。
[学生乙]老师认为"小腿伤筋、风寒侵袭"之诊断颇有见地,可能是考虑到:①患者本有左足外踝数次扭伤史;②左小腿剧烈挛痛,乃陈旧性伤筋,卒感风寒所致;③服温阳养阴、缓急止痛的芍药甘草附子汤后无显效。是这样的吗?
[老师]是这样。此外还考虑到患者坚持常年冷水浴10 余载,夏天大汗出之时亦用冷水冲淋,平时又极少生病,可能存在陈寒痼冷凝滞肢体络脉之隐患。
此与左腿足陈旧性伤筋皆为本病之潜在性病因,而风寒侵袭则为诱因;合而形成阳虚阴
盛、寒凝腿络之痛痹。 《内经》云"邪之所凑,其气必虚";后人续貂云"留而不去,其气则实",值得玩味。
阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹治宜温阳消阴、祛寒通络。
处方:①取阳和汤之意,合麻黄附子细辛汤:生麻黄50g,熟地 1OOg,北细辛 30g,熟附片1OOg,3 剂。
煎服法及禁忌:熟附片先用文火煮沸 1 小时,纳诸药,再用文火煮沸40 分钟,连煎2 次,约得药液 500ml,分 5 次温服,1日1 剂。忌食醋、水果及其他生冷食物。
②山萸肉 500g,用白酒2000ml 浸泡 7 天以上,备用。
二诊:服药 1 剂,左小腿疼痛显著减轻。服完 3 剂,坐、卧时左腿已能伸直,且能扶杖徐行百步,但仍不能长时间直立。
效不更方,原方续进 3 剂。
三诊:左小腿疼痛消失,已能较长时间直立,可弃杖缓行数百步,惟觉左腿足较沉重、
不灵活。
嘱其每日午、晚饭后各饮山萸肉酒 50ml,连饮 15 天。
1 个月后随访,已经康复如初。
思辨解惑
[学生甲]既为阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹,芍药甘草附子汤便非对证之方,为什么患者
服后剧痛有所缓解呢?
[老师]全赖方中附片温阳散寒之力,而收暂时之微效。
芍药甘草附子汤见于《伤寒论》68 条"发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之".此证乃汗后阴阳两虚,故用本方扶阳益阴。
而用于阳虚阴盛之证,已非"毫厘之差"——因方中辛热之附子受酸寒之芍药的牵制,若
继续用之,便很难进一步发挥温阳散寒的功效。
[学生乙]老师有鉴前医之失,转取阳和汤之意合麻黄附子细辛汤温阳消阴、祛寒通络,
甚为对证。但名曰"取阳和汤之意",其实只用了方中的麻黄、熟地 2 味药;且麻黄用量达50g之多,不虑其大汗亡阳吗?
[老师]《外科证治全生集》之阳和汤(药用熟地、白芥子、鹿角胶、肉桂、姜炭、麻黄、
生甘草),功擅温阳补肾、散寒通滞,主治一切阴疽、贴骨疽、流注、鹤膝风等阴寒之证。清代外科名医马培之赞曰"此方治阴证,无出其右".我早年治疗阴疽、痛痹、寒喘、阳虚腰腿痛等阴寒之证,便喜用本方。
因嫌使用原方剂量见效较慢,便逐渐加重方中麻黄至30g(原方仅用 1.5g) ,疗效乃显著。后来阅历渐多,遂借鉴近代名医祝味菊(人称"祝附子")用本方时喜加附子之经验,而加熟附片,更加北细辛,即合麻黄附子细辛汤,以增强温阳散寒之力,奏效果然快捷。
近年来留心验证、筛选实用效方,而著意于精方简药,功专效宏,便只取方中麻黄与熟
地2 味(实为本方之主药)。
发现凡治疗阳虚寒凝、络脉痹阻之重证,麻黄须用至50g左右,熟地用 100g以上,方显出破阴祛寒、通络活血之高效;且益信该书"麻黄得熟地则通络而不发表"之说不诬。
我临床体验,麻黄煮沸40 分钟以上,即使用至 100g,亦不会发汗,何来大汗亡阳之虑?值得重视者,大剂量麻黄经久煮之后,其发汗解表之功几乎荡然无存,而通络活血之力却分毫无损。
今人使用麻黄,多取其发汗解表之功,而忽视其通络活血之力。其实麻黄通络活血之卓
效,《神农本草经》上就有记载,该书谓麻黄"破症坚积聚"。
[学生丙]麻黄"破症坚积聚"一语,因很不好理解,所以五版《中药学》在附录《本经》麻黄条文时,惟独删除了这一句。
[老师]岂只今人不好理解,就连清代注释《本经》的 3 位名医(陈修园、张隐庵、叶天士)对这一句的理解也是见仁见智,莫衷一是。
如陈修园说,"症坚积聚为内病,亦系阴寒之气凝聚于阴分之中,日积月累而成。得麻黄之发汗,从阴出阳,痖坚积聚自散,凡此皆发汗之功也".既然如此,其他辛温发汗药何以不能像麻黄一样"破症坚积聚"呢?张隐庵说,"麻黄除身外之寒热,则太阳之气,出入土中,而痖坚积聚自破矣".此释不着边际,玄之又玄,不足为训。
叶天士说,"痖坚积聚者,寒气凝结而成之积也。寒为阴,阴性坚。麻黄苦入心,心主血,温散寒。寒散血活,积聚自散矣"(以上引文均见《神农本草经三家合注》 )。此说从麻黄苦温之性味而推论其活血散寒之功效,看似言之成理。然而苦入心,温散寒之药物甚多,是否均能破症坚积聚呢?
由此可见,麻黄是否真能破症坚积聚的问题,在理论上是难以回答的。所以我们临床医
生要避免在理论上纠缠不清,而要发挥临床的优势,反复验证之,而判断其真伪。
[学生丙]细辛之用量,古代就有"细辛不过钱"之谚;五版《中药学》规定细辛常用量为
1-3g.而本例竟用30g,万一偾事怎么办?
[老师]《神农本草经》谓细辛主治"百节拘挛,风湿痹痛,死肌"; 《本草正义》谓细辛"内之宣络脉而疏百节,外之行孔窍而直达肌肤",其功伟哉!
但该药为草本植物,又无毒性,若不论病情之轻重,一律仅用 3g以下,何能发挥此等卓效?我用细辛入煎,少则3g,多则 60g,从未出现过毒副作用。
而"细辛不过钱"之谚,自古迄今,不知糊弄了多少人,甚至一些名医亦未能识破迷团,
如张锡纯便从之曰"细辛有服不过钱之说,后世医者恒多非之,不知其说原不可废".我想,此谚可能来源于《本草别说》"细辛,若单用末,不可过半钱,多则气闷塞,不通者死".此说才真正不可废,因为这是指将细辛轧细为末吞服,而不是水煎服。
据现代药理研究,细辛含有挥发油与非挥发油两种成分;经动物实验证实,挥发油中的
甲基丁香粉和黄樟脑油可使呼吸中枢先兴奋后麻痹——呼吸、随意运动逐渐减弱,反抗消失
而死于呼吸麻痹。
但细辛经久煎之后,其挥发油几乎挥发殆尽,而非挥发油这一有效成分依然存在。故用
大剂量细辛久煎,实际上是取其非挥发油的通络镇痛作用,何来偾事之忧呢?
[学生甲]通则不痛,痛则不通。故治疗痛证,应当疏通气血,而大忌收涩之药。但老师
治本例腿痛,其善后之方,竟是重用酸敛收涩的山萸肉泡酒饮服,真是闻所未闻!
[老师]《神农本草经》谓山茱萸"逐寒湿痹", 《中药学》在附录该书山茱萸条文时,却删除了这一句。张锡纯最擅重用本品治疗心腹肢体疼痛。

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22、咳喘1个月

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:54 pm

咳喘1个月
诊断现场
常 X,男,56 天,1986 年 2 月 6 日初诊。
患儿系 8 个月早产儿,出生 20 天即患肺炎;住院 14 天,好转出院数日,咳喘复发。
曾服麻杏石甘汤数剂病减,但停药复发,且日渐加重,不发烧。叠经打针、服药、输液、
输氧,病情不减,且多次出现病危。
西医诊断:喘息性肺炎,先天性心脏病(房缺) 。
不得已,转来中医门诊。
诊见:患儿精神萎靡,面色苍白,肌肤瘦瘪;咳喘气紧,喉中痰声漉漉,口唇发绀;啼
哭之际,冷汗淋漓;夜寐不安,时而烦躁惊厥,四肢冰冷;拒进乳食,大便挟乳食残渣;舌
质淡、苔白,指纹淡红。
辨证论治
[学生甲]本例喘息性肺炎,症状不少,危象毕呈,病机很复杂,稍不谨慎,虑
其"动手便错".老师是怎样掌握其病机的呢?
[老师]使用归纳法,就一目了然:第一,患儿早产,先天不足;咳喘迁延 1 个月,叠用西药乏效,症见精神萎靡,面色苍白,口唇发绀,冷汗淋漓,烦躁惊厥,四肢冰冷,显系心阳虚惫。
第二,肌肤瘦瘪,拒进乳食,大便挟乳食残渣,显系胃虚不纳,脾虚失运。
第三,咳喘气紧,痰声漉漉,显系痰气冲逆犯肺。
前二条是正虚,第三条是邪盛。
[学生乙]基本病机既然是正虚邪盛,基本治则自然是扶正驱邪。但据此造方用药,如何
好下手?
[老师]从总体上掌握基本病机及治则,可以避免造方用药时出现原则性的失误,这是值
得临证时高度重视的。而在具体施治时,还得依据具体病机,确立具体治则,才能丝丝入扣。
本例的具体病机是心阳虚惫,脾胃困顿,痰气上逆;具体治法应是温壮心阳,运脾和胃,
祛痰降逆。
因心阳虚惫显得急重,故把温壮心阳作为救治的重心。
综合:考虑为体弱患感,正邪相争已久,正不胜邪,致阴阳俱伤,风寒羁肺,肺失宣降;
加之心阳衰弱,脾运不昌,正气日衰,故尔缠绵而渐趋危殆。
《伤寒论》中说,"喘家,作桂枝汤,加厚朴杏子佳",故拟化气调阴阳兼降气止喘之桂
枝加厚朴杏子汤加味:桂枝 3g,白芍 6g,甘草 3g,大枣 10g,生姜 2片,厚朴 10g,杏仁 6g,苏子 10g,白芥子 5g,炒莱菔子 6g,葶苈子 6g,黄芪 15g,白术 6g,茯苓 6g.服 1 剂,当晚汗出溱溱,喘咳、气紧、冷汗大减,安卧。服完 2 剂,纳开,大便正常;颜面、口唇转淡红。惟仍咳嗽,上方去莱菔子,加旋复花 3g(包煎) 、桔梗 6g、法夏 6g.服 3 剂,诸症痊愈,精神爽慧,面色红润,纳增,眠佳,二便正常。
后有微咳,左眼眵多,服金沸草散加菊花、连翘、桑叶2 剂,以后咳喘未复发。 (本案已载入《桂枝汤类方证应用研究》一书——笔者)
附记:本例患儿愈后曾经华西医科大学附属医院检查,已否定"先天性心脏病"的诊断,
现已 5 岁,身体健康。
辨证方法:常规、病位、脾/胃、肺、心、肝、肾正虚、阴虚、血虚、津虚、阳虚、气虚邪实、热、寒、湿、燥、风伤寒、太阳、阳明、太阴、太阴、少阴、厥阴,金匮温病。
其它辨证过程思维方式
症状、病名、证、治法、方剂,咳喘、心脏病咳喘、心阳虚惫、脾胃困顿、痰气上逆犯肺、温壮心阳、运脾和胃祛痰降逆、桂枝加厚朴杏子汤、苓桂术甘汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤。
思辨解惑
[学生甲]本例早产儿出生 20 天即患肺炎,住院 14 天,好转出院数日,咳喘复发,叠经西医药救治,病情不减,迁延 1 个月,且多次出现病危。老师接诊时,心中有绝对把握吗?
[老师]说实话,的确没有把握,更不要说"绝对"了。虽然开了 2 剂药,但心中都不踏实,故特向患儿父母约定:服完1剂即来复诊。次日我们在诊室里等候至10 时,十分焦急,忽见患儿父母面露喜色而来,急询之,知药已中病,我们才松了一口气,乃嘱其续服第二剂。此后均是坦途,不足道矣。
[学生丙]既然以温壮心阳为救治的重心,为什么要选用桂枝加厚朴杏子汤加味呢?本方
只能调和营卫,祛痰降气,从未听说过有温壮心阳的功效。
[老师]这就要归功于江尔逊导师的熏陶和启迪了。大家知道,江老近年来潜心于《伤寒
论》基础方证——桂枝汤方证的理论和临床研究,发表了不少独特的见解。江老确信:古贤
关于桂枝汤一方"外证得之解肌和营卫,内证得之化气调阴阳"的理论概括,绝不是一句空话。
他认为,桂枝汤一方,系由桂枝甘草汤和芍药甘草汤两方合成,前者辛甘化阳,后者酸甘化阴,合之便能调和外证及内证的阴阳,是实现整体性调节的最佳方药。
《伤寒论》中说,"喘家,作桂枝汤,加厚朴杏子佳",乃言平素阴阳(包括营卫、气血)
不足而失调之人,若感外邪而诱发宿喘,宜用桂枝汤调和阴阳,加厚朴、杏仁祛痰降气。
仲景言"佳",是经得起临床验证的。
但凭心而论,我当时遵循江老的思路借用本方,只符合了本例的基本病机(正虚邪盛) ,
尚未切合其具体病机。于是我当场请教江老,江老思索片刻,添上白术、茯苓、黄芪,便成
了本方合苓桂术甘汤加黄芪;这一合,便合出温壮心阳的功效了。
江老复诊患儿后,又添上苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子,即再合三子养亲汤、葶苈大
枣泻肺汤;这一合,不仅合出了运脾和胃的功效,祛痰降气的功效也大大增强了。
由此可见,本方名曰桂枝加厚朴杏子汤加味,实则是一首复方,内寓桂枝加厚朴杏子汤、
苓桂术甘汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤 4 方,共同发挥温壮心阳、运脾和胃、祛痰降气的功效。
[学生乙]这个复方用得好,收到了高效,值得借鉴。但是否如俗语说的"只此一家,别无分店"了呢?据病历记载,本例曾服麻杏石甘汤数剂病减,但停药复发。老师为什么不借鉴前医的思路呢,何况患儿咳喘气紧,出冷汗,正是麻杏石甘汤的适应症!
[老师]《伤寒论》中说,"发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤".以方测证,其喘逆为邪气闭肺,故用麻黄配杏仁宣肺开闭,其汗出为郁热壅肺,故用麻黄配石膏宣肺泄热。全方辛凉宣泄,肃肺平喘,乃为实热喘咳而设。
本例喘咳初期服之有效时,必具有此等证侯。但停药复发,且日渐加重;虽仍见咳喘气
紧,但已不仅仅是出冷汗,而是冷汗淋漓,且伴见一派心阳虚惫的证侯,说明已由实喘转化
为虚喘。若见前方有效而步其后尘,再用麻杏石甘汤,必犯"虚虚"之戒。目前临床上似乎存在着一种倾向,就是"对号入座",如一见肺炎咳喘,便首先考虑使用麻杏石甘汤,这种省疾识证时懒于细察精详,选方用药时喜用套方套药的倾向,是违背辨证论治原则的。

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23、心悸8年从前医中避免重蹈覆辙

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:54 pm

——心悸 8年
诊断现场
女患,40 岁,1987年12月 25 日初诊。
主诉:心悸8 年。患者产育后曾人流 3 次,患过肾盂炎、慢性肠炎,体质渐差。
8 年来经常感觉心中悸动不安,胸膺窒闷,隐痛,短气,冬春季节及阴雨天诸症明显加
重;且每因情怀不畅、受凉、劳累而诱发早搏及心动过速,心跳可达150~180 次/分;夜眠或午眠时,于目合而将欲入睡之际,往往突发早搏而难以入眠。
经心电图检查,心脏无器质性病变,西医拟诊为“房性早博” 、 “阵发性心动过速” 。长期服安定、心得安、谷维素、维生素、复方丹参片、脑心舒等,中药曾叠用安神定志丸、归脾丸、天王补心丹、复脉汤,疗效平平。
刻诊:症如上述,身形瘦削,面憔悴,眼眶、颧部色稍黯,经期少腹痛,经色偏黑夹血
块;舌质红,边尖有瘀点,舌下静脉呈紫暗色,苔黄薄腻,脉细,偶有促象。
辨证论治
[老师]心悸是心系疾病的主要证侯之一,有虚有实。虚证有心气虚、心阴虚、心脾两虚、肾阴虚、肾阳虚等;实证则有痰饮、瘀血。
若为纯虚证或纯实证,治之不难。但临床所见者多为病程较长的虚中夹实或实中夹虚证,
治之较为棘手。
如本例心悸 8 年,此前曾人流 3 次,患过肾盂炎、慢性肠炎,体质渐差而累及于心,虚象昭然。但长期服用镇心安神、补养心脾以及滋养心阴、温通心阳之方药而疗效平平,可见不是纯虚之证,而是虚中夹实之证。
[学生]从患者眼眶、颧部色稍黯,经期小腹痛夹血块,舌有瘀点,舌下静脉呈紫暗色等
来看,夹有瘀血是很明显的。但老师还考虑到痰的方面,言其“痰瘀阻滞心络” ,不知这“痰”从何处辨来?
[老师]从整体上看,患者似无痰可辨。患者有一个特异症状:睡觉时于目合而将入睡之际,往往突发早搏而难以入眠。这一特异症状便是痰饮停于心下的确征。
为什么呢?大家知道,人之所以能入眠,全赖心肾相交,即心阳下降交于肾,肾阴上升
交于心,而成“水火既济”之态。
今痰饮停于心下,则于心阳下交于肾之道路上成阻,使心阳不能息息下达,必郁结而内
陷,且化热化火,火热扰乱心神,则惊悸而不能入眠矣。此乃心脏突发早搏而惊悸不寐之缘
由也。
况痰饮之与瘀血,总是交互为患,难分难解,是以古贤今贤,咸谓“痰瘀相关” 。这就提醒临证者治疗心悸之时,不仅要重视瘀血,而且要在胸中存一“痰”字。
纵无显性之痰可辨,亦当细推是否存在隐性之痰;何况痰饮停于心下而致惊悸不寐,本
系显症乎!若此者,则当于补益心脏气血阴阳之际,配合化痰祛瘀通络药物。
考虑为心阴亏损,心阳不足,痰瘀阻滞心络之证。
治宜滋养心阴,温通心阳,化瘀祛瘀通络。
予生脉散合桂枝甘草汤、温胆汤化裁:潞党参15g,麦冬 20g,五味子6g,桂枝15g,炙甘草 6g,法夏 10g,茯苓 15g,陈皮 10g,枳实 10g,竹茹 10g,苦参 10g,甘松 6g,五灵脂15g(包煎)。6 剂。
二诊:心中似乎较前平稳—些,余症如前,脉仍偶有促象。
上方去陈皮、竹茹,加桑寄生 20g,北细辛6g,三七粉 6g(吞服) ,苦参增至 20g,甘松增至12g,6 剂。
三诊:服药期间适逢月经来潮,小腹痛减轻,血块减少,心悸明显缓解。舌质淡红,边
尖瘀点已暗淡,舌下静脉色基本复常,脉细已无促象。
上方加黄芪30g,石菖蒲 10g,炙远志 6g,6 剂。微火烘脆,轧细,炼蜜为丸,每丸约重10g,每次 l 丸,日 3 次,连服 40 天。
效果:1 年后因他病来诊,言服完 1 粒心悸进一步减轻,乃照方炮制续服 2 粒。数月来虽偶发早搏及心动过速而出现短暂心悸,但无须服西药,稍事休息即安。眠食正常,气色较好。
思辨解惑
[老师]徒事补益,非其治也。即如清代医坛怪杰陈士铎,其治疗心悸怔仲之证,偏不补
心而去养肺,或滋肾,或壮胆,但也不忘配用贝母、竹沥、白芥子、竹茹、远志等化痰之品。
而本例初诊在用生脉散合桂枝甘草汤补益心脏气血阴阳的基础上,配合温胆汤化痰清热
宁心,加五灵脂祛瘀通络,苦参改善心律,同时加甘松醒脾悦胃,而防苦参之苦寒伤脾胃。
[学生甲]苦参本为清热燥湿、祛风杀虫、利小便之药,老师却用于改善心律,有何依据?
[老师]经现代药理研究证实,苦参有降低心肌收缩力,减慢心搏,延缓房性传导及降低
自律性等功用,故能治疗快速性心律失常,如心动过速,过早搏动,心房颤动与扑动等病。
古人虽无法知道得如此确切,但也不是茫然无所知。如《神农本草经》谓苦参“主心腹
气结” ,后世药物归经学说将苦参归入心、肝、胃、大肠、膀胱经,其归心经是放在首位的。《本草经百种录》谓苦参“专治心经之火” , 《肘后方》以“苦参三两,苦酒一升半,煮取八合,分二服” ,治疗“中恶心痛” 。
还有本例:二诊时加用的桑寄生,传统仅用于祛风湿,补肝肾,强筋骨,安胎等,而经
药理研究证实,桑寄生有类似异搏定之作用,对房性早搏、室性早搏及阵发性房颤有一定疗
效。
可见治疗本例房性早搏及阵发性心动过速之加用苦参加桑寄生,属于“辨病施治” 。临床实践证明,治疗心律失常,应当辨病与辨证相结合,首重辨病。
[学生乙]是辨西医的“病”还是辨中医的“病”?
[老师]这里是指辨西医的“病” 。西医认为,心律失常分为功能性与器质性两大类。功能性者多为植物神经功能失调,器质性者则是心脏病的合并症;前者易治,后者难医。
而患者之心律失常到底是功能性的还是器质性的,单凭中医传统的望闻问切四诊是无法
辨认和确诊的,而必须经心电图检查,有条件者可使用超声心动图。
[学生丙]我理解老师强凋治疗心律失常时要首重辨病,目的是明确诊断,做到心中有数,
以便制定综合治疗方案,并准确地判断其预后,但绝不意味着倚重“辨病施治”而贬低辨证
论治。
[老师]非常正确!诊断要首重辨病,要尽量利用现代医学的各种检查手段,但治疗则要
求辨病与辨证相结合,宏观辨证与微观辨证相结合,专方专药与辨证论治相结合,以期提高
疗效。
若患者之心悸并非经年宿疾,而是突发或偶发的新疾,在检查条件不具备时,单用辨证
论治或方证对应即可。
如江老在少数民族地区行医时,曾治一彝族妇女,28 岁,突然发病,感觉阵阵心悸欲落,发作时全身振颤不能自己,卧床月余,入县医院后经西药治疗无效。一日夜半,心悸大作,家属急呼抢救。江老见其蜷卧床上,厚覆被褥,全身颤抖,乃至床栏亦动摇不已,但自觉并不恶寒。江老对照《伤寒论》真武汤证条文, “心下悸,头眩,身困动,振振欲擗地……” ,
急书真武汤加龙骨、牡蛎,当夜连服2 剂,振颤渐止。守服数剂,心悸振颤即未复作。
[学生甲]据说老师治疗心悸,除了习用本例方药之外,还喜欢用张锡纯之方?
[老师]张锡纯治心病有两首名方,一为定心汤,治心虚怔忡;一为安魂汤,治心中气血
虚损,兼心下停有痰饮,致惊悸不眠,用之多验。
定心汤用龙眼肉补心血,枣仁、柏子仁补气,更用龙骨入肝以安魂,牡蛎入肺以定魄,
并配用山萸肉,便能收敛心气之耗散,再少加乳香、没药流通气血以调和之。经临床验证,
若兼有热象者,酌加苦参、桑寄生,疗效尤佳。
安魂汤则是在用龙眼肉补心血,枣仁补心气,龙骨、牡蛎安魂定魄的基础上,配用半夏、
茯苓消痰饮,赭石导心阳下潜,使之归藏于阴,以成瞌睡之功。
为何要消除痰饮?张氏自注云, “方书谓:痰饮停滞心下,其人多惊悸不寐。盖心,火也;痰饮,水也。火畏水刑,故惊悸致于不寐也。然痰饮停滞于心下者,多由思虑过度,其心脏气血,恒因思虑而有所伤损” 。故在补益心脏气血阴阳的基础上,必须配用消除痰饮之品,方克有济。
[学生乙]近年来屡见运用《伤寒论》炙甘草汤治疗心律失常获良效的临床报道,我用之
却疗效平平,是何道理?
[老师]《伤寒论》云, “伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之” 。审系心脏阴阳两虚之证,炙甘草汤诚为首选之高效方。
而使用此方获得高效的关键,除了认证无差之外,还有两点:一是照搬原方的剂量,二
是如法煎煮和服用。 据柯雪帆等学者考证, 张仲景时代 (东汉) 的1斤合250g, 1 两合 15.625g,1升合 200ml,柯氏等人经多方面论证之后认为,张仲景方剂中药物的剂量,应当按照上述数据来折算。这样,炙甘草汤的剂量就比目前临床常用剂量大得多。例如方中生地黄 1 斤,折合今之 250g炙甘草 4 两,折合今之 62.5g.其余药物的剂量亦当照此折算。
至于如法煎煮和服用,是指方后之注“上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三
升,去滓,内胶烊消尽。温服一升,日三服” 。我曾遵此治过几例室性早搏,疗效确实不错。但脾胃虚弱者,服之易致满闷或溏泄,用之宜慎。

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24、口苦半年简便廉验的专方专药

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:55 pm

——口苦半年
诊断现场
案 1 周 X,男,61 岁, 1985 年 10 月 5 日初诊。
患者口苦约半年,未尝介意。半月前饮酒过多,口苦加重,夜卧尤甚,而辗转难寐。
前医曾予小柴胡汤加焦栀、知母、夏枯草 3 剂,口苦稍减;又换服龙胆泻肝汤 3 剂,仍无显效。
舌质红苔薄黄,脉弦细略数。
案 2 吴 X,女,30 岁, 1985 年 6 月 13 日初诊。
主诉:胃脘满闷,腹胀口苦1 年余。知饥欲食,食后则胃脘满闷,腹部胀满难受,嗳气、矢气多,心慌,夜间肠鸣漉漉,时如雷鸣,进油腻食物后更甚,便溏不爽,口苦无己时。
舌淡胖,苔薄白,脉弦沉。
已服中药20 余剂未效。西医检查:胃下垂 6cm,胃肠无器质性病变。
辨证论治
[学生甲]口苦的病机比较单纯:胆火上炎。是这样的吗?
[老师]是这样,但还可以推衍一步。大家知道,口苦是胆病主症之一,照《内经》的说
法,口苦作为一种“奇病” ,其病机为“胆虚气上溢”或“胆火上炎” 。如《素问?奇病论》说, “有病口苦……病名曰胆瘅。夫肝者,中之将也,取决于胆,咽为之使。此人者,数谋虑不决,故胆虚气上溢而口为之苦” 。 《素问?痿论》又说, “肝气热则胆泄口苦” 。可见口苦的继发病位在胆,而原发病位在肝。
因肝主谋虑,若“数谋虑不决” ,则肝气郁结,郁久则化火,波及于胆,导致胆的功能失调,胆火上炎,或胆气上溢,则发生口苦。
[学生乙]《伤寒论》说, “少阳之为病,口苦、咽干、目眩也” 。口苦作为少阳病提纲三症中的第一症,也可理解为“继发病位在胆,原发病位在肝”吗?
[老师]可以这样理解,因为张仲景著《伤寒论》时曾“撰用素问九卷……” ,其学术思想与《内经》是一脉相承的。
而更重要的是,从临床上看,少阳病的患者,多为平素肝郁不舒之人。所以治疗口苦,
既要清降胆火,又要疏肝达郁。
[案 1]此为单纯性口苦,病名曰“胆瘅” 。
予简裕光老中医自拟“柴胆牡蛎汤”加味:柴胡10g,胆草 10g,生牡蛎 30g,葛根30g,
生甘草6g.2 剂。
效果:服头煎后约1小时,口苦大减;服完1 剂,口苦消失,夜寐亦安。
1个月后因饮酒啖辛辣,口苦复发,乃取上次所余之药煎服,亦尽剂而口苦消失。
几年来口苦偶尔复发,均照服本方1~2 剂而安。
[案 2]拟诊为脾胃虚寒,浊气聚滞。
投以理中汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤:党参 15g,白术 12g,干姜 12g,炙甘草 6g,茯苓15g,厚朴 20g,法夏 10g,生姜 10g.服 3 剂,胃脘满闷,腹胀大减,肠鸣、心慌止,但口苦如故;又述常常短气、畏寒。
乃于上方加黄芪 30g,熟附片 15g(先熬) ,服 3 剂,诸症基本消失,但口苦更甚。
至此方知此证原挟有肝胆郁热,湿热药有裨于脾肾,而不利于肝胆。
遂于第一方中加柴胡 10g,胆草 3g,生牡蛎 15g.服 2 剂,口苦减轻;即撤去第一方,单服所加之3味药,3 剂后口苦消失。
思辨解惑
[学生甲]口苦虽系常见之症,但临床上以口苦为主诉而来就诊者却较为少见,所以有的
医者不大重视。老师比较重视口苦,且提倡使用专方专药来治疗。
如案 1 口苦为主症,便主用柴胆牡蛎汤;案 2 口苦为兼症,则合用柴胆牡蛎汤,疗效均佳。
[老师]我的老师简裕光老先生自拟的柴胆牡蛎汤,只有简单的 3 味药,而且方名就包含了全部药物,恰合“既要清降胆火,又要疏肝达郁”之意:肝喜条达而宜升,柴胡苦平,升发肝气,疏肝达郁;胆喜宁谧而宜降,胆草苦寒,沉阴下达,清降胆火;生牡蛎咸寒,滋水涵木,敛辑胆火, “则肝胆自得其养” (张锡纯语) 。
临床实践证明,治疗口苦须3味同用(柴胡10g,胆草6~10g,生牡蛎 15~30g) ,拆散用之,或随意添加之,则效差或无效。
若主症为虚寒,或体质属虚寒者,胆草宜减少至3g左右。
[学生甲]这首专方治疗单纯性口苦的有效率大约是多少?
[老师]十之八九,可惜独用本方的机会不多,因为单纯性口苦毕竟少见。
[学生丙]单纯性口苦虽然少见,但临床上口苦却可以出现在多种疾病之中,又该怎样解
释呢?
[老师]这是由于胆为阳木,胆中相火敷布于周身,十一脏借此而生机勃勃,故《内经》
说, “凡十一脏取决于胆也” 。反之,十一脏有病,亦可波及于胆,因此胆病主症之一的口苦,便可以出现在多种疾病之中。
[学生乙]这种解释颇有新意,可以说得具体一些吗?
[老师]肝胆相连,肝病最易累胆,故肝病中最多口苦。他如脾胃湿热壅遏,心火上炎,
肾火上冲,肺热蕴积等,一旦波及于胆,亦可出现口苦。这些都属实热证,比较好理解。
但如案 2 脾肾虚寒,亦出现口苦者,乃因挟有肝胆郁热,就不大好理解,而易被忽视。
此外张景岳还说过, “凡思虑劳倦,色欲过度,多有口苦口燥、饮食无味之症,此其咎不在心脾,则在肝肾。心脾虚则肝胆气溢而口苦,肝肾虚则真阴不足而口苦” ( 《景岳全书?杂证》 ) .这实际上就是心脾虚或肝肾虚而波及于胆的复合证候。
[学生乙]老师喜欢用柴胡、胆草、生牡蛎 3 味药治疗口苦,除此之外,还有哪些药物可以治疗口苦?
[老师]从理论上说,大凡清降或辑敛胆火的药物,都可用来治疗口苦,如青蒿、黄芩、
竹茹、青黛、茵陈、栀子、胆星、猪胆汁等。
但临床中遇口苦时,应仔细推敲,是胆腑自病,还是它脏之病波及于胆?不可泛泛清热。
以胃痛伴口苦为例,如胆热犯胃,当用左金丸;如痰湿化热,当用温胆汤为主;如肝肾
阴虚,当用高鼓峰滋肾清肝饮为主;如脾胃虚寒兼肝胆郁热,当用温热药治虚寒证,或在方
中少佐黄连,如连理汤。——总之,要“谨守病机,各司其属” ,遣方用药才有准的。
如我曾治某妇,年4 旬,口苦半年,曾服龙胆泻肝丸 10 瓶,口苦未减,反增口干、便秘。我察其舌淡红,苔少欠润,脉弦沉细,考虑为阴虚肝郁,用一贯煎合四逆散加草决明、肉苁蓉,服2 剂口苦大减。
[学生乙]既然如此,柴胆牡蛎汤还有多少用武之地呢?
[老师]柴胆牡蛎汤作为治疗单纯性口苦的专方,颇具“简、便、廉、验”的特色。
口苦为兼症时,若将本方合入治疗主症的当用方中,则有信手拈来而独挡一面的妙用。
附带披露一下,此方本系简老先生治疗慢性胆囊炎的通治方,而施用于肝胆郁热型者疗
效尤佳。
若将此方与辨证选方相结合,则可广泛地适用于慢性胆囊炎的各种证型,如痰热型合黄
连温胆汤,湿热型合三仁汤,气郁型合柴胡疏肝散,脾胃虚弱型合柴芍六君子汤等。
[学生甲]老师用过此方治疗慢性胆囊炎吗?
[老师]经常使用,且“隔山”使用亦验。如1983 年 2 月山东聊城县赵 X(女,45岁)来函称:右上腹胀痛并放射至肩背,反复发作11 年,伴口苦、嗳气、嘈杂;进油腻食物或忧思恼怒后,上述症状必加重。舌质偏红,苔薄黄,脉弦。经X线胆囊造影,确诊为慢性胆囊炎。经用中西药物治疗,疗效不理想。
我初步考虑为肝胆郁热,遂寄去柴胆牡蛎汤原方,嘱其试服。服 6 剂,右上腹胀痛明显减轻,口苦消失;但大便微溏,口淡,纳差,乏力。乃辨证为肝胆郁热,脾胃虚弱。用此方合柴芍六君子汤加黄芪,服 30 剂(2 日 1 剂) ,诸症若失。经 B超检查,胆囊未见异常。1986年9 月来函称:其病未复发。我在经常使用本方结合辨证分型治疗慢性胆囊炎的过程中, 发现最先消失的症状是口苦,于是推广试用于多种疾病之口苦, 而有效率颇高, 便视之为治疗口苦的专方专药。 古人说,“事莫贵乎有验,言莫弃乎无征” 。希望大家在临床上继续进行验证。

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25、顿咳1个月冲出教科书的“樊笼”

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:55 pm

——顿咳 1个月
诊断现场
男患,5 岁,1985 年 1月20日初诊。
初似外感咳嗽,服金沸草散加减 4 剂无效,咳嗽日渐加重,且出现痉挛性呛咳,持续咳嗽数十声,涕泪俱出;咳嗽近尾声时,必深长吸气一大口,发出鸡鸣样回声,并竭力咳出胶粘之痰涎,甚则吐出食物,1日发作10余次。
西医诊断为百日咳,用西药治疗 1 周乏效。
中医诊为顿咳,先予泻白散合《干金》苇茎汤 4 剂,继予贝母瓜蒌散合桑白皮汤 3 剂,
同时配服鸡苦胆,1 日 1 枚,连续服药1 周,持续性痉挛性呛咳仍未明显缓解。
刻诊:症如上述,精神萎顿,双目浮肿,睑内红赤,舌红苔薄黄,脉细数。
辨证论治[学生甲]顿咳即百日咳,独见于小儿;因其具有传染性,又称为“疫咳” 。
近年来随着百日咳菌苗接种的推广普及,本病的发病率已大大降低,但农村仍时有所见。
据临床观察,患儿一旦发病并发生持续性痉挛性呛咳,中西医治疗均很棘手。病情严重者还
往往合并肺部感染(肺炎喘嗽) ,甚则惊厥。
从理论上讲,应当早期发现,早期隔离和及时治疗,但在临床上,至今还没有“截断扭
转”的方药,病家医家都只能眼睁睁地看着患儿逐渐进入痉咳期。
[学生乙]顿咳的早期症状与一般外感咳嗽很难区别,所以只能按外感咳嗽来治疗。我就
曾遇到过几例,按外感咳嗽治疗无效,迁延数日,愈咳愈频,直至出现持续性痉挛性呛咳,
并伴有特殊的深长吸气声和鸡鸣样回声,方知确实是顿咳。
于是按照《景岳全书》所示,用桑白皮汤(桑皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、黄芩、黄
连、山栀)加减泻肺镇咳,疗效不好。
又转而试用钱氏泻白散泻肺清热, 《千金》麦门冬汤润燥降逆, 《千金》苇茎汤清肺豁痰,效果均不满意,真是“千方易得,—效难求” !
考虑为毒伤肝肾,肝火刑肺之证。
治宜养肝敛火,滋肾解毒,润肺豁痰。
予“简氏顿咳方”加味:白芍 20g,生甘草 10g,五味子 6g,黄连 3g,地龙 10g,蝉衣10g,玄参 15g,麦冬 15g,北沙参 15g,生牡蛎30g,贯众 15g,僵蚕 10g,天竺黄12g.7 剂,1 日 1 剂。
另用蜈蚣、生甘草各25g,轧为细末,每次用蜂蜜凋服 2g,1 日 3 次,连服 7 天。
效果:服上方 4 剂,痉挛性呛咳显著缓解,服完6 剂全止,尚余 1 剂未服。
改用沙参麦冬汤合四君子汤以善后。
思辨解惑
[学生甲]今观老师使用简氏顿咳方加味治疗本例顿咳,效果不错,似有所会悟。但老师
将其病机概括为“毒伤肝肾,肝火刑肺” ,听起来颇感生僻(特别是“毒伤肝肾”4 字) ,不知这—病机概括有何根据?
[老师]顿咳的典型症状表现在痉咳期:持续性痉挛性呛咳,并伴有深长吸气声和鸡鸣声,
甚则吐食、鼻衄、目衄,显系肺金严重受戕,导致津枯液乏,痰火上升。
这种连续不断地向上冲激的邪气到底是何物呢?换言之,人身之中,到底哪一种邪气才
有这样大的冲激之力?我看恐怕只有肝气和肝火才能肆虐如此。
因为肝气横恣上逆,可以导致肝火升腾莫制(气有余便是火) 。对照《易经》 ,肝属木,于卦为震,震为雷,则肝中所藏之相火为“雷火” ;因其威力强大,又名“霹雳火” ,故能反侮肺金,中医称为“木火刑金”或肝火刑肺。
若再深入一层,雷火本来静谧地潜藏于肝木之中,何以会浮越于外而升腾莫制呢?我个
人认为, 可能是由于百日咳杆菌这种邪毒秉强烈的燔灼之性, 而严重地耗伤了肝肾的真阴 (根据乙癸同源之理,肝阴伤则肾阴多伤;肾阴伤水不涵木,又可加重肝阴伤) ,肝肾阴伤,则肝中所藏的雷火失于滋潜,必浮越于外而刑伤肺金。
这样一种病理机制,可不可以用“毒伤肝肾,肝火刑肺”8 个字来概括,大家可以进一
步探讨。
[学生丙]既是肝火升腾莫制,理应重剂清肝泻火,但观老师所用方药,似乎并非如此?
[老师]肝火有实火与虚火之分,但将肝火称作雷火之时,主要是指虚火为患,故宜乎滋之涵之潜之。
况肝为将军之官,其性刚烈,纵然兼夹实火,亦不宜使用苦寒重剂。因苦寒可能化燥而
进一步劫伤肝阴,则肝火愈益升腾莫制。
故我遵师训治疗此证,恒以滋养肝阴,敛戢雷火为主,配合滋肾解毒,润肺豁痰,而习
用简氏顿咳方加味:白芍、甘草配地龙、蝉衣、黄连养肝敛火,玄参、麦冬、生牡蛎配贯众、
僵蚕滋肾解毒;北沙参、麦冬配天竺黄润肺豁痰。
方中还寓有三虫汤(僵蚕、地龙、蝉衣) ,配合验方蜈蚣甘草粉,解痉通络镇咳之力颇宏,所以疗效较为可靠。
[学生乙]老师用的是简氏顿咳方的加味方,请问原方是由哪些药物组成的?
[老师]原方系我的老师简裕光老先生创制,是治疗痉咳期的基础方,其组成只有 6 味药:白芍15g,麦冬 15g,玄参15g,五味子 6g,生牡蛎30g,贯众 15g,此方创制于60 年代末期,那时连续几年的冬春季节,川西农村流行百日咳,不少处于痉咳期的患儿,遍用成方及单验方乏效。
简老乃拟此方,以白芍、五味子养肝阴,麦冬润肺燥,玄参、生牡蛎、贯众滋肾解毒。
药味平淡如斯,但随症加味,多能很快缓解痉咳。若非亲眼所见,简直难以相信。
其加减之法约有:发热加青蒿、生石膏;咳血、鼻衄加柏树果、白茅根;目赤或目衄加
木贼草、密蒙花;呕吐加竹茹、生赭石。
如连服 2 剂效差者,配用僵蚕、蜈蚣、地龙、蝉衣,轧为细末,蜂蜜水调服 1.5g,1 日 3次。
简老尝曰:痉咳期多属肝肺肾三脏之真阴受伤,而致肝火升腾肆虐,故用顿咳方加味之
时,忌加升提、发散、苦寒、滋腻之品。遵斯训而用之者,多历验不爽。
[学生甲]观老师使用顿咳方时所加之药,是以僵蚕、地龙、蝉衣等虫药为主,其疗效较
好的主要原因恐在于此吧?
[老师]虫类药物泄热、熄风、解痉、镇咳等功效远胜于草本之品。近现代擅用虫药的名
医当推章次公和朱良春。
朱良春介绍了 3 首治疗顿咳的虫药验方,我都分别试用过,确实有效,除了本例用过的蜈蚣甘草粉之外,另 2 首是:①顿咳散:蝉衣、僵蚕、前胡各 6g,生石膏、杏仁、川贝、海浮石各4.5g,六轴子、北细辛、陈京胆各 1.5g,诸药研极细,每次 1 岁服0.3g,1日可服 4~5 次(间隔3 小时) ,白糖开水送下。
②蜂房冰糖液:露蜂房1个,先用开水泡4~5 次,至无红汤为止;再用清水漂几次,用纱布包好,加水2 碗,煎数沸,再加冰糖 50g,煎取药汁,候温顿服。但顿咳散有的药物难配齐,故我在使用简氏顿咳方加味之时,多配用蜈蚣甘草粉或蜂房冰糖液。

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26、咯血反复发作3年,加重28天经过千锤百炼的方剂

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:56 pm

——咯血反复发作 3年,加重28天
诊断现场
男患,39 岁,1984 年7月21日初诊。
患者 10 余年前曾罹“肺结核” ,经抗痨治疗已愈。近 3 年来常因劳累、感冒而咯出少量鲜血,或咳嗽痰中带血丝。经多次检查,排除肺结核复发,怀疑为“支气管扩张” 。
28天前因家事怫逆,大怒之后,饮白酒数杯,昏然睡去。半夜醒来,咳嗽一阵,忽觉喉中有一股血腥味,旋即大口咯血,至天明咯血3 次,出血量约 400ml,急送医院。
经住院检查,仍怀疑为支气管扩张。西医予以止血、消炎、抗菌药物,配合输液及输血,
救治7 天,仍不时咯出少量鲜血。
中医又予以龙胆泻肝汤、犀角(水牛角代)地黄汤、百合固金汤等10余剂,咯血次数有减少,但每隔 2—3 天仍咯血 1~2 次,出血量约 100ml.刻诊:咯血前自觉有一股热气上冲至胸膺、咽喉,血即随之咯出,色鲜红,微咳,偶尔痰中带血丝,口干思冷饮,口气臭秽,便秘,舌红瘦欠润,苔薄黄少津,脉弦长而稍数。
辨证论治
[学生甲]咯血,中医称为咳血,即咳嗽痰中带血,或纯血鲜红。因其血出于肺,
当责之肺络损伤。
现代中医教材一般分为 3 种证型来治疗:一为燥热伤肺,用桑枣汤加减清热润肺,宁络止血;二为肝火犯肺,用泻白散合黛蛤散清肝泻肺,凉血止血;三为阴虚肺热,用百合固金汤滋阴润肺,宁络止血。
那么,本例是否属于上述的常见类型呢?
[老师]患者确有一派实热之象,但咯血反复发作 3 年,加重近 1 个月,叠用中、西药治疗,咯血犹未止,要考虑到“本虚”这潜在病因。
而参验其症征,咯血前自觉有一股热气自少腹上冲胸膺、咽喉,显然是冲气上逆( 《内经》云“冲脉为病,逆气里” ) ,大家知道,冲脉下连少阴,上逮阳明。若少阴阴精亏虚,水枯失涵,则冲气难以安其窟宅,必转而上逆,并夹胃气亦上逆而冲激肺气。
故从冲气之不靖而上逆,可以反推其少阴之亏虚。
且患者之舌红瘦欠润,亦为阴亏津乏之象。
再说脉象弦长,明代李士材说“直上直下,冲脉迢迢;其直上直下,复迢迢而长” ,乃弦长脉即冲脉为病的形象化描绘。
综合以论,本例咯血之主要病机为少阴阴精亏虚,阳明气火有余,冲气上逆,属于本虚
标实、虚实夹杂之证。
考虑为少阴阴精亏虚,阳明气火有余,冲气上逆之证。
治宜滋养少阴,清泻阳明,平冲降逆。
用玉女煎加味:熟地 30g,生石膏 30g,淮牛膝 15g,麦冬 15g,知母 6g,黄芩 10g,虎杖30g,生赭石 30g,生芡实 30g.3 剂。
二诊:5 天来未觉热气上冲,亦末咯血,大便已畅,口干口臭均减轻,仍微咳,痰中偶
带血丝。
上方去生赭石、生芡实、虎杖,加仙鹤草30g、白茅根 30g、藕节 15g,6剂。
三诊:初诊迄今半月未咯血,微咳、痰中带血亦止,舌脉无明显异常。
改投张锡纯补络补管汤善后:生龙骨30g,生牡蛎 30g,山萸肉 30g,三七6g(轧细药汁送服) 。嘱服 15 剂。
2年后函访,言咯血未复发。
思辨解惑
[学生乙]现代中医教材一般把咯血分为 3 种证型来治疗,未见像本例咯血这样属于虚实夹杂而使用玉女煎加味的;教材上衄血属于胃热炽盛者用的是玉女煎加味。因其属于实热,
方中的熟地应改用生地才对。
今老师借用玉女煎加味治疗咯血,患者咯血鲜红,伴口干口臭、便秘等一派实热之象,
却保留熟地,且重用30g,又加芡实 30g益肾固精,是何道理?
[老师]遣选玉女煎加味,以原方之生石膏、知母清泻阳明之火;熟地滋填少阴不足之精,
合麦冬养阴清肺。俾其金水相生而源泉不竭,牛膝导热下行。加生芡实敛渑冲气,生赭石降
胃镇冲,黄芩泻火止血,虎杖泄热通便,以补原方之不逮。
[学生乙]老师治疗血上溢的多种病证,总是用玉女煎……
[老师]坦率地说,我临床不大喜欢张景岳之方,但对玉女煎却情有独钟,经常使用。这
得归功于江尔逊老中医。
大家知道,江老喜用经方,而不薄时方;对时方之迭经验证,疗效卓著者,恒视若经方,
玉女煎便是其中之一。
他临床极善化裁本方,治疗少阴不足,阳明有余之头痛、目痛、齿痛、咽喉痛以及吐衄
等多种病证,屡获佳效。
张景岳自称本方“治水亏火盛,六脉浮洪滑大,少阴不足,阳明有余,烦热干渴,头痛
牙疼失血等证如神” 。 “如神”云云,不实之词不可取,可取的是经得起临床验证。
[学生丙]如此说来,陈修园有关玉女煎的尖锐批评就不足为训了。
[老师]确实不足为训。陈修园在《景岳新方砭》一书中是这样针砭玉女煎的: “仲景用石膏清中,有白虎、竹叶二汤;用石膏祛邪,有大青龙、越婢二汤;用石膏出入加减,有小青龙、木防己二汤,俱极神妙。景岳竟与熟地、牛膝同用,经法荡然” 。
这就是说,因为仲景没有将石膏与熟地、牛膝同用,所以后人就断断不能同用;一旦同
用了,就是对仲景的大不敬,就会使仲景的“经法”荡然无存。这显然是过分尊经崇古思想
在作祟。
修园又神秘兮兮地说,“命名曰玉女煎,自夸中露出不祥之兆。闵南风俗,人死戚友具奠烛者,俱书于烛上曰:‘金童去引,玉女来迎’。 “看来修园还颇信迷信哩!”
更离谱的是他还现身说法,警戒世人,“余目击服此煎者,无一不应此兆也,戒之戒之”!意即服了玉女煎,就一定会被金童玉女接引到阴间去。
不过,话又说回来,修园当年之所以著《景岳新方砭》一书,除了尊经崇古之外,还有
一个相当重要的原因:修园认为,古贤制方大不易,每制一方(特别是经方) ,必经千锤百炼,确系疗效卓著才定型;但张景岳制方好像很容易,一下子创制那么多新方,名之曰“新方八阵” ,其中有多少首是经过千锤百炼的?
而今观照现实,新方、秘方犹如雨后春笋,层出不穷;或借助新闻媒介大吹大擂,吹得
天花乱坠,神乎其神,其中又有多少是经得起临床验证的高效方呢?所以从这个意义上讲,
陈修园的《景岳新方砭》一书,在今天仍未失去现实意义。
[学生甲]三诊时患者已经半月未咯血,按近代血证大家唐宗海的治疗常规,血止之后,
应当依次消瘀、宁血、补血。今老师只出一补络补管汤善后,服后竟2 年未复状,是何道理?
[老师]张锡纯创制的补络补管汤,治疗“吐血衄血,久不愈者” ,其用药颇有独特之处。
张氏说, “龙骨、牡蛎、萸肉,性皆收涩,又兼具开通之力,故能补肺络,与胃中血管,以成止血之功,而不至有遽止之患,致留瘀为恙也。又佐以三七者,取其化腐生新,使损伤之处易愈,且其性善理血,原为治吐衄之妙品也” 。
据张氏之说,本方不但善于止血,且寓有消瘀、宁血、补血的综合功效。我治疗慢性血
证喜用本方;而治疗急性血证,则于血止之后用本方善后,屡用不爽。
[学生乙]我附带提一个问题:“咯血”是西医的症状名称,而中医则称为“咳血” ,一般不用“咯血”一词。咯血与咳血到底有没有区别?
[老师]有区别。但不少医家总是将两者混称,连近代血证名医唐宗海也说, “咯血者,痰中带血丝也” 。
而据《辞海》解释, “咯”作为动词使用时,其词义是呕或吐,而不是咳。 《简明中医辞典》释咯血“指喉中觉有血腥,一咯即出血或块鲜血……多因阴虚火旺或肺有燥热所致” 。释咳血“指血因咳而出,或痰中带血,或纯血。又称嗽血、咳嗽血。多因外感风邪不解,化热化燥,损伤肺络,或肝火犯肺所致” 。
从临床看,咯血与咳血的病因病机似难强为之划分,但其症状确有区别。咯血者不一定
具有明显的咳嗽动作,而咳血则必因咳嗽而出血。 古医家中把这一区别说得清楚明白是张景岳,他说“咯血者,于喉中微咯即出,非若咳血、嗽血之费力而甚也” 。其说甚是。故大家在书写病历时要注意到这种区别。

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27、尿道口渗血反复发作3年,明察疾病的各阶段

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:56 pm

——尿道口渗血反复发作 3年,加重2 个月
诊断现场
王 X X,男,35 岁,1985年12月 6 日初诊。
患者 13 年前阴部撞伤,致尿道口渗血甚剧,经救治而血止。5年前曾复发 1 次。近 3 年来尿道口渗血复发较频,每逢受凉、劳累及房事后,必然渗血;所幸中西药物合用,渗血可以渐止。
惟 2 个月前因连续熬夜,尿道口渗血甚多,昼夜淋沥不绝,门诊治疗无效,乃收住外科病房。迭经输液、输血、抗感染及对症治疗,渗血量有所减少;又配服中药40 余剂,渗血仍不止。
查阅其处方,多数系小蓟饮子、五淋散、犀角地黄汤等化裁以清热凉血,化瘀止血,间
有用知柏地黄汤加味以滋阴降火,凉血止血;最后一方,则是用金匮肾气丸(汤)加怀牛膝
以引火归原。
刻诊:鲜血从尿道口徐徐渗出(并非随小便而下) ,或点滴,或呈条索状而下;1 昼夜渗血4—6 次,每次渗血约 2—5ml,无痛感。
住院期间,曾经B 超、膀胱镜及X光等多次检查全尿路、生殖器,均未发现任何病灶,
无法确诊。
患者面色少华,神疲气短,纳尚可,大便微溏,舌淡紫,苔薄白,脉弦缓不任重按。
辨证论治
[学生甲]本例尿道口渗血,到底是什么病?具体地说,应当怎样来确立病名诊断?
[老师]中医书上似乎还找不到这样的病名,患者小便时,尿中固然混杂有血液,但不解
小便时,尿道口亦在渗血,所以不属于尿血的范畴。
当然更不是血淋,因为血淋者必尿血,排尿时淋沥涩痛,而患者尿道口渗血时无丝毫痛
感。
西医亦未能确诊,因为叠经多种现代设备检查,均未发现任何病灶。
如果非要确立病名诊断不可,权且叫做“尿道口渗血”罢。
[学生甲]本例尿道口渗血反复发作 3 年,加重 2 个月,叠用中西药物,仍渗血不止。从患者面色少华,神疲气短,大便微溏,舌淡紫、苔薄白,脉弦缓不任重按等来综合分析,其病机显然属于气虚不能摄血。
我感到难以理解的是:对于这样明显的证侯,前医为什么还要连续、持久地使用清热、
滋阴、凉血的方药呢?
[老师]患者来我室就诊时所呈现的一派气不摄血的证侯,是不是一开始就出现了呢?大
家知道,中医学所称的“证” ,指的是疾病发展过程中某一阶段上的特殊矛盾即特殊本质。因此, “阶段”二字不容忽视。
我想,第一,患者尿道口渗血加重的初始阶段,可能属于血热妄行,故而前医才使用了
清热凉血止血的方药;第二,问题出在使用清热凉血止血方药过多过久,损气伤血,凉络凝
瘀,逐渐演变成以气不摄血为主的证型;第三,前医已经有鉴其失,如最后一方是用金匮肾
气丸加怀牛膝引火归原,便是明证。
这样评估前医的得失,可能较为客观吧?
[学生甲]如果执迷不悟,继续使用清热凉血止血方药,预后将如何?
[老师]气随血脱!
综合分析病史、治疗经过及现症,初步考虑为阴器络脉损伤,气不摄血。
乃试投补络补管汤合补中益气汤:生龙骨30g,生牡蛎 30g,山萸肉 30g,三七 6g(轧细药汁送服) ,黄芪30g,党参 15g,白术 15g,炙甘草 6g,升麻 6g,柴胡 6g,当归 10g,陈皮10g.服完 2 剂,尿道口白日已不渗血,夜间仅渗血 2 次,血量亦明显减少。
适笔者外出,患者改诊于一老中医,且出示上方。老中医认为符合他的思路,宜击鼓再
进,然须调整部分药物:上方去生龙骨、生牡蛎、山萸肉,加小蓟30g,藕节 15g,茜草 15g,
生地30g,嘱服 5 剂。
但服完 3 剂后,渗血反而增多,乃辍服,而改诊于一中西医结合医师。
该医师认为尿道口渗血久不止,当是阴茎海绵体毛细血管破损,用三仁汤重加黄柏、车
前草、白茅根,嘱服5 剂。
但服完 2 剂后,昼夜均渗血,夜间渗血尤多,遂不敢续服,惶惶然不可终日。
闻笔者归,患者急来诊,且详告以上述波折。
观其脉证,决定仍用初诊方,加服化血丹:花蕊石 10g(煅存性) ,三七 6g,血余炭 3g.共轧细,温开水吞服,早晚各1次。
上 2 方各服 5 剂后,尿道口渗血完全停止。
为巩固计,嘱其再服初诊方10剂。尔后曾随访1 年,尿道口渗血未复发。
思辨解惑
[学生乙]老师初诊时使用补中益气汤本已对证,为什么还要加用生龙骨、生牡蛎、山萸
肉、三七呢?
[老师]不是加用,而是合用。那 4 味药,实为张锡纯自拟的“补络补管汤” 。
此方原“治咳血吐血,久不愈者” 。张锡纯写道, “张景岳谓: ”咳嗽日久。肺口络破,其人必咳血。 ‘西人谓:胃中血管损伤破裂,其人必吐血。龙骨、牡蛎、萸肉,性皆收涩,又兼具开通之力,故能补肺络与胃中血管,以成止血之功,而又不至有遽止之患,致留瘀为恙也。又佐以三七,取其化腐生新,使损伤之处易愈……“
本例虽非咳血吐血,但我由此得到启发:患者 13 年前阴部损伤,致尿道口渗血甚剧,5年前曾复发 1 次,近 3 年来复发较频,久矣;而叠用中西药物不能彻底止血者,可能是阴器的络脉有所破损。
张氏谓此方能愈合肺络、胃络之破损,而未言其能愈合阴器络脉之破损,但转思均属络
破,其机理应无二致。故不妨借鉴而试用之,以观后效。
若单用补中益气汤,则只能补气摄血,不能补络补管。其络脉破损之处不愈合,尿道口
渗血终难彻底止住。
[学生乙]这样说来,此证的病机不是一个,而是两个:一是络脉破损,—是气不摄血。
[老师]对!络脉破损是局部病机,气不摄血是整体病机。而善于把局部病机与整体病机
结合起来做通盘考虑,应当是临床工作者必具的基本功之一。
[学生乙]难怪删去补络补管汤,而加用一派凉血止血药物之后,尿道口渗血反而增多了。
[学生丙]二诊时,老师在汤药的基础上,又加用了花蕊石、三七、血余炭 3 味收敛止血药,不担心留瘀为患吗?
[老师]正是担心留瘀为患,才加用了那 3 味药,即“化血丹” 。大家知道,络脉破损日久,必有瘀血;而凉遏太过,凝涩络脉,又必加重留瘀,使之根深蒂固。
故而仅用初诊汤方,唯恐药力不逮。思之再三,想起了化血丹。此亦系张锡纯自拟方,
原“治咳血,兼治吐衄,理瘀血,及二便下血” 。既然本例借用补络补管汤可奏效,则本方亦可试用,而希冀其化阴器络脉中之瘀血。
至于本方是否有留瘀之患,张锡纯当年辨之甚详, “世医多谓三七为强止吐衄之药,不可轻用,非也。盖三七与花蕊石,同为止血之圣药,又同为化血之圣药,且又化瘀血而不伤新血,以治吐衄,愈后必无他患。此愚从屡次经验中得来,故敢确实言之。……至血余,其化瘀血之力不如花蕊石、三七,而其补血之功则过之。以其原为人身之血所生,而能自还原化,且煅之为炭,而又有止血之力也” 。
[学生丙]从本例尿道口渗血治验可以悟出:治疗血证,选方用药时要广开思路,善于汲
取名家的独到经验。
[老师]贵在恪守“用药如用兵,机毋轻发”的古训时,不要自缚手足,而要抓住机会,
及时开展临床验证,从而扩大高效方药的使用范围。
[学生丁]我附带提一个问题:补络补管汤是否真能治疗咳血吐血,久不愈者?
[老师]我曾用补络补管汤合玉女煎加味,治疗过几例顽固性的支气管扩张咯血,疗效很好。治吐血疗效如何,尚不知道。

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28、鼻塞、嗅觉迟钝3年,速效增强患者信心

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:56 pm

——鼻塞、嗅觉迟钝 3年
诊断现场
李X X,男,36岁,1985年 11 月 25 日初诊。
患者三五年前曾反复感冒 2 个月,感冒愈后遗留鼻塞,未曾重视,仅用麻黄素、滴鼻净等滴鼻。初滴时鼻塞尚可暂通,久滴则渐渐乏效,且嗅觉有所减退。
近 2 年来曾长期服用鼻炎丸,间断服用苍耳子散、温肺止流丹、通窍活血汤等汤剂。每更换一方,初服几剂时,似有小效,但久久服之,却无显效,几乎失去治疗信心。
刻诊:天暖时鼻塞较轻而呈交替性(左通右塞,或右通左塞;夜卧则卧侧鼻塞) ,天寒时鼻塞加重而呈持续性;经常感冒,感冒则鼻流大量白色或浅黄色粘涕;嗅觉迟钝,难辨香臭。纳可,大小便正常,舌脉亦无明显异常。
五官科检查:鼻粘膜肿胀,双下鼻甲肿大,鼻腔存留有较多浅黄色粘涕。西医诊断:慢
性单纯性鼻炎;
辨证论治
[学生甲]慢性单纯性鼻炎,中医称为“鼻窒” ,虽然是慢性鼻炎中病情最轻的一种,但也缠绵难愈,且易发展为肥厚性或萎缩性鼻炎,治疗更为棘手。不少慢性鼻炎患者单用内服药不易见效,更难收到远期疗效,因而十分苦恼。
[老师]大家知道,鼻窒的基本病机不外两条,一是本虚,即脾肺肾虚,清阳不升;二是
标实,即浊邪凝滞鼻窍。
运用内治法治疗本病,无论选用何方,均须以开窍通塞药为向导,方能直达病所而奏效。
所以开窍通塞药的恰当运用,实为一大关键。
实践证明,通鼻塞的药物中,辛夷花最负盛名。但如入煎剂,其有效成分破坏较多;入
丸剂,其有效成分又不易发挥作用。惟在散剂中有效成分保存最多,且易发挥药效。
我过去曾试验:取辛夷花1000g,微火烘脆,轧为细末,先后分予10 位慢性鼻炎患者,
嘱其每次用温开水吞服 6g,日 3 次,并停用其他药物(包括滴鼻药) 。后随访,10 人均在 3日内见效。最快者仅服 1 次,鼻腔即感通畅,但不久均反复。——可知开窍通塞之药,难以治其病本。
那么,对于鼻窒如何治本呢?
李东垣《脾胃论》一书中专列有一节,叫做“脾胃虚则九窍不通论” ,其中引用《素问?玉机真脏论》说, “脾不及,则令人九窍不通” ;又引用《素问?通评虚实论》说, “……九窍不通利,肠胃之所生也” 。李氏还即此阐发说:“脾胃既为阴火所乘,谷气闭塞而下流,即清气不升,九窍为之不利……” 。
鼻为九窍之一,长期鼻塞,嗅觉迟钝,追究其病之本,当然要首责脾胃虚弱,而致清阳
不升,浊阴不降了。
中医诊断:鼻窒。处方:辛夷花 54g,微火烘脆,轧为细末,每次用温开水吞服 6g,日3 次,连服3日,停用其他药物。
二诊(12月 5 日) :服药 2 次,鼻腔稍感通畅,服完后已基本通畅,且能辨香臭。
但停药才3 天,鼻腔又感堵塞,难辨香臭矣。
处方:补中益气汤合玉屏风散、干金苇茎汤加广木香、辛夷花。
黄芪 30g,党参 15g,白术 12g,炙甘草 5g,升麻 6g,柴胡 6g,陈皮 10g,广木香30g,防风 10g,辛夷花 10g(烘脆轧细吞服) ,桃仁 10g,冬瓜仁 30g,苡仁 30g,苇茎 30g,大枣12g,生姜 6g.连服20 剂,感冒照服不误。
三诊(1986 年 3 月 12 日) :上方服 6 剂后鼻腔渐渐通畅,服完 20 剂后则完全通畅,嗅觉较为灵敏。
服药期间正值隆冬,竟未罹感冒。近来气候乍暖还寒,最难将息,偶有轻微鼻塞。
处方:黄芪 100g,当归 50g,丹参 50g,菟丝子 100g,广巴戟 100g,辛夷花 50g,麝香5g.诸药除麝香外,均以微火烘脆,轧为细末,再入麝香,充分搅匀,贮瓶密闭,每次用温开水吞服10g,日 3 次,感冒停药。
服毕鼻腔通畅,嗅觉灵敏如常人。经五官科复查,鼻腔内未见异常。随访1 年未复发。
思辨解惑
[学生乙]治鼻塞必用通窍药物,目前常用的鼻炎丸、苍耳子散等就含有通窍药。本例既
已用之乏效,但老师首诊时还独用辛夷花通窍,当时我就想过可能要重蹈覆辙,事实果真如
此!
[老师]首诊时独用辛夷花散剂的目的,只不过是为了取得暂通鼻窍的速效而已,岂敢奢
望其拔除病根!
我治疗慢性鼻炎,首诊时仍喜用辛夷花散剂,取其速效,增强患者继续服用标本同治方
药的信心。如果首诊时就标本同治,服数剂鼻塞依旧,有的患者便不愿坚持长期服药了。
[学生乙]二诊时确实是标本同治,但是治本用补中益气汤仍有点令人费解。因为患者并
无短气乏力、食少懒言等中气虚弱的症状。
[老师]这个问题提得好,涉及到补中益气汤的运用范围,所以我首先要反问一句,难道
患者必须具备短气乏力、食少懒言等全身性症状才可以使用补中益气汤吗?
我们还可以回忆一下导师江尔逊老中医运用补中益气汤化裁治疗前阴、后阴二窍的许多
病证,如长期遗尿、尿血、尿蛋白经久不消失、淋证、崩漏、便血、便秘、泄泻、痔疮等等,
疗效颇佳,其中不少患者并不具备或不完全具备短气乏力、食少懒言等全身性症状。
我过去也不大理解,便请教他说, “你选用补中益气汤的依据是什么”?他不假思索地回答, “玩味《灵枢》 ‘中气不足,溲便为之变’一语,思过半矣” !——我那时顿觉耳目一新,不禁自言自语道“经言‘知其要者,—言而终,不知其要,流散无穷’ ,真不我欺也” !
[学生甲]本例鼻塞、嗅觉迟钝 3 年之久,服过不少套方套药乏效,老师主用补中益气汤温补脾肺,终用补气活血、温肾通窍方药取得了远期疗效。方药平淡无奇,而疗效确切,值得进一步验证和推广。
二诊方在补中益气汤的基础上,还合用了治疗肺痈的干金苇茎汤,这也不大好理解。
[老师]鼻为肺窍,肺系中的痰浊上壅鼻窍,久之阻塞经脉。千金苇茎汤中的冬瓜仁、苡
仁祛痰降浊,苇茎清宜肺气,桃仁活血通络,故可借用。此方合入补中益气汤,便是攻补兼
施,标本同治了。
[学生乙]我还注意到方中广木香的用量,这是一味常用的行气药,常用 10g 以下,为什么方中重用到30g呢?
[老师]广木香轻用可以行气,重用则可以补气。当然,这是一个有争议的问题。
本例重用广木香,一是取其补气作用,以增强补中益气汤的补益之力;二是取其通窍作
用(本品辛温芳香且质润多脂,其通窍作用较为绵长) ,以助千金苇茎汤、辛夷花通畅鼻窍。需要申明的是,我重用广木香补气,不仅有临床经验可资佐证,而且有文献依据。如《本
草纲目》引用王好古论广木香的功效说, “本草云:主气劣,气不足,补也;通壅气,导一切气,破也。安胎,健脾胃,补也;除痃癖瘤块,破也” 。又引用汪机论广木香的功效说, “与补药为佐则补,与泄药为君则泄也” 。我在临床中初步观察到,使用补中益气汤时重加广木香一味,其疗效比单用原方好,希望大家进一步验证和探索。

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29、眩晕17年面对繁杂的多病因

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:57 pm

——眩晕17年
诊断现场
徐 X,女 28 岁,干部,1986 年 2 月 17 日初诊。
患者 8 岁时因不慎落水,着凉受惊,卧病月余,体质渐差。11 岁即患眩晕,发时头昏目眩,耳鸣,呕恶,每年发作五六次。
迁延至 20 岁时,一游医令服铅粉18g(1 日吞服 6g)治疗眩晕,导致急性铅中毒。经华西医大附院排铅治疗4 个月,铅中毒的主要症状消失,但眩晕明显加重。患者经常头昏目眩,甚至感觉天旋地转,不敢睁眼,眼球胀痛,视物有飘动感,耳鸣耳闭塞,手足振颤,干呕心烦。
西医诊断:内耳眩晕病。曾经省市多家医院中、西医治疗。
中药曾用过平肝潜阳,熄风止痉,滋养肝肾,健脾化痰,虫类搜剔通络等,服药达数百
剂,均无显效,经常无法坚持工作。
刻诊:症如上述,舌红苔薄白,脉沉细。
辨证论治
[学生甲]一般的眩晕病使用西药也能迅速缓解,有的甚至可以自行缓解。
[老师]确有自行缓解的,但临床所见较少。至于眩晕急重症,屡用西药如镇静、安定、
止吐及抗胆碱能药物,却收效甚微,而转诊于中医者,却不少见。
[学生乙]但中医的眩晕与西医的眩晕病之间是不能划等号的。
[老师]何谓眩晕?眩者眼目昏花,晕者头脑晕转。但细检中医古书及现代教材,竟有将
头昏、头重足轻而无旋转感觉亦赅于其中者,这只能叫做广义的眩晕。
而西医的眩晕,则分为“真性眩晕”与“假性眩晕”两大类,堪称泾渭分明。其真性眩
晕,亦称“旋转性眩晕” ,由前庭神经或内耳迷路病变所致,临床表现为头晕目眩,并感觉自身旋转,或周围景物旋转,伴恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼球震颤、头痛、共济失调等,此为真性眩晕的特征。
有鉴于此,江老认为,宜将头昏、头重足轻而无旋转感觉者排除出眩晕范畴之外,
这样名正自然言顺,辨证才有准的。
可见江老常说“他山之石,可以攻玉” ,即借鉴西医,为我所用,不是一句套话。
[学生丙]江老为眩晕正名,令人耳目一新。但怎样运用中医学理论来辨识真性眩晕呢?
[老师]首先要参验历代医家关于眩晕的论说,但参验时应予具体分析,含英咀华,切忌
信手拈来,生吞活剥。
如“无风不作眩” 、 “无火不作眩” 、 “无痰不作眩” 、 “无虚不作眩”等论说,虽各具至理,但未免失之偏颇;且均以眩晕的广义立论,若移来阐释真性眩晕的病因病机,就难免失之笼统和抽象。
江老认为,值得重视的倒是张仲景论眩,多从少阳相火上炎,痰饮上逆立论,主用小柴胡汤、苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤等,颇与真性眩晕的某些特征相契合。
“少阳相火上炎,痰饮上逆”一语,可以推衍出真性眩晕的综合病因病机——风、火、
痰、虚。
借鉴江尔逊老中医论治眩晕的独到经验,拟诊为脾肾亏虚,风火痰上扰。
试投“柴陈泽泻汤”加味:柴胡10g,黄芩 6g,法夏10g,党参 15g,茯苓 12g,陈皮10g,甘草 3g,白术 10g,泽泻30g,钩藤12g(后下) ,菊花 10g,天麻10g(轧细吞服) ,生姜10g,白芍 12g,生牡蛎 30g.效果:服 3 剂,头昏目眩、眼球胀痛、干呕、心烦明显减轻;守服 25剂,诸症基本消失。
曾随访 2 年,惟诉情怀不畅时感觉头昏,或轻微眩晕,而照服本方二三剂,便可息止。
思辨解惑
[学生丙]我有点费解。 “少阳相火上炎,痰饮上逆”与“无痰不作眩”有什么本质差别呢?
[老师] “少阳相火上炎,痰饮上逆”一语,可以推衍出真性眩晕的综合病因病机——风、火、痰、虚。此与“无痰不作眩”的一隅之见岂可同日而语!
[学生乙]老师刚才说“少阳相火上炎,痰饮上逆”一语可以推衍出风、火、痰、虚来,
真是闻所未闻,究竟是怎样推衍出来的?
[老师]少阳相火与厥阴风木为表里,风助火势,火助风威,总是相因为患;而痰饮上逆
多缘于脾肾亏虚。你看,这不是推衍出风、火、痰、虚四个字来了吗?
而历代深谙此理者当首推陈修园。不过,陈修园论眩晕,乃是以风为中心,而以火、虚、
痰串解之,颇能阐幽发微,切中肯綮。他说,“风非外来之风,指厥阴风木而言” ,木旺则生风;且因厥阴风木“与少阳相火同居,厥阴气逆,则风生而火发” ;虚者, “风生必挟木势而克土” ,又“肾为肝母,肾主藏精,精虚则脑海空而头重” ,即子盗母气;痰者, “土病则聚液成痰” 。这就是说,风火痰为眩晕之标,脾肾虚为眩晕之本。所以陈修园总结说, “其言虚者,言其病根;其言实者,言其病象:理本一贯” 。 ( 《医学从众录?眩晕》 )
江老认为,陈修园的论说十分超妙,若移来阐释真性眩晕的病因病机,比较准确。但江
老强调指出,眩晕的发作,并非风、火、痰、虚四者各自单独为患,而是综合为患。
所以他对张景岳所谓“眩晕一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳”的
说法颇不以为然。 就临床所见, 眩晕发作时, 无不呈现一派风火痰上扰之象, 难道都能用 “虚”来解释吗?
[学生丙]但总不能否认“虚”的重要性吧?
[老师]当然不能否认,因为否认了,也就很难圆满地解释风火痰上扰的标象。不过,陈
修园说虚是眩晕的病根,我们可否理解为“潜在病因”或“体质病因”?
但不论如何理解,眩晕总是风火痰虚综合为患,属于本虚标实之证,治疗就宜标本兼顾。
[学生丙]我有个很大的疑惑:若系痰饮为患,就必有相应的舌脉——舌苔腻,脉弦或滑。
但本例却是舌红苔薄白,脉沉细。
[老师]据临床观察,少阳火升,痰饮上逆的真性眩晕,其舌脉均无定体。舌苔腻,固为
痰饮之征,而不腻或竟无苔者,未必不是痰饮。
江老曾治不少眩晕患者,舌淡红苔薄白或无苔,补气血无效,滋阴潜阳亦不效,改用涤
痰逐饮,驱风清火反收捷效。其脉无定体,更无需赘说。不过此中机理尚待进一步探索。
[学生丙]落实到具体的治疗方法,老师讲到要“标本同治” ,不过古今医家在遵循“标本同治”这一治则时,在具体治法上却是异彩纷呈,各领风骚,令人无所适从。老师能否点评一二?
[老师]一言难尽!陈修园曾评道, “河间诸公,一于清火驱风豁痰,犹未知风火痰之所由作也” 。又说, “余少读景岳之书,专主补虚一说,遵之不效,再搜求古训,然后知景岳于虚实二字,认得死煞,即于风火二字,不能洞悉其所以然也” (《医学从众录?眩晕》 ) .但修园治疗眩晕,或遵丹溪之法,单用大黄泻火;或运用鹿茸酒、加味左归饮、六味、八味丸补肾;或运用补中益气汤补脾,亦未尝标本同治。
程钟龄、叶天士倡言标本同治,如健脾益气合化痰降逆,滋养肝肾合平肝潜阳,平正通达,看似良法。但若移来平息眩晕的发作,犹嫌缓不济急,难求速效。
近世论治眩晕,或偏重于治标,如从痰挟肝气上逆施治而用旋复代赭石汤,从“支饮眩冒”施治而用泽泻汤等;或倡言发作期治标用温胆汤,缓解期治本用参芪二陈汤等,均各有千秋,可资参验。
[学生丙]江老取法的是哪一家呢?
[老师]江老治此证有异于古今诸贤之处,在于其发作期即主张标本同治,而融驱风清火
豁痰补脾之药于一炉,庶其迅速息止之。待眩晕息止之后,再缓治其本。
[学生甲]前面追究本虚时,是包括了脾和肾的,为什么标本同治时只补脾而不补肾呢?
[老师]江老认为,眩晕发作时,痰饮上逆的标象十分昭著,而直接补肾之药,不但缓不
济急,且有滋腻之弊,反而掣肘,难求速效。故必待眩晕息止之后,再议补肾。
江老临床曾屡见有迭用六味、八味、左归、右归等以期息止眩晕,结果收效甚微,甚至
分毫无效。此非方药力微,实为用之不得其时之故。
所以江老治本,首重于脾。而所谓补脾,不是呆补,实为运脾和胃。因为运脾可化痰饮,和胃能止呕逆;脾运能御肝之乘,风木才不得横恣;风木静,相火宁。这样,风火痰上扰的标象就可很快消除。可见这是直接治本而间接治标,一举两得。
[学生甲]本例眩晕缠绵 17 年,又曾受铅粉毒害,身体一直较差,堪称顽固性眩晕,故屡经中、西医治疗未获显效。老师接诊后,虽未收迅速息止之功,但能守法守方,服至25 剂终于基本息止,疗效还是较满意的。据我所知,江老自拟的柴陈泽泻汤,已经临床验证数百例,一般服2—4 剂便能迅速息止眩晕,不失为一首高效验方,值得推广使用。
我想知道柴陈泽泻汤的药物组成、常用剂量、方解及使用范围。
[老师]柴陈泽泻汤即小柴胡、二陈、泽泻汤合方,另加天麻、钩藤、菊花。
药用:柴胡 10g,黄芩 6~10g,法夏 10g,党参 12~15g,甘草 3~5g,大枣 10~12g,
生姜6~10g,陈皮10g,茯苓15g,白术10~15g,泽泻 10~15g,天麻 10g(轧细吞服) ,钩藤12g(后下) ,菊花 10g.其中小柴胡汤旋转少阳枢机,透达郁火,升清降浊;二陈汤化痰降逆;泽泻汤涤饮利水。
方中尚寓有小半夏加茯苓汤,亦可降逆化痰,涤饮止呕;又寓有六君子汤,运脾和胃以
治本。加天麻、钩藤、菊花者,旨在柔润以熄肝风。
根据“异病同治”的原则,可以扩大本方的使用范围。如高血压或脑动脉供血不足所致
的眩晕,只要具有真性眩晕的特征性症侯,投以本方,亦可收迅速息止功。
此外,我近来治疗颈椎病所致的眩晕,则去陈皮、茯苓、甘草、钩藤、菊花,而重加葛根 30~60g引领津液上过头项,以舒筋缓痉;再重加川芎 30~45g 活血化瘀,通络止痛。已观察 10 余例,其近期疗效尚满意。

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dreamsxin
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30、胁痛3年医者自治悟妙方

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:57 pm

——胁痛3年
诊断现场
患者,女,35岁。
患慢性肝炎 3 年,经常胁肋掣痛、刺痛,伴胸闷腹胀、呕恶、暖气。选用中、西药物,
症状改善不明显,舌质偏红,边尖满布紫暗小点,苔薄黄微腻,脉弦细。
体检:肝肋下 3cm,GPT(谷丙转氨酶)60u,TTT9u。
辨证论治
[学生甲]本例慢性肝炎胁痛,长期使用疏肝理气、清热利湿、活血化瘀、养阴柔肝等治
法而症状改善不明显,还有可能有哪些引起这种症状的病因呢?
[老师]大家知道,肝居胁下,经脉布于胁肋,故胁痛为肝病之确征。我认为,诸多方法无效,就要考虑是否忽视了引起胁痛的特殊证型——悬饮阻塞肝络。
《灵枢·五邪篇》说,“邪在肝,则两胁中痛”。此“邪”字当包括饮邪在内,前贤早有明训。如《金匮要略》说,“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”。《温病条辨》下焦篇第41条说,“伏暑、湿温胁痛,或咳或不咳,无寒但潮热,或竟寒热如症状,不可误认柴胡证,香附旋复花汤主之” 。
吴鞠通认为此种胁痛,即《金匮》水在肝尚用十枣汤之证。因其为患尚轻,仅用香附旋
悬复花汤涤饮通络即可。
辨证为悬饮阻塞肝络。
投以香附旋复花汤加减:香附(醋制)10g,旋复花 10g(包煎),法夏10g,茯苓 15g,
陈皮10g,杏仁10g,薏苡仁 20g,瓜萎仁 10g,降香 15g,桔梗 10g.2日 1剂。
病人服至15 剂,胁肋掣痛消失,刺痛及其余诸症亦减轻。
乃守前方,去法夏、陈皮,加丹参15g、丹皮10g、茜草15g、赤芍 10g、广藿香10g、螫虫 3g(炙,轧细吞服)、葱茎 9 根。
病人又服15 剂,胁肋刺痛消失,舌质转淡红,边尖已无紫暗小点,苔薄白,脉弦缓。
遂疏柴芍六君子汤加味以善后。
前后服药3 个月余,除偶感纳差、乏力、易疲劳外,一如常人。
病人经复查,肝肋下1.5cm,肝功能正常(此案已载入《中日青年中医论文选》)。
(这则医案,看似平淡无奇。但在参加对日交流,收入《论文选》公开出版后,又被《秘
方治疗17 种顽固病》一书转载,说明具有一定的启发意义。)
思辨解惑
[学生乙] 临床治疗胁痛,确有忽视涤饮通络这一治法的!转用涤饮通络的香附旋复花汤加减治愈,说明本方具有推广使用的价值。
[老师]哪里是什么“秘方”!明明是《温病条辨》中的香附旋复花汤。
[学生甲]古书上说的是饮后、伏暑、湿温引起的胁痛,但本例是肝炎引起的胁痛呀!
[老师]据临床观察,饮邪胁痛来路多端,非仅限于饮后、伏暑、湿温等,但饮邪阻塞肝
络,不通则痛的病机则一。
近代认为此证类似于西医学的渗出性胸膜炎、胸腔积液。我近年所治的一些急性肝炎、
慢性肝炎、慢性胆囊炎、哮喘等病,亦有如此者。
不过,为了准确无误地使用本方,最关键的是要掌握这种胁痛的特征性症状——掣痛。
请注意不是胀痛、刺痛或隐痛,而是牵掣作痛。即体位固定时不痛或仅微痛,——旦移动体
位,如翻身、转侧、俯仰、走路等,便牵掣疼痛不已。
此皆得之于问诊,故疏于问诊者戒之!而此证初起,易被误诊为柴胡证者,亦缘于未尝
掌握其特征性症状之故。
[学生甲]老师是怎样发现这一特征性症状并悟出特殊治法的呢?
[老师]古云“三折肱乃良医” ,我早年哪有这样的慧眼和悟性!这完全是江老传授的。而江老早年是在生病自疗、陷入困境时被其业师陈鼎三老先生点破迷团的。
江老 20 岁时,仲秋月,偶感寒,咳嗽,胁肋掣痛,寒热如疟。自书小柴胡汤加减不效,
其业师笑曰,“此非柴胡证,乃香附旋复花汤证也” 。即书原方(生香附、旋复花、苏子、广陈皮、茯苓各9g,法夏、苡仁各15g) 。江老颇恶药味之苦涩难咽,咽下便呕,半日许,断续呕出粘涎碗许,不意胁痛、寒热竟完全消失。江老暗喜本方之妙,乃请教先师。先师出示《温病条辨》下焦篇第41条时,江老才茅塞顿开:原来是误认了柴胡证!但既非柴胡证,其胁痛、寒热又当作何解?吴鞠通自注,“此因时令之邪,与里水新搏……” ,真是一语破的!待到江老阅历渐多,乃复取柴胡证与香附旋复花汤证对照合勘,益知二证之寒热虽相似,而胸胁之症状却大异之。柴胡证为胸胁苦满,或兼痛,但绝非牵掣作痛,乃无形邪气郁于少阳,偏于半表;香附旋复花汤证为胸胁牵掣作痛,而非苦满,乃有形水饮停聚胸胁,偏于半里。二证之鉴别诊断,关键即在于此。
[学生丙]这就无法完全回避一件古今医学聚讼纷纭的“悬案”——少阳病的病位问题。
[老师]虽说无法完全回避,但至少可以避开纯理论方面的纠缠,而把眼光移向临床。江
老认为,柴胡证与香附旋复花汤证是临床上少阳病最为常见的两大证型。
而确定少阳病位,归根到底就是确定腠理与胸胁归属于哪一个脏腑的问题。 《金匮要略》说,“腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之文理也”。可见腠理是归属于三焦的。而胸胁即是胸腹腔,处于躯壳之里,脏腑之外,亦是三焦部位。所以陈修园说,“少阳内主三焦,外主腠理” 。这就是少阳病的病位。
[学生乙]我认为尤其不应回避的是,本例慢性肝炎胁痛,并无寒热往来或寒热如疟等外
症,若严格遵守“方证对应”的原则,就不应使用香附旋复花汤。
[老师]不一定要有外症才可使用本方,这一点也是江老从自身体验中总结出来的。用他
的话说,叫做“如鱼饮水,冷暖自知”。他年届 6 旬时,患面神经炎初愈,亦在仲秋,偶着凉,外症不显,惟右胁掣痛,未介意。至夜,胁掣痛加重,牵引肾区。夜半,胁痛增剧,不敢翻身和深呼吸。家人扶坐,亦难支持。
次晨,西医诊为“小叶性肺炎”,欲用抗生素。江老自书本方加降香、白芥子、瓜蒌仁,服1 剂,至傍晚,胁痛大减;又服1剂痛止。
数十年来,江老曾用本方治愈过不少胸膜炎、胸腔积液病人,亦大多无外症。一般用2
—4 剂,便可止住胸胁掣痛。而将本方扩大运用于治疗慢性肝炎、慢性胆囊炎、哮喘等属于
饮邪阻滞肝络者,亦大多无外症。而在守法守方的基础上随症加减,坚持服用,亦可默收敏
效。
所以江老提倡读古书时,一不要以文害辞,以辞害意;二不要脱离临床,死于句下。
[学生乙]我看本方药物较为平淡,而疗效却不同凡响,其中必有加减秘诀,才能化平淡
为神奇,是这样的吗?
[老师]大多数经方或著名的时方,其药物组成都较为平淡。依我看,只要准确地针对病
因病机,疗效显著且经得起重复,“平淡”又何妨!吴鞠通自注本方,“香附、旋复,善通肝络而逐胁下之饮;苏子、杏仁(原方无杏仁——笔者注),降肺气而化饮,所谓建金以平术;广皮、半夏,消痰饮之证;茯苓、薏仁,开太阳而阎?阳明,所谓治水者必实土,中流涨者开支河也”。以临床效验视之,吴氏自注毫无溢美之辞。
[学生乙]吴氏说,“香附、旋复,善通肝络而逐胁下之饮……” ,但旋复花根本不入肝经。
[老师]香附主入肝经,可以引领旋复花入肝通络。若伴邪阻腠理,乍寒乍热,可加青蒿、
柴胡开腠透邪;伴饮邪上逆,眩冒,可合苓桂术甘汤化饮降逆;伴脾虚失运,脘痞腹胀,可
合香砂六君子汤健脾助运;伴湿浊困脾,舌苔厚腻,纳呆,可重加石菖蒲、佩兰、广藿香化
浊醒脾;伴瘀血凝络,胁肋刺痛,可加降香、丹参、茜草、螫虫等祛瘀通络。
此非秘诀,观其脉证,详察兼夹,随证化裁而已。
注:关键词, 掣痛,香附旋复花汤,区别柴胡症与香附旋复花症

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