郝万山讲伤寒论

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dreamsxin
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第61讲少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证(1)

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:38 pm

关于少阴病的兼变证,我们上次课谈到了太少两感,也就是少阴兼有太阳病。所谓太少两感,是太阳和少阴同时感受外寒,它的临床证候有太阳病的发热,头疼,身疼,有少阴阳虚的脉沉。我们特别要划定一个界限,就是这个少阴病仅仅是脉沉,如果这个少阴病出现了“下利清谷,完谷不化,四肢厥冷,脉微细”的话,那我们不能够按照太少两感温经发汗的方法来治疗,那就必须先用四逆汤来回阳救逆,等里阳恢复以后,如果表邪还没有解除的话,那就再解表。所以对于太少两感这个证候,里阳虚的程度应当是很轻很轻,只有脉沉,这个时候可以用温经发汗的方法。
《伤寒论》提供了两个方子,如果是太少两感的初期,那就用麻黄细辛附子汤温经发汗,表里同治。如果两三天以后,这个症状还是持续存在,那就用麻黄附子甘草汤温经微发汗,把细辛去掉,加上甘草,使药物作用更加温和。如果用上这两个方子,这个病还是没好,这个时候尽管里虚寒的证候还没有进一步加重,但是那就不要再用温经发汗的方法了,那就直接用四逆汤,先温里,后解表。因此,仲景在治疗太少两感的过程中是非常小心翼翼的,这是关于太少两感的复习。
少阴兼证的第二组证候是“少阴急下三证”。
一看这个题目我们就会想,少阴病我们学过的不就是寒化和热化两大类么?
寒化证可以有“真阳衰微”,临床表现“畏寒蜷卧,四肢厥冷,冷汗自出,下利清谷,自利而渴,小便清长,小便不利,但欲寐,脉微细,脉微欲绝”,这个证候能下么?绝对禁下,少阴寒化证不能下。
少阴热化证,“阴虚火旺”,心肾不交的心烦不得卧,能下么?也绝对不能下;少阴热化证中的阴虚水热互结的“猪苓汤证”能下么?也不能下。
所以少阴急下证是什么样的少阴病才可以急下?这是历代医家一直争议不休,到现在仍然是在争论的一个问题。
我们看原文320 条,“少阴病得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”既然“少阴寒化”、“少阴热化”都没有可下的道理,那这个少阴病,我们就把它看成是“少阴亡阴失水证”。
来一个脱水的病人,他有精神萎靡不振的表现,有脉细数的表现,两眼深陷,亡阴失水,口燥咽干,这样一个亡阴失水的证候,我们是给他补液呢?还是进一步寻找这种亡阴失水证候的原因呢?从病史上看,这个病人可能前几天,你看现在亡阴失水刚得了两三天,可能前些日子有“阳明腑实”的特征,“因阳明燥热内盛,下伤真阴所致”。所以这种少阴病实际上是一个阳明病发展到后期,而伤了少阴真阴的一个证候。
“因阳明燥热内盛,下伤真阴”造成的这种少阴病。那么这种少阴病,我们是扬汤止沸,给他加点水?还是釜底抽薪,把阳明的火撤掉啊?仲景当然采取的是“急下阳明以救少阴”的方法,把火撤掉,釜底抽薪,来制止津液的继续耗竭。
从今天的角度来说,我们遇到这种病人,是双管齐下,既釜底抽薪,也要增液补水,增液补水的方法除了用药物外,直接输液效果最快。所以今天我们在临床上,很少遇到“少阴急下证”的原因就是我们有很好的增液补水的方法,更何况我们也不等到病人的“燥热内盛,下伤肝肾之阴”的严重程度的时候,就及早采取了措施,这就是今天“少阴急下证”比较少见的原因。
那有人说了,光凭口燥咽干那你就敢贸然泻下么?这还是我以前曾经说过的,当一个人亡阴失水正气大耗的时候,它对邪气的反应能力就下降了,因此正邪斗争的激烈程度就不明显,所以临床的这种证候,特别是邪热、燥热内盛的这种证候,它就表现不突出,甚至表现不出来了。
我不是举过例子么,我上次曾经说过的肝移植的那位,做了肝移植以后,全身一直在剧烈的疼痛,用进口的实际上就是麻醉药来止痛。在临终前两天,不再用麻醉药了,全身不疼了,为什么不疼了?没有反应能力了,痛觉下降了,机体反应不上来了,所以对一个“少阴亡阴失水证”,为什么没有“绕脐痛,腹满痛,日晡所发潮热、谵语”这些阳明燥热内盛的表现,仲景就当机立断急用大承气汤来泻下呢?因为这种病人在这种情况下,正邪斗争的趋势已经缓和,正气无力抗邪,那些实热的症状表现不出来了,但是仲景心里有把握,一看舌红苔黄燥,甚至舌上起芒刺,再加上病史的判断,那在汉代那种社会条件下,只有“急下阳明来救少阴”。
“阳明急下三证”和“少阴急下三证”应当是同一个病,我的理解。
从邪气的角度来讲这是阳明病,“阳明急下”是因为看到了阳明病有下伤肝肾之阴的危险,所以要“急下阳明来救少阴”。之所以把它叫做阳明病是从正气的角度来讲,“亡阴失水”这是少阴病。但是治疗这种“亡阴失水”的少阴病,是从祛除病因的角度来处理的,那就是因为它有阳明的燥热,所以“阳明急下三证”和“少阴急下三证”是同一个证候的两个阶段,或者说同一个证候从邪气的角度而言是阳明病,从正气的角度来说是少阴病。这是320 条。
321 条我们待会儿再说,现在我们谈322 条,“少阴病,六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤。”这仍然指的是“少阴亡阴失水”的证候,追溯他的病史,观察他目前的临床症状,除了“少阴亡阴失水”的证候之外,还有“腹胀满,腑气不畅”的表现,还有不大便这种“阳明腑实”的特征,所以“急下阳明以救少阴”。
322 条和320 条一样,虽然症状表现有所不同,都是阳明燥热已伤肝肾之阴。
只有321 条讲起来比较困难。
“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤”。
他说:“少阴病,自利清水”,这个清字我们已经解释过多次了,厕清的清,活用如动词,当便、排、拉来讲,“自利清水”就是自发的下利,清就是便、排。排的是什么,拉的是什么?拉的是水样便,拉的这个水。
它的颜色怎么样?“色纯青”。青色是什么颜色?是青绿色,拉的是青绿色的东西。在现代汉语中,青指的是黑色,所以有人说,这是“黑水泻”。
如果是黑水泻,那是上消化道出血,对这个病人来说好像不是,要是黑水泻,要是上消化道出血,你还敢用大承气汤么?所以这个青应当是青绿色的水。在什么情况下能够见到青绿色的水啊?胆道疾病,有胆道梗阻的时候,发着高烧,底下一个症状,“心下必痛”这正是胆道梗阻、胆绞痛的一个部位,“心下”就是上腹部,虽然确切地说,胆绞痛的病人在右上腹有明显的压痛,叫莫菲氏征阳性,但是当病人疼起来的时候,它不可能确切地指我是右上腹,而是整个上腹部疼痛,所以“心下必痛”不应当是“阳明病”的病位,而应当是“胆腑热实证”。
“胆腑热实证”的问题,我过去谈过,因少阳胆腑实热邪气,下伤少阴真阴,所以我不把它叫做“急下阳明以救少阴”,而把它看成是“急下胆腑实热以救少阴”,呵呵,这个从来没有有人说过啊,我这里给大家说,就是我是结合临床来的。
我曾经遇到过梗阻性化脓性胆管炎(西医诊断)的病人,用过一次大承气汤,暂时通了,第二天病人拉下来的全是青绿色的,把他白色的内裤染成那种黄绿色的东西了,可是烧还是没有退,心下还是疼痛,为什么?暂时通了一次之后,排出一些郁积的胆汁,最后还是没有完全通,症状还存在。是不是张仲景看到的病人就是这样的一个病人呢?那么,这样一个病人是用大承气汤好还是用大柴胡汤好啊?当然还是用大柴胡汤好!所以在“可下病脉证辨治篇”这条就是说:“可下之”,或者说“急下之”,“宜大承气汤或大柴胡汤”。
这里的口干燥是“少阴真阴耗伤”的表现,在治疗上,用大柴胡汤。
这样的话,导致少阴急下三证的一个是“阳明燥热下伤肝肾之阴”,一个是“少阳胆腑燥热下伤少阴肾阴”,这两种情况都有。按理说,我遇到这样的临床观察,这个病人确实拉的是青绿色的水,把白色的内裤都给染成黄绿色,好像就可以定论了吧?
又有一次我到外地,在我哥哥的门口乘凉,然后有一个中年妇女,她一看见我就说:“你回来了?”。我说:“您是哪位?”她说:“你不认识我?我是这个县的副县长。”我说:“哎呀,不好意思,您干嘛?”她说:“我找你哥哥商量给我女儿转院的事情(我哥就是那个医院的院长),我女儿就在你哥哥的那个医院住院,发烧,肚子疼,大便有脓血,内科看了说是急性痢疾,治了一个星期烧不退,请外科会诊说是阑尾炎,做了手术一个星期,然后输液,大量的抗菌素,现在不输液了,又烧了,还是肚子疼,大便还有脓血,你说内科也看完了,外科也看完了,烧就是不退,我来找你哥哥商量商量,是转省城还是转北京?”她突然想到我是学医的,她说:“你来了,那你去给孩子看看去。”我一听是当地的父母官,那我就跟着他走吧。
病房是一个很漂亮的单间。我一进到病房里头,我就觉得好像有一股生屎味,我就四处寻摸是不是她孩子排的大便,盆还没有拿走,后来我又不好意思四处找,等我走到这个病孩子跟前的时候,我一闻,孩子一跟我说话,口臭喷人。看护她的是她的妹妹,她说:“我姐姐一到了下午就说胡话,吓得我都不敢陪着她”,然后给我学了两段她的胡话,真是令人毛骨悚然,说:“你瞧,窗户上下来个人,哎呀,她辫子在地上拖着。”就像瞪着眼睛说瞎话,就像是真的一样,那可不是“独语如见鬼状么”。
她妹妹吓得直往门后头缩,它手老在衣服里摸着,肚子难受,那我自然要做检查了。我一看,把她衣服打开,一摸肚子平平的,肚脐周围有一点儿压痛,我说:“你想大便么”,她说:“老想大便,就是没有大便。”这时她妈妈从她裤子里头拿出一团纸来,卫生纸,那纸就染成黄黄的微微带一点儿绿色的,我说:“这是尿出来的还是大变出来的?”她说:“肛门老流这种东西,这种水。”我作为一个医生,因为看到书上所描述的“下利清水、色纯青”,这种色纯青的大便必然是臭秽难闻的,我就轻轻的靠近一点儿,你还不能说,拿到跟前闻闻,让人笑话,靠近一点儿并没有什么气味,口臭喷人,浊热在上,下面流出来的东西倒没有多少气味。
看起来,下午高热,有绕脐痛,自己觉得是肚子胀,实际上并不是腹胀如鼓,腹肌是柔软的,有压痛,没有反跳痛,所以她没有腹膜刺激征,我想这是不是古人说的:“热结旁流”?是不是属于“下利清水、色纯青”?
我怕她因为有手术的过程,会不会有肛周脓肿这类的,她老有便意嘛,我说:“你把一个妇科医生找来,给她做一个肛诊,除外一下肛周脓肿。”马上妇科医生就来了,查完了告诉我,“郝大夫,没有问题,肛周没有脓肿,都非常好”,那我这就明白了,我用什么?调胃承气汤加公英、地丁,因为她热盛啊。
公英、地丁我就觉得药房里的那个效果不好,我说:您去找几个人,到地里(因为那个地方是一个县城)采点蒲公英,采一点儿紫花地丁,那个地方盛产药材,当地的人们都知道。好,小筐给采回来一筐,我说:“这个方子,你把这个药抓上两大把煮,煮完了就喝。”这是上午的事。
然后我就想看看她排出的是什么大便。我想了想这还是十几年前的事情,因为那个时候我听有的人讲课,说大承气汤的适应证大便是屎球,小承气汤的适应证大便是硬条,调胃承气汤的适应证就是没有大便,所以我想看看到底拉出来的是什么,另外排出大便以后我也想让它化验化验。
我跟她妈妈说:“等她吃完这个药以后,就吃一次药,大便通了,排出的大便你都留着,我要做化验。”到了下午3、4 点钟,我正睡的舒服的时候,咚咚敲门,我一看是她,她说:“郝医生,拉了,东西都还给你留着呢。”你说这个副县长就是这么泼辣,当时我哭笑不得。那我就赶紧跟着去吧,哎呀,我一看,那半痰桶脓一样的粪便,那真是稀稀的脓样粪便,当天下午,就4、5 点钟吧,体温就降到36 度左右,这个孩子眼睛也不睁,她说:“郝大夫,烧是不烧了,胡话也不说了,你看看这个小红(女儿叫小红),这是不是又发生了什么变化呀,怎么一点儿精神也没有啊?”然后她就喊她闺女,“小红,睁开眼睛看看妈妈,给妈妈说句话”,又和我商量,“郝大夫,咱们是不是转院啊,你看怎么成这个样子了。”我说,“你不要动她,大邪已去,正气未复,”她说:“正气没有恢复,我给她用点什么补的,我家既有元鱼,又有乌鸡,”我说:“你现在什么东西都不可以给她吃,你现在只许给她吃小米或者大米粥,一天吃上三次、四次,一次也不要吃多,就吃一碗,顶多吃点咸菜末,什么纤维素的东西都不吃。”为什么我这样强调,因为她大便大多是脓,肠道有感染,有局部感染性的病灶,所以我想这种情况为什么出现大便老流水,那就是“毒热内盛,逼迫津液下泄”的一种表现。
我不是上次在《阳明病篇》讲过吗,“毒热内盛,逼迫津液外越”,可以表现为“多汗”;“毒热内盛,逼迫津液下泄”,可以表现为“下利清水色纯青”;“毒热内盛,逼迫津液偏渗”,就表现为“小便数多”。
我看完这个病,这个孩子自从这次一泻下,她就不再烧了,吃了三天稀粥,第四天到我住的地方找我去了,我一看是她,提着两盒点心,说“叔叔,我是小红,我躺在床上,你可能没有认清我,我可认清您了”我说:“你怎么样啊?”她说:“我这几天您让我吃粥,我吃到什么时候啊,我现在是食欲特别好,光想吃其他的东西,可是你就让我吃三天粥,我想我现在能吃其他的东西了。”我说:“那你回去吧,想吃什么就吃什么吧。”这个病就这样好了。
通过这样一个病人,给我们一个什么体会啊,对于“下利清水、色纯青”,我们也不能够断然判定她就见于“少阳胆腑实热邪气下迫”,也可能是“阳明有局灶性的毒热,逼迫津液下泄”所造成的。
仲景这三条都用大承气汤,从我们今天的医疗水平和角度来看,我们觉得应当攻补兼施,比方说用增液承气,比方说中西医结合,配合西医的输液和纠正水电失调,那疗效可能比单用大承气汤效果好一些。比方说我们有的时候改用大柴胡汤,可能更稳妥一些,“调畅气机,兼以清泄里实热”。这是我们对少阴急下三证所作的讨论。应当说,少阴急下三证,从古到今一直争论不休,我讲的观点不一定正确,只供大家作参考。
下一个证候是少阴阳郁证。
原文第318 条,“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”。
这里的“少阴病,四逆”没有提到“脉微细”,没有提到“下利清谷,畏寒蜷卧,冷汗自出,四肢厥”,也没有提到“但欲寐”,所以他不是“真阳衰微”所造成的四肢厥冷,而是一个“少阴阳气内郁,不能外达四末”,因此表现了手脚发凉,所以我们把它叫做“少阴阳郁证”,而不是把它叫做“少阴阳虚证”。阳气郁在体内,在体内它会有什么变化呢?会有心烦,会有急躁,气有余便是火,阳郁也会化火,所以里边烦,外面凉。有人把它比作灯笼,里边热,有人把它比作暖水瓶,这种情况在我们平常日常生活中,非常多见。
我们现在经常在临床上遇到我以前说过的,病人以看病,一摸脉,脉既沉,又弦又细,你的手虽然是摸在寸关尺三部脉上,但是你能感觉到病人的手冷气逼人,(病人)容易焦虑,容易急躁,容易激惹,一点事儿就不能控制自己的情绪,理智不能控制感情,那这肯定是“阳气内郁”的一种表现,这就是四逆散证,正因为“阳气内郁”,所以就可能出现各种各样的“或见证”。“或咳”,就是咳嗽,这是阳郁气滞以后,气行则血行,气行则水行,气郁以后,水液代谢就会失调,就容易生痰,容易生饮,寒饮犯肺,就可能出现咳嗽。所以气郁怎么造成的咳嗽呢?气郁,水液代谢就容易失调,饮邪就内生,饮邪就犯肺,就容易出现咳嗽。所以在遇到咳嗽的时候,张仲景要加五味子和干姜这两个药,温肺化饮,敛肺气;“或悸”,心慌心跳,这正是饮气凌心所造成的。所以遇到有心慌心跳的时候,仲景加桂枝来温通心阳。“或小便不利”,这是阳郁气滞,水道不调的表现,所以要加茯苓来利水,畅达三焦。“或腹中痛”,这是阳郁寒凝,阳气郁,脾气就失去了肾阳的这种协助,就导致了阴寒凝滞于腹部,阳郁寒凝,筋脉拘挛,所以就出现了腹中疼痛,那这个时候仲景加了炮附子,来温里祛寒,这个腹痛他没有用芍药,因为是阳郁寒凝,所以他用炮附子来温里祛寒。“或泄利下重”,这个泄利从加五味子和干姜来看,这个下利应当是寒饮下注,五味子和干姜是治疗寒饮常用的一对儿药,见到下利,他用五味子、干姜这是寒饮下注所造成的。这个下重,他加薤白,薤白是通阳的,是宣痹的,这个下重不是湿邪凝滞,而应当是阳气不能通达,是气郁的表现,阳气不能通达,是气机不畅的表现。
“或见症状”虽然多,但都不外乎是气郁所造成的,治疗的基本方是四逆散。四逆散的药物组成是:柴胡、芍药、枳实,甘草——枳,甘,柴,芍,这个方子是疏肝的祖方。后世的柴胡疏肝散,是在这个方子的基础上,加减化裁而来的。王清任的少腹逐瘀汤,也是以这个方子为底方,加了活血化瘀药,现在我们市场上有血腑逐瘀冲剂来治疗胸痹,来治疗冠心病,应用非常广泛。
少阴阳郁,为什么用疏肝的药,四逆散是疏肝的祖方,为什么要用疏肝的药?这是因为肝是主疏泄的,全身气机的调畅,全仰赖肝的疏泄的功能,所以每个脏的阳气内郁都要疏肝,所以“少阴阳郁”也要疏肝。
后世医家把这一条,有的人主张这就是肝气郁结,你把它放到厥阴病篇更合适一些,但是张仲景在《伤寒论》中就把它叫做少阴病,这是治疗“少阴阳郁”的。
四逆散确实是一个很好用的方子。在现代社会,人们的压力大,工作紧张,所以经常有肝气郁结的临床表现,从幼儿园的小孩到70、80 岁的老人都有精神情志不爽,肝气内郁的这种可能,所以四逆散在临床上用的机会就非常多。
有一年我到外地,带着学生实习。当地的医生中有一个老医生,他的病人特别特别的多,我每次出去都是和刘渡舟老师一起,刘渡舟老师就说:“你呀,就穿上白大衣,今天也不要带学生,你看我们北京的来了呢,还不如人家当地的一个老唐大夫的病人多,你去看看这个老唐大夫有什么绝招。”那个时候我和学生的年龄差不多,我也穿上白大衣当作学生,那个唐大夫也给我们带学生嘛,我就跟同学们在一起看唐大夫去开方,结果我发现他半天要看40 个病人当中,有25 到30 个病人,他开的是同一张方子。这个方子什么药物组成的呢?柴胡、黄芩、陈皮、赤白芍、枳壳、甘草、还有生、熟山楂,我们一般用生山楂就是生山楂,用焦山楂就是用焦山楂,他用生熟山楂,就这么一组药。初诊病人也是这个,复诊病人也是这个,肾病也是这个,肝病也是这个。可是病人复诊的时候,“哎呀,唐大夫,吃了您的这个药真痛快,心里也不烦了,睡觉也睡得好了,也能吃点儿饭了,您再接着看吧,我不再找别人了,我就靠您了。”看的时间长了,我就问唐大夫,我说:“唐大夫,怎么不管什么病您都是这个方啊?”他说:“你说说人得了慢性病的话,你比方说支气管哮喘,一喘喘了20 年了,你一开头就用大剂量的治支气管哮喘的药,能给他解决问题么?”我说:“不能。”“你看我们这个地方都穷,你给他开三付药他还拿,你给他开七付药他就不拿,他想这七付药太贵,你要是三付药没有一点效果的话,人家就不来找你看了,所以我开头就拿这个方子开道,所有的慢性病的病人都有心情不愉快的问题,都有食欲不振的问题,你吃完这个方子,心里很痛快,食欲一增加,他就对你建立了一种信任的感觉,以后他就靠着你来看病,等他对你完全有信任感的时候,你再给他发挥治他本身的病,那你吃十付、二十付、三十付、四十付他心里头也能接受。”原来唐大夫是这样的思路。而这个方子你分析分析,是什么组成的呀?小柴胡汤两个主要药,四逆散的三个主要药,再加上陈皮,和生、熟山楂,这就像二陈汤,二陈汤用到陈皮么,那不是疏肝、调胃清胆、畅气、导滞的吗。对这种慢性病的病人,精神不爽,食欲不振,用完他之后,精神爽快,心中痛快,那是,病就好了一半,所以四逆散在临床上应用是非常广泛的。
我们的讲义上写了一大段这个方子的临床应用,看讲义的183 页,中间“本方是治疗肝胃(脾)气滞的基本方剂,运用范围极广,慢性肝炎、胰腺炎、胆囊炎、肥厚性胃炎、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、痢疾、阑尾炎、胆道蛔虫证、胆石证、食道痉挛、胃肠神经官能证,肋间神经痛”等等。你看看他的应用范围多广泛,所以我们要学疏肝的方法的话,这个方子是个很好的方子。
好了,少阴病的兼证,太少两感,少阴急下,少阴阳郁,我们就谈完了。
下面看热移膀胱证。“少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。”少阴能够出现热移膀胱,这是寒化证不能够做到的,“少阴寒化证”如果不用药物治疗,尤其是那个阳衰、真阳不足的那种寒化证,不去用温热的药物治疗,他很难自愈。所以这里的少阴病,能够外出膀胱,应当是一个“少阴热化证”。少阴阴虚有热,当少阴的正气恢复的时候,就移热于膀胱,出现了尿血,热在膀胱,热迫血行,出现了尿血。膀胱是一个太阳,大阳,如果热在膀胱的话,他可以见到一身手足尽热,就出现了“阳热证”的表现,这正是“阴病出阳,脏邪还腑”的临床特征。
我们在学太阴病篇的时候,曾经谈到:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴,太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,大便硬者,为阳明病也”,那是“太阴病”的“脏邪还腑,阴病出阳”。
我们现在学的293 条,“一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血。”这是“少阴病”的“脏邪还腑,阴病出阳”,既然出现了热在膀胱,热迫血妄行的尿血,那我们临床怎么治疗呢,还仍然用治疗“少阴热化证”的那个猪苓汤,用猪苓汤加凉血止血的药:白茅根、仙鹤草、三七粉就可以了。
太阳和少阴相表里,所以当我们研究生入学考试也罢,或者我们研究生做小论文,考试的时候做小论文,我们经常问到:试论太阳与少阴相表里。那一定要以《伤寒论》的原文为依据了。要回答这个问题的话,那么首先说:太阳和少阴脏腑相连,肾和膀胱是相连的,经脉相互络属。
在生理上,膀胱气化机能是靠肾中阳气的温煦,而肾主水的这种功能,是靠膀胱来实现的;在病理上,太阳和少阴可以同时感受邪气而发病,叫太少两感,那你就可以举上“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”你可以举上“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无里证,故微发汗也。”这就提示了太少两感,它可以同时发病;你也可以举上太阳误治或者失治以后邪传少阴的例子,比如说“太阳病下之后复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静”等等,干姜附子汤主之,也可以举上“太阳病,发汗不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动(听抄者注:瞤shùn,掣动;颤动。如:瞤动(肌肉掣chè动)),振振欲擗地者,真武汤主之。”这提示了太阳之邪可能内传少阴;那么,少阴之邪可以外出太阳,那你就举293 条的例子,“少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血。”这样的话,就以《伤寒论》原文为依据,把太阳和少阴之间的在病理上的相互影响就都谈得很清楚了。
如果说前面我们谈到的是少阴病的“气分证”的话,其实少阴病也有“血分证”。
看少阴的伤津动血证,284 条:“少阴病,咳而下利,谵语者,被火气劫故也,小便必难,以强责少阴汗也。”有咳嗽,有下利,这可以是“寒化证”的真武汤证;阳虚水泛,水邪犯肺就咳嗽,水邪侵渍肠道就下利,也可以是“少阴热化证”的猪苓汤证,水热互结,水邪犯肺,水热邪气犯肺就可以出现咳嗽,水热邪气下侵肠道可以有下利。但是这两个证候,无论是“寒化”或“热化”,都不可能出现“谵语”,那么现在为什么出现了谵语了呢?“被火气劫故也”,是被医生误用火疗,强迫发汗所造成的,然后火热入内,伤津化燥,燥热上饶心神,而出现了“谵语”,在这个病程中,它必然出现了小便难,小便难就是没有尿,尿少。这是因为误用火疗,伤津耗液,化源不足,当然尿少。所以仲景解释它的原因,“以强责少阴汗也”,这是因为你用火疗的方法,来强迫这个少阴病来发汗,不管是少阴寒化还是热化,你都不能用汗法,因为他本身阴液不足,你用了汗法强迫发汗,汗血同源,发不出汗来就要伤阴,这是伤津证。
下面看动血证:“少阴病,但厥,无汗,而强发之,必动其血。”这个“但厥”是阳虚,这个“无汗”是阴亏,别的医生看到病人没有汗,而用发汗的方法,本来他津亏,化源不足,就没有汗,这样就必动其血,就容易动血,那么动血的话这个血从什么地方出来呢?“未知从何道出,或从口鼻,或从目出,是名下厥上竭,为难治。”这个出血呢,从上部来出血,或者是结膜出血,眼结膜出血,或者是口鼻出血,这叫什么证候?这叫“下厥上竭”,阳气虚下,而见到厥冷,阴血脱于上,而见到阴血的枯竭。把这个证候,张仲景把他叫做“下厥上竭”,下厥上竭这个名词我们讲义上有注,我们的题库里的名词解释中,也经常出现这个词,所以我们学习这一条就知道,对一个少阴病来说,应当禁用发汗,发汗就容易伤津,或者容易动血,上面这一条是伤津,下面这一条是动血,好,这个问题我们就讨论完了。
我们说少阴经脉循喉咙,挟舌本,所以当少阴经有邪气的时候,他就可能出现咽喉疼痛的证候,下面一组咽痛证,我们可以把它看成是少阴经证。
先看310 条,“少阴病,下利,咽痛,胸满,心烦,猪肤汤主之。”这里的“下利”,没有提到“脉微细”,也没有见到“但欲寐”,还没有伴有“手足厥冷”,这就是一个一般的下利。“下利日久,真阴耗伤”,真阴耗伤就会生虚火,虚火上炎,于是乎就出现了咽痛的证候。
有一年北京儿童秋季腹泻流行的很多,秋季腹泻对儿童来说,是常发的一种病,有好多小孩儿拉肚子。我那个时候在门诊,一般的中医门诊呢,儿科也看,妇科也看,内科也看,有个老太太抱着孙子就去了,说:“我们这个孩子拉了好长时间了,都拉出火来了。”拉出火来了?我们的同学在旁边说:“拉出火来了?这叫什么话?怎么能拉出火来呢?”我说:“他这是怎么回事儿啊?他这种下利时间长了,然后就伤阴了,虚火就上炎了,所以他一定是有口腔溃疡,舌上有溃疡。”我说:“你这个孙子是不是有口腔溃疡啊?”她说:“是啊”,“你张开嘴看看。”张开嘴一看,舌面上有溃疡,颊粘膜有溃疡,所以老太太说这就拉出火来了,你看,下利,拉着拉着就伤阴,然后病机就发生了转折,就有了虚火上炎。我们的310 条正是讲的这种证候。
所以,“少阴虚火循经上扰”,我们不是说“少阴经的支脉”过胸部嘛,他的一个分支还和心相联系嘛,沟通了心和肾的这种“水火既济,心肾相交”的关系嘛,可是在病理上他们也相互影响,所以少阴浮火循经上扰,出现了胸满、心烦,出现了咽喉疼痛,什么东西都不能太过头。
有一年夏天,那还是我两个孩子小的时候,暑假我妻子出差,她一出差呢我做饭就没有什么兴趣,平常我也不做。到了中午了,我们没有什么事,早晨起床很晚,到中午了,我说孩子们,你们是想吃饭呢,还是想吃西瓜?俩孩子小,吃西瓜。好,我切开西瓜,我们都吃得滚溜圆,吃完了之后肚子都饱饱的了,我说,孩子们还想吃饭么?他们说不吃了。
我说,那咱们睡觉,午睡,到了晚上了,(天很热)我说你们是吃饭还是吃西瓜,他们说吃西瓜。就这样我们吃了三天西瓜,但对孩子们来说,我也偶尔给他们吃点什么面包啊牛奶啊。结果我这个上腭,我发现了一个奇怪的现象,我上腭一侧特别干燥,这一侧正常,我这么一摸,没感觉,你要知道,当一个粘膜局部没有感觉的时候你要小心点,我马上就到东直门医院去做检查,我们那个口腔科的主任,就是我们现在国家中医药管理局的副局长叫李振吉,他在口腔科,我们是同学了,他一测也是这边没感觉,他拿棉签擦这边我不知道,擦这边知道,他很紧张,说:“赶快做(那时候没有CT)头颅的照片”,拍完了请耳鼻喉科会诊,报告是:未见骨质破坏。
什么情况才能有骨质破坏啊?上颌窦的肿瘤。什么情况出现一侧感觉缺失?肿瘤压迫神经啊。
然后我就很紧张的回到学校,碰到一个从外地新调来的老师,说:“你怎么了?这么没精打采。”我告诉她这个症状,她说:“哎呀,我们单位也有这么个情况,三个月以后就死了。”我回到家里看到这两个孩子都这么小,我心里暗暗的盘算,这可怎么办,我不能再给孩子吃西瓜了,我就留下这三个月的时间好好给孩子们做饭吧,我就好好给孩子们做饭。
我在想我还有哪些工作没做完。第二天我就去找刘老师,我说:“刘老师,我可能身体有些问题,我一侧感觉缺失。”刘老师给我开了清肝的药,我对中药也不怎么喜欢吃,别看我是学中医讲中医的,回去之后我抓了药了,其实我也没吃,然后我们就吃了这二、三天的饭,我一摸,感觉有了。下楼后我挺高兴,又碰着那个老师,她问我:“您怎么样啊?”我说:“我现在感觉又恢复了。”她说:“这个病就是锯齿状的发展,阶梯样的走。”那我心里一听,哎呀,要真是这样,还是很糟糕,我说,得了,我带着孩子们去看看我妈妈去吧,我就带着孩子们坐火车了上外地去了。
上车坐在我旁边的是一个老大爷,拿着一大卷画,看起来是退休以后画画的,我们就聊起来了,他说:“我吃西瓜上火。”我说:“嗯?您再说一遍。”他说:“我不能吃西瓜,我吃西瓜上火,我只要一吃西瓜就长口腔溃疡。”我突然意识到,我不吃西瓜,这感觉好了,正经吃饭了,我再吃西瓜,这儿又没有感觉了。原来是吃西瓜利尿,利尿就容易伤阴,伤阴就虚火上炎,上腭反而干了,所以我就得到一个结论就是,什么事情都要适可而止。西瓜确实有生津止渴的作用,但它还有个作用就是利尿,利尿的你吃得太多了,利尿就要伤阴,伤阴他就干燥。到现在不是过了3 个月,我好像觉得快过了20 年了吧,也没有什么大问题。
所以我们这里的虚火上炎是怎么来的,怎么由一个“下利”就转成了“虚火上炎”呢?就是“下利伤阴”,阴伤以后,就有虚火内生,虚火循经上扰,就出现了胸满、心烦。
你看仲景是怎么治疗的呢?他用的是猪肤汤。猪肤就是猪皮,我们用这个猪肤汤的时候,一定要告诉病人把猪皮里面的那个脂肪那个肥肉一定要刮干净,本来这个病人就有下利,你给他吃上猪油的汤,拿他拉得更厉害了。另外还要问问是什么族的,对回族来说,我们这个方子最好不用。“猪肤一斤,上一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升(蜂蜜),白粉五合,熬香”,白粉是什么?粉,我过去讲过,米分也,你看这个“粉”字,就是“研米使米分散也”。粉字本身就是米粉,为什么叫做白粉呢?“稻曰白”,这是《周礼》郑玄注的话。在汉代,一说白,都是指的稻米,所以白粉就是稻米粉,就是我们普通的大米粉。
有一次我们考试,名词解释白粉,有一个同学居然注成大烟土。熬香就是炒香,我们北京有一个菜叫做米粉肉,不就是把米粉放在锅上小火炒,炒到焦黄就炒出香味来了么,炒熟了。所以你看看这个方子,猪皮煮的水,把猪皮去掉,再加上蜂蜜,在加上炒香的米粉,和令相得,温分六服,在口腔中满满的含化,起到“清浮火,润喉咙,利咽喉”的作用。
在50 年代,我们国家的火车司机,都是用蒸汽机车,那个司炉就是拿铁锹往蒸汽机车里的煤桶里铲煤,劳动强度大,特别是夏天,围着个大火炉,你想那个大锅炉多么热啊,许多司炉包括火车司机在内,都得咽喉疼痛,口腔溃疡。到我们中医学院,那个时候刘渡舟在世,说你们看看有什么方子,刘老就给他们出的是猪肤汤的方子。所以这些工人每人上班的时候都带上一瓶猪皮煮的水,加上蜂蜜,再加上炒香的米粉,还真是有效。后来那些司炉工都说“哎呀,这是好东西”。我想这个方子我们还没有开发,如果有人想用食疗的方法,来清浮火,润咽喉的话,可否可把这个方子开发开发,放在易拉罐里,或者放在罐头盒里头,恐怕也是不错的。
你看我们开发了什么乌鸡精,桂圆精,什么人参精啊,也可以开发狐狸精吗,你看狐狸是一种聪明的动物,不过动物保护协会该找我了。
猪肤汤是一个很好的方子,这是我们讲的治疗咽痛的一个方子。
治疗咽痛的第二个方子,311 条,“少阴病,二三日,咽痛者,可以甘草汤,不差者,与桔梗汤。”甘草汤这个方子只有一味甘草,一味生甘草,在伤寒论中,其他方子用的都是炙甘草,只有甘草汤和我们下面所说的桔梗汤用的是生甘草。
生甘草有什么作用?它有清热解毒的作用,它是“清解阴经毒热”,少阴经被毒热所伤,出现了咽喉疼痛,用一位生甘草煮水喝就可以了。
“不差者,与桔梗汤。”如果吃了一味生甘草,咽痛没有缓解,再加一味桔梗来开喉痹,这叫桔梗汤。现在用生甘草,用桔梗治疗慢性咽炎,是我们临床上经常用的。
我们东直门医院有个清咽饮,它的药物组成就是:麦冬、元参,桔梗,甘草,根据情况你可以适当的加胖大海,如果有肝热的话你可以适当的加菊花,菊花茶吗,开水冲泡,代茶喝,治疗慢性咽炎、咽喉干燥有一定的效果。如果要泡茶的话,每一味药用3 克就可以了,不要太多。
如果没有糖尿病,又喜欢稍稍的甜一点儿,拿你加一点儿冰糖,润肺,生津,利咽,喝水的时候就这样泡,治疗慢性咽炎。我经常用这个方子,有很好的效果。
关于少阴咽痛证我们还没有谈完,稍作休息再来讲。

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dreamsxin
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第62讲少阴咽痛证(2)、少阴病篇小结、辨厥阴病证并治概说

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:38 pm

同学们好,我们上课。
我们上一次课的最后谈到了少阴咽痛证,少阴咽痛证的第一个证候是猪肤汤证,这个证候的基本成因和病机是由于一个慢性的下利,下利日久真阴耗伤,虚火循经上扰,因此出现了胸满,心烦,咽痛,用猪肤汤“清浮热,润喉咙”,治疗咽喉疼痛。
咽痛证的第二个证候是:“甘草汤证”和“桔梗汤证”。在《伤寒论》中用甘草,其他方剂中用的都是炙甘草,而只有甘草汤和桔梗汤用的是生甘草。生甘草有清解阴经毒热的功效。从其他书中来看,凡是“毒热聚于阴经”的,差不多都会用到生甘草。比方说:会阴部的脓肿,会阴部是诸多阴经所过的部位,这个部位的脓肿,中医把它叫做“海底发”,用一味生甘草浓缩、熬膏,叫“国老膏”,用“国老膏”治疗“海底发”,就是取一味生甘草,“清解阴经毒热”的功效。又比方说,有人用李东垣的升阳散火汤,来治疗牙髓炎,中医把牙髓炎叫作“骨槽风”,升阳散火汤里头是生甘草和炙甘草都在用,他用炙甘草来“调和诸药,保护中焦”,他用生甘草来“清解阴分的毒热,阴经的毒热”。所以《伤寒论》中的甘草汤,用一味生甘草来清解少阴阴经中的毒热,如果用生甘草,咽痛没有缓解的话,再加桔梗来开喉痹,止咽痛。
好,我们接着往下,看看张仲景治疗咽痛还用什么方子。
312 条,苦酒汤,“苦酒汤证”“少阴病,咽中伤,生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤主之”这是一个咽喉有溃疡,有溃烂,所以他才说“咽中伤,生疮”,有溃疡,有溃烂;而且又出现了不能语言,“声不出”,所以这是咽和喉都出现了病变,都出现了问题,只有声带受到影响,他才会出现不能语言,“声不出”。它的病机是什么,我们以药测证。苦酒汤用了米醋,用了半夏,用了鸡子白,所以它有清热涤痰,敛疮消肿的作用,因此我们以药测证,它是一个“痰热闭阻少阴经脉”的证候,鸡子白有清热的作用,半夏有化痰的作用,苦酒也有清热的作用,那就是“痰热闭阻少阴经脉”而造成的,“咽中伤,生疮”造成了咽喉疼痛。
苦酒汤这张方子,在服用方法上非常特殊。“半夏,洗”你看他那个时候用的是生半夏,要洗一洗,要洗多次,“破如枣核,十四枚”,这个枣核是指的那个硬核呢?还是指的枣仁?我想是指的那个小小的枣仁,否则的话那个蛋壳是装不下的,“鸡子一枚”,就是鸡蛋一枚,把蛋黄去掉,蛋黄不是在黄连阿胶汤中用了么?“内上苦酒”,苦酒就是米醋,再放上米醋,“着鸡子壳中”,你看这个鸡蛋壳,作为一个容器,里面放着蛋清,又放上一些半夏的细粒儿,再放上一点米醋,“上二味,内半夏苦酒中”,就是把半夏和苦酒放到鸡蛋壳中,“以鸡子壳置刀环中,安火上”,为什么要放到刀环上啊?你手拿着放到火上烧那个鸡蛋壳,不是太烫吗,古人那个大刀刀柄上有一个铁环,把鸡蛋壳放到铁环上,支在火上,“令三沸”,开上三开,“去滓”,把半夏去掉,“少少含咽之”,少少就是慢慢,慢慢含在嘴里头,“不差,更作三剂”。半夏这个药,能不能这样吃?我觉着存在一些问题,什么问题呢?它对咽喉的粘膜、舌头的粘膜、口腔的粘膜有刺激作用,吃完了整个口腔舌头都麻了,所以今天这个方子我没有看到有人临床报道使用。但是用蛋清来治疗咽痛,这是过去的梨园传统用的一种方法,就是旧社会的时候,戏剧演员咽喉疼痛,就是喝一些鸡蛋清。
我小学一个同学,她小学毕业就去唱戏去了,以后还成了名角儿,四五十岁的时候她的嗓子还是那么好,我就问她,你用什么方法保护嗓子?她说,我年轻的时候就是喝蛋清,我说现在这鸡蛋污染得这么厉害,你还敢喝么?她说现在不喝了,我说那你喝什么呢?她说我什么饮料都不喝,只喝白开水,所以过去的蛋清利咽喉止疼痛应当说是有效的。好,这个方子我们就讲这么多。
最后一个方子,313 条,“少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之”。
这个方子用了半夏是化痰的,用了桂枝是散风寒的,用了甘草,还是炙甘草,是调和这两味药的,保护中气的,因此应当说这是一个“风寒引动痰涎”,外有风寒,内有痰涎,风寒引动痰涎,客于咽喉的,或者说是“客于少阴经脉”的证候,风寒引动痰涎,客于少阴经脉而造成的咽痛。所以才用了散寒的、通阳的、涤痰的这些药物。
这个方子,“上三味,等分,各别捣筛已,合治之”,分别捣,捣碎了以后,和在一起,“白饮和,服方寸匕”,用白米汤来调服这个药散,便于吞咽,“日三服。若不能散服者,以水一升,煎七沸;内散两方寸匕,更煮三沸,下火令小冷,少少含咽之。”这又是煮好了的汤剂,慢慢的含咽的一种方法。我们说,现在治疗咽喉病有含剂,实际上,含剂,从猪肤汤开始就有了,在汉代就有了。“半夏有毒,不当散服。”不知道这是谁加的注解,所以半夏做散剂吃,对口腔粘膜有刺激作用,所以不应当作散。
这个方子只有个别人报道,用于风寒外感引起的咽痛,我没有用过,所以后面两个方子只是供大家参考。
少阴病篇的主要内容就谈完了。
我们仔细回忆一下,少阴病的内容还是比较整齐的。
首先我们说,“少阴脏证”主要是寒化和热化两大类。
那个寒化证,“阳衰阴盛证,阴盛格阳证,阴盛戴阳证,阳虚身痛证,阳虚水泛证”,这都是我们在临床上经常见得到,而且这几个方子在临床上都是经常用得到的。至于那个“胃寒剧吐”,所出现的吐利,四肢厥冷和烦躁欲死的“吴茱萸汤证”,那充其量它是一个少阴的类证,因为它的病本身是胃寒导致的剧烈呕吐,至于那个“肾气虚,关门不固,下利滑托,脾阳虚,脾气虚,不能摄血”所导致的大便脓血,又伴有腹痛,又伴有小便不利的“桃花汤证”,那也不应当是一个典型的少阴病,尽管它涉及到“肾气虚,关门不固”,可是在治疗的时候,还只是温中阳,只不过它用了固涩止脱的这种药物。
在《伤寒论》中,作为一个涩法,它是一个代表方。我们在介绍太阳病篇,谈到的那个赤石脂余粮汤,所以在《伤寒论》中,有收敛固脱涩肠的作用,来治疗大便滑脱的这种方剂,就有两个,一个是赤石脂余粮汤,一个是桃花汤,这是我们应当知道的。
至于少阴的热化证,那就是“阴虚火旺,心肾不交”的“黄连阿胶汤证”;还有“阴虚火旺,水热互结”的“猪苓汤证”。“猪苓汤证”有心烦不得眠,“黄连阿胶汤证”有心烦不得卧,“栀子豉汤”适应证有心中烦,心烦不得眠,所以这三个方证在“心烦不得眠”上,容易相混淆,应当注意鉴别。“栀子豉汤证”的心烦不得眠,是只有火,没有水;“猪苓汤证”的心烦不得眠,是既有水又有火;“黄连阿胶汤证”的心烦不得眠,有火又有阴虚,这是不一样的。
以上我们讲的少阴寒化、热化,是少阴病的主要证候。
我们在上次课讲到了“少阴病的兼证”,“太少两感”,我们刚刚复习过,可以说记忆犹新。“少阴急下证”是因为阳明燥热,或者是少阳燥热,应当说提少阳燥热的这句话的别的书上没有,我的这个想法对不对,仅供大家参考。阳明燥热或者少阳燥热,下伤肝肾之阴,这种亡阴失水的少阴病,你怎么去治疗?在张仲景的时代采取了急下阳明,来救少阴的方法。我们今天可以采取攻补兼施的方法。一边滋水,一边泄热,像后世的增液承气汤就是这个样子。
“少阴阳郁证”临床很多见,四逆散用的也很多。
在《伤寒论》中用四逆来命名的方子,我们不妨回忆一下:四逆汤,通脉四逆汤,茯苓四逆汤,四逆散,我们将在厥阴病篇,谈到一个当归四逆汤。这五个用“四逆”来命名的方子,在药物组成上,有的有关系,有的没有关系。四逆汤和通脉四逆汤,在药物组成上是一样的,都是附子、干姜、甘草,只不过通脉四逆汤中的干姜和附子的用量要比四逆汤中的干姜和附子的用量要大。茯苓四逆汤是在四逆汤的基础上,加了两个药,哪两个药?茯苓和人参,这三个方子在药物组成上有关联。四逆散和四逆汤在药物组成上毫无关联,它用的是枳、甘、柴、芍,疏肝和脾解郁。当归四逆汤我们后面的厥阴病篇会提到。它的药物组成是桂枝汤的加减,和四逆汤毫无关系。
随后我们谈到了少阴的“伤津证”,“动血证”,还有少阴病的“热移膀胱证”,这都不是主要的。
最后谈到了“少阴咽痛证”,因为少阴经脉循喉咙挟舌本,所以当邪气侵袭少阴经脉的时候,出现了各种不同的咽痛,分别用四个方子来治疗,其中有的方子常用,有的方子不常用。
这样的话,少阴病篇就这么多内容,我们就谈完了。
下面我们谈到“厥阴病篇”的内容。
厥阴病的病变部位自然涉及到肝与心包,因为足厥阴肝,手厥阴心包。它也涉及到了肝经。但是,在赵开美翻刻宋版《伤寒论》,“辨厥阴病脉证并治”这个题目下,他附了一句话,“厥利呕哕(yǔe)附”。什么意思呢?那就是说,在厥阴病篇附入一部分内容,附入一部分关于杂病的“厥证、下利证、呕吐证、哕(yǔe)逆证”等这样一部分内容,附入到厥阴病篇,所以厥阴病篇56 条。如果我们去读《伤寒论》的话,我们发现直接谈厥阴病这三个字的,也就是那么4 条,剩下的那些证候,“或寒、或热,或虚,或实,或寒热错杂,虚实兼见”,似乎有的根本和厥阴病沾不着边,这是怎么回事?就是因为,不知道是王叔和还是后人在整理《伤寒论》的时候,把“厥利呕哕(yǔe)”另外一篇的内容,附于厥阴病篇,所以就使厥阴病篇的内容看起来错综复杂,甚至路渊雷就曾经说过一句话,说厥阴病篇,错综复杂,竟为“千古疑案”,说厥阴病篇问题太多了,竟为“千古疑案,无可研究”,没办法研究。
应当说,厥阴病篇先天不足,虽然我们这里谈到他的病变部位,提到了肝和心包,提到了肝经,实际上它后面附的“厥利呕哕(yǔe)”的这些证候,有的根本和厥阴肝、厥阴心包没有关系。
厥阴病的成因:外邪直接侵犯厥阴经脏,这是它的成因之一;成因之二,邪由它经传来,哪一经的邪气可以传厥阴?太阳之邪可以传厥阴,少阴之邪可以传厥阴。
至于厥阴的生理,我想我们就简单的知道,“厥阴肝经从足走腹到胸”,然后“上巅顶和督脉相交”,而肝经是络胆属肝,沟通了肝胆的表里关系。至于厥阴肝脏,“藏血,主疏泄,寄相火”,知道这三个要点就行了。心包呢,也“内藏相火”。
下面我们谈谈厥阴病的证候分类和治法。
第一种情况,“邪由少阴传来”。大家想一想,由少阴发展到厥阴,那是在心肾真阳衰微的基础上,又进一步出现了“厥阴肝和心包的相火衰竭”。这不等于五脏六腑的真阳都耗竭了么?这个证候在厥阴病篇把它叫做什么?把它叫做“脏厥”,所谓“脏厥”就是内脏,五脏六腑,内脏真阳相火都是衰竭而造成的厥冷,不仅手足厥冷,而且全身皮肤都发凉了,这个证候它的预后会好吗?预后不好。预后不良,人的生机就要衰竭,心肾真阳虚衰,厥阴肝和心包的相火衰竭,生机泯灭,这是一种情况。
第二种情况,“外寒伤厥阴之经”。我们这里所说得经,不仅仅是指经脉,实际上是指表浅,是在血虚情况下,我们也可以把它叫做“血虚经寒”。为什么说是在厥阴?因为它有血虚的表现,肝不是藏血吗?我们也可以把它叫做“血虚经寒证”,他的临床表现就是“手足厥寒,脉细欲绝”。如果“手足厥寒,脉微欲绝”的话,那是“少阴病”,那是“少阴真阳衰微,四末失温”。现在是“手足厥寒”,就手脚发凉,“脉细欲绝”,细者小也,它主血虚,那是肝血不足,“四末失温”,又受寒邪的侵袭,治疗用什么呢?当归四逆汤。
如果“外寒伤厥阴之脏”,这个时候就会出现“干呕,吐涎沫,头疼”,当然这个头疼是“肝寒循经上扰巅顶”,和经脉也有关系,治疗用什么方子?吴茱萸汤。“暖肝胃,降浊阴”。大家可能想到一个问题,前面多次提到,“老怕伤寒少怕痨,伤寒专死下虚人”,“少阴直中,病情沉重”。
说过吧,可是现在谈到了厥阴了,你看厥阴的传经之邪,由“少阴传来”的这种厥阴病,哎呀,预后不良。而“外寒直接侵犯”厥阴经的,那没问题啊,就是手脚发汗,脉细。“外寒直接侵犯”厥阴脏的,也不就是“干呕,吐涎沫,头疼”,用吴茱萸汤就可以了吗。所以“厥阴直中病不重”,因为他“心肾真阳没有衰”,尤其是“外寒直接侵犯”厥阴脏的,它心肾真阳并没有衰,人体的生机没有泯灭,只不过是寒邪郁遏了厥阴的相火,肝寒。所以我们也不能笼统地说是,三阴直中,病情都沉重,沉重的是指的少阴病。当然好多人也没有这么直说了,我这个直说厥阴直中病不重,没有人这么说,实际上我们看到的就是这样,它就是不重。
如果是“经脏两寒”呢?既有血虚经寒,又有厥阴脏寒,这个时候怎么办?我问大家,我们《伤寒论》快学完了,“合方治疑难”,经寒用当归四逆汤,脏寒用吴茱萸汤,干脆把这两个方子合起来就是了嘛。那就是当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。
以上这两个证候,都是厥阴的寒证,由少阴传来的寒证预后不良,厥阴经脏直接感寒的寒证,治疗之后完全可以恢复。
第三种情况,“寒邪郁遏厥阴相火”。这个“寒盛伤阳”的证候在“太阴病”里头有,在“少阴病”里头有,你看少阴病“脉阴阳俱紧,咽痛吐利”,那个不就是“寒盛伤阳”吗。在“厥阴”也有,“寒邪郁遏厥阴相火”,“相火郁极乃发”,这就出现了阳气的恢复,相火爆发,阳气来复,这就使病证发生了转折,出现什么情况了呢?
第一种情况,“阳复阴退,自愈”。过去当讲到厥阴病有自愈证的时候,有的同学就说了,那我们看到一个外感病就不用治,由太阳传到阳明,由阳明传到少阳,由少阳传到太阴,由太阴传到少阴,最后传到厥阴,阳气来复自愈了,实际上不可能。为什么不可能啊?我们这里所说的自愈证,不是由少阴传到厥阴的厥阴病,而是“外寒郁遏”厥阴相火,在人体心肾阴阳不衰的基础上,只不过是厥阴相火它也不衰,它被寒邪所郁遏。人体的正气是要抗邪的,所以阳气恢复,相火爆发,阳气来复,祛邪外出,可以有自愈。这种“厥阴被郁遏的相火”,有人也把它叫做“雷火”。
我上学的时候是刘渡舟老师给我讲《伤寒论》,讲了一大部分,他讲到厥阴的时候,他说,满天乌云,一派阴气,在乌云中孕育着雷电之火,然后一打雷,相火爆发,阳气来复,云开雾散,天空晴朗,病自愈了,它用这个自然现象来比喻。所以一派阴证怎么阳气来复啊?是在真阳不衰的基础上,可以有这种情况,可是人体的生理活动,或者机能活动常常有一种惯性。
第二种情况,“阳复太过”。这个阳气来复已经恢复到正常水平了,它还继续沿着这个轨迹走,就表现了阳复太过的临床表现,阳复太过,“阳有余便是火”啊!结果就导致了“热证,阳热上伤阳络”,这就可能出现“汗出,喉痹,热迫津液外越”,就出现了汗出,“阳热闭塞咽喉”就出现了咽喉疼痛,吞咽呼吸不畅,“闭”就是疼痛而不畅的意思。“阳热下伤阴络”,这就可能出现了便脓血。这里所说的阳络和阴络,是伤寒注家习惯的一种说法,上部的经络就叫阳络,下部的经络就叫阴络。如果这种阳热上伤阳络,出现汗出、喉痹的,它就不会出现便脓血,如果出现便脓血的,那是阳热往下走了,它就不会出现汗出喉痹,《伤寒论》的原文就有这种话。还有“阳热泛溢肌肤”,这个时候就出现了“发痈脓”,全身多处出现了皮肤感染性的化脓性的病灶,头上长疮,脚下流脓。这是阳复太过,阳热泛溢肌肤所造成的。阳复太过,还可以导致“发热不止”,和“热不罢”。怎么由寒证变成阳热证的?就是“寒极,物极必反”,就意味着要衰退,阳郁到极点,意味着阳气要爆发,阳气要恢复,就是这样“由阴转阳”的。
第三种情况,如果“阳气时进时退”,人体的阳气恢复的机能,有时候没有力量那么持续的发展,过几天阳气恢复占优势,过几天阳气又衰退了,阴寒邪气又占优势,这个时候就出现了“厥热胜复”。有几天是手足厥冷,下利,阴寒证;又有几天是发热,手足也不凉了,下利也停止了;又有几天下利厥冷;再有几天持续发热,这叫“厥热胜负证”。
有时候这个阳气的恢复,它不是整体的,而是局部的,“局部阳复太过”,那就出现了热证,而“阴寒未尽退却”,下部的阴寒并没有退干净。
你看在一个人身上就出现了“寒热错杂,上热下寒”。
这么错综复杂,变化多端的证候,都是因为厥阴相火,被阴寒邪气所郁以后,相火爆发,阳气来复所诱发的。大家看,厥阴病是不是错综复杂,变化多端,或死或活,或热或寒,或寒热错杂,或厥热进退。所以路渊雷说:“厥阴病篇竟是千古疑案。”除此之外,在厥阴病篇,涉及到许多“厥证”。
我们刚才说了,在我们今天所看到的,赵开美翻刻宋版《伤寒论》的“辨厥阴病脉证并治”这个题目之下,有“厥利呕哕(yǔe)附”这样一句话,因此我们知道这个厥证呢,它不一定全是厥阴病,它是“厥利呕哕(yǔe)病脉证并治”这一篇的内容,附到厥阴病篇里了,但是我们也把它当作厥阴病篇的一个内容来讨论,就厥阴病篇涉及到的厥证来说,有“蛔厥”,有“脏厥”,脏厥这个词我们刚才已经谈到了,有“寒厥”,我们在讲少阴病手足厥冷,下利清谷的时候,那讲的就是寒厥,有“热厥”,在太阳病篇所讲的“身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”那么就是讲的一个热厥,“热邪内闭,热邪内郁,使阳气不能外达”,那讲的就是热厥,还有“水饮致厥”,有“痰阻胸阳致厥”,有“血虚寒厥”,就是我们刚才所说的那个当归四逆汤证,它也属于厥证之一,如果我们把少阴病篇谈到的那个四逆散证也结合起来学的话,那不就是“气郁作厥”吗?因此这些厥证的病机,这些厥证的治疗,在厥阴病篇来说,也是我们应当学习的内容。
除此之外,厥阴病篇还有“呕哕(yǔe)下利”的证候.厥阴的厥是什么意思?厥者,尽也,极也。它意味着阴寒盛到了极点,或者意味着阳气衰到了极点,物极必反,这是个自然现象,黎明最黑暗的时候,就意味着黎明即将到来,中午最热的时候就意味着太阳要偏西了,那么天气就要变得凉爽了,所以阴寒极盛的时候,就意味着阳气要恢复,阴寒要退却,你看,寒邪郁遏厥阴相火嘛,因此厥阴病就表现了一种什么情况呢?“两极转化”。这个思想,我们刚才已经提到了,或寒或热,或死或活,或厥热进退,或寒热错杂,这不就是两极转化的特征吗。因此厥阴病篇就常常有这种两极转化的特征。
所以厥阴病所附入的“呕哕(yǔe)下利”:“呕证”有寒有热,有虚有实;“哕(yǔe)证”有寒有热,有虚有实;“下利”的证候也有寒有热,有虚有实,应当说这就是厥阴病篇的大体的内容。
我们说,“太阳病”,主要证候是表证,在治法上是汗法,我们学太阳病的时候,要重点学汗法的应用,学麻黄汤的发汗散寒,兼宣肺平喘;学桂枝汤的解肌祛风,调和营卫;学小青龙汤的发汗散寒,兼以化饮定喘,温化水饮以平喘;学大青龙汤的发汗散寒,兼以清热除烦;学葛根汤的发汗散寒,兼以疏通经脉,学汗法。
“阳明病”,主要是里热里实证,在治法上,它是清法和下法,我们学阳明病篇的时候,就要学清法的应用,下法的应用。清法,上焦的热怎么清?清宣。中焦的热怎么清?辛寒折热。下焦的热怎么办?清利,利小便,给邪气以出路。下法,有泻热法,有通便法,有泻热通便并重法,有润下法,有导下法,有泻热逐瘀法,这是学阳明病的下法。
对于“少阳病”来说,它是少阳经腑受邪,半表半里枢机不利的证候。我们学少阳病的治法,重点在学和解法。在和解的基础上,兼以解表,在和解的基础上,兼以清里,和解的基础上,兼以补脾,和解的基础上,兼以宁神。
“太阴病”重点是脾阳虚,脾气虚,运化失司,寒湿内盛,升降紊乱的证候,我们学太阴病,重点学温补法,也就是《伤寒论》第277 条所说的“自利不渴者,属太阴,以其脏又寒故也,当温之,宜服四逆辈”,用四逆辈来温中补虚。
对于“少阴病”来说,有寒化,有热化。对于寒化证,我们就以扶阳气为主。对热化证,我们或者滋阴清火,或者滋阴、利尿、清热。
因此,前五经病在治疗上都有它的特色,可是到了“厥阴病”,什么是它的治疗特色?在治法上没有。或寒或热,或死或活,或寒热错杂,或厥热进退,而这个寒是真寒,热是真热,所以要看厥阴病的治法的话,那就是寒者热之,热者寒之,寒热错杂者,则寒热兼治,常常是随证施治,并无定法。这就是厥阴病篇的治法,随证施治,并无定法。
所以厥阴病篇虽然错综复杂,那我们把握了随证施治,并无定法,那就可以做到兵来将挡,水来土囤,立于不败之地。厥阴病的大概情况我们就介绍这么多。
问题在于“太阳病”(主要)是表证,所以我们可以用“脉浮,头项强痛而恶寒”作为它的提纲;“阳明病”是以里实证为主,我们可以用“胃家实”来作它的提纲;“少阳病”是胆热气郁的证候,我们可以用“口苦,咽干,目眩”来作它的提纲;“太阴病”是脏虚寒证,脾阳虚,脾气虚,脏虚寒证为主,我们就可以用“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”作它的提纲;至于“少阴病”,以心肾阴阳虚衰,而又以肾阳虚衰为主的,具有全身性正气衰微的证候,我们就可以以“脉微细,但欲寐”作它的提纲;那么“厥阴病”篇,用什么条文作为它的提纲?用寒证的条文行么?要是你们写《伤寒论》用寒证的条文行不行?它代表不了厥阴病的特点。用热证的条文行不行?行吗?也不行,那怎么才行啊?怎么才能够代表厥阴病这种两极转化,错综复杂的特点呢?只有用一个寒热错杂证的条文,才能够代表厥阴病错综复杂,两极转化的临床特点。
那么厥阴病的提纲到底是什么内容,我们下次课再讲。
今天的课就到这儿,谢谢大家。
本课的板书:辨厥阴病脉证并治概说一, 病位:肝,心包,肝经二,成因:1,外邪直接侵犯厥阴经脏2,邪由它经传来:a,太阳之邪b,少阴之邪三,证候分类和治法:1,少阴传来:在心肾真阳衰萎的基础上,又进一步出现了厥阴肝和心包的相火衰竭——脏厥——预后不良2,外寒伤厥阴之经(血虚经寒):手足厥寒,脉细欲绝——当归四逆汤3,寒邪郁遏厥阴相火:相火(又作:雷火)郁极乃发,阳气来复a,阳复阴退——自愈b,阳复太过——阳有余便是火甲,阳热上伤阳络——汗出喉痹乙,阳热下伤阴络——便脓血丙,阳热泛溢肌肤——发痈脓丁,发热不止,热不罢c,阳气时进时退——厥热胜负d,局部阳复太过,阴寒未尽退却——寒热错杂,上热下寒4,厥证:蛔厥,脏厥,寒厥,热厥,水饮致厥,痰阻胸阳致厥,血虚寒厥,气郁作厥5,呕哕(yǔe)下利

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dreamsxin
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第63讲厥阴病提纲、上热下寒证(1)

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:38 pm

同学们好,我们上课。
我们上次课对厥阴病篇的大概情况作了一个介绍,六经病篇最后一篇是厥阴病。
厥阴病原文一共有56 条。这56 条从我们现在看到的《伤寒论》的原书来看,证候错综复杂,变化多端,或寒或热,或虚或实,有许多根本就不是病在厥阴肝和心包的证候,所以经方大家路渊雷曾经有过一句话叫做“厥阴病篇竟是千古疑案,无可研索”。在赵开美翻刻宋版《伤寒论》辨厥阴病脉证并治这个题目下,有几个小字,“厥利呕哕(yǔe)附”,所以我们现在基本可以认定,王叔和在收集、整理张仲景《伤寒杂病论》的时候,等编到厥阴病篇的时候,他发现厥阴病篇的原文太少,它和其它病篇似乎不能够匹配,于是乎他就把厥、利、呕、哕(yǔe)另外一篇治疗杂病的内容,附到了厥阴病篇。
为什么“厥利呕哕(yǔe)”可以附到厥阴病篇?除了我们刚才所说的,王叔和所见到的厥阴病篇的条文比较少之外,另外,厥证尽管可以是各种各样的原因所造成的,可是厥证本身无论是阴阳气的不足,还是有形病理产物的阻滞,还是气机的郁遏,之所以造成手脚发凉,那都和阴阳气不能顺结于手足有关。那么阴阳气不能顺结于手足,这和肝的疏泄机能也有一定的关系,所以把厥证附在了厥阴病篇有它一定的道理。
肝是主疏泄的,肝的疏泄功能正常,那么六腑气机就调畅,该升的升,该降的降,而呕、哕(yǔe)、下利这些证候,都是人体气机升降紊乱的一些表现。气机升降紊乱自然也应当和肝的疏泄功能不调有一定的关系,所以把呕、哕(yǔe)、下利这些证候,附在了厥阴病篇也可以沾的上边儿。
那么厥阴病呢,涉及到肝和心包,肝是主藏血的,所以厥阴病篇也涉及到血证,像出血的证候,像血虚的证候等等。
厥阴病从六经病来看,它是六经病发展到最后阶段的证候,如果厥阴病是由少阴病发展而来的,那就是我们上次课所说的,在心肾真阳衰微的基础上,又出现了厥阴相火的衰竭。在这种情况下,人体五脏六腑的真阳都虚衰,《伤寒论》中把它叫做脏厥,这个病的预后是很差的,进一步发展就是死证,所以厥阴有死证。
如果厥阴病不是在心肾真阳衰微的基础上发展而来的,而是厥阴经、厥阴脏直接感受了外寒,这个情况就不同了。当血虚经寒的时候,那就出现“手足厥寒,脉细欲绝”,我们上次在概说提到的,用当归四逆汤来治疗;当寒邪伤厥阴之脏的时候,出现“干呕,吐涎沫,头痛”,那就用吴茱萸汤来治疗;当“经脏两寒”的时候就用当归四逆汤加吴茱萸生姜汤来治疗。
这是厥阴的寒证。
当“外寒郁遏厥阴相火”,相火郁到一定程度,“郁极乃发,相火爆发,阳气来复”,如果阳复而阴寒邪气退却了,人体出现了阴阳和调,病就可以自愈,所以厥阴病有自愈证;如果“相火爆发,阳复太过,阳盛则热”,这就出现了热证。对于厥阴相火爆发,阳盛则热的这种热证,在厥阴病篇,提到了“阳热上伤阳络”的汗出喉痹证,“阳热下伤阴络”的大便脓血证,“阳热泛溢肌肤”的身发痈脓证。既然是阳复太过,阳有余便是火,所以它可以出现“身热不罢,热不罢,热不止,热不退”这样的临床表现。所以这四个证候,或者汗出喉痹,或者大便脓血,或者身发痈脓,或者热不罢,热不止,热不退,这都属于厥阴阳复太过而形成的热证,因此厥阴病有热证。
在阳气的恢复过程中,“阳气的时进时退”,阳气进就发热,阳气退就厥冷和下利,于是乎就出现了发热、厥冷下利交替发生的情况,这叫厥热进退证。
如果“局部阳复太过”,出现了热象,常常是阳复太过以后火热上扰,出现了上热的证候,而阴寒没有完全退却,常常是下寒,这就造成了上热下寒,寒热错杂的临床表现。
这样来看,厥阴病真是“或寒或热,或死或愈,或寒热错杂,或厥热进退”,可以说是变化多端,错综复杂。
我们在上次课已经提到了,前五经病每一经病都有它的特色。太阳病主要是表证,阳明病主要是里热、里实证,少阳病主要是少阳经腑受邪,枢机不利的证候,太阴病主要是脏虚寒证,而少阴病主要是心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的,具有全身性正气衰弱的证候,可是到了厥阴病,它没有特色。
有特色的前五经的证候都有具有特色的治法,太阳病用汗法,阳明病用清法和下法,少阳病用和解法,太阴病用温补法,少阴病的寒化证用温补法,热化证用滋阴清热法,而厥阴病,或寒或热,或寒热错杂,或厥热进退,这个寒是真寒,这个热是真热,所以对厥阴病来说,我们在上次课就提到了,它没有特色的证候,也没有特色的治疗方法,那么就采取了“寒者热之,热着寒之,虚者补之,实者泻之,寒热错杂者则寒热兼治”,常常是“随证施治,并无定法”。
厥阴病既然具有或寒或热,或虚或实,或死或活,这样两极转化的特征,那么我们用一个什么样的条文来作为它的提纲呢?用单纯的热证不行,用单纯的寒证也不行,所以只有用“寒热错杂”的这样一个条文作为厥阴病的提纲,才能够代表厥阴病这种两极转化、错综复杂的特点。
下面我们就看厥阴病的原文,326 条,“厥阴病的提纲证”。
“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘(音:蛔),下之,利不止。”那么这个证候的成因是什么?它的成因是“寒邪郁遏厥阴相火”。它不是由于少阴病发展而来的,心肾真阳没有衰微,只是外来的寒邪郁遏了厥阴的相火,“相火郁极乃发”,这个时候出现了“郁火上冲”。我们现在是讲它的成因。
它的主证和病机:“心中疼热”,“气上撞心”,这是厥阴郁火上冲的表现,病人感到心中有一种灼痛样的感觉,而且有气上冲,这叫“气上撞心”,“心中疼热”。从中医的病机解释来说,这是“厥阴郁火上冲”的表现。
那么“消渴”呢?这里所说的消渴是一个症状,就是口渴能饮,消耗了大量的水液而不解渴,这种“消渴”的病机是因为“厥阴郁火消灼津液”。少阳病有口苦咽干,那个咽干是“少阳郁火伤津”的表现。而到了厥阴呢,它有“消渴”,实际上是少阳病咽干的加重,它是厥阴相火消灼津液。
还有个“饥而不欲食”的“饥”,这个饥饿是“厥阴郁火犯胃”,“胃有热则消谷善饥”。可是他为什么不欲食呢?这是“厥阴寒邪未退”,这个“热”是“厥阴郁火暴发”而来的,这个“寒”是原来有“寒邪郁遏厥阴相火”,原来就有寒邪,他为什么不欲食?这是厥阴寒邪未退,寒邪犯脾。脾是主运化的,脾的运化功能好,胃才能够很好的受纳,现在寒邪犯脾,脾寒不运,所以不欲食,就是有一种嘈杂烦饿的感觉。这就是觉得饿,但是不能吃。所以这就体现了,他是一个“上热下寒”的特征,这个“上热”是“厥阴相火暴发”所造成的,这个“下寒”是原本的“外来的寒邪”没有完全退却所遗留下来的。如果勉强给他进食,他不是不欲食吗?如果勉强给他进食,“食则吐蚘”。“虫”字右边加一个“尤”字,是蛔虫的“蛔”的古体字,注意这个字不能读“尤”,我在这里就写通用的简化字“蛔”,即“吐蛔”。
蛔虫有一个特性,它是“喜温避寒”的,这是一个特性,还有一个特性是“喜欢钻孔”。当病人体内的内环境发生变化的时候,比方说,现在厥阴郁火上冲,出现了上热,而阴寒没有完全退却,表现了下寒,蛔虫就感觉到它原来所生活的那个环境不太适合它,它就容易往上跑,它不是喜温避寒吗?原来它在小肠寄生,由于人体的内环境发生了上热下寒的变化,蛔虫就喜温避寒而上行,往上走,就离开了小肠,一旦离开小肠,上行跑到胃的时候,那么只要一吃饭就会呕吐,一呕吐就把蛔虫给吐出来了,所以“吐蛔”这个症状本身就是“上热下寒”的表现。
当然如果他能吐蛔的话,这个人必须有寄生虫,有蛔虫他才能够吐蛔虫,如果这个人没有蛔虫的寄生,他即使是发生上热下寒也不会发生吐蛔这个现象。
一个寄生虫在体内的生活状况,提示了这个人的体内内环境的状况。
我好像是不是给大家举过这个例子啊,两个小孩打架,其中一个小男孩用一个三棱刮刀,把那个小男孩从左胁下给他扎进去了,我举过这个例子吧?然后穿透了肺,穿透了脾,穿透了左肾,穿透了肠和胃。在我们东直门医院的外科手术室里头,开腹之后把脾和左肾切除,然后胃肠修补,气胸引流,那么这样的话呢,不断的输血,血压还是零,测不到。请董建华老师会诊的时候,那是第二天了,董老说:“这个孩子有没有大便?有没有小便?”护士长说:“小便量很少,大便有一次,是柏油样便,消化道有血,还拉出一条蛔虫。”董老说:“这个蛔虫是活的还是死的?”那个护士长说:“我看了,这个蛔虫是死的。”然后董老说:“那我就不开方儿了。”我陪着董老下楼的时候,就问董老,“您为什么不给他开方啊?”他说,“他连一条蛔虫都养不活,他人自己还能活吗?”我们会诊完的第二天,这个小伙子18 岁,就死了。所以这就给我们很大的一个启发。
有时候我们去买菜的时候,一看洋白菜上有虫子眼儿,我就不要这棵菜,结果那个小贩儿说:“这说明没有农药的污染,虫子都能活着,这叫什么菜?这叫环保菜。”一个蛔虫在小肠正常的寄生,说明这个人没有“上热下寒”的这种病理状态,它只要不能够在小肠正常的寄生,它被吐出来了,说明这个病人本身就有“上热下寒”。因为蛔虫它非常非常敏感,它是喜温避寒的,我们人自己还不知道,已经出现了“上热下寒”的这种病理变化的时候,它就已经感觉到了。所以在临床上,只要看到吐蛔的,这绝对是“上热下寒”。所以见到吐蛔,我们也可以把它作为一个判断“上热下寒”的一个客观症状。
那么这样一个证候,热是真热,寒是真寒,应当清上温下,寒热同治,而不能够把它当成实热邪气,虚实的“实”,不能用下法。如果用苦寒攻下,必然就会更助下寒而造成下利不止。
原文我们做了这么多分析。那么到底仲景描述的是个什么证候啊?
神乎其神,“气上撞心。心中疼热”。原文是“气上撞心”在前头,“心中疼热”在后头,我现在把它反过来了,因为病人持续有胃脘部的,上腹部的一种火辣辣的热痛的感觉,发作性的出现“气上撞心”,这是个什么证候?
我觉得我们在临床上所看到的胆道蛔虫证,胆绞痛发作的时候,它有“钻顶样疼痛”,疼得让你辗转反侧。
我遇到一个胆道蛔虫证的病人,他说:“大夫,我这个胃这个地方、胸口这个地方,火热火热的。”这不就是“心中疼热”吗?疼痛而伴有热感。一阵一阵的,像个大木头棍子一样往上杵,这不就是“气上撞心”吗?西医把它描述成“钻顶样疼痛”,是个胆道蛔虫证的胆绞痛。
那么大家捉摸捉摸,这种病人他开始就有“上热下寒”的病理基础,因此蛔虫不安其处,不能够非常安静的生活在它原来生活的地方,它才上窜。蛔虫第二个特点是喜欢钻孔,所以钻到胆道里头,从胆总管奥迪氏括约肌那个地方钻进去,那就形成了胆道蛔虫证。一旦形成胆道蛔虫以后,蛔虫把肠道的细菌带入胆道,那从西医的角度来说,这不是就合并了感染吗,合并了感染从中医的角度来说,不就出现了明显的上热的现象吗?所以就加重了上热。而胆绞痛的病人,在胆绞痛发作的时候,常常有口干口渴,胆绞痛发作缓解了,口渴的症状就减轻一些。胆绞痛发作的时候,常常有口干口渴。当然有时候有胆绞痛,常常给他用一些阿托品这类的药,这就更加重了那种口感口渴的这种临床症状。
所以张仲景所描述的“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食。”如果我们在临床观察的话,很像是个胆绞痛病人,当然,除了很像是个胆道蛔虫证,胆绞痛的病人、那么除了这个病,其他的什么证候,还能够见到这种临床表现呢?我现在在临床上还没有观察到,因此我也不能说除了胆道蛔虫证之外,其他证候没有,这需要大家今后在临床继续观察。
这样的一个证候,用什么方子治疗?用我们下面要提到的“乌梅丸”,适当的加上一些驱蛔虫的药,比方说加使君子,加苦楝根皮。
用“乌梅丸”来治疗胆道蛔虫证,这在临床上报导很多,而且我们自己也在临床上用过。
不过这些年来,在城里蛔虫病几乎见不到,这也许是人们注意了卫生,也许是由于农药的大量应用,蛔虫也活不成了,但是在农村,蛔虫病还可以见得到。
“厥阴病”的提纲我们就介绍这么多。
可见,在《伤寒论》中,张仲景是以一个“上热下寒”的证候来作为厥阴病的提纲的,以“上热下寒”来代表厥阴病,寒热错杂、两极转化这样一个病理特点。
那么我们来回忆一下三阴病的提纲。对于太阴病来说,他是用“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。”这样一个太阴脏虚寒的证候,来说明太阴病的主要证候是脾脏虚寒,它的临床表现就是这个原文中所说的临床表现,所以太阴病的提纲讲的是临床表现。
少阴病的提纲呢?是“脉微细,但欲寐”,你看起来它也是个临床症状,临床表现,但是少阴病主要是寒化证啊,寒化证的众多的临床特征,像“下利清谷,自利而渴,手足厥寒”等等,这些症状他都没有去描述,他用了个“脉微细”,用了个“但欲寐”,一个脉象,一个精神症状,就结识了这个病人阴阳两虚,而又以阳虚为主,这样一个全身性正气虚衰的证候。阴经阳气虚衰,连正常的精神活动都出现了障碍,出现了精神萎靡不振,所以“脉微细,但欲寐”实际上是揭示少阴病的病机的。
而厥阴病呢,它的提纲只不过是用一个“寒热错杂”的这种证候,来提示厥阴病具有什么样的特点呢,“两极转化,错综复杂”的这样一个特点。
所以三阴病提纲在写作方法上,也是一个讲现象,一个讲病机、本质,一个讲特点。而和三阳病提纲写作方式也是一样的,太阳病讲表证的现象;阳明病讲阳明病里热实证的基本病机“胃家实”;少阳病以口苦、咽干、目眩来揭示少阳病容易气郁,容易化火的特点。
从这个角度来看,刚才这一条作为厥阴病的提纲是完全可以的。
我为什么这么说呢?是因为后世医家说厥阴病的提纲称不上是提纲,要给它补充许多症状。我之所以在这里说了这么多话,是仲景在写六经病的提纲的时候,他有意的写表象,写病机,写特点,这就提示我们在学《伤寒论》每一个条文的时候都要透过临床的表面现象,进一步抓住它的疾病的病机本质,再把握它病变的特点,透过现象看本质,进而把握其特点,这是我们在临床上对任何一个病应当所做到的。
下面我们看厥阴病的“上热下寒证”,第338 条,“伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为藏厥,非蚘厥也。”这一条本来是讲“蛔厥”,在讲蛔厥之前先讲了“脏厥”,以便和蛔厥相鉴别。
脏厥这个证候我们在概说曾经提到过,它是由“少阴心肾,阴阳俱衰,真阳衰竭”的证候进一步发展到厥阴,造成了肝和心包的相火也衰竭,所以“脉微而厥”,“微”主阳虚,内脏阳虚。这个厥冷是“真阳虚衰,四末失温”。进一步发展,“至七八日”,到七、八天的时候,又是一个自然病程,不仅手脚发凉没有恢复,全身皮肤都凉了,“肤冷”,全身皮肤都凉了。“其人躁无暂安时者”,正是我们以前曾经提到过的,那个弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜,或者说正不胜邪的那种躁动不宁的临床表现。“躁无暂安时”,那种躁动不宁的临床表现。所以,“此为藏厥”,这就叫脏厥。
我们讲义上在注释脏厥的时候他说“因肾脏真阳极虚,而致的四肢厥冷”。如果把“脏厥”和“肾脏真阳极虚”所造成的“厥冷”等同起来的话,那还叫“厥阴病”吗?所以这个脏厥是放在厥阴病篇来讨论的,因此这个“肾脏”应当改成“内脏”。就是整个内脏的,五脏六腑的真阳都衰竭,这才叫“脏厥”。如果光是“肾阳虚”的话,那时“少阴病”,而不是“厥阴病”。
所以“脏厥”是整个内脏的真阳和相火都衰竭所造成的厥冷,因此这种厥冷不仅是四肢厥冷,全身皮肤都凉了。“非蛔厥也”,这不是蛔厥。
仲景对于“脏厥”没有提出治法,后世医家有的主张用大剂量的通脉四逆汤,破阴回阳。事实上这种五脏六腑内脏的真阳衰竭的证候,常常提示了生机的泯灭,预后不良,进一步发展就是“厥阴死证”。所以仲景不提治法,那是明智的。
下面我们就具体谈“蛔厥”,蛔厥具备什么样的临床特点?
“蚘厥者,其人当吐蚘。今病者静,而复时烦者,此为藏寒。蚘上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。又主久利。”“蚘厥者,其人当吐蚘。”我们诊断蛔厥的时候,第一个指标:“吐蛔史”。也就是他有蛔虫寄生,没有蛔虫寄生,不能够把他诊断成蛔厥,这是第一个诊断指标。而且有吐蛔的这个病史的话,就说明他体内有了上热下寒的内环境的异常变化。
第二个指标:“时烦时止”,“脏厥证”不是“躁无暂安时”吗,持续的处于一种肢体躁动不宁的状态。蛔厥呢?它也有烦躁,它这个烦躁的特点是什么?“今病者静,而复时烦”,病人现在是安静的,过上一会儿他就又会烦。什么时候静,什么时候烦呢?他说,“得食而呕,又烦”,仲景怎么解释这种情况的?我们把原文再读一遍,“今病者静,而复时烦者,此为藏寒”,为什么烦?说,他内脏有寒。“蚘上入其膈”,蛔虫是喜温避寒的,下面有寒,他就要往上跑,蛔虫扰动,“故烦”。“须臾复止”,过一会儿呢,就不烦了,“得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之,又主久利。”所以我们归纳他的第二个主证,应当是“时烦时止,得食而烦,须臾复止”,这是它的第二个诊断指标,具备这两个特征,就可以诊断为蛔厥。
那么既然诊断为蛔厥的话,它应当有手足厥冷吧?所以第三个诊断指标,为什么把它叫做“厥”呢?应当有手足厥冷。对于“时烦时止,得食而烦,须臾复止”的这种临床表现,张仲景是怎么解释的呢?张仲景是说,当人一吃饭的时候,蛔虫闻到了饮食的香味,这个“臭”在这里是作“香味”来解释的。
这个“臭”字本身是从自从犬,犬不就是狗吗?自是鼻子,就是狗的鼻子,所以你看《说文解字》的时候,他怎么注这个“臭”字呢?说后面这个狗,可以追踪“前犬之所至”,前面那个狗走到什么地方,后面这个狗就是看不见它,也能够找得到它,它凭的是什么呢?凭的是气味,凭的是嗅觉来找前面那个狗。“臭”字的本义就是这么个意思,所以“臭”字本身就有了气味的意思,气味浓烈的在古代都叫臭,气味芳香的也叫臭,气味秽浊的也叫臭。
我以前曾经举过古书的例子,“其臭如兰”,说它的味道像兰花一样香,你看,在古代,“臭”就有香味的意思。
有一个人叫申生,是古代的一个人,这个人做了许多坏事,所以他死了以后,别的人随便就把他埋了一个地方,后来申生的这些亲戚回来之后,“改葬申生”,又把他的尸体挖出来,然后再重新隆重的安葬,结果“臭彻于外”,尸体的臭味从那个房间里一直飘到外头,那个“臭”字呢,就当臭味来讲。
所以“臭”字,一个词在古代就有相反的两个意思。这在《伤寒论》中像那个“颇”,有时候当“很、甚”来讲,有时候又当“稍微,稍稍”来讲,也是一词具有相反两义。
我好像觉得在20 多年前吧,我曾经把《伤寒论》中的具有相反两义的这种现象写过几篇文章,然后在一个杂志上发表,我在这几篇文章的最后说,一词具有相反两义的现象,在现代汉语中基本消失了,可是过了不久呢,我又有点后悔,我觉得说这句话不大对头,因为我发现在现代汉语中,一词具有相反两义的现象仍然存在。
有一回,一个俄罗斯的一个留学生,他跟着我既学中文也学中医,我们经常在一起。我和他一起逛马路,前面有一对年轻的男孩女孩,这个女孩儿,啪,拍了这个男孩儿屁股一巴掌,“该死的”,他(留学生)
说“老师,该死的,他们两个那么好,为什么还骂他该死的?”我说“‘该死的’在这种情况下,就好像是小宝贝儿的意思。”他说,“这怎么能和小宝贝儿联系起来呢?”我说,“这就是在特殊情况下,这个‘该死的’就是‘亲爱的’的意思。”他说“那老师,我能叫你该死的吗?”我说,“不可以”。
后来我带他看戏,看《白蛇传》,这个许仙被法海和尚给关起来进行许多的教育,白娘子呢,好长时间没看见许仙,非常想念他,也非常惦记他,后来一见面的时候就喊了一句话“冤家”,这个留学生就很奇怪,“冤家”,他马上把这两个字写出来,冤家不是仇敌吗?他们俩不是情人吗?怎么能是仇敌啊?我说,“冤家在这里,也是那个是‘亲爱的’的意思。”他说,“那老师,我能叫你‘冤家’吗?”我说,“不可以。”他说,哎呀,汉语很难学。
所以在现代汉语里,似乎一词具有相反两义的现象仍然存在。
有一次我,和他一起看球,本来那个球该进的它没有进去,底下的人还喊好,他说,“老师,这踢球没踢好,底下的人为什么喊好啊?”我说,“这个好在这儿就是坏。”他还是不能理解,所以他说汉语太难学了,因此一词具有相反两义的现象在现代汉语中,在特殊情况下仍然存在,这恐怕是中国传统语言中的一个特色。
张仲景说在吃饭的时候,人为什么会烦呢?这是蛔虫闻到了饮食的香味,在扰动,所以就烦。
我觉得蛔虫有没有嗅觉,我没有细心去查寄生虫病那个书,我觉得好像蛔虫也不是直接吃我们人吃的饭,而是它把口器、吸盘吸在小肠系膜上,吸小肠内膜的营养,他并不是直接吃我们人吃的饭。但是张仲景这么解释了,我们不管他。
我今天是怎么理解这个蛔虫“扰动”,这个人“得食而烦,须臾复止”的呢?我觉得这是这个人“上热下寒”之后,胃肠蠕动功能失调的一种表现。
我们一个正常人,当坐在饭桌旁,看到桌子上摆着丰盛的菜的时候,我们的唾液就开始分泌,我们的胃肠就开始蠕动,我们的消化液就开始分泌,那么这一系列的自动化的活动,我们每个人并没有注意到它。
我在饭馆儿里不能点菜谱,当我一念这个菜谱的名字的时候,我的唾液就开始分泌了,如果不小心呢,唾液就可能滴出口来,那么我就知道我的消化液在分泌,胃肠也在蠕动,甚至可以隐隐地听到了胃肠蠕动的“哎呀,我要吃饭了”,咕噜咕噜响的声音。
而这种“上热下寒”的病人,他一看到饮食,他这种条件反射发生之后,他和我们正常人不一样,胃肠蠕动失调,或者太激烈,所以人就感到心里有些难受。因此我觉得这种“得食而烦,须臾复止”是在外感病之后,所出现的胃肠功能失调的一种表现。由于他看到饭以后,出现了这种条件反射。
关于“蛔厥证”,其实一直是个谜。
有一次开全国的仲景学说研究会,有四川的一个老医生,姓江叫江尔逊。江先生在这次学术交流会上,发表了一篇文章,专门谈“蛔厥”的。他说有一年他遇到一个病人,这个病人是一个五、六岁的儿童,得麻疹并发肺炎高烧住院,住院好了之后呢就一阵一阵的烦躁,西医大夫说,这是高热以后遗留下来的脑病,用镇静药没有效。医院的中医大夫说,这是高热以后伤了阴液,伤了肝肾阴伤,阴虚动风的表现。用益阴、潜阳、镇惊的药没有效果。家长一看,孩子发烧也退了,吃饭也可以,在医院住着也没有什么意义,而这种一阵一阵地烦躁,又不能治好,就接回家了。
这个江老先生和这个病孩住得不是太远,所以他妈妈说咱们回来了,就请江爷爷给看看吧。江先生到病孩的院子里,他们住的是平房四合院嘛,这个孩子正在院子里玩得非常专心,他妈妈说。“哎,回来回来,江爷爷给你看看。”这小孩有时候他不听话,他妈妈就只好拿出一片桃片糕来哄这个孩子,这孩子一看有吃的东西,过来就抢这个桃片糕,刚刚拿起这个桃片糕呢,这个孩子就烦躁,又拍胸脯,又拍肚子,躺在地下打滚,桃片糕也就扔在地上了,哎,过了一会儿又爬起来,检起这个桃片糕又要吃。你想,四、五岁的小男孩儿嘛,他妈妈说,已经脏了,再换一片吧,再换一片它就可以吃了,不烦躁了。
江先生一看这种情况,“得食而烦,须臾复止,此非蛔厥乎?”说这难道不是蛔厥吗?他没有见到过这种病人啊,他对《伤寒论》原文很熟,“得食而烦,须臾复止,此非蛔厥乎?”好,就给他开了乌梅丸,当然开的乌梅汤了,又加了一些驱蛔虫的药。第二天泻下蛔虫无数,或死或活,从此烦躁不再发作,哎呀,江先生心里特别的高兴,原来这就是蛔厥啊?
你看,一看到桃片糕,唾液就开始分泌,胃肠就开始蠕动,这个孩子这种蠕动失调他受不了,就开始烦,过了一会儿,这种特殊的蠕动状况缓解了,这就是仲景所看到的蛔厥病人,然后再接着就可以吃饭了。
又过了几年,江先生被一个医院请去会诊,所看到的这个病孩也是个儿童,十二、三岁,也是麻疹并发肺炎,烧退了之后一阵一阵烦躁。
这个孩子烦躁的特点是咬手,手上缠着一块一块的纱布,因为咬破了就化脓,就感染,所以家长有时候一看他烦躁,咬手,家长就用手抓着这个孩子的手。你想十二三岁的小男孩儿,有时候不小心就把她妈妈的手给咬了,所以他妈妈手上也经常是伤。就在医院住着,中药西药都没有什么办法。请江先生去会诊,江先生说,“这个孩子什么时候烦躁?”他妈妈说,“每到吃饭的时候烦躁”,江先生一看这种情况就是“得食而烦,须臾复止,此蛔厥也”,肯定了,然后“乌梅汤”适当地加减化裁。第二天、第三天连续两天泻下蛔虫无数,或死或活,从此烦躁不再发作。
所以江先生在那次学术交流会上,深有感情地说,张仲景如果不是亲自看到这种病人,怎么能够写得这么形象,这么准确,这么生动呢?
当然后世医家说,既然是有蛔虫病,那还一定会有腹痛啊,所以还有人给他补充腹痛的这个症状,我在这不补充了,有的病人虽然有蛔虫,他不一定有腹痛,而《伤寒论》原文也没有说。因此我们诊断“蛔厥证”,最主要的是两个特点:一个是有吐蛔史,一个是时烦时止,得食而烦,须臾复止。在他烦的时候可能会有手足厥寒,凭这两点我们就可以诊断为“蛔厥”。
可是,现在在临床上,有些病人并不一定有“蛔厥”,可是在热病之后,他胃肠功能失调,他也有可能一见到饭就出现一阵一阵心烦的这种表现,那我们可以不可用“乌梅丸”来治疗呢?
我就遇到一个高烧好些日子之后,烧退了的病人,一见到饭,他就一阵儿的噪杂,一阵儿的难受,过上一会儿,他歇一会儿,他能够吃饭了。
所以有一次我们在一起吃饭,大家都开始动筷子吃的时候,他就捂着这个地方难受起来了,我说你怎么回事儿?他说,“我这个毛病有一段时间了,就是那一次重感冒以后,发烧以后,等我再一见到饭,我就有这种难受的感觉”。好在他是个成人,没有在地上打滚,也没有咬自己的手。哎,我说,在城里的这种成年人,他不可能有蛔虫的寄生,没有蛔虫的寄生他只要有“得食而烦,须臾复止”的话,你也可以按照上热下寒给他治疗,我后来就给他开了一付乌梅汤,也就吃了三付,从此以后这种嘈杂的感觉就没有了。
所以我想,用乌梅汤来治疗“得食而烦,须臾复止”这个证候,有蛔虫的你把它叫做“蛔厥”,没有蛔虫的,你就把它看成是“上热下寒”就是了。
“乌梅丸”这张方子,有“滋阴泻热,温阳通降,安蛔止痛”的效果。它的药物组成:“乌梅300 枚,细辛6 两,干姜10 两,黄连16 两,附子6 两”。你看在这里头,干姜和附子同用,但是附子用的是炮附子。
我们前面说过,在《伤寒论》中,凡是干姜和附子同用的方子,一般情况下都是为了“回阳救逆”的,它的附子用的是生附子,但是只有一个方子例外,那就是乌梅丸,干姜和附子同用,但是这里用干姜,用附子,是为了“温里散寒”,而不是为了“回阳救逆”,所以附子是炮用。“当归4 两”,前面五经病都没有用到过当归,而在治疗厥阴病的“乌梅丸”,他用到了当归,这提示了肝主藏血,所以用到了养肝血的当归。“黄柏6两,桂枝6 两,人参6 两,蜀椒(4 两)”,蜀椒就是川椒,就是花椒,“上十味,异捣筛”,这10 个药分别捣细,过筛。“合治之,以苦酒渍乌梅一宿”,苦酒是什么东西?是米醋,名词解释如果有苦酒的话,那你就写一个字:“醋”,就可以了,用醋来浸泡乌梅一宿。乌梅本来就是酸的,再加上醋来浸泡,酸上加酸。“去核,蒸之五斗米下”,所以“乌梅丸”呢,还要用米,“饭熟捣成泥”,就是连米饭和丸药混合在一起,“和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大。”“先食……”是指的饭前,不要把它理解成先吃饭后吃药,“先食”是先于食进,在饭前,“饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。”“稍”是什么意思?《说文解字》说“出物有渐也”,这个“稍”字,是指的小苗出土,慢慢的往上出,“稍”是这么一个意思,《说文解字》说“稍,出物有渐也”,因此,“稍加至二十丸”是指的慢慢,渐渐加到20 丸,你比方说,第一次吃10 丸,第二次吃12丸,第三次吃14 丸,这就叫“稍”,渐渐的加。“稍加至二十丸,禁生冷、滑物、臭食”。“生冷”是伤害胃阳的,伤害脾阳的。本来他已经是上热下寒,下面有脾寒,所以“禁生冷”。“滑物”是不好消化的,本来他是个胃肠的疾患,就是“上热下寒,蛔虫上扰”,一见到吃饭,就引发了这种肠胃蠕动的严重失调,就见到了“烦”。所以在这种情况下,对于不好消化的食物,增加胃肠负担的食物要禁用。“臭食”,这个“臭”是指的香味浓烈的饮食,和桂枝汤方后的那个“臭恶”,就是气味不良的饮食不同。这是指的煎、炸、烹、烤,香味浓烈的油腻饮食。
为什么要禁这些饮食呢?因为仲景有一个认识是:蛔虫闻到了饮食的香味,它才扰动,所以人就烦,因此仲景就想到,你不要给他吃香味的饮食,不要引诱蛔虫,这是他当时的思路。那我们今天来看,既然是一个胃肠功能失调的话,那我们就不要用太油腻的这种饮食,以免增加胃肠的负担。
所以直到今天,给农村有蛔虫的儿童吃驱虫药的时候,在吃药这几天,还要禁忌油腻饮食,这个禁忌就是从《伤寒论》中来的。
“乌梅丸”这张方子,既可以治“蛔厥”,又可以治提纲证中所说的那个“上热下寒,蛔虫中阻”的证候,还可以治“久痢”,为什么这个方子有这么多的作用?我们休息一会儿再讲。

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dreamsxin
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第64讲厥阴上热下寒证(2)、厥热胜复证

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:39 pm

大家好,我们开始上课。我们上次课主要讲到了厥阴病的提纲证。
“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,下之利不止。”这个证候,是“寒邪郁遏厥阴相火,厥阴相火郁极乃发,相火上冲”,因此就出现了“心中疼热,气上撞心”的临床表现;“消渴”,是厥阴郁火伤津的表现;那个“饥”是厥阴郁火横逆犯胃,所以他有一种烦饿的感觉,不是胃有热则消谷善饥吗?那个“不欲食”呢?是厥阴阴寒未退,阴寒犯脾,脾寒,运化失司,所以不欲食。这个证候,热是真热,寒是真寒,所以不能看到他有“消渴,气上撞心,心中疼热”,而当作一个实热症状,用苦寒泻下药,用苦寒泻下药以后,必然更助下寒,更伤脾阳,而出现“下利不止”的变证。
对于厥阴病来说,因为它是“错综复杂,变化多端,或寒或热、或虚或实、或寒热错杂、或厥热进退”,他具有“两极转化”的特点,因此用一个“上热下寒”作为厥阴病的提纲,能够代表厥阴病这种两极转化、错综复杂的特征,这就可以了。我们对一个提纲证不能求其全。
我们上一节课的后半节课,讲了“脏厥”和“蛔厥”,那么“脏厥”和“蛔厥”它们都有烦躁,既然是“厥”的话,也都有“手足厥冷”,所以要进行鉴别。
对于“脏厥”来说,它的成因是由于“心肾真阳衰微”,在少阴病的基础上,邪气进一步传厥阴,而厥阴心包和厥阴肝的相火也衰竭,也就是人体五脏六腑的真阳都虚衰,而造成的厥冷,这才叫厥冷,脏厥是“内脏真阳衰微”造成的厥冷。因此它的临床症状除了手足厥冷之外还有全身皮肤的发凉,这应当是一个外感病“寒邪伤阳”或者“真阳衰微”的证候,发展到终末期的一种表现,预后不良。所以仲景并没有提出他的治法,正因为真阳衰微,正不胜邪,所以有“躁无暂安时”这种肢体躁动不宁的危重证的临床特征。仲景在这里讲“脏厥”,主要是和“蛔厥”相鉴别的。
所谓“蛔厥”,在诊断上,一个是有“吐蛔史”,第二个是“时烦时止,得食而烦,须臾复止”,以便和“脏厥”的那个“躁无暂安时”相鉴别。对于蛔厥证来说,病人首先有“上热下寒”,所以蛔虫才上扰,按照张仲景的解释,人在吃饭的时候,蛔虫闻到了饮食的香味就扰动,所以人就烦,随后蛔虫安静了,人就不烦了,按照我的分析,这是病人在热病后,体内寒热失调,胃肠蠕动的这种机能发生了紊乱,或者异常,当见到饭之后,唾液开始分泌,胃肠开始蠕动,消化液开始分泌,但是因为胃肠蠕动机能有些失调,所以见到饮食后的这种条件反射就有些紊乱,人就感到一种嘈杂、一种心烦,这么一种感觉,治疗用“乌梅丸”,或者“乌梅汤”,清上温下,对调整这种胃肠功能的失调,有很好的疗效。
乌梅丸既可治“蛔厥”,又可以治我们刚才所提到的326 条的厥阴病提纲所谈到的消渴,“气上撞心,心中疼热,饥而不欲食”的证候,又可以治“久利”,所以我们现在就来分析分析“乌梅丸”这张方子。
讲义的191 页,“乌梅丸”的方义,从长期的临床实践中,体察到蛔虫有“得酸则静,得苦则下,得辛则伏”的特性,所以治疗蛔虫病,酸味的药,苦味的药,辛味的药,要并用。农村有些小孩肚子疼,家长认为肯定是蛔虫,就给孩子热上一碗醋来喝,把那醋热温了,给孩子喝上一碗醋,特别是山西人,家家都备有醋,各种各样的醋,喝上半碗醋,肚子不疼了,那就是蛔得酸则静,有的时候呢,小孩有蛔虫肚子疼,家长就给他煮上一碗花椒水喝,当然麻麻的也不好喝,喝完了肚子不疼了,这就是蛔得辛则伏,当然没有人用苦药来给孩子治蛔虫病,孩子不爱喝,所以用醋的是取它的酸,用花椒来煮水喝的是取它的辛。“乌梅丸”这张方子,乌梅和醋,你看是酸的,醋泡乌梅,川椒,桂枝,干姜,附子,细辛,这几个药是辣的,辛味的。而黄连和黄柏是苦味的,几乎涵盖了治疗蛔虫病的所有的味:酸、苦、辛,他再配合上当归、人参,这是气血双补,米饭,你看他用的那个蒸之五斗米下,最后做这个药丸的时候,把米饭也和药混合在一起,作为一个赋形剂,是药的成分之一,还有蜂蜜,这几个药是补养气血的,从祛蛔的角度来说,它实际上是给蛔虫一个诱饵,象我们的刘渡舟老师说的,你既然要给他祛蛔的话,你给它个诱饵,就像我们钓鱼一样,你给他个诱饵,才能把鱼给钓上来。有蛔虫病,就会有气血两虚,所以我觉得用这些药是在补益气血,是扶正的,扶正以祛邪,这是我们从祛蛔的角度来说。
“乌梅丸、乌梅汤”这张方子又可以治“久利”,久利是什么情况呢?
就是长期的慢性的腹泻,这种证候,你觉得他有一点轻度的里急,你用一点清热药,结果发现一用清热药,他拉得更厉害了,你觉得他是虚寒,你用温补药,结果发现一用温补药,结果他下重得更厉害,光用凉药不行,光用热药不行,人比较消瘦,你用补药,他整个肚子都胀,光用补药不行,你说给他用行气药,用行气药他也拉,也不行,所以这就提示了这种久利是虚实兼见,寒热混杂的。而“乌梅丸”这张方子,他正是“寒热同调,攻补兼施”,它用黄连、黄柏清热,是针对热象;它用干姜、附子、细辛、川椒,还有桂枝来散寒,来祛寒,而且这些药里头,大多是辛味的,辛还可以疏通气郁,因为那个慢性腹泻的病人,常常伴有肝气的疏泄失调,而肝气疏泄失调,肝气郁结,也最容易犯脾,也最容易出现下利,有的人就是一生气就拉肚子,你说这种腹泻是寒是热?其实寒热都有,虚实都有,在这里头,他用了疏气的药,舒肝的药,实际上也是防止肝郁克脾土。这慢性腹泻,寒热错杂,虚实兼见,又有气郁,所以要用一些疏肝解郁的药,当归养肝血,人参补阴、补气,这是针对气血不足的,乌梅酸收,以养肝之体,实际上许多慢性腹泻,都有一种过敏的成分,这是我从另外一个角度,而不是从中医传统的角度来谈,这种过敏性结肠炎,你在用乌梅,用防风,用藁本这类的祛风药,防风和藁本是散的,是祛风的,你光用祛风药,耗散得太厉害,你要用乌梅的酸收,有收有散,在客观上它可以对过敏性结肠炎有很好的调整作用。
在这里是用乌梅酸收来养肝之体,所以对于寒热错杂,气血两虚,肝郁气滞所造成的“久利”,用“乌梅丸”常常可以取得疗效,当然我们今天没有“乌梅丸”,就用“乌梅汤”了,用“乌梅汤”常常可以取得疗效。
当然我们在用的时候,这些药并不是全用。你可以根据具体的病人的情况来选择应用。
如果我们用于治疗“蛔厥”,或者治疗胆道蛔虫证,我们在用“乌梅丸”的时候,要加使君子、苦楝根皮这些祛蛔的药;而治“久利”的时候呢,就不需要用这些药。“乌梅丸”既可以治蛔厥,又可以治久利,久利也罢,蛔厥也罢,他们的临床表现完全不同。为什么都可以用乌梅丸、乌梅汤来治疗呢?就是因为他们的病机是一样的,这就是抓病机,活用经方,这个用方的思路,我以前曾经多次提到,我们从讲“小建中汤”适应证的时候就提到,“小建中汤”的适应证:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”,“伤寒,阳脉涩,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。”一个是腹中拘急疼痛,一个是心中悸而烦都可以用“小建中汤”,是因为他们病机是一样的,都是气血两虚,所以用小建中汤就可以益气养血,温中补虚,这就是抓病机用方。我们现在讲的“乌梅丸”,既治蛔厥,又治胆道蛔虫证,又治久利,也是因为他们在病机上是寒热错杂、虚实兼见,所以这个用方思路是我们特别应当注意学习的,有许多老大夫,他高明就高明在他会抓病机,把这个古方应用的范围大大的扩大了。
寒热错杂证(上热下寒证)的第2 条是359 条,讲义的192 页,“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。”“伤寒”,一个外感病。“本”,是原来,原来这是个什么证候呢?是个虚寒性的下利,这个病原本来自一个虚寒性的下利。“医复吐下之”,医生反而用了催吐和泻下的方法,这就造成了“寒格”,就是寒邪的阻隔,“寒邪”阻隔于中焦,所以上面有呕吐,下面有下利,“更逆吐下”,就是使吐下更逆,也就使吐下更加严重,那么这个时候我们首先想到的是,“下利”肯定是虚寒性的,而这个“呕吐”呢,也很可能是胃寒的呕吐,如果是虚寒性的下利,又伴有胃寒的呕吐的话,那么呕吐的临床表现应当是什么呢?应当是“朝食暮吐”,“暮食朝吐”,这就是脾胃皆寒,上下皆寒的证候,这个时候我们用什么方子治疗啊?下寒的下利,脾寒的下利,我们用“理中汤”,上面胃寒的呕吐,我们加丁香和吴茱萸,温胃散寒,降逆止呕,这个方子叫什么?叫“丁萸理中汤”,这是《医宗金鉴》的一张名方,“丁萸理中汤”,用于治疗脾胃两寒的呕吐和下利。朝食暮吐,暮食朝吐“”我们以前多次提到过,这是“胃家虚寒,腐熟无权”的一种表现。可是我们现在看到的这个病人,他是“若食入口即吐”,他是随吃随吐,因此这就不是胃寒,而是胃热,火性急,热性的下利,“火性急,暴注下迫”,所以就有里急,胃热气逆的呕吐,火性急,火性上炎,所以随吃随吐。所以现在看到的359 条,张仲景所描述的这个病例,下面是虚寒性的下利,毫无问题,由于“寒邪阻隔在中焦”,“上热不得下达”而出现了“胃热气逆”的“呕吐”,这就形成了上热下寒证,就不能够用“丁萸理中汤”了,那就用“干姜黄芩黄连人参汤”来治疗,“干姜黄芩黄连人参汤”是用黄芩、黄连来清胃热,这两个药也是苦的,苦可以降,清胃热降胃气,治呕吐,用干姜和人参,这正是半个“理中汤”,或者说是半个“四君子汤”,不过四君子汤是后世的方子,它益脾气,温脾阳,散下寒,是个很好的清胃温脾,清上温下的一张方子,这又是寒热并用,攻补兼施的代表方。
我们说,在《伤寒论》中,寒热并用,攻补兼施的方剂不少,在这方面张仲景的组方成就也很高,我们回忆一下,我们已经学过的寒热并用,攻补兼施的方子,他们都有什么特点?首先是“泻心汤类”,“半夏泻心汤,生姜泻心汤,甘草泻心汤”,他们是“寒热并用,攻补兼施”,但是“偏于和中消痞”,那么多方子都是寒热并用,攻补兼施,你得把握它的一个特点啊,我们就从这些方子中的特点来学习他的组方思路。“乌梅丸”,我们刚刚学过的,它是“寒热并用,攻补兼施”,偏于什么呢?
“偏于酸收祛蛔”。它有“偏于和”的,有“偏于收”的,实际上是在调整气的运动。“干姜黄芩黄连人参汤”,也就是我们现在正讲的这个方子,它是“寒热并用,攻补兼施”,“偏于苦降止呕”,因为它的特点是食入口即吐,随吃随吐,所以用它来止呕,它是“偏于降”。下面有一个方子叫“麻黄升麻汤,”麻黄升麻汤这张方子,药物比较杂,证候比较奇特,现在临床应用极少,所以我不准备具体讲这条原文,但是它的组方上,有它的特色。麻黄升麻汤“寒热并用,攻补兼施”,它“偏于辛散祛邪”。
“寒热并用,攻补兼施”,是这类方子的共同特点,但是在这个前提下,这个方子的作用倾向,都有特点,这是偏于和,这是偏于收,这是偏于降,这是偏于散,你看他的组方,他注重调整全身的气机,那你就根据你的具体病人,是气逆的,你就寒热并用;攻补兼之,偏于降;是气郁的,那你就寒热并用,攻补兼之,偏于散;是气耗散而不能内收的,那寒热并用,攻补兼施,你要偏于收;如果清阳不升的,《伤寒论》中没有这种方子,如果是清阳不升的,那你就寒热并用,攻补兼施,那你就应当偏于升阳,李东垣的“升阳散火汤”,可不可以属于这一类啊?大家可以琢磨琢磨。
我们刚才提到了“麻黄升麻汤”,这个原文,我们下去自己看一看,这个证候呢,看看原文解释就可以了,但这个证候在临床上很少见,这个方子应用的报道也很少。麻黄升麻汤在治法上,它有“发越郁阳,清上温下”的作用,所以它是“偏于散”的;在药物组成上,我们要注意,他这里用了“分”作衡重单位,麻黄二两半,去节,升麻一两一分,当归一两一分,知母十八铢,这个“分”在汉代,作为计量单位的话,没有,所以张仲景写书绝对不会在他的方中用“分”来作为衡重单位的。
在晋朝以后,在铢和两之间,加了一个“分”,怎么加的呢?是6 铢等于1 分,4 分等于1 两,24 铢等于1 两,是这么加的。我们以前曾经提到过,根据班固《汉书律历制》的记载,也根据出土文物的实际考察,汉代的1 斤等于250 克,斤和两之间是16 进制,1 两等于15.625 克,铢和两之间是24 进制,那就是1 铢等于0.65 克,铢和分之间是6 进制,6 铢为1 分,因此1 分等于3.9 克。所以我们看《伤寒论》和《金匮要略》以“分”作为剂量的时候,千万不要把它当成是宋朝以后那个斤、两、钱、分、厘的那个分,这两个概念不是一回事,我们看到唐代以前的著作中,以“分”来作为衡重单位的计量的时候,千万不要和宋代以后的那个斤、两、钱、分、厘的那个分相混淆,因为我已经遇到这个事情了,有一个信息中心,它统计古代用药药量的规律,就把唐代以前书中的这个“分”,当作后世的那个钱、分、厘的“分”来统计,结果说怎么古人用药的药量怪怪的?不适合实际应用。我一看原因,是他把两个分给混淆了。所以这里的分等于3.9 克,这个我在这里特殊的提一下,显而易见,仲景是不会把“分”作为衡重单位的,在《金匮要略》里,有不少方子出现了以“分”作为衡重单位,那显然是经过晋朝以后的人给改的。
关于厥阴病的“寒热错杂证”,我们就谈这么多,重点是“乌梅丸证”和“干姜黄芩黄连人参汤”。我现在想问大家一个问题,“黄连汤”是不是“寒热并用,攻补兼施”的?还记得吗?“黄连汤”。“黄芩汤”是不是寒热并用,攻补兼施的?“黄芩汤”,温病学家很重视它的组方成就,尽管“黄芩汤”,就是黄芩、芍药两个主要药,“黄芩汤”它不是寒热并用,它是清热的,“黄连汤”是寒热并用,攻补兼施,它治疗胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐,那是我们在太阳病篇讲了“泻心汤”的适应证以后,为了和“泻心汤”适应证的上热下寒相鉴别的时候提到的,所以要把“黄芩汤”和“黄连汤”分别开。
下面我们看厥阴篇的第三节:辨厥热胜复证。
我们在讲厥阴病概说的时候,曾经提到一段话,“厥阴病,寒邪郁遏厥阴相火,相火郁极乃发,相火爆发,阳有余便是火”,于是乎就出现了“阳复太过”的一些热证;我们也提到了当厥阴阳气的恢复,如果是时进时退的话,那就出现了“厥热胜复证”,或者叫做“厥热进退证”,阳气恢复占优势,也就是说相火爆发占优势,病人就出现了发热,阳气衰退,病人又出现了厥冷和下利,因为什么呢?阳气衰退的话,阴寒邪气就占了优势,所以病人又出现了厥冷和下利,我们下面讲的这些条文就是以厥冷、下利和发热天数的多少来鉴别这个病人是阳气恢复占优势呢?还是阳气衰退占优势?以此来判断他的预后。
看原文331 条:“伤寒,先厥,后发热而利者,必自止,见厥复利。”这个条文我们应当这样读,“伤寒,先厥而利者”,这是寒邪胜,阳气退的表现,所以有厥而下利;“后发热”,后来出现了发热,见到发热以后,手脚就不凉了,这和少阴病阴盛格阳是不同的,这个发热是厥阴阳气恢复,阳热占优势,所以见到发热他手脚就不凉了,手脚不凉了,这种虚寒下利必自止,“见厥复利”,见厥,那是阳气退,阳气一退,虚寒下利又出现了,这条就提示了仲景将要用厥利和发热之间时间的长短的比较,来谈阳气的进和退的问题。
下面看336 条,“伤寒病,厥五日,热亦五日。设六日,当复厥,不厥者自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。”“伤寒病,厥五日,热亦五日”,天数是相等的,“设六日,当复厥,不厥者自愈。”到第六天手脚不发凉,那提示了这个阳气的恢复占优势,阳复保持住了,阳气的恢复保持住了,这个病就可以自己好了,“厥终不过五日,以热五日,故知自愈。”厥冷没有超过五天,而这个发热,阳气恢复呢,保持了五天以上,所以这个病就好了。
342 条,“伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也。”“伤寒厥四日,热反三日,复厥五日”,这显然阳气的恢复不占优势,而阴寒邪气占优势,“其病为进”,这个病是加重了,是发展了,为什么?
“寒多热少,阳气退,故为进也。”阳气衰退了,病情当然加重了,所以文字写得非常通顺,一读就明白。
334 条,“伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹。”“伤寒,先厥后发热,下利必自止”,一个外感病,先有厥冷和下利,这是阳气虚,阴寒盛,随后出现了发热,这是阳气复,所以阳气恢复以后,这种虚寒性的下利就会停止,这种厥冷也会消失,“而反汗出,咽中痛者,其喉为痹”,下利停止以后,出现了发热,伴随着发热又出现了汗出,又出现了咽痛,仲景把它叫做“喉痹”,痹是什么意思?痹是疼痛又伴有不通的证候。
在古代,这个痹的含义比较广泛,比方说,咽喉疼痛,呼吸不利,吞咽困难的,叫喉痹;胸痛、呼吸困难的叫胸痹;心前区疼、心慌心跳、有憋气的,叫心痹;胁痛,胁痛气机不畅的,叫肝痹;胃脘胀满疼痛、肚子胀满疼痛,可以叫做肠痹;少腹疼痛,小便不利的可以叫做胞痹;关节疼痛,关节活动不利的,那叫风寒湿痹。所以“痹”字就是疼痛又伴有气血不利,气机不畅的证候,那么这里的喉痹呢,就是指的咽喉疼痛,呼吸和吞咽不畅。
这个汗出、咽痛形成的喉痹,是怎么回事呢?这是阳复太过,阳盛则热,阳热上伤阳络的表现,这是我们在概说中已经提到过的。我们人体的机能活动常常有个惯性,本来寒邪郁遏厥阴相火,厥阴相火祛寒邪外出,厥阴相火爆发,阳气来复,阳气恢复到适可而止的地步,阴寒退却了,阳气恢复到适可而止的地步,这个病就好了,问题是恢复到适可而止的地步之后,它阳气的恢复又继续往前发展,按照这个惯性继续往前发展,这样的话就导致了阳热有余,阳有余便是火,反而形成了热证,这就由一个寒证转成了热证,当然由寒能够转热,这必须是在心肾真阳不衰的基础上,仅仅是“寒邪郁遏厥阴相火”,才能够由寒转热,由阴转阳,如果这个病是由少阴心肾真阳虚衰而传来的话,那是没有这种阳复的机转的。机体的这种阳复的惯性,就像我们一个运动员,在参加比赛之前,运动量很大,积极参加训练,所以机体代谢旺盛,饭量也多,吃得也多,吃的质量也好,增强体能,比赛完了拿到冠军了,让他就休息一个月,好,这一休息,不运动了,可是食欲还是那么好,吸收机能还是那么好,这一个月体重一下增加20 公斤的有的是,为什么,你说他不运动了,可是他消化机能还是个惯性(的旺盛),消化机能还是那么好,所以现在,我们这个病阳气恢复了,恢复到适可而止的地步,它按照它的惯性发展,它继续恢复的太过头了,太过头就出现了阳热盛的证候。
接着往下看,“发热无汗,而利必自止”,这个发热是阳气恢复,这个无汗,它是指的没有出现阳复太过,阳热逼迫津液外越的汗出,和上面的“反汗出”来对照的。而这种虚寒性的下利,它就会停止,“若不止,”如果说已经出现了发热,下利还在下利,这个下利的性质就发生了变化,原来是虚寒的下利,现在发热以后,阳气已经恢复了,还在下利,那么这个下利就已经是热伤阴络,热迫血行,于是乎就出现了大便脓血,这是阳热下伤阴络的表现,阳复太过,阳热下伤阴络的表现,“便脓血者,其喉不痹。”如果阳热下伤阴络,出现了大便脓血,那就不会出现汗出和喉痹,为什么呢?这个热它伤了阴络的话,伤了络脉的话,它总是有一个趋向,它不能既伤上又伤下,伤了上面不伤下面,伤了下面不伤上面,这是厥阴阳复太过的第二个证候,第一个是汗出喉痹,第二个是大便脓血。
现在看341 条,“伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈,四日至七日,热不除者,必便脓血。”“伤寒发热四日,厥反三日,复热四日”,这明显的是厥少热多,阳气的恢复占优势,“其病当愈”,这个病当然会好,“四日至七日,热不除者”,没想到从第四天开始到第七天,热不除,这就是阳复太过的表现,于是乎,“必便脓血”,这还是阳热下伤阴络,这是阳复太过所出现的第二个证候。
好,现在我们看332 条,“伤寒,始发热六日,厥反九日而利。凡厥利者。当不能食。今反能食者,恐为除中。食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈。恐暴热来出而复去也,后三日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。”“伤寒,始发热六日”,记住,开始有六天是发热,这是阳气的恢复占优势,“厥反九日而利”,厥冷和下利九天,那说明阴寒邪气盛,“凡厥利者,当不能食”,凡是见到厥冷和下利的,这是真阳衰微,阴寒内盛,那应当不能够消化饮食,不能食,“今反能食者”,结果病人现在呢,本来是有厥冷有下利的虚寒现象,反而有食欲,还能够吃,“恐为除中”,怕就是怕的是“除中”,“除中”是什么证候?我们讲义的词解说,指胃气垂绝,而反能食的反常现象,除就是消除,中就是中气,除中这个症状,是指的“中气败绝前,引食自救的回光返照现象”,其实一个生命将要终结的时候,他残存的能量常常会发露无疑,我们上次讲吃了白通加猪胆汁汤以后,脉暴出者死,那就是病人临终前的回光返照现象,我们现在讲的这个“除中”,本来是一派虚寒证的前提下,应当食欲低下,吃得很少,结果他反而出现了能吃,甚至还吃得比较多,这要特别提高警惕,会不会是中气消除之前回光返照的一种现象,有些情况下,病人吃上一碗米饭,吃上一碗饺子,几个小时以后病人就死了。我小时候给我一个极深的印象,我三舅妈,那个时候才二十八、九岁,在我小不点儿的时候,我觉得我三舅妈特漂亮,结果她的了肺结核,空洞性肺结核大咳血,人逐渐逐渐消瘦,长期卧床不起,“老怕伤寒少怕痨”,你想那是五十年前的事情,那个时候“少怕痨”的问题没有解决,今天抗结核药当然广泛的应用,“少怕痨”的问题基本问题不大了,那个时候就不行。
我三舅就是我妈妈的三弟,有一天突然跑到我家给我妈妈说,“姐姐,她要好了”,我妈妈说:“你凭什么说她要好了啊?”因为我妈妈心里有数,知道这个弟媳妇生命时间不太长了,说:“她一直都不能够吃饭”,因为她一直长期卧床,褥疮都好几块,都好不了,她一直不能吃饭,“她现在要吃饺子,要吃羊肉饺子”,我妈妈说,老三你给她包饺子吃了吗?他说:“吃了,包了。”(我妈妈说):“她吃了多少?”,(三舅说):“她吃了一碗。”我妈妈说:“你赶快给她准备后事。”我那个三舅当时目瞪口呆,给我的印象特别深刻,他说:“她已经能坐起来了,又说话了,又能吃饭了,怎么要准备后事啊?”我妈妈当时说了一句话,这句话我怎么也想不起来,她是说得当地的一种民间的话,实际上就是“除中”,第二天的晚上,我三舅妈就去世了,当时才二十九岁,留下两个小男孩,给我的印象极其深刻。等我后来学医,学到“除中”这个词的时候,我一下就想到了那个非常典型的病例,其实我们在病房看到的临终的病人,不管哪个病人临终前都有回光返照的现象,这个现象有的是多言多语,有的是食欲突然旺盛,有的是一直卧床不起,突然有了精神了,能够下地了,遇到这种情况,在全身症状没有明显好转的情况下,突然有一些多言多语,有了食欲,我们要提高警惕,不要说你看病人好了,你们外地的家属走吧,外地的家属刚离开北京,病人就没有了,所以这种情况我们要特别注意,这样一个虚寒性的厥冷和下利的病人,你怕他是“除中”,怎么办呢?“食以索饼”,食就是给他吃,索就是条索,饼是什么意思呢?饼的意思,“饼,并也,溲面使合并也。”饼是从饣从并,合并的意思,溲就是把那个面粉,松散的面粉和在一起,所以溲面使合并也,就是把松散的面粉加上水以后,揉成面团,这就叫饼。我们今天,饼成了一个专指的把面食做成片状的食品叫饼,什么饼干、烙饼,实际上古代不是,你只要把面合成面团,这就叫饼,合成面团以后怎么吃呢?蒸着吃的叫蒸饼,那不就是我们的馒头吗?馒头古代叫蒸饼,煮着吃的叫汤饼,那是煮在汤里面,那不就是我们今天的面片汤吗?古代叫汤饼,索饼是什么意思?那就是做成条索状的面食,那不就是面条吗?有一本书上说,像今天的北方的炒饼,这样一个危重病人,你怕他是“除中”,你给他吃今天北方的炒饼,炒饼不好消化啊,那病人一吃完马上就死了,那人家病人家属还不找你算账,所以这里的索饼是稀软的面条汤,给他吃完稀软的面条汤后,看看他的反应怎么样?你千万不要给他吃不好消化的食物,所以我那个三舅就犯了个大错误,我那个三舅妈临终前回光返照,出现了“除中”,你不要给他吃羊肉饺子,吃碗羊肉饺子她绝对不能消化,唯一的一点正气,来消化那点羊肉饺子,那肯定是促进她死亡,所以我妈妈说赶快给她准备后事,你要是给她吃一点稀稀的面条汤,也许给她调养调养胃气还能多活半天,所以“食以索饼”,给他吃一点儿稀软的面条汤,看看他的反应,“不发热者,知胃气尚在”,这个不发热是指的没有出现突然的发热,而是慢慢慢慢的发热,这提示了这个能食是胃气在的反应,而不是“除中”,是阳气恢复的反应,“必愈。”这就会好了,在一派阴寒证的前提下,出现了能食,给他稍稍的吃一点稀面条汤,这给病人没有出现暴热,而是热慢慢慢慢的出现了,这提示了这个能食是胃阳的恢复,是阳气的恢复,那这个病就会好。“恐暴热来出而复去也”,怕的是吃完这碗面条汤以后,突然发热,这个热也突然退掉,那正是真阳发露无疑,真阳在消亡之前的回光返照的反应,这就像我们在讲白通加猪胆汁汤的时候提到,“脉暴出者死”,意思是一样的,“后三日脉之”,吃完这碗稀面条汤以后,又过了三天,你去检查他,这个“脉之”是指的检查病人,“其热续在者”,你看这个热呢,吃完这碗稀面条汤以后,不是指的那个暴热来而复去,而是慢慢慢慢出现这种热,持续又存在了三天,“期之旦日夜半愈”就寄希望于第二天的夜半,到了半夜,这个病人就好了,为什么这样呢?“所以然者”,之所以是这样,“然”就是这样,“本发热六日”,本就是原来,原来有六天发热,“厥反九日”,结果后来厥冷和下利有九天,现在吃完这碗稀面条汤以后,“复发热三日”,这三天,“并前六日”,合起来也是九天,“与厥相应”,发热的天数和厥冷的天数是一样的,“故期之旦日夜半愈”,就是这个发热持续到第九天结束的时候,没有再出现厥冷,没有再出现下利,那这就是阴阳相平衡了,阳复而阴退了,病就会好了。“后三日脉之而脉数”,结果吃完这碗稀面条汤以后,又过了三天,你去检查他,不仅脉数,“其热不罢”,我们在讲阳复太过的时候,不是提到第四个证候,有热不罢,热不止吗?
这就是这个“其热不罢”,持续高热,持续热不退,“此为热气有余,必发痈脓也。”这正是阳复太过,热气有余的表现,“必发痈脓”,阳热泛溢肌肤,而导致了身发痈脓。
到此为止,关于“厥阴阳复太过”的四种表现,我们都谈到了。阳热上伤阳络,出现汗出,咽中痛,喉痹;阳热下伤阴络,出现了大便脓血;阳热泛溢肌肤,而出现身发痈脓,全身皮肤有多处化脓性的感染病灶;阳热太过,就出现了其热不罢。对“厥阴阳热太过”出现这四种情况,我们都应当按照热证来治疗,而且是真正的热证来治疗,“热利”的我们可以用“白头翁汤治疗”;“热证的咽喉疼痛”,那我们可以参考“甘草汤,桔梗汤”来治疗;“身发痈脓”的《伤寒论》没有方子,用后世的“真人活命饮”来治疗;其“热不罢”的,那我们用了这些清热的方剂以后,来看看他的热退不退。
仲景怕读者不知道“除中”是什么,所以在333 条举了一个除中的例子,“伤寒脉迟六七日,而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒,今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中。必死。”“伤寒脉迟,六七日,而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒”,你看这里的“脉迟”是主寒,“今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中。必死。”本来脉迟是寒盛的证候,用了“黄芩汤”来清热,这就是寒上加寒,一派阴寒内盛的证候,他不能够消谷饮食,所以当不能食,结果他反常的出现了能食,这正是胃气败绝之前回光返照的一种现象,那这个病绝对预后不好,所以他举了这么个例子,来说明了除中的预后之差,同时也提示对伤寒病来说,用寒凉的药,一定要特别特别的谨慎,也反过来对温热病来说,用温热的药一定要特别特别的谨慎。
我们现在要讨论的是《伤寒论》中,神乎其神地讲到了厥热胜复,热几天,冷几天,这是仲景客观观察到的证候呢?还是仲景只不过举热和厥的天数的对比来说明阳气时进时退呢?到现在没有定论。因为我们现在在临床上看不到什么样的病能够是发烧几天,厥冷下利几天,又发烧几天,又厥冷下利几天,我们今天在临床上看不到,所以有人说这是在古代存在的,今天已经消亡的一种传染病,但是我们没有更多的依据,有人就说,这是仲景在理论上,用厥热天数的对比,来描述人体阳气的时进时退,可是我们有一个习惯(认识),就是仲景这些事情都来自于临床,它不是假设的东西,而是一个真实的东西,所以对于厥阴病的厥热胜复证,厥热进退证到底是怎么回事,还有待于我们在座的今后去继续研究和探讨。
六经病都有发热。太阳病的发热,是发热恶寒同时并见,它的热性特征是什么呢?“翕翕发热恶风寒”,这是太阳病的发热的特征;阳明病的发热,是“但热不寒”,这是个前提,一旦邪入阳明,但热不寒,这是阳明病的发热,如果是“胃热弥漫”的话,它是热结在里,表里俱热,这是阳明病的热型,但热不寒,胃热弥漫者,“调胃承气汤”的适应证是蒸蒸发热,“大承气汤”的是应证是日晡所发潮热;少阳病,也以发热为主要特征,它的热型有两个,“邪在经,则往来寒热”,“邪在腑,就是发热”,或者是呕吐而发热,或者是偏头疼而发热;对于太阴病来说,太阴,中阳不足,邪入太阴,不能出现全身的发热,充其量只能出现手足自温,所以才有“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,此为系在太阴”这样的话,所以太阴病没有全身的发热,因为中阳不足,抗邪无力,他表现不了全身的发热;对于少阴病来说,他是心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的,具有全身性正气衰微的证候,在一般情况下,他没有发热,一旦发展到真阳衰微,阴盛格阳的时候,他在一派阳衰阴盛证前提下,出现身热反不恶寒,因此这个发热是“真寒假热,里寒外热”,原文是里寒外热,我们后世说真寒假热,这是少阴发热的特征;厥阴病,它的热型是“厥热进退证,厥热胜复”。
六经病是辨外感病的,外感病就以“发热”为主要特征,这就是我们归纳的六经病的发热的特点。
今天的课就讲到这,谢谢大家!

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dreamsxin
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第65讲厥逆证

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:39 pm

同学们好,我们上课。
厥阴病篇我们上次谈了厥阴病的寒热错杂正,其中乌梅丸的适应证、干姜黄芩黄连人参汤的适应证是我们应当掌握的重点。
我们也谈了厥阴的厥热胜复证。所谓厥热胜复证从临床症状上来看,发热和厥冷、下利交替发生。发热提示了阳气占优势,厥冷和下利提示了阳气衰退.在厥阴病篇,就以厥利和发热天数多少的对比来判断这个病人是阳气占优势呢,还是阳气衰退占优势,以此来判断病是往好的方面转化还是往坏的方面转化。
我们上次课的最后也谈到了,这到底是一个什么病证。到今天还没有一个定论,留给大家今后去做研究。
下面我们将新课,厥逆证的证治。
我们在厥阴病的开头曾经说过,赵开美翻刻宋版《伤寒论》辨厥阴病脉证并治这个题目下,曾经附了厥利呕哕(yǔe)附,因此在厥阴病前就有,以手脚发凉为主的这样一组证候。“厥”字在《伤寒论》中如果是指症状的话,它就是指手足厥冷。造成手足厥冷的原因可以是多种多样,或者是阴精、或者是阳气的不足,四末失温、四末失养可以造成手足厥冷,或者是病理产物的组滞,使阴阳气不能运行于手足,也可以造成手足厥冷,或者气机疏泄的失调,阳气被郁在体内而不能外达,也可以造成手足厥冷。所以厥阴病篇的第337 条说,“凡厥者,阴阳气不能顺接,便为厥,厥者手足逆冷是也。”我们可以把这句话看成是厥证的提纲。
大家打开将以197 页,原文337 条。所谓阴阳气不相顺接,它应当是一种病理的异常的变化,正常的情况下,就应当是阴阳气相顺接。这么说一个笼统的话,朱家有许多不同的解释,实际上是一个非常简单的概念。人体的阴血和阳气运行周身,在外温养和营养四肢末梢,在里温养和营养五脏六腑。阴精和阳气运行周身,如环无端,这就叫阴阳气相顺接。阴精和阳气运行周身,如环无端,就像一个圆环,哪个是开始,哪个是终结,区别不出来。阳气也是这样运行,阴血阴精也是这样运行,这样的正常运行就叫阴阳气相顺接。那么什么叫阴阳气不相顺接呢,实际上刚才我们已经做了解释,不管是什么样的原因,或者是阴精阳气的不足,或者是病理产物的阻滞,或者是气机的郁遏,使阴精、阴血或者阳气不能外达手足,就会造成手脚发凉,这就形成了厥证。所以阴阳气不相顺接可以看作是导致厥证的总的病机。
作为一个厥,他的症状表现是什么?在《伤寒论》中的这个厥,作为一个临床症状,就是指手脚发凉。“手足厥冷是也”就是指的手脚发凉。
在《黄帝内经》里,这个厥有时候是指手足厥冷,有时候是指晕厥,像气厥、煎厥、薄厥,那就是一时的意识的丧失、晕厥,而《伤寒论》里的厥就是专指手足厥冷,不包括晕厥在内。所以我们可以把337 条,或者把它当成厥证的提纲,这条条文是我们要求大家背诵一百多条文之一。
下面就具体地讨论常见的厥证。
首先是热厥。热厥的基本病机是什么?是热邪内伏,使阳气内郁而不能外达,因为是热邪内付,使阳气内郁而不能外达,它的病因是因为热邪,所以把它叫做热厥。怎么判断这个厥冷是热厥?335 条,“伤寒,一二日至四五日,厥者比发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微,厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。”这一条就提供了诊断热厥的依据。要诊断热厥的话,应当先热后厥,见厥而热不退。这个病先有发热,提示了这是个热证,随后热邪内闭,热邪内郁,使阳气内郁而不能外达,出现了手脚发凉。但这个时候发热仍然是持续存在,从病史上来看,这种厥才是热厥。为什么要这样来分析呢,大家想一想,那个阴盛格阳证,有没有手足厥冷呀?有吧。下里清谷,自利而渴,畏寒踡卧,四肢厥逆,这是阳衰阴盛证。等发展到阴盛格阳的时候,有身热反不恶寒,有身热,这个时候畏寒踡卧虽然没有了,但是下里清谷,自利而渴,手足厥冷的症状仍然存在,这个厥我们把它叫做什么呢?叫做寒厥,所以寒厥发展到最后,出现阴盛格阳的时候,病人有厥冷、有发热,而热厥有寒冷有发热,那这两个你在临床上判断它是寒厥呢,判断它是热厥呢?这必须从病史上来判断,如果这个人是先厥后热,我们反过来,见热而下利清谷不止,这是什么?这是寒厥的阴盛格阳,所以判断热厥和寒厥这两个证候,一个是真寒,一个是真热,那你要判断错的话,用药那是南辕北辙,必然造成不良后果。所以我们诊断热厥的时候,它应当先有热证,随后发展到邪热内闭而见到厥,虽然见到厥冷了,但是仍然是高热不退,这才是诊断热厥的指征,而且也是和寒厥相鉴别的。这是诊断热厥的第一个指标。
第二个指标呢,是“厥深者热亦深,厥微者热亦微”,也就是说,对于热厥来说,热厥内闭、热厥内伏的程度是成正比的。热厥,手脚越凉,说明它热邪内闭的程度也越重。
热厥证今天我们临床上见于什么证候,儿童比较多见,因为儿童的这种神经调节功能比较差,一发热就容易导致热邪内郁,热邪内闭,出现手脚发凉。对于成年人来说,出现热厥,病情常常比较重,比方说感染中毒性休克早期的病人,休克的病人,周围循环不良,手脚必然是冷的、凉的。原来有一个感染、有发热,后来出现了手脚发凉,作为一个临床医生来说,就要高度警惕感染中毒性休克的发生。所以对成年人见到热厥,病情相对来说就比较重一些。热厥,里热没有成实的,在治疗上用清法。热厥,里热已经成实的,当然是用下法。用清法用那个方子?
下面我们学习350 条的时候会提到。
现在335 条说“厥应下之”指的是热厥里热已经成实的,可以泻下。
我想请问大家,泻下用那个方子合适一些?有说承气汤的,有说大柴胡汤的,哪个更合适?应当说热厥有热邪内闭,气机失调的问题,又有实热阻滞于体内的问题,所以大柴胡汤相对来说更为合适,因为大柴胡汤既可以清泄在里的湿热邪气,又有柴胡汤疏通气郁,因此对于热厥用大柴胡汤是最合适的、最恰当的。所以有人遇到感染中毒性休克(前期)
的病人,有高烧、有周围循环不良的倾向,就是还没有发生休克,休克前期的一些表现时,就及早的用大柴胡汤,所以有人居然说,大柴胡汤有抗感染中毒性休克的作用,我们今天虽然不能这么说,但是他对热邪有内闭的倾向,已经出现手脚发凉的时候,用大柴胡汤,特别是里热已经成实的用大柴胡汤应当有良好的疗效。“而反发汗者,必口伤烂赤”,一个热厥的病人,你见到发热,不要想到只有发汗才能退热,如果你见到发热,想用发汗的方式来退这种热,而误用辛温发汗法的话,那么不就是“以热助热”吗,特别是里热已经成实的,你有用辛散的药要伤津液,用辛温的药助里热,里热上攻,就出现了口伤烂赤、口腔溃疡等等这样的火热上炎的病变。这一条提示了诊断热厥的两条指征,先热后厥,见厥而热不退,另外厥和热的程度是成正比的,手脚越凉、热邪内闭也越严重。对于热厥的治疗,提出来里热成实的,可以用下法,而禁用发汗。
看339 条“伤寒热少厥微”,这是个热厥得非常轻的证候,只是一个热郁在体内,热也不多,厥也不重,“指头寒”,“指头寒”就是手脚末梢,稍稍凉一凉。“默默不欲饮食”这是气机郁结的表现,既然这一条是放在厥阴病篇来讲,这显然是肝气内郁,情志不爽。“嘿嘿不欲饮食”这个症状我们在少阳病前遇到过,肝和胆都是主疏泄的,肝胆疏泄的功能,能调畅人的情志,能促进脾胃的消化。现在热郁厥阴,肝气内郁,情志不爽,所以有心中不爽快的感觉,嘿嘿是心中不爽快的一种感觉,病人主诉:“大夫,我老高兴不起来,心里头不痛快,或者心里有种委屈的感觉”,这正是厥阴肝气郁结,情志不爽的表现。那个“不欲饮食”呢,在这里是肝气郁结,胃气失和的表现。
人的情志对消化系统机能的影响,是非常明显的。甚至是立竿见影的,把饭都摆在桌子上,从菜来看,色香味俱全,正要吃的时候,突然有人送来一封信,说你最喜欢的人他出了车祸,琢磨琢磨,你这这顿饭还吃不吃了。所以精神情志对饮食的影响,肝胆之气郁结对脾胃的影响,都是立竿见影,都是非常明显的。少阳病有“嘿嘿不欲饮食”,厥阴气郁、阳郁也有“嘿嘿不欲饮食”,可见厥阴和少阳,在某些证候上是非常类似的。少阳有邪,可以有往来寒热,厥阴有邪,可以有厥阴胜复。往来寒热是寒时不热,热时不寒,寒热交作,发无定时,在一天之中反复发作多少次。而厥阴的厥阴胜复呢是热几天、冷几天,冷几天、热几天,仍然是寒热交替,只不过它是以几天为一个周期,所以厥阴和少阳在许多地方的临床表现有相类似的地方。这个烦燥是郁热扰心的表现,因此这是一个热郁体内、肝失疏泄,阳气不能外达造成的一个热厥,只不过这是个热厥的轻证,仅仅是手指头凉一点。这个轻证,它可以自愈,也可以发生新的变化。“数日”,用不了几天,“小便利,色白者,刺热除也。
欲得食,其病为愈”。“小便利,色白”来看,原来应当是小便短赤,因为它有热郁呀,里有热郁,热伤津液,他有小便短赤,现在由小便短赤的热像变成小便白,小便正常了,那这是热邪已经得到疏达。已经得到排泄的一种表现,已经得到解除的一种表现,由“嘿嘿不欲饮食”变成了“欲得食”,这是肝气已经疏达,胃气已经调和的一种特征,所以这时病也好了,那你就不要用药物来治疗了。
热厥而呕,厥是阳气内郁加重的表现,因为由“指头寒”,变成手足厥冷,厥冷的程度加重了,这个呕是热郁,肝热犯胃的表现,由“嘿嘿不欲饮食”,食欲不好,现在干脆变成了肝热犯胃,胃气上逆的呕吐,是热郁更加严重的表现。“胸胁烦闷”,这是肝经气郁的特征,因为肝经也是通过胸胁的。你看少阳经有邪,有“胸胁苦满”;足厥阴肝经有邪,有“胸胁烦满”,“其后必便脓血”,由于热郁体内,肝经郁热下迫大肠,就可能出现大便脓血的临床表现。一旦出现大便脓血,那我们用什么方子来治疗呢,可以考虑用白头翁汤来治疗,我们后面将会提到白头翁汤。
这是热厥轻证的两种转归,一种是自己好了,一种是加重了。
下面看350 条,“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”。一个外感病,“脉滑”这时里热的表现,有里热又出现了手足厥冷,这正是热厥的特征,是热邪内伏,热邪内郁,使阳气不能外达。从脉滑来看,这个热还没有和有形的病理产物相结,也就是说里热没有成实。我们说这个“实”,不是指的《内经》所说的“邪气盛则实”的实,而是指的有形的病理产物,痰、饮、水、湿、瘀血、食积、虫积等等,这些有形的病理产物,在伤寒论中把它叫做实。这个脉滑提示了,热邪没有和有形的病理产物相结,因为它不是脉沉实。既然是里热,就用白虎汤来辛寒折热、来清热,这是用白虎汤来治疗热厥。
我们学这一条,要注意和阳明病篇的白虎汤适应证的另外一条相联系,在阳明病篇曾经提到,“伤寒、脉浮滑,此表无寒,里有热、白虎汤主之。”这个”表无寒,里有热”是我们根据张绍祖的桂林古本《伤寒杂病论》改的伤寒、脉浮滑”,此表无寒,里有热、白虎汤主之。在《伤寒论》中的白虎汤适应证,它的脉象就在这两条中,一个是脉浮滑,一个是脉滑。所以伤寒论中,白虎汤适应证的脉象,没有脉洪大,这是我们在讲扬名病篇的时候就已经提到的。好了,热厥我们就已经谈完了。从原文涉及到的热厥的症状来看,热邪内郁、热邪内闭,显然也涉及到了肝气的内郁,因为他有嘿嘿不欲饮食,有胸胁烦满,有厥而呕,显然也涉及到了肝气的内郁,肝气内郁也涉及到肝气的犯胃,也涉及到气郁之后的情志不爽,这也体现了厥阴病在情志上的联系,厥阴病影响了消化系统的机能的临床特征。
下面看寒厥,寒厥的证候实际上我们在少阴病篇都谈了,应当说寒厥它不是厥阴病,这是少阴病,是少阴阳衰,四末失温。
353 条,“大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。”“大汗出”是肾阳虚,阳不摄阴。“热不去”是阴盛格阳。
“内拘急”是腹中疼痛。“四肢疼”这个都明白,是四肢疼。里面有肚子疼,外面有四肢疼,这是阳虚寒凝所造成的,阳虚寒凝,寒主凝滞,气血涩滞不利,它就出现疼痛,在里面有腹中拘急疼痛,在外面有四肢疼痛。“双下利厥逆而恶寒者”,这个下利是我们多次说过的下利清谷,它的病机就是肾阳虚衰,火不暖土,腐熟无权,这个厥逆显然就是我们刚才所说的少阴阳衰,四末失温,正因为它是阳衰寒盛所造成的厥冷,所以我们把它叫做寒厥,用四逆汤来治疗。这些症状我们在讲少阴病的阳衰阴盛证给大家归纳的时候,都归纳进去了。
354 条,“大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。”这个“大汗”还是阳不摄阴,“大下利”这还是肾阳虚衰,火不暖土,出现了下利清谷、完谷不化的临床表现,这个“厥冷”其实都知道,是肾阳虚衰,四末失温,当然于四逆汤来治疗了。
所以353、354,这都是寒厥。往下看寒厥的条文。
严格的说,下面的351 条,我们把它叫做血虚寒厥。讲义第200 页,“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”所谓“手足厥寒”就是手脚偏凉。那么这个手脚凉是属于阳虚呢,还是属于血虚呢?看脉象,“脉细欲绝”,细者,小也,细如发丝,这提示了阴血不足,脉道不能充盈。
肝是藏血的,这一条放到了厥阴病篇来讨论,所以一般认为这是肝血不足、四末失养。我们在讨论厥的总病机的时候,谈到阴阳气不相顺接便为厥。阴是包括阴精,包括阴血,阳是指的阳气,阳气不能运行于四末,也会手脚发凉,阴血不能运行于四末,也会手脚发凉。血虚的病人,四末失养的病人,也会手脚发凉。既然是血虚寒厥,在治疗上就应当养血散寒、温通经脉,用当归四逆汤。
我们在临床用当归四逆汤的时候,要抓三个主证。一个是血虚,这是个病机了,以病机代症状,让血虚的那些主证,唇爪不华、面色苍白、目涩头晕等等这些都应当存在。第二个抓一个冷的症状,凉。第三个抓痛的症状,只要是有凉、有冷、有痛、又有血虚,那你可以用当归四逆汤来治疗。
当归四逆汤这是什么药物组成的呢?它是桂枝汤去掉生姜,加上通草、细辛、当归三个药。桂枝汤本身是一个疏通经脉的,加上当归来养血,加上通草来通络,加上细辛来散寒。我在这里需要特别说明通草这个药它实际上是木通。《伤寒论》中的通草,汉代所说的通草指的是木通。
但是我们今天在这样一个血虚有寒,末梢发凉的这种证候中,我们用木通显然是不合适的,更何况北方药店中的木通都是关木通,那我们更在使用上要有所忌讳,所以我们在用当归四逆汤的时候都不用木通,要取养血通经的效果,我们选什么呢?选鸡血藤,不用木通,我的习惯是用鸡血藤,既养血又通经,而且量不要太少,一般用都用30 克。
我们抓住血虚,冷,痛这样三个关键,比方说冻疮,手脚到深秋就开始长冻疮,你用当归四逆汤口服,用药渣子煮水给他泡洗手脚,只要冻疮没有破溃,那就改善微循环的这个机能非常好。许多人吃完以后,他就觉得身上暖烘烘的,手脚自己就转热了,对改善周围末梢循环的这种疗效是非常明显的。
我后来用这个方子治疗雷诺氏综合证,雷诺氏综合证是肢端动脉痉挛证,一受凉风吹,一沾凉水,末梢动脉痉挛,末梢青紫疼痛。冷、痛有了,如果病人再有血虚的指征,那你用当归四逆汤,有一定的疗效,这个病很难治啊,我只是说有一定的疗效,不像治疗冻疮效果那么好,治疗痛经,少腹冷痛。你看,少腹部是肝经所过的部位,痛经少腹冷痛,如果又伴有血虚,当归四逆汤和其它的养血通经的药物合用,也有一定的疗效,治疗男性的疝气痛,少腹部坠痛,受寒了加重,或者少腹冷痛,少腹部这也是肝经所过的部位,也可以用当归四逆汤配合天台乌散这类的方子,也有一定的疗效,所以当归四逆汤治疗血虚经寒在临床症状你抓三点,有冷、有痛、又有血虚,你就可以用,是肝经循行部位的也可以用,不是肝经循行部位的也可以用,是个很好的方子。
352 条,“若其人内有久寒者,宜当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。”这里所说的“内”应当是我们刚才拟谈到的351 条的“外”相对而言,因此我们把血虚寒厥,351 条,因为它是在厥阴病篇里叫做血虚经寒。哪一经有寒呢?肝经有寒。“内有久寒”是指的肝脏有久寒,肝脏有沉寒痼冷。肝有寒,肝寒就会犯胃,肝寒犯胃就会出现呕吐。那么肝寒的临床表现是什么?后面我们讲吴茱萸汤适应证的时候就会提到,我们在这里不多做介绍。就是说内有久寒,在经寒的基础上,脏有寒,这就是经脏两寒。厥阴经脏两寒,那我们用什么方子来治疗啊?经寒的用当归四逆汤,脏寒的用吴茱萸汤,经脏两寒我们就把两个方子结合起来,这就叫当归四逆加吴茱萸生姜汤,就是在当归四逆汤的基础上加吴茱萸和生姜两味药,这就可以了,就能够起到经脏同温的作用。
当归四逆加吴茱萸生姜汤在服药的方法上有一点特别,“上九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,温分五服。”首先说这个方子要分五次吃,我们以前的方子不是分三次吃就是分两次吃,很少有分五次的,你看这个方子分了五次吃,所以每次的量就显然不是太多。其次要注意这个方子需要用清酒,就是清纯的陈米酒,和水每样者六长,1200 毫升,共同来煮这个药,以增强温经通阳复脉的效果。
在《伤寒论》中,有两个方子用到了清酒来煮这个药,一个是炙甘草汤,也叫复脉汤,一个是当归四逆加吴茱萸生姜汤,它们用清酒来煮药,共同的一个作用益气血、通阳气、通经脉,这是共同的作用。而在炙甘草汤里头,用清酒还有行药滞的作用,因为炙甘草汤里头,用了那么多养阴的、滋腻的药,熟地、麦冬、阿胶等等,所以用清酒除了通阳续脉之外,还有行药滞,以免这些养阴药滞腻脾胃。我们今天没有清酒,其实在煮药的时候,可以用少量的黄酒来代替,或者就直接用醪糟那个清水,醪糟那个液体,不要放米来代替这个清酒,可以提高疗效,血虚寒厥和经脉两寒的,当归四逆加吴茱萸生姜汤证,我们就谈完了,下面还有340 条是冷结膀胱关元致厥,这一条也应当归属于寒厥的范畴,“病者手足厥冷,言我不结胸”,你看这个病人还非常懂得医学,说我不是结胸证,手脚发凉,病人告诉你大夫,我不是结胸证,也就是说我这个疼痛不在胸胁,胸腔不疼、上腹部不疼,而是小腹满痛,“小腹满,按之痛”,不是上面的问题,而是小腹部,是肝经所过的部位,小腹部胀满,小腹部按之疼,所以张仲景说“此冷结在膀胱关元也”。这是寒邪凝结在膀胱关元,就指的下焦,指的肝脉,指寒邪凝结在肝脉。膀胱关元是泛指的一个部位,这个证候我们可以用灸法,比方说灸关元,灸气海,灸中极都是可以的。要用药的话,当归四逆汤是可以的,因为它是肝经循经部位上所出现的冷,所出现的疼,可以用当归四逆汤。这一条不是重要的,我们就把它放到这儿,可以看成是厥阴经中寒凝,厥阴经中寒凝。
关于厥证的349 条,“伤寒脉促,手足厥逆,可灸之。”因为在《伤寒论》上灸法常常用于虚寒证,而这个证候又有手足厥逆,所以对这个脉促来说,注家一般认为这是个虚数无力的脉象。就是快啊,是个虚数无力的脉象,它主阳虚,促脉主阳虚。我们在太阳病篇曾经提到“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”因为他是胸满,那提示了胸阳不振,心阳不足,所以在治疗上用桂枝汤去掉芍药,留下纯辛甘化阳的药物来温振胸阳,温振胸阳,袪邪达表,所以那个脉促就是脉快而无力的、阳虚的,一种虚性的、代偿性的脉促。我们在这里遇到这个脉促那就可以看成是一个阳虚的一个虚性的代偿。当然对阳虚的寒厥,可以用灸法。好,这一条也不是重点,我们了解就可以了。
其他的厥证,355 条,是痰阻胸阳致厥,这是瓜蒂散证,由于痰浊有形邪气阻滞胸中,使胸阳不能外达,出现了手足厥冷,所以在治疗上就用涌吐痰实的方法,用瓜蒂散。这个条文在《金匮要略》里还会详细谈到,所以原文的每一个症状的病机,我就不在这里多说了,我们讲义上的释义也写得非常清楚,留给大家自学。
356 条讲的是水阻胃阳致厥,原文说:“伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,去治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。”这是由于胃虚水停胃脘,中阳被阻不能外达,其实人体的阳气是循环周身、贯通一气的,任何一个局部受到了阻滞,都会造成整体的阳气运行失调。
痰阻胸阳的,胸中阳气不能外达,也就影响了周身阳气的运行,可以出现手脚发凉,水停胃脘,中阳被阻,整个阳气的循环受到影响,它也会造成手脚发凉。所以我们把这种证候叫做水阻胃阳致厥。那么水阻胃阳致厥的这个证候,它的临床表现主要有这么几个特征,一个是有心下悸,“伤寒厥而心下悸”嘛,有心下悸。这是胃阳,胃中的阳气,和水邪相搏的表现,病人自己觉得上腹部在跳动,如果医生推按他的上腹部的话,可以听到振水声。这个问题我在讲五苓散的时候,曾经提到过五苓散证是太阳蓄水,水蓄下焦,而胃虚水停中焦的证候,你推按他的上腹部,可以听到振水声,就好像一个塑料口袋裹着一口袋水一样,手脚发凉、心下悸、上腹部有振水声,对水停胃脘的证候来说,这是它的三个主证。
五苓散证是下焦蓄水,现在我们讲的是中焦停水,在《伤寒论》中,就要把中焦停水和下焦停水进行鉴别,那么鉴别的关键是口不渴这是中焦停水,小便利这是中焦停水,言外之意是说五苓散证它有口渴,有消渴、有渴欲饮水,五苓散证它有小便不利。所以356 条应当和太阳病篇的73 条、127 条结合起来看。73 条说“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草汤主之。”那就是以渴和不渴来区别中焦停水还是下焦停水。127 条说“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸,小便少者,必苦里急也。”这就是以小便的利和小便的不利来区别中焦停水和下焦停水。因为水停中焦呢,它没有影响全身的气化,膀胱气化机能正常,所以废水的排出功能不受影响。小便正常,膀胱气化机能正常,津液能够输布上承,所以它不会有口渴。中焦停水,不仅不会有口渴,而且还因为水停胃脘,病人不敢喝水,喝完水,他就觉得胃脘更加胀满。对于中焦停水的证候,治疗用茯苓甘草汤。如果不及时治疗这个胃中的水的话,水邪浸入肠道就会造成下利。治疗中焦停水,用茯苓甘草汤,这张方子我们在太阳病篇已经学过了,这是苓桂姜甘汤,它是苓桂剂的一张方子。
这个方子重用生姜来温胃化饮消水,这种病容易反复发作,其实我们这个胃负担很重,我们每个人都有各种欲望,一会想吃点冷的,一会想吃点热的,一会想吃点辣的,一会想吃点甜的,除了正顿饭之外,还吃许多零食,增加它的负担,所以胃虚停水的证候治疗好了之后,常常容易复发,为什么?就是控制不住我们这个嘴,所以我们治疗这种病人,你就要告诉他,吃药的同时,你要注意节制饮食,不要使胃负担增加太多,这样才能够巩固疗效。
关于厥阴病篇谈到的厥证,主要涉及到热厥、寒厥、血虚寒厥、痰阻胸阳致厥和水阻胃阳致厥,下面有一个厥证的治疗禁忌。330 条,“诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。”这里所说的“诸四逆厥者”是那些诸多的虚寒厥证,那些众多的虚寒厥证,不可以泻下。“虚家”,对于虚证的病人,也是同样的不可以泻下。
347 条,“伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚复厥者,不可下,此亡血,下之死。”现在一个外感病五六天,没有出现结胸证,肚子是软的,“脉虚”,按之没有力量,又出现了手脚发凉,这是怎么回事?仲景说“此亡血”,说这是血虚所造成的,所以这里描述的是个血虚的寒厥。血虚寒厥,当然阳虚的寒厥不可下,血虚的寒厥也不可以下。血虚寒厥怎么治疗?那就用当归四逆汤来治疗。
这样的话我们把厥证就谈完了。厥证可以有多种原因所造成,但是不管由什么原因,不外乎是阴阳气不相顺接。前面我们提到了脏厥,那是内脏真阳衰微,四末失温所造成的,那种厥冷有其人躁无暂安时者,预后不良。我们前面也提到了蛔厥,那里上热下寒,蛔虫中阻,阴阳气不相顺接造成的厥冷,治疗用乌梅汤、乌梅丸。热厥是热邪内闭,阳气内郁而不能外达造成的厥冷,治疗应当治病求本,或者用清法清里热,或者用下法下里实热。寒厥就是少阴阳衰,四末失温的证候,用四逆汤、通腑四逆汤来治疗。血虚寒厥我们就用当归四逆汤来治疗。痰阻胸阳致厥,用瓜蒂散来治疗。水阻胃阳致厥,用茯苓甘草汤来治疗。还有一个厥,我们应当注意到,这就是气郁作厥。关于气郁作厥,我们是在少阴病篇的靠后的部分谈到的,那就是那个四逆散证,少阴阳郁而不能外达,治疗用四逆散,通过疏通气机的方法,来疏达少阴的阳郁。
上述的厥证,热厥、寒厥、血虚寒厥、水阻胃阳致厥、气郁作厥是我们必须掌握的,再加上厥证的提纲,这是我们必须掌握的,这些情况临床多见。痰阻胸阳致厥,现在几乎看不到,所以其它的都是我们必须掌握的。
厥阴病篇附入的厥证有的和肝有关,有的和肝关系不大,但是既然造成了厥,那么它总有气机疏泄失司的因素在内,所以后人把这个厥证附入到厥阴病篇,应当说有一定的道理。
关于厥证我们就谈完了。
我们就讲到这里。好,下课。

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dreamsxin
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第66讲辨下利、辨呕吐

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:40 pm

同学们好,我们上课。
我们上次课重点讲的是“厥阴病篇”的厥证。
厥作为一个症状来讲,指的是手足厥冷。那么导致手足厥冷的,可以是多种原因,但在《伤寒论》中,它说“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥”来概括所有厥证的病机。那么所谓阴阳气不顺接,是指的人体的阴精、阳气,不管是由于什么原因而不能够营养四肢末梢,这就叫阴阳气不相顺接。或者是阴津阳气的不足,或者是病理产物的阻滞,或者是气机的郁遏,使阴精、阴血或者阳气不能外达于四末,这就叫阴阳气不顺相接,这就是造成手足厥冷的基本病机。
在《伤寒论》中我们学过的厥证,主要有热厥、寒厥。热厥是热邪内闭,使阳气内郁而不能外达造成的手足厥冷,它以先热后厥,见厥而热不退,厥深者热亦深,厥微者热亦微为特点。对热厥的治疗,里热未成实的,我们用清法,里热已成实的,我们用下法。清法用白虎汤,下法《伤寒论》没有提供方子,我们主张用大柴胡汤。
寒厥实际上是少阴病,是少阴真阳衰微,四末失温,我们可以用四逆汤、通脉四逆汤等等,白通汤也是治疗寒厥的。血虚寒厥是指的肝血不足,复受外寒,“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”,治疗用当归四逆汤,养血通经散寒。
水阻胃阳致厥,是胃虚水停中焦,水邪阻遏中阳所造成的厥冷,治疗用茯苓甘草汤,温胃化饮消水。
痰阻胸阳致厥,是有形痰浊阻遏胸中阳气,使阳气不能外达,治疗用瓜蒂散涌吐痰实。
气郁作厥,见于少阴病篇,那是少阴阳气内郁而不能外达,治疗用四逆散,疏肝解郁,疏达郁阳。
除此之外,我们也提到了脏厥和蛔厥。脏厥证是五脏六腑的真阳相火衰竭,不仅手足厥冷,而且全身皮肤都凉,其人躁无暂安时,出现了一派阳衰阴盛,真阳亡绝,正不胜邪的表现,愈后不良。
至于蛔厥,是上热下寒,蛔虫中阻,阴阳气不相顺接,它的临床表现以时烦时止,得食而烦,须臾复止(为特征)。在烦的时候可能会见到手足厥冷,治疗用乌梅丸或者乌梅汤。
这是《伤寒论》中以厥阴篇为主,涉及到少阴病篇,谈到的厥证的治疗,这些厥证在临床上都可能见的到,要把这些厥证的证治的内容,能够掌握。
我们说厥阴篇附入了厥利呕哕(yǔe)这么多内容,(其中)厥证我们讲完了,下面我们看下利。
请大家打开讲义的204 页,看原文的358 条,“伤寒四五日,腹中痛,若转气下趣少腹者,此欲自利也”。这个趣味的趣同趋,趋势的趋,其实这就是下利的先兆。我们讲义上的提要说,欲作自利的先兆,不如把这个欲作去掉,就是自利的先兆,其实这就是描述要拉肚子之前的一个自我感觉。一感到肚子痛,同时感到肚子咕噜咕噜响有气往下走,那可不得赶快上卫生间吗,就这么简单的一个条文。虚寒下利也是这样,其实是湿热下注的下利也是这样。肚子一痛,咕噜咕噜气往下走,湿热下注的下利它也是这样,就是所有的下利的先兆表现,都有气下趋少腹。这一条简单了解就可以了。
下面看371 条和373 条,厥阴湿热下利。“热利下重者,白头翁汤主之”,“下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。”这两条原文提到了白头翁汤。其实白头翁汤的适应证,放到了厥阴病篇来讨论,注家一般认为,这是一个肝经湿热下迫大肠,那么既然有湿热下迫大肠,所以它的特点就是里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水这4 个症状。其中里急后重是典型的湿热下注的表现。
这个症状我们前面已经说过几次。火性急,暴注下迫,所以有里急。
一有便意,他就控制不住,这叫里急。由于它是湿热下迫大肠,湿为阴邪,重浊粘滞,所以它又下重难通,困难的难,更何况湿邪容易壅遏气机,气机不畅也是造成下重的一个原因,为什么后世治湿热下利,加上木香这些行气的药呢,所以湿邪本身重浊粘滞造成了下重。湿邪壅滞气机,气机不畅也是下重的原因。“有一分里急就有一分热,有一分下重就有一分湿”,这是后世医家的认识。湿热腐破血络,为什么有大便脓血啊,湿热腐破血络,所以他有大便脓血。湿热凝滞气机,所以他可以有腹中疼痛。
《伤寒论》371 条、373 条都没有提到腹中疼痛这个症状,但实际上湿热下利都有腹痛,这是湿热凝滞气机所造成的。还有个症状,就是欲饮水。我在这里为了把它变成4 个字,写了渴欲饮水,《伤寒论》的原文上是“欲饮水”。这个欲饮水的病机,一个是因为湿热互结,津液不化,再一个因为有热,热盛伤津,所以他有口渴。
这样的话,三阴都有下利,我们不妨回顾一下,三阴下利它们的特点和区别。
大便稀溏,自利不渴的属太阴,你看它大便的性状是大便稀溏,它伴随的症状是不渴,我们是用大便的性状和渴与不渴来区别三阴下利。
大便稀溏,自利不渴的属太阴,治疗用理中汤、附子理中汤、四逆汤一类的方子。
下利清谷,自利而渴的,大便的性状是下利清谷,伴随的渴和不渴的问题是自利而渴。下利清谷,自利而渴的属少阴,治疗用四逆汤,补命火、补肾阳来暖脾土。
厥阴下利的特点,是里急后重大便脓血,他大便的性状是脓血便,是里急后重便脓血,渴欲饮水,这个渴欲饮水,和少阴病的自利而渴相比较,这个口渴就会严重得多,不象少阴病的口渴,是喜热饮,不多饮,那毕竟是阳虚,气化失司,津液不生嘛,津液不化,湿热下注的下利渴欲饮水,甚至可以喜冷饮,它有热。
肝经湿热下迫大肠的这个下利,注家之所以强调,这是肝经湿热下迫大肠,是因为这两条放在了厥阴病篇来讨论,实际上这两条,我们在临床上所见的它就是个大肠湿热,不一定涉及到肝。所以当我们临床上遇到急性细菌性痢疾,或者急慢性的阿米巴性痢疾,有里急后重、大便脓血,你就直接可以用白头翁汤来清利大肠的湿热,不一定要和肝经来联系。这是我们临床上用白头翁汤的时候,只要是大肠湿热,大便脓血,有里急后重的你就可以用,它是急慢性的细菌性痢疾也罢,它是阿米巴性痢疾也罢,它还是溃疡性结肠炎也罢,只要有里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水这4 个主证,你就可以用它。临床用的时候可以口服,把汤药做成煎剂来口服,也可以做成煎剂过滤以后,温度合适的时候来灌肠。你比方有的人不愿意口服,或者一些特殊的小孩,他硬是拒绝吃药,那你把他按在那儿灌肠,也是一种方法。或者病情比较重,上面口服,下面灌肠,都有很好的疗效。
白头翁汤是治疗湿热下利的一张名方。它由4 个药所组成,白头翁是治疗湿热下利的要药,重要的要。下面的黄连、黄柏,清热燥湿,也是治疗热利的重要的药。秦皮苦寒入肝,有清湿热、凉血的功效。秦皮略有一点涩性。
我在临床用这个方子治疗湿热下利的时候,常常要加马齿苋(xiàn )。这个马齿苋也罢,还有我以前上课提到的蒲公英也罢,清热解毒、清热利湿,它不伤胃。这个马齿苋我们可以让病人采了新鲜的,开水焯完了,伴上坐作料当菜吃。治疗慢性痢疾,光有马齿苋一味就有很好的效果。
有外地的一位县委书记,每年到了夏季,他这个慢性痢疾就复发,反反复复有五六年的历史。后来他来北京说,你看能不能给我弄个东西,让我很方便的长期的吃一段,让那痢疾不要再发。我说很简单,到了春天、夏天的时候,你就发动一些人去给你采马齿苋,放在背阴通风的地方阴干了,你把它做成粗粉。这个东西很难打成细粉,因为它纤维素比较多。做成粗粉以后,你到了秋天、冬天,从秋天开始吃,就吃这个粉子,一次用上3-5 克,一直吃到第二年夏天看怎么样。这么吃了半年多以后,痢疾从此不再发作。这个马齿苋是一个治疗痢疾的很好的药。我在用白头翁汤治疗痢疾的时候,总要加马齿苋。药房的马齿苋是干的了,我们最少用30 克。如果是急性痢疾的话,可以用到50 克。
我们综合查了一下,关于白头翁汤临床应用的文献,我们发现一个什么问题呢,有人用白头翁汤来治疗目赤肿痛。你说目赤肿痛和湿热下利那差到哪去了?治疗眼睛的病,有人用他来治疗颈淋巴结核或者颈淋巴结炎,有的用它来治疗急性乳腺炎,有人用它治疗肋软骨炎,还有人用它治疗带状疱疹,也有人用它治疗肝炎,还有人用它治疗泌尿系感染、急性盆腔炎、急性前列腺炎。这是对白头翁汤临床的扩大应用。
这些证侯没有一个是里急后重、便脓血的。它是通过什么途径、什么思路可以用于这些证侯呢?这就是肝经或者肝脏的问题。这些部位都是肝经所过,肝经连目系,肝经过颈部,肝经布胸肋,肝经抵少腹络阴器。这些病证,你只要辨证属于肝经湿热的,都可以用白头翁汤来治疗。
这又是抓病机,扩大经方应用范围的这个思路的临床应用。
当然治疗这些病证的时候,你比方说目赤肿痛,急性结膜炎,那你要适当的加上一些治疗眼科的专药。急性颈淋巴结炎,你也要适当的加上一些软坚散结的药,要适当的加减。所以这个思路是我们临床常用的扩大古方临床使用范围的一种临床思路和方法,是非常值得我们学习的。
下面看374 条,“下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤”。这个下利是燥热下迫所造成的,燥热阻结可以有不大便,燥热下迫可以有下利。
就是燥热内盛,逼迫肠液大量的分泌,这就出现了下利。燥热下迫所造成的。既然是有燥屎,那就用小承气汤来泻下,来通便。
我们题库里有一道题是说,下述哪个方子可以治下利。作为一个K型题,我们列了小承气汤,有的同学呢就没有算小承气汤的,可以治疗下利。他说小承气是通便的,怎么能治疗下利呢?实际上小承气汤治疗下利是指的燥热逼迫肠液下泄的这种下利。谵语是阳明燥热内盛,阳明燥热循经上扰心神,使心主言的功能失常所造成的,这个我们在阳明病篇已经讲了很多了。也就是小承气汤的适应证,也可以有下利。
关于湿热利和热利我们就谈完了。
下面的虚寒利实际上就是少阴阳虚,火不暖土,腐熟无权的那种下利清谷。这个366 条,你看中间的“身有微热,下利清谷”,这个下利清谷,就是火不暖土造成的。而这个病人有点阴盛格阳,阴盛戴阳的表现。
这一条大家自己看看就可以了。
370 条,“下利清谷,里寒外热,汗出而厥着,通脉四逆汤主之”。
这也是个阴盛格阳证。这个下利显然也是一个火不暖土的下利。
翻过来372 条,“下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宣四逆汤,攻表宜桂枝汤。”这是一个里虚寒的下利,又兼有太阳表证。表证的特点是身疼痛。我们本着虚人伤寒建其中的原则,应当先补里,后解表,这是很重要的。这一条一看大家就都明白了。
364 条,“下利清谷,不可攻表,汗出必胀满”。这实际上是说,里有下利清谷的虚寒证,外又有表证,你不能够先解表,强调不能先解表。
我们了解到这个程度就可以了。
这样的话,我们发现下利有热利,有寒利,有实证的下利,有虚证的下利,是两极转化。或寒或热,或虚或实,这正符合厥阴的特点。不是两极转化吗?
下面我们看辩呕哕(yǔe)。
原文378 条,“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”这里讲的是肝寒犯胃、浊阴上逆的证治。这一条也是一个要求背的一级重点条文。
这个干呕是肝寒犯胃,肝胃两寒,胃气上逆。这个吐涎沫是肝胃两寒,饮邪不化,水饮的饮。这个涎沫不是从胃里吐出来的,而是从口腔中自己生的。所以有的人说,他既然干呕怎么还能吐出涎呢?这个涎沫不是从胃里吐出来的,而是他口腔中大量的分泌清稀的唾液。
有一次,我的一个小学同学,在301 医院作完食道癌的手术之后,他出院了来找我。他就手头拿了一个喝水的杯子,但是他不是喝水,一会儿就吐唾沫,一会儿就吐唾沫,杯子里有半杯子的唾沫,就是清稀的唾沫不断的吐。我说,唾液在中医里把它叫做神池水,神仙的神,水池子的池。神池水、上池水,上下的上。把它叫做金津,把它叫做玉液,是多么珍贵的东西,你怎么全吐掉,太浪费了,说这是人体的津液所化。
当时我这么给他说。他说那怎么办。我说我告诉你,在古代的传统的养阴的功夫里头,有叩齿、搅舌、咽津液,长期练这个吞津的功夫,这是一个养阴的功夫,真是灌溉脏腑,濡润四肢,清神补脑,面色红润。所以想美容,你就练这个功夫。
后来我发现一个很重要的问题,一个人在焦虑紧张的时候,他唾液分泌减少。一个人在讲课,表演的时候,说两句话就要端起杯子喝一口水,说两句话就要端起杯子喝一口水。说明什么问题,说明他没有放松,身心没有放松,唾液分泌减少。所以他并不承认他(紧张),说我放松了啊,其实他老是喝水,就说明他唾液分泌减少,只有在情绪紧张的时候,唾液分泌才减少的。所以我常常把唾液分泌的多和少看成是这个人是不是真正做到心身放松的一个客观指标。
我们有时侯自己不知道,是不是放松,那你就看看你是不是常口干。
像我们一念菜谱就哈拉子满口,一讲课弄不好就唾沫星子乱飞,那这个老师是放松了。
我给我的同学谈完了金津、玉液的好处之后,他说这么珍贵的东西啊,那我别吐出来,回去咽吧。两天以后他来找我了。他说你说的这个方法不行啊。我说怎么了,他说我咽了一天前后心冰冰凉,前后心就象一个大冰砣子一样。这时候我恍然大悟,对于我这个同学,食道癌手术之后的这个同学,他分泌大量的清稀的唾液,这不是金津,不是玉液,不是神池水,不是上池水,而是什么呢?是寒饮不化,是病理产物,是肝胃两寒,饮邪不化,他才分泌了这样的(东西)。阳不摄阴,他才分泌了这样的大量的寒饮。
你看看有时侯你不遇到这种事情,你真以为所有的唾液都是好的。
我说既然这样的话就别咽了。既然这样的话,我就给你吃药吧。开什么药?吴茱萸汤。吃了一个星期,唾液分泌减少,不用再随身带这个碗吐唾沫。吃了两个星期不吐唾沫了。
当然治得了病,救不了命,他这个饮邪不化的证侯虽然缓解了,他毕竟是食道的肿瘤啊,又大概过了半年,我这位小学的同学,因为肿瘤的多处的转移,就大行西去了。
所以我们在临床上,遇到一个吐涎沫的人,那可以判断,他是肝胃两寒、饮邪不化。实际上吐涎沫,可以是少阴肾阳饮邪不化,可以是脾阳虚饮邪不化,可以是肝胃两寒饮邪不化。就吐清稀的涎沫来说。这在《伤寒论》都有描述。
我们在前面少阴病篇,讲到四逆汤的适应证的时候,曾经提到四逆汤的另外一个适应证,可以温化胸中的寒饮。你怎么知道胸中有寒饮呢。
那个病人也可以经常吐清稀的唾液,那你怎么知道吐唾液是肾阳虚啊?
从全身症状来看。
而我们378 条,这种吐涎沫,你怎么知道是肝胃两寒呢?也是从其他症状来看,特别其中有一个头痛的症状。厥阴肝经头痛,它的疼痛的部位是在颠顶。为什么是颠顶痛啊?因为是足厥阴肝经和督脉交于颠顶。
后头部疼痛的是太阳经受邪,前额疼痛的是阳明经受邪,偏头痛的是少阳经受邪,其他阴经都不到头。所以太阴病没有头痛,少阴病没有头痛。
在诸多的阴经中,足阴经中,只有足厥阴肝经和督脉交于颠顶,所以当足厥阴肝经的寒邪、浊阴邪气循经上扰清窍的时候,可以出现头痛。头痛的部位是在颠顶,头痛的发作时间常常在深夜。因为这肝寒、阴寒的证侯,常常夜间发作,血分的证侯常常夜间加重。这是我们要注意的。
我们在座的,有北京宣武中医院的同学,宣武中医院有一个很有特色的科室,那就是脉管炎科。所谓脉管炎,是动脉血栓形成以后,造成的末端的坏死,这种证侯疼痛。这个病房收了这样一个病人,夜里其它病人就别想睡觉,夜里痛得他叫,打杜冷丁来止痛。到了白天他倒是睡得呼噜呼噜的。为什么夜间重,就是因为病变在血分,病变在阴分。
我们现在谈到的吴茱萸汤的适应证,它是肝胃两寒,浊阴邪气循经上扰清窍。自然界阴气最盛的时候,他最容易发病,所以夜间疼。
我遇到一个病人,他的床头放着一个木头箱子,那个箱子上一大片漆没有。他的孩子告诉我,这是他爸爸夜里头痛,拿脑袋撞这个箱子,这一大片漆都给撞得脱落了,那个箱子就给撞了一个坑。头痛了那么多年,十来年的头痛。用吴茱萸汤,也就前前后后吃了一个月,他这个头痛就好了。
所以上述三个症状,单有干呕可以用吴茱萸汤,单有吐涎沫可以用吴茱萸汤,单有颠顶痛、夜间重,可以用吴茱萸汤。见到其中任何一个症状,我们就可以用吴茱萸汤来治疗。
吴茱萸汤的适应证,我们在《伤寒论》里头遇到过三次,我们不妨回忆一下。第一次是在阳明病篇遇到的,说“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。”大家还记得吧?那是阳明胃家虚寒,受纳无权。受纳无权,他一吃下就想吐,但是他没有吐出来,如果他要随口就吐出来的话,那是胃热了。所以受纳无权,食谷欲呕。
第二次是我们在少阴病篇遇到的,说“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”我们在讲它的病机的时候,说它是胃家虚寒,胃寒气逆,剧烈呕吐造成的人体升降逆乱。升降逆乱以后,就导致了阴阳气不相顺接,而一时的出现了手脚发凉。在剧烈呕吐的同时,出现了手脚发凉。由于剧烈呕吐,气机逆乱,所以这个人痛苦难耐,表现了烦躁欲死。
你看那个小孩子,得了急性胃肠炎的时候,在呕吐的时候,那不是在辗转反侧,坐卧不宁吗?家长拿手拍一拍后背,一方面告诉(他)家长在旁边,你不要紧张,不要害怕,实际上是对他这种痛苦难耐进行一种安慰。
现在厥阴病篇的378 条,“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”这是肝胃两寒,浊阴上逆,所以说吴茱萸汤的适应证,病位主要在肝胃,病性主要是虚寒。
对于寒性的呕吐,这是肝寒犯胃,也有少阴寒邪犯胃的,那就是377条,“呕而脉弱”,这个脉弱是正虚。“小便复利”,这是阳不摄阴,“身有微热”,如果这个“身有微热”是阳气来复的话,应当出现手脚转温,而现在“身有微热”反而见到“厥冷”这不是阳气恢复,而是虚阳外浮,或者是阴盛格阳。因此张仲景说“难治”。那么这个呕吐,显然就是少阴寒邪上逆,胃失和降所造成的,治疗用四逆汤。肝寒犯胃可以吐,少阴寒邪犯胃可以吐。
下面我们看379 条。“呕而发热者,小柴胡汤主之”。呕吐又伴有发热的,用小柴胡汤来治疗。这一条曾似相识,在什么地方遇到过,在“太阳篇”遇到过。说“呕而发热者,柴胡汤证俱,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤……必蒸蒸而振,却发热汗出而解。”大家可能还记得这一条,我背得可能也不是太准确的。见到呕吐和发热,一般公认这是少阳病,胆热犯胃就出现喜呕、多呕、善呕,而这个发热呢是胆腑郁热。
少阳病的热型有两个,邪在经的时候,正邪相争,互有进退,表现是往来寒热。热郁胆腑的时候,它就表现的是持续发热。当然胆腑郁热,胆热犯胃,用小柴胡汤是正治之法。这一条放到了劂阴病篇。怎么把一个少阳的病证,放到了厥阴病篇呢,所以后世医家就认为,这正是厥阴脏邪还腑,阴病出阳的表现。因为在太阴病篇,有这样的条文,说“伤寒,脉浮而缓,手足自温者是为系在太阴,太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,大便硬者,为阳明病也。”大家还记得这一条吧?这是太阴湿浊不化,日久从阳明燥化而外出阳明,我们把它叫做太阴外薄阳明证,也把它叫做太阴病脏邪还腑,阴病出阳。
在少阴病篇,我们曾经谈到,“少阴病八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也”。这条还记得吧,一个少阴病过了八九天,少阴病不应当有一身手足尽热,结果他却出现了一身手足尽热,因为少阴病要发热的话,它是发热的同时伴有手足厥冷,那是阴盛格阳啊,现在出现一身手足尽热,而不是手足厥冷,那就不是阴证,而是阳证。这是少阴外薄太阳,少阴外出太阳,不是太阳经,而是太阳腑。太阳腑有热,热迫血妄行,就可能出现尿血,“便血”就是尿血。
所以少阴病有外出太阳的,太阴病有外出阳明的,难道厥阴病就没有外出少阳的吗?所以就把“呕而发热者,小柴胡汤主之”看成是厥阴脏邪还腑,阴病出阳,以此来体现三阴三阳之间病证的相互转化。三阴三阳之间,相表里两经之间在发病和病理上的联系。
这是我们从阴阳两经之间关系的角度,来讲379 条。
我们从另外一个角度来讲379 条。我们说厥阴病,不管哪一个证侯,它都是两极转化,下利,有寒有热,有虚有实。呕吐也应当有寒有热有虚有实。我们刚才讲的吴茱萸汤证,是肝寒犯胃,这是寒;讲的四逆汤证是少阴寒邪犯胃,也是寒;那么我们现在讲379 条,“呕而发热者,小柴胡汤主之”可不可以把它当成肝热犯胃,胃气上逆啊。肝有热,它也发热啊,肝热犯胃它也会呕吐啊。肝热犯胃,胃气上逆,同样也可以用小柴胡汤啊。
所以“呕而发热者”我们既可以把它当作厥阴脏邪还腑,阴病出阳,也可以把它当作肝热犯胃,这样就使厥阴病篇呕吐的证侯,有寒有热,有虚有实,体现了厥阴病两极转化的这种特点。
下面看376 条,“呕家有痈脓者,不可治呕,脓尽自愈”。所谓呕家,就是平素就经常有呕吐病的这个人,“有痈脓者”痈脓就是体内有化脓性的病灶,这显然是毒热内盛所造成的。当它出现吐脓血的时候,提示了痈脓破溃。痈脓破溃的吐脓血实际是机体排脓,给脓毒以出路的一种方式。内脏的化脓性的感染性的病灶化脓了,破溃了,通过呕吐排出体外,这是排脓、排毒的一种方式,这种呕吐,你不要用和胃降逆止呕的药,这就是说不可治呕,你不要用和胃降逆止呕的药来制止他吐脓。“脓尽自愈”把这个痈脓中的脓血吐干净了,它就不再吐了。这一条是告诉你,有时侯呕吐是机体排邪的一种表现,你不要强行的止吐。就象太阴病、少阴病,当他们自愈的时候,象太阴病,“虽暴烦下利,日十余行,必自止,此脾家实,腐秽当去故也”,那个下利,你不要去止下利,那是机体阳气恢复以后,排泄体内的湿浊邪气的一种表现,是给邪气以出路的一种表现,你不要用止泻的方法治疗。
少阴病也有自利而愈的那个条文,那种自利也是少阴阳气恢复以后,排泄体内的寒湿邪气的一种表现,那种下利,也不要用止泻的方法来治疗。
关于厥阴病篇所附的下利的证侯,所附的呕吐的证侯,我们就都谈完了。无论下利也罢,无论呕吐也罢,都体现了或寒或热或虚或实这样两极转化的特点。而在这里头非常重点的方证,有白头翁汤证,有吴茱萸汤证,这都是我们必须掌握的。
厥阴病还剩下一点点内容,我们只好留待下次课来上。
今天的课就到这里,谢谢大家。

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dreamsxin
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第67讲辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:41 pm

大家好,我们上课。
我们上一次课,讲的是厥阴病篇的一部分内容。我们厥阴病篇呢,还剩一点点,我想,我们把剩下的这一点内容讲完了之后,再把厥阴病篇作一个系统的小结。所以我们在这里呢,就不对上次课所讲的内容作归纳作总结了。上次课的最后,我们谈到了厥阴病篇所附的“下利”的证侯和“呕吐”的证候,无论是“下利”的证候也罢,还是“呕吐”的证候也罢,都是“或寒或热,或虚或实”,都具有“两极转化”的特点,我还应当说明的是,这些证候,它有的根本就没有涉及到肝,没有涉及到心包,没有涉及到厥阴经,它不应当是厥阴病。不是厥阴病为什么附到厥阴病篇呢?这就是后世的人,或者是王叔和在整理《伤寒杂病论》的时候,他看到厥阴病篇的原文比较少,所以他就把“厥利呕哕”一篇的内容附到了“厥阴病篇”。但是我们惊奇的看到,他附到厥阴病篇的这些“厥利呕哕”的证候,同样具有“或寒或热,或虚或实”,这种两极转化的特征,因此呢,它和厥阴病的特点有相吻合的地方,所以附在厥阴病篇,也有它的一定的内在的联系。
我们上次讲完“下利”,讲完“呕吐”,我们现在讲“哕”。请大家打开讲义,208 页,看原文380 条:“伤寒大吐大下之,极虚,复极汗者,其人外气怫[fei4]郁,复与之水,以发其汗,因得哕,所以然者,胃中寒冷故也”。
“哕”这个字我们以前遇到过,“哕”在宋代以前得中医书籍中,它作为一个症状,指的是“呃逆、呃忒[te4]”,也就是我们今天所说的膈肌痉挛。所以你看《伤寒论》也罢,《脉经》也罢,《诸病源候论》也罢,《千金翼方》、《千金要方》也罢,《外台秘要》也罢,见得到这个“哕”,它就是指的“膈肌痉挛”,“呃逆、呃忒”,也可以把它叫做“吃逆”,实际上就是我们今天所说的膈肌痉挛。宋朝以后,这个词义发生了变化,“哕”字就变成了“干呕”,所以在现代汉语里有“干哕”这个词,“干哕”这个词就是指的“干呕”。我们《伤寒论》是汉代的著作,所以《伤寒论》中所出现的“哕”是“膈肌痉挛”,“膈肌痉挛”有胃气上逆的因素,也有肝气上逆的因素,也有膈气上逆的因素情况就比较复杂。它不仅仅是一个胃气上逆。
我们现在所谈到的380 条是讲的一个“胃中虚寒”所造成的呃逆,因为仲景说,“所以然者,胃中寒冷故也”。这个胃中寒冷就是胃家虚寒,这个病是怎么造成的呢?从他写的这个病历来看,伤寒一个外感病,医生用了剧烈的吐法,又用了剧烈的下法,这就造成了中气的极度虚衰,所以说“极虚”。这么虚的病人,医生还要给他用强烈的汗法,“复”就是又,用了强烈的汗法。为什么用强烈的汗法呢?“其人外气怫郁”,结果发现这个人还有些脸红,身上轻度的发热,好象是表气闭郁的一种现象,所以又用了强烈的发汗的方法,那么发汗用的什么方法呢?用的“水疗” 法,“复与之水,以发其汗”,用的“水疗” 法。“火疗”我们以前介绍过,有火针,有火薰,有火熨,有火灸,它完全是治疗“沉汗痼冷”的“虚寒证”的。“水疗”我们以前没有(特别)提到过。所谓“水疗”,一个是饮水疗法,一个是用水来洗浴的方法。那么饮水疗法,我们在讲“五苓散适应证”的时候提到过,但是没有直接用“水疗”这个词,我们只是讲的饮水疗法,它治疗“胃中津液不足”的口渴,要“少少与饮之,令胃气和则愈”。因为当胃中津伤的情况下,胃的这种受纳的功能,脾的这种运化的功能都比较低下,胃中津伤,津液不足,机体的本能的生理反映,就要引水自救,这就是我们多次说过的,内有所缺必外有所求,引水自救,特别是“胃中津液不足”的时候,就想大量的喝冷水,实际上大量的喝冷水常常造成“水停中焦”。所以仲景所提倡的饮水疗法,就是“少少与饮之”,慢慢地每次给他喝少量的温水,因为它胃中津液不足的时候,胃的这种受纳、运化功能都低下啊,这是“水疗”的一种方法,使胃中津液慢慢恢复了,这种胃津被伤的口渴就得到缓解;还有一条“水疗”,就是用水来浇浴,用水来浇浴达到什么效果呢?退热的效果。
或者用水来浇浴让他出汗,有类似于今天我们通过洗澡的方式来出汗,来退热。这也属于水疗,那么现在这个病人,用了大催吐、大泻下,正气大虚,虽然有一点表气的怫郁,那也应当本着“虚人伤寒建其中”的原则,先补里后解表。也常常有时候当里气恢复了,表邪自然解除,因为里气恢复了,营卫畅达了,正气自我祛邪,人体自我康复的机能发挥作用,常常表邪就解除了,如果还有表邪不解除的话,那你再解表不迟。
现在一个“里气极虚”的证候,你就用水浇浴的方法来洗澡,这就更会伤里气,所以仲景说了“中焦虚寒,虚气上逆”,就出现了呃逆不止。
那么这个证候我们用什么方子来治疗?“中焦虚寒,虚气上逆”出现的是“呃逆”,我们抓病机,想一想我们学过的方子,哪个可以治疗“胃家虚寒”?吴茱萸汤?对了。
吴茱萸汤,我们学过的三条原文中,阳明病篇的是“食谷欲呕,属阳明”,那是“胃家虚寒,受纳无权”;在少阴病篇所学的“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”那是一个“胃寒气逆,剧烈呕吐”,结果造成阴阳气一时的不能相顺接于手足,出现了“手脚发凉,剧烈呕吐,升降逆乱”,病人痛苦难耐,所以出现了“烦躁欲死”,这些症状非常类似于少阴的“阳衰阴盛证”,它叫少阴病,应当说它不是少阴病,而是少阴病的类似证,用吴茱萸汤“温胃散寒,降逆止呕”;而在厥阴病篇,它治疗“干呕,吐涎沫,吴茱萸汤主之”,那是一个“肝寒犯胃”,又有“肝胃两寒,饮邪不化”,又有“肝胃两寒,浊阴上逆巅顶”,也用吴茱萸汤“暖肝胃,降浊阴”。
这三条方证都以“呕吐”为主,它们的病机是“胃家虚寒”。我们讲的它的主证,380 条,它的主证是“呃逆不止”,对于一个“呃逆”的证候,我们也应当辨证。在太阳病篇曾经提到过旋复代赭汤,它所治疗的不是呃逆,在《伤寒论》中它所治疗的不是呃逆,而是“噫[ai4]气”。
这个证候是“胃虚痰浊中阻”,痰浊中阻,用旋复代赭汤“化痰,镇逆,补中”,来治疗噫气不除。可是我们说,旋复代赭汤这张方子,在现代临床上又常常用于“胃虚痰阻”的“呃逆不止”,还记得吧?那是旋复代赭汤在临床上扩大应用范围,可以治疗呃逆不止。这个呃逆,只要是“胃虚而痰浊中阻,胃气和膈气上逆”的,我们就可以用旋复代赭汤来治疗。
而治呃逆不止的时候,代赭石要适当的重用。我们现在遇到的一个呃逆,为什么不用旋复代赭汤呢?因为它的病机不是“胃虚痰阻”,而是“胃家虚寒,无力以降”,没有力量降,所以虚气上逆,导致的一个“呃逆不止”,导致的一个“膈气上逆”。那么既然抓病机,它是属于“胃家虚寒,虚气上逆”的话,那我们用吴茱萸汤“暖胃降逆”,完全是可以的,尽管吴茱萸汤的适应证在《伤寒论》的有三条讲的都不是呃逆,而讲的是呕吐,抓病机我们就可以用它来治疗胃家虚寒的呃逆不止。好,这一条,380条,我们就作这么多的讲解。
下面看381 条,“伤寒,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。”“伤寒”是泛指一个外感病,“哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈”。这是一个实证造成的呃逆。那么实证呢,常常是“有形邪气”的阻滞使“膈气不降,膈气上逆”而出现了呃逆。有形邪气阻滞于腹部,那么这个邪气是属于水湿类的邪气呢?还是属于燥热类的邪气?水湿类的邪气阻滞气机可以有腹满,燥热类的有形邪气阻滞气机,也可以有腹满,怎么鉴别是水湿还是燥热?那就看看大小便。所以叫“视其前后”,看看他的小便和大便,“知何部不利,利之即愈”。如果是小便不利的,那就是水邪阻滞,水湿留滞,腹部气机不畅就出现了腹满,然后膈气不能降而膈气上逆,就出现了呃逆不止,这个时候就用利尿的方法。利尿用什么方子,在通常情况下,没有明显的寒,没有明显的热,我们就用五苓散,如果有明显的寒的,大家想一想用哪个方子合适呀?真武汤,它有利尿的作用,它也有温阳散寒的作用,如果明显有热的,大家都知道了按照这个思路,那就可以用猪苓汤,所以五苓散、真武汤、猪苓汤又可以治疗“水邪阻滞,水结”所造成的膈气上逆的“呃逆”;如果大便干结,大便不通,病人又有腹胀满,又有呃逆不止,这显然是燥实内结,虚实的实,是燥实内结,那么燥实内结我们选什么方子为好哪?小承气汤,因为它没有全身的那么多的毒热症状,就是一个肚子胀,我们选小承气汤通便,调畅腹部气机,膈气可以降了,呃逆就可以停止了。我们在阳明病篇的末尾,谈到了“实则谵语,虚则郑声”,谈到过吧,可是在阳明病篇,“实则谵语,虚则郑声”下面,又有一条谈到了“阳虚,心神失充,心神失养”也可以有谵语,所以谵语有实证、有虚证,但是我们在讲郑声的时候,说“ 郑声也,重语也”,那是“正气虚衰,精神失养”所造成的,所以郑声的临床表现,是语言反复重复一句话,而且声低息微,所以郑声只有虚证而没有实证,我们现在讲到了呃逆,膈肌痉挛,在前几天所讲到的膈肌痉挛多是虚证,而在这里讲到的膈肌痉挛也有实证,就实证来说,有水的也有火的,有水结的也有火结的,这个燥实内结实际上是火结,所以就呃逆这个证候来说,也体现了“或寒或热,或虚或实”,这种“两极转化”的特征。好,关于厥阴病篇所附的厥、利、呕、哕的证候,我们就谈完了。
其实厥阴病的预后这一点内容,应当说我们学校上课的时候,都是给大家自学的,我们在这里呢,和大家一起来把原文看一看,都是非常好理解的,先看329 条,“厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈”,厥阴病渴欲饮水,我们在厥阴病的提纲那一条里曾经遇到过,说:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”,那个“消渴”是大渴,饮水而不能解渴,消耗了大量的水仍然不能解渴,所以它和后世所说的消渴病概念不是一回事,《伤寒论》中的消渴,只是一个“渴而能饮”,消耗了大量的水,而“口渴不解”的一个临床症状,现在渴欲饮水而不是消渴,脱水不严重,而且并没有“心中疼热,饥而不欲食,气上撞心”,这一些阳热症状。所以这个渴欲饮水它应当是在一个寒盛伤阳证的基础上,寒邪伤厥阴阳气这个证候的基础上,出现了邪退阳复,寒邪退了,阳气恢复了,所以阳气通达,阳气恢复以后,机体就需要水液的滋润,这样的一个气化恢复正常的现象,他想喝水,同样的道理,和我们在太阳病篇讲的那个阳明胃中津液不足的时候,引水自救,在引水自救的情况下,我们所用的饮水疗法是“少少与饮之”,是一样的。所以329 条,对于一个厥阴阴寒退却,阳气恢复,他叫水了,阳气通达,他叫水了,这个时候你给他慢慢的喝少量的温水,以恢复体内的阴液,这也属于饮水疗法。
360 条和361 条两条应当合起来读,“下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈”,对于这个“脉弱”我们怎么理解,只能借着361 条来理解,“下利脉数,有微热汗出,今自愈,设复紧为未解”,由此知道,这个“下利”开始的阶段,它所伴有的脉象不是脉微弱而是“脉紧”。“脉紧”提示了寒邪盛,因此这是个“寒盛伤阳”的证候。
所以360 条的这个“下利”,应当是阳气恢复以后,祛除寒湿浊邪外排的一种表现,这在少阴病篇,这在太阴病篇都遇到过这种情况。你看太阴病篇的那个“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,系在太阴,太阴者身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也“,所以那个“下利”呢,它不是太阴脾虚寒的下利,而是脾阳、脾气恢复以后,祛除体内的湿浊、秽浊邪气的一种表现;在少阴病篇,有“少阴病,八九日”,随后出现了这种下利,那也是少阴病的一个祛除寒湿浊邪的给邪气出路的一种自愈的表现,所以我们360 条、361 条的“下利”,都应当这样来理解,它不是个虚寒下利。所以下利有“微热而渴”,这个“微热”显然它不是阴盛格阳,而是阳气恢复。阳气恢复,阳气通达以后,它就需要补充人体的津液,它就会有轻度的口渴,那么这个“脉弱”,是动态观察它的脉象,脉由紧而转弱,这不正好提示了邪气退吗?这是动态观察脉象的变化,“紧主寒邪盛”,由“紧”转“弱”提示了寒邪退,这就是《皇帝内经》所说的“大则病进,小则平”,因此360 条说,“今自愈”,就是将要好了。
361 条,“下利”我们刚才说了,这不是“真阳衰微,火不暖土”的下利,更不是“肝寒内迫胃肠”的下利,而是阳气恢复以后,祛除体内寒湿浊邪的表现,这个“脉数”是阳气恢复,脉由“紧”变“数”是阳气的恢复,有“微热”也是阳复,有“汗出”是营卫通达,它既不是阳不摄阴,又不是里热逼迫津液外越,而是阳气通达,“身濈[ji2]然汗出而解”,所以“今自愈”.我们这三条谈的都是放到厥阴病篇的“阳复寒退”的自愈证,所以在自愈的过程中,有阳气恢复的征兆,或者有口渴,或者有微热,或者有脉数,在一个阴寒证候中见到这些征兆,而这些征兆是慢慢慢慢出现的,这都是好的兆头,这就是阴病见阳证的,或者是阴病见阳脉,“阴病见阳脉者生,阴病见阳证者生”。
下面几条原文讲的是预后不良的证候,(校对者补充343 条:“伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴,厥不还者,死。”)
“伤寒六七日,脉微”,这是真阳衰微,“手足逆冷”,手足厥冷,这是阳衰四末失温,“烦躁”,严格的说,应该是燥烦,肢体躁动不宁,这是我们多次说过的真阳衰微,弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜的时候,在临床症状上表现了一种肢体躁动不宁而不自知的一种表现。它和那个热胜,热扰心神的烦躁不同,那种烦躁是自己心里烦才躁动。就象有时候,我们老师讲课讲得不好的时候,学生心里听着烦,烦他就不安宁,不安宁一会儿看看书本,一会看看有什么吃得东西,我不是说我们这个班的同学,我是说我们中医药大学经常有这种情况,所以因为他烦他才动,而我们现在看到的这种真阳衰微的证候,你问他要干什么,他心里已经没有那个能力来感觉了,他就是肢体躁动不宁,再严重的,正不胜邪,出现了“撮空理线、循衣摸床”,那常常是极其危重的一种表现。
那么343 条这样一个证候,仲景用的什么方法来治疗呢,“灸厥阴”,因为这条是在厥阴病篇,所以灸厥阴经的穴位。我们临床如果用灸法的话,少阴、厥阴都应当灸,因为少阴是人体阴阳之根本,真阳衰微的证候,特别是发展到厥阴病的时候,还一定伴有心肾真阳的虚衰,所以临床我们可以灸厥阴,灸少阴。至于灸哪一个穴位,那我们根据临床常用的末段的穴位,有的人主张灸章门,其实章门这个穴不好灸,正在两肋,古人又用的是瘢痕灸,所以我们还是灸末端的穴位效果较好。植物的生长有顶端优势,我们人在针灸治疗上有末端优势,实际上末端穴位的疗效比靠中心的穴位的疗效要好多了,为什么是这个样子?主要是末端神经末梢丰富,机体反映敏感,所以经络所接受的这个信息也强烈,因此无论是针或灸,我们多采取针刺肘膝以下的穴位,疗效相对来说要好。
344 条,“伤寒发热,下利厥逆,燥不得卧者,死”。
一个外感病有发热,那么这个发热是热证呢?还是寒证?还是阳气恢复啊?三种情况,热证可以有发热,寒证的阴盛格阳可以有发热,寒证的阳气逐渐逐渐恢复也可以有发热,就看它伴随的什么症状,这个发热伴随的却是“下利厥逆”,而“燥不得卧”,肢体躁动不宁,这是“真阳衰微,阴盛格阳”的表现,甚至“虚阳外亡”的特征,所以这个预后不好,这实际上就是我们厥阴病篇开头所讲的“脏厥”,内脏真阳虚衰,燥不得卧寐,手足发冷,皮肤发凉。
345 条,“伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。”一个外感病的发热,它伴随着特别严重的下利,又伴随着厥逆不回,厥逆不止,这显然是“阴盛格阳”,这样的“下利至甚”就会伤阴,就会导致阴竭,阴脱,阴竭,这样的“厥不止”提示了阳绝,所以我们讲义上的提要说,是“阴竭阳绝”的危证,当然预后不良。
下面看346 条,“伤寒六七日不利,便发热而利,其人汗出不止者,死,有阴无阳故也。”一个外感病发展到六七天的时候,病情突然发生了新的变化,发热伴随着下利,那么这个有可能是阳气的恢复,祛除湿浊邪气,也有可能是阳气的衰退,那就要看看其它症状。“其人汗出不止”,这是个阳不摄阴,真阳外亡的表现。因此推测,前面的发热是“阳气外亡,阴盛格阳”,这个“下利”是个“寒湿下注”,所以“有阴无阳故也”,就是有阴寒邪气,阴寒邪气重而没有阳气了。一个纯阴无阳的人,那就不是阳世间的人,那就应当是阴世间的人,阴世间的人不就是死人吗,所以他的预后不良。
362 条,“下利,手足厥冷,无脉者,灸之。不温,若脉不还,反微喘者,死;少阴负趺阳者为顺也。”在下利的过程中伴有手足厥冷,又伴有没有脉,那这可能是阴阳两伤所造成的,特别是下利以后,阴液大伤,一直脉搏摸不到,这都是可能的。这样一个证候,存在阴阳两伤,“不温”,什么叫不温呀?是指的手足不温,因为前面写的“手足厥冷”嘛,这个不温就是手足不温,这样一个手足厥冷没有脉的病人,用过灸法以后,如果手脚还不转暖,如果脉还不能够出现,反而出现了“微喘”,这是“肾气虚于下,肺气脱于上”的表现,预后不好。
下面讲了另外一个问题,“少阴负趺阳者,为顺也”,一个虚寒下利的证候,要判断它的预后的话,要特别注意它的中气是不是已经消亡。
少阴脉是指的太溪脉,也就是足跟动脉,我们能摸得到的,在太溪穴那个地方,是足少阴肾经所过的部位,它是候少阴正气的强弱的。趺阳脉就是足背动脉,我们在足背摸到的那个动脉的搏动点,相当于足阳明胃经冲阳穴的部位,它是候脾胃之气的盛衰的,对于一个下利,阴阳两伤的病人,他还有没有生机,我们就看看当时这个寸、关、尺三部脉摸不到的时候,我们要判断他有没有生机,重点是看胃气。后世特别强调,“有胃气则生,无胃气则死”,我们在诊断的时候就特别强调这一点。尽管其它脏器的正气已经虚衰了,只要胃气不衰,后天化源没有枯竭,这个人还有一线希望,所以在362 条,寸、关、尺三部脉摸不到的时候,他强调了趺阳脉,对判断这个人的生死预后的重要性,所谓“少阴负趺阳者”,就是说,太溪脉不如趺阳脉强,也就是说,趺阳脉有力量,而太溪脉没有力量,趺阳脉大于太溪脉。那就提示了胃气没有衰,胃气尚存,留得胃气在,就留得一线生机,这也体现了张仲景保胃气的思想。
368 条,“下利后脉绝,手足厥冷,晬[zui4, 一昼夜]时脉还,手足温者生,脉不还者死。”这里所说的“晬时”和我们前面所说的“周时”的含义是一样的‘晬时就是周时,就是对头儿24 小时。这个晬字的本义是指小儿周岁,小孩满一周了,那叫晬日,我们在这里不是用的“晬日”这个词,而是用的晬时,就是指的对头儿12 时辰,或者对头儿24 小时。下利以后摸不到脉,这既是阳脱,也是阴伤,阳脱阴伤,手足当然会厥冷,他的预后怎么样?你在积极治疗的过程中,助阳滋阴,积极治疗的过程中,观察他24 小时,24 小时以后,脉渐渐的恢复了,这是真阴已经恢复的表现,手足温,这是阳气已经恢复了,阴阳二气逐渐恢复,那这个病人还可以好。
“脉不还者死”,观察24 小时,仍然是没有脉,那这个预后就很差了。
下面我们看369 条,“伤寒,下利,日十余行,脉反实者,死。”这样一个虚寒下利,胃气应当比较虚衰,结果脉反而摸上去是沉实有力,弹指有力,那这提示了邪气盛,或者是真脏脉见,应当说在这里主要是真脏脉出现了一种表现,它没有那种柔和的现象,仲景说这种情况预后不良。
最后还有厥阴虚寒下利转归的辨别,这样一个小小的问题,看363条,“下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。”这是一个阳复太过的表现,寸脉浮数是阳热上扰,阳复太过。“尺中自涩,”这是阴血被伤,所以这种下利,它不是个虚寒的下利,是阳复太过以后,阳热下伤阴络的下利,要是虚寒下利的话,它不应当是“寸脉浮数,尺脉自涩”,既然是一个阳复太过以后热邪下注的下利,因此“必清脓血”,清脓血就是便脓血,进一步发展,它会导致便脓血的,那么出现便脓血了,我们就可以用白头翁汤来治疗。
365 条,“下利,脉沉弦者,下重也;脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热,不死。”沉主病在里,弦主气郁,这一条放在厥阴病篇,肝气郁。病在里,肝气郁,气机不畅,肝气郁结之后,可以导致五脏六腑的气机失畅,那么导致大肠气机不畅的话,就会出现下重,所以下重有的是湿邪阻滞,有的就是气机不畅,实际上湿邪阻滞出现下重,本身也是湿邪重浊粘滞,最容易阻滞气机所造成的,所以为什么治疗里急后重的时候,都要加一个有行气作用的木香呢。这样一个证候怎么判断它的预后呢,“脉大者,为未止”,这就是“大则病进”,“大则邪至”,“脉微弱数者”,脉微弱是邪退了,脉数是阳气的恢复,阳气恢复了,而邪气也退了,这个病就要好,“虽发热不死”,虽然它有一点发热,这是阳气恢复的发热呀,而不是“阴盛格阳,虚阳外越”的发热,所以虽然见到这种发热的话,因为它是阳气恢复的发热,不会有亡阳的死证。
这样的话,我们把厥阴病篇的内容就都谈完了。厥阴病篇一共56 条,你要看《伤寒论》原书的文字的话,真是错综复杂,变化多端,后世医家对厥阴病实质的争议,到现在也没有终止,所以我在给本科班做教学的时候,关于后世医家对厥阴病篇的研究的这个争议呢,我们没有更多的时间来做介绍,如果大家以后专门研究《伤寒论》的话,你可以去看这些后世的研究者的一些说法。
我们现在把厥阴病篇的一些大概情况,再做一个回忆,再做一个总结。我们说厥阴病的预后的好坏,主要和邪气的来路,和全身的状况有关,厥阴应当有寒证,因为它叫厥阴嘛,就有阴寒证,当外来的寒邪侵犯了厥阴之经,这个经是指的浅表,而厥阴肝脏又有血虚的时候,我们把它叫做血虚经寒,它的临床表现可以出现手足厥寒,脉细欲绝,这就用当归四逆汤就可以了,所以后世医家,有人把当归四逆汤证叫做厥阴的经证,我首先强调这个经是广义的,是指的邪伤比较浅,而不是专指厥阴的经脉。寒伤厥阴之脏,肝寒就容易犯胃,那么厥阴脏寒,或者说肝胃两寒,它的临床表现就是,“干呕,吐涎沫,头痛者”,用吴茱萸汤来治疗,这是厥阴寒证的第二个证候,在临床上也常常有经脏两寒的,既然经寒用当归四逆,脏寒用吴茱萸汤,所以经脏两寒的,我们就把这两个方子合起来,这就是临床根据证候,有是证用是方,灵活用方的具体体现,那就是当归四逆加吴茱萸生姜汤,治疗经脏两寒,经脏同温,这是厥阴寒证,这个寒证是由外来的邪气直接侵犯厥阴之经,直接侵犯厥阴之脏而来的,因为它不是在心肾真阳虚衰的基础上发展而来的,心肾真阳没有泯灭,所以这个证候预后比较好。如果厥阴病是由少阴传来的,在心肾真阳虚衰的基础上,又导致了厥阴肝和心包的阳气的衰竭,那么五脏六腑的真阳都衰竭了,《伤寒论》中把它叫脏厥,不仅见到手足厥冷,也有皮肤发凉,还有阳不胜阴,正不胜邪的“其人躁无暂安时”,《伤寒论》把它叫做脏厥,没有提出具体的治法,后世医家虽然提到了用大剂的通脉四逆汤来治疗,那从我们今天的角度来看,对这样一个全身功能衰竭的证候,那是相当危重的,治疗不及时,就会导致死亡,所以传经之邪倒是最重的。另外一种情况,外来的寒邪郁遏厥阴的相火,我们在少阴病篇曾提到,少阴病的寒化证有两种情况,一种是以真阳衰微为主的,这个证候预后不好,一种是寒盛伤阳为主的,出现那个脉阴阳俱紧,又有咽痛,又有吐利的,那个病的预后好,等阳气恢复之后,寒邪退却了,预后倒是不错的,而厥阴病,我刚才所说的外寒郁遏厥阴相火,这属于寒盛伤阳,相火被郁,郁极乃发,阳气恢复,阳气恢复,它本身就有驱除阴寒邪气外出的这种机能,当阳复阴退的时候,重新出现了阴阳自和,那这个厥阴病可以自愈,可是人体的许多机能活动,都是具有惯性的,惯性这个词,在《伤寒论》注家里也没有用过,我在这里用,那么常常阳气沿着恢复的这个路子,就出现了阳复太过的这种倾向,阳复太过,阳有余就是热,所以厥阴病阳复太过以后,造成的热症,有4 种临床表现,一种是阳热上伤阳络,出现了汗出,咽中痛而喉痹,一种是阳热下伤阴络,出现便脓血,一种是阳热泛溢肌肤,出现了身发痈脓,一种是阳复太过以后,它可以表现了热不退,热不止,热不罢,这是厥阴的热证。阳气时进时退,这就出现了厥热的进退证,厥热进退证我们在前两次的课中已经都提到了,我们在这里不再做小结了,张仲景以发热的天数的多少,和厥冷下利天数的多少进行对比,发热天数多,是阳气进,发冷和下利天数多,是阳气退,以此来判断这个病的预后如何,这叫厥热胜复证,也叫厥热进退证,这个证候,临床我们今天没有见到,到底是怎么回事,还有待于进一步深入研究。如果阳气局部的恢复是太过的,而阴寒没有完全退却,这就出现了厥阴的寒热错杂证,对寒热错杂证来说,我们讲了上热下寒蛔虫中阻的蛔厥证,上热下寒、寒热错杂的那个提纲证,这都是上热下寒,那么大家说了,我们那个蛔厥证不就是时烦时止,得食而烦,须臾复止吗?什么地方表现了上热下寒的临床特征呀,因为他有吐蛔史,吐蛔本身就提示了这个病人的体内已经发生了失调,已经发生了上热下寒,蛔虫不安其处,才上逆出现了吐蛔,所以吐蛔这个特征,就是上热下寒的一个表现,这个问题我在讲蛔厥证的时候已经提到过了,提纲证我说今天我们在胆道蛔虫症中曾经见到过,所以厥阴病提纲证所说的,“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”,这个证候也是由于上热下寒之后,蛔虫才上扰的,这两个证候治疗都用乌梅汤。在厥阴病篇所附的上热下寒证,还有一个干姜黄芩黄连人参汤证,那是一个胃热脾寒,上面有食入口即吐,下面有虚寒的下利,治疗用黄芩黄连干姜人参汤,清上温下。在厥阴病篇,附入了厥、利、呕、哕的证候,厥证我们上次课做过小结,“阴阳气不相顺接便为厥,凡厥者,手足逆冷是也”,可以看成厥证的提纲,其中热厥,其中的寒厥,其中的蛔厥,其中的血虚寒厥,其中的痰阻胸阳致厥,水阻胃阳致厥,我们把以前讲过的气郁作厥,这七个厥都是我们应当掌握的,掌握它的临床表现,掌握导致厥冷的基本病机,掌握治法和用方。
至于呕、哕、下、利的证候,它们有寒有热,有虚有实,治疗的时候,观其脉证,知犯何逆,随证治之。
这样的话,厥阴病篇56 条,仔细想起来,还是有条理的。尽管它错综复杂,但体现了两极转化,错综复杂的特点。本来六经病到最后,就应当阴极而阳生,由阴而转阳,在阴极而阳生,由阴而转阳的过程中,当然就会出现各种错综复杂的情况,所以这正是厥阴病的特点。
好,六经病证的最后一经病是厥阴病,我们到此就谈完了,下课。

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dreamsxin
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第68讲辨霍乱病证并治

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:41 pm

同学们好,我们上课。
前一段我们六经病篇讲完了。在我们讲义里的六经病篇之后,附了两篇内容。一篇是辨霍乱病脉证并治,另外一篇是辨阴阳易差后劳复病脉证并治。为什么把霍乱病放到了六经病篇之后,因为霍乱病在起病之初,它也有表证。正因为它起病之初有表证,放到了六经病篇之后,来和伤寒病相鉴别。
我们先看霍乱病篇,讲义的213 页,霍乱这个名字是怎么来得? 霍是什么意思呢?霍,忽也。唐代有一个大学问家,他也是个和尚,叫慧琳,写过一本书叫《一切经音义》。他说,“忽转为霍,急疾之貌也”。所以霍乱的霍,就是突然发生的。乱是什么呢?是指的升降逆乱。也就是说起病之初,发病突然,突然出现的以吐泻为主要临床表现的这个证候,古代就把它叫做霍乱。本来应当是用那个忽然的“忽”的,但“忽”和“ 霍” 一声之转,古人就用了这个“霍”字。霍乱的名字就是这么来的。当然又有另外一种说法,《左传》里面曾经记载了这样一段故事,说晋献公把他的军队分成了两大队,献公自己带领这个上军,太子申生带领了下军,然后去打耿国和霍国,在攻打霍国的时候,那个军队好多人都得了急性的呕吐和腹泻的这种证候,因为这正是在攻打霍国的时候得的病,所以当时的人就叫做霍乱,霍国之乱,我想这个说法恐怕可能是牵强附会,因此霍乱还应该理解为突然发生的升降逆乱,以吐泻为主要特征的,这个概念应当是准确的。我们讲义上霍乱病篇开头有一段话,霍乱是以卒然发作、上吐下泻为主要临床表现的病症,霍,有迅速、急骤、卒然的意思。意思是说的对的,但是这个字为什么会有这个意思呢?
它没有说出来,所以我引用了唐•慧琳《一切经音义》的话,来证实这个霍就是忽然的意思。乱,即变乱。因其病起于顷刻之间,吐泻交作,挥霍撩乱,把这个“霍”在这说成是挥霍,这又错了,这就是多余的。什么叫挥霍撩乱,说是升降紊乱就可以了,不能把这个霍当成挥霍来讲。
一个人没事了浪费自己的阴精阳气,又吐又泻,所以这个挥霍的解释是不对的。突然发生的升降逆乱就叫霍乱,就是这个意思。霍乱病多发于夏秋季节,因其病与感受外邪有关,感受什么邪气呢?感受或者寒邪,或者暑邪,或者湿邪,寒、湿、暑。也和内伤饮食生冷不洁有关。外伤寒邪、湿邪、暑邪,内伤饮食生冷不洁,洁是洁净的洁。由于饮食生冷,饮食不洁净,因为它起病之初常常可以伴有头痛、发热、恶寒、身疼痛这些表证,所以放在六经病篇之后,和伤寒证相鉴别。霍乱病可以看成是伤寒的类证,关于霍乱的基本概念我们就作这么多的介绍。
看382 条,“问曰:病有霍乱者何?答曰:呕吐而利,此名霍乱。”说什么叫霍乱病呢?有呕吐,有下利这就叫霍乱。对于伤寒病来说,在太阳表证阶段,在起病之初,是没有吐利的,尽管桂枝汤证有干呕,麻黄汤证可以有呕逆,但是这仅仅是一个轻度的胃气上逆,尽管葛根汤的适应证可以有自下利,这仅仅是得了外感病以后,正气抗邪于表,不能顾护于里,里气升降失调得一种兼证,它不是以吐利为主证,而霍乱病不同,它起病就以剧烈的呕吐和下利为主要特征,为主要临床表现,那么从我们今天得角度来看,它就类似于我们今天的急性胃肠道疾病,象急性胃肠炎,象沙门氏菌属感染的那种急性胃肠炎,现代医学传入中国以后,有一个特殊的细菌,我们现在翻译成中文的时候,把它叫做霍乱弧菌,为什么叫个霍乱呢?因为这个细菌所引起的这个证候,也是以吐泻为主要特征,剧烈吐泻,水样便,迅速的导致亡阴失水,人体亡阴失水之后,肌肉痉挛,所以叫霍乱转筋,腓肠肌痉挛,病人可能迅速死亡,在24 小时内死亡的都有可能。而料理病死人的后事的这些小伙子们,比方北京在二十年代、三十年代曾经有过一次霍乱流行,这个胡同的老大爷抵抗力差,感染了霍乱,上吐下泻,第二天就死掉了。那个时候没有汽车,把他的尸体往东郊火葬场抬,是胡同里四个小伙子去的,小伙子把老爷子送到火葬场回来,下午就吐泻,第二天、第三天别人就得送这个小伙子,这个病就这么厉害,所以它叫烈性传染病。西医的这个病名传入中国之后,要找中医的这种固有的词汇来翻译的话,那什么病是既吐有泻呀,中医的霍乱病是呕吐而利,他就用了霍乱这个词。所以现代医学所说的霍乱弧菌引起的烈性传染病霍乱病和中医传统医学种所说的霍乱这个词的本来的意思是不一样的。你别说,霍乱病这么厉害,怎么张仲景就用点儿五苓散呀,用点儿理中汤呀,用点儿四逆汤就可以治疗,中医所说的霍乱病实际上就是胃肠炎,或者包括沙门氏菌属这类的感染引起的以吐泻为主要特征的证候,而不是指的那个烈性传染病霍乱病,正因为由于翻译的原因,中医和西医都在中文中用相同的名词,造成了许多概念的混乱。有一次一个西医大夫读了一本中医的书,说:“脾为后天之本”,他说郝老师,我觉得中医好多地方说得不对,我说你给我举个例子。“脾为后天之本”就明显不对,你看那个小伙子他脾机能亢进,他是个外科医生,我把他的脾给切了,他活的好好的,我说你所说的那个脾呀,不就是淋巴系统那个最大的淋巴结吗,切了没事,我们中医所说的脾,就是整个消化系统的吸收机能,从消化机能来说,脾主运化水湿,脾主运化水谷精微,它是说的一大组的功能,如果要从解剖上套的话,整个胃肠系统的吸收机能,我认为这就是脾的系统,要是那样的话,我不能切掉中医的脾,我说你要想切中医的脾怎么办,我把整个胃肠全切掉,那人是活不了了。所以名词用的都是同一个名词,都是一个脾,你西医在翻译中文的时候,借用了我中医的术语,你不能把我中医原来脾的含义,套到你翻译以后的名字中去,所以我们在学中医的时候,要特别注意这两个概念,我们在给留学生就是给国外的朋友讲课的时候,人家国外又把中医的术语翻译成外语的时候,人家不再翻译解剖学的那个含义了。脾,人家就翻译拼音脾系统,这一系统的功能是什么,主运化,主升清,主统血,那人家不再和解剖学的那个淋巴系统的大淋巴结相对应了。
下面我们看383 条,“问曰:病发热头痛,身疼恶寒,吐利者,此属何病,答曰:此名霍乱,霍乱自吐下,又利止,复更发热也” 。
这仍然强调霍乱病起病之初的临床表现,起病之处有表证,有头痛,有发热,有身疼恶寒,但是起病之初他有严重的吐利,这就叫霍乱而不诊断为伤寒。我刚才说太阳病起病初期,没有严重的吐利,只有发展到邪气入里的时候,或者邪气入里化热,他有吐利,或者邪入三阴有吐利,太阴病有吐利,少阴病有吐利,厥阴病有吐利,那是邪气已经传入三阴了。而起病之初就以吐利为主要特征的,此属何病,说这就叫霍乱。霍乱自吐下,霍乱这个病本身开始就自发性的呕吐,自发性的泻下,这个自利也罢,自吐下也罢,是指的没有用过药,不是因为药物所造成的吐和利,而这个病本身自发性的出现了吐利,就叫自利,自利不渴者属太阴,自利而渴者属少阴,那就是这个病本身自发性的下利,这里所说的“自吐利” ,是指的霍乱本身的特点,“又利止,复更发热也”这个“利止” 是指里气和了,霍乱这个病就是一般的胃肠炎,也许拉上二、三天,不拉了,里气和了,“复更发热也”这是表邪还没有解,这个384 条,是一个非常混乱的条文,一会儿讲表证,一会儿讲霍乱,一会儿讲阳明,这一条临床意义也不是太大,所以我们就不通读条文,我们只说最后一句话,“今反不能食,到后经中,颇能食,复过一经能食,过之一日当愈,不愈者,不属阳明也。这是一个霍乱病,属于阳气虚衰,升降紊乱造成的吐利,那么中阳不足,他当然不能食,说“今反不食”。中阳不足,当然他不能食,通过治疗,阳气在逐渐逐渐的恢复,“到后经中”什么意思呢,7 天叫一个经,这个后经不是指的邪气传其他经,而是指的一个自然病程,一个时间的阶段。为什么我们这样来理解这个“经”呀,因为在太阳病篇有这样的话,说“太阳病,头痛至七日以上而自愈者,以行其经尽故也。”“行其经尽”就是太阳病的自然病程结束了,所以“经”就是一个自然病程,过经,到经,就是过了7 天,到了7 天,所以我们在这里理解病人不能食是中阳不足,受纳腐熟无权的一种表现,“到后经中”是指的过了一个7 天,到了第二个7 天,“颇能食”就是稍稍的能够吃,这是胃阳到了第二个7 天,有所恢复的表现。这个“颇”的本义我们在前面说过,《说文解字》说它是从皮从页,是偏头,把头偏向一边,进一步引申,它可以往多的这一边偏,可以往少的这一边偏,往多的这一边偏就是很、甚、多,往少的这一边偏,就是稍微、稍稍、少,那么这里的“颇能食”就是稍微能吃一点儿,这是中阳恢复,第二个7 天,胃气有点儿恢复,中阳有点恢复的表现,“复过一经能食”就是再过7 天,到第三个7 天了,就能够正常进食了,能正常进食完全提示了胃阳的恢复,“过一日当愈”就是过了三个7 天,21 天,然后到第22 天的时候,这个病就全好了。正气恢复了,邪气退了,如果不愈的话,不属阳明。
如果过了21 天病还没有好,那这不是单纯的阳明胃家虚寒的问题,所以这个阳明不是指的阳明里实,而指的胃家虚寒。因为在阳明病篇曾经提到吴茱萸汤适应证的时候,说“食谷欲吐,属阳明也”。这个阳明就是一个病位,就是指的胃家虚寒,在这里如果说过了三七二十一天,饮食大体正常,可是还有一些证侯没有好,那就不是单纯的属于胃的问题,那还有其它问题。这一条原文写得比较混乱,我们就解释这么一段。知道在《伤寒论》中这个“颇”字一词具有相反两义就可以了。
对于霍乱病怎么治疗,张仲景是辨证治疗的,是阳虚就是温阳,是湿盛就是行水,下面看385 条,“恶寒,脉微而复利,利止,亡血也。四逆加人参汤主之。”“恶寒,”是外有表证,脉微是里阳虚衰,又有下利,那么这种下利我们可以用少阴下利的这种病机来解释,是阳虚,火不暖土,腐熟无权,拉着拉着不拉了, 这不是阳气的恢复,而是津液被伤,利无可利,没东西可拉,肠道的东西都被拉干净了。因此仲景说“亡血也”,这里所说的“亡”就是伤,“血”就是阴液,阴血阴液,这就是霍乱下利而导致了阴阳两伤,仲景用四逆加人参汤,用四逆汤来回阳救逆,加人参来补阴液,人参我们现在讲人参是把它放在益气药里补气药里讲,而现在我们的人参也确实是补气为主的,养阴作用并不明显,西洋参是养阴为主,而益气作用不明显,可是《伤寒论》中所用的人参,张仲景所用的人参,不是我们现在的人参,也不是西洋参,而是我以前曾经说过的是山西上党地区现在已经绝种的属于五加科的上党人参,这个人参的作用,有很好的养阴生津的效果,也有补气的效果,但是它没有明显的助热作用,所以白虎加人参汤中用人参,主要是用它生津的、补液的,而我们现在385条四逆汤中加人参,用四逆汤来补阳,用这个上党的五加科的人参来补阴,是阴阳双补,那我们今天上党人参绝种了怎么办?那你就根据情况吧,也可以用西洋参吧,阴伤的用西洋参,也可以西洋参和人参同用吧,根据情况。
下面看386 条,386 条是霍乱病篇的一个重点条文,“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之,寒多不用水者,理中丸主之。”“霍乱、头痛、发热、身疼痛”这是表证,既然讲霍乱就是以吐利为主要特征,所以他不再写吐利这个症状了,我已经命名为霍乱了,它就以呕吐和下利,升降逆乱为主要特征,怎么治疗,“热多欲饮水者”,发热明显,又有口渴的,这说明内有水结,这个发热是太阳表证,这个渴欲饮水是内有水结,津液不化,然后水液浸渍胃肠,就造成了呕吐和下利。所以这个霍乱是因为水结所造成的,水液浸渍在什么部位,随便什么部位都可以浸渍胃肠,那么治疗这种吐泻用什么方法?利小便实大便的方法,把水邪驱除出去了,水邪不能浸渍胃肠了,呕吐也就自然停止了,“热多“是表证的发热,渴欲饮水是里有水结,用五苓散外疏内利,表里两解,水邪去,肠道没有水邪浸渍,所以吐利就会缓解。第二种情况,“寒多不用水者,理中丸主之”,“寒多”是提示了表邪不重,而里阳虚重,他不是有发热,恶寒吗,恶寒多,而发热轻说明表邪不重,而里阳虚偏重,所以这种吐利呢,从他用理中丸来看,这就是中阳不足,运化失司,升降紊乱,寒湿下注,造成的霍乱,既然是中阳不足,他当然不用水,他口不渴,这就使我们想到了我们在太阴病篇曾经提到过的277条,说“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也”,和现在所说的,“寒多不用水”,它的临床表现是一样的,那个“自利不渴者,属太阴”,277条的用的是“当温之,宜服四逆辈”,现在的“寒多不用水”用的是理中汤,实际上治疗也是一样的,这是用理中汤来治疗吐泻,来治疗霍乱,五苓散这张方子,我们在太阳病篇遇到过了,理中汤这张方子我们在太阴病篇提到过,但是始终没有遇到过,它的方药组成,它的服药方法,我们在霍乱病篇可以有。
现在我们打开讲义216 页,看理中丸方,理中丸药物组成有“人参、干姜、甘草、白术各三两,上四味,捣筛,蜜和为丸如鸡子黄许大”那也就是我们今天的6 克的蜜丸吧。像蛋黄那么大,“以沸汤数合,和一丸”,你看他吃这个丸药的时候,用数合开水把这个药丸研碎了,“温服之”,既不煮,也不煎,也不熬,也不是开水送服,所以这个服法很有意思。
接着往下看,“日三四,夜二服”,白天要吃3、4 丸,夜间还要吃2 丸,“腹中未热,益至三四丸”如果吃了药以后肚子没有热的感觉,这言外之意,这个征候原来是腹中冷痛,肚子发凉,呕吐下利还应当伴有肚子发凉,还应当伴有腹胀满,还应当伴有腹中隐隐作痛,绵绵作痛,而这种腹满、腹痛,应该是喜温喜按的,这样吃上5 丸药,6 丸药,你看,白天3、4 丸,夜里两次,不就5、6 丸药吗,肚子还没有热感的话,你要再加上3、4 丸的话,那不就是8 到10 丸了吗,你看看那个时候蜜丸的大小,和我们今天的蜜丸大小是差不多的,都像蛋黄那么大,他一天要吃到8 到10 丸,我们今天早1 丸晚1 丸,过上一些日子,病人来了,说大夫吃了你开的这个理中丸、附子理中丸我还是拉肚子,没有效,那是因为我们用量太少了,张仲景一天用到6 到10 丸,“然不及汤”,尽管如此,吃这么大的量,还是不如汤药效果好,理中汤怎么做呢?“汤法,以四物依两数切”,按照上述各三两,把生药切好了,“用水八升,煮取三升,去滓,温服一升”,所以如果做汤剂的话,上述各三两,他是3 次治疗量,一次用的是一两。按我以前给大家所讲的剂量的换算,那就是人参15 克、干姜15 克、甘草15 克、白术15 克,底下看他的加减,“若脐上筑者”,“筑”本来是一种乐器,这个乐器类似于我们今天的扬琴,是用东西来敲的,所以在这里引申为捣、敲或打,“脐上筑”肚脐上就好象有个东西在敲,在捣一样,实际上就是脐上悸动,肚脐上面有跳动的这种感觉.见到肚脐上跳动,仲景怎么认为的呢?“肾气动也”,“肾”在这里代表水,肾主水,在《伤寒论》中有时候这个肾,并不是指的肾脏,而是水的一个代名词,“肾气动”就是水气欲乘虚上冲的表现,中阳不足,脾土作为一个拦河的堤坝,我们把中焦脾,脾阳有运化水液的作用,下焦是水液代谢的重要的场所,脾不仅能够运化水湿,运化水液,它也可以阻拦下焦的水邪不至于上冲,不至于上逆,所以有人把中焦脾土,又比作一种拦河的大坝,或者把它说成是一个拦河的堤坝,现在中焦阳虚,下焦水气有乘虚上冲的这种倾向,就出现了肚脐上的跳动,我们在太阳病篇曾经学过一条,说“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之”还记得吧,那么现在张仲景对于一个中阳不足的征候出现脐上悸动,水气欲乘虚上冲的临床表现,他怎么加减的呢,他说“去术加桂四两”,去掉了白术,加用了桂枝,一个是温补心阳,一个是降逆平冲,当然在这里主要是降逆平冲,我们和刚才所说的太阳病篇的那个苓桂枣甘汤证相比较,苓桂枣甘汤证是心阳虚,下焦水气欲乘虚上冲而出现了脐下悸动,为什么不用苓桂术甘汤,有脐下悸他不用白术,所以把白术去掉,把苓桂术甘汤方子中的白术去掉,换成了大枣来健脾,大枣有补脾的作用,补土以制水,土是克水的呀,健脾补土以制水,而我们这一条的加减,出现了脐上悸动,是水气上冲的一种表现,仲景也去掉术,加桂来降逆平冲,由此我们推测,凡是脐下悸,凡是脐上悸的,张仲景都不用白术,后世医家对这种现象有过一些解释,我以前曾经说过,说白术是补气的,它有雍滞气机的作用,可能使腹部更加胀满,这个说法似乎觉得不大理想,它还是健脾的呢,它还是燥湿的呢,还有一种说法,说白术有升阳的作用,在这种脐下悸动、脐上悸动水气欲乘虚上冲的时候,由于白术有升阳的作用,容易引发气的上冲,这个说法也不够理想,白术起码是健脾燥湿,我觉得还能够巩固这个堤坝,因此到现在为止,对仲景脐上悸、脐下悸不用白术的机理的解释我们还没有能够找到一个非常容易让大家理解和接受的解释的方法,所以这也是希望大家今后去琢磨的,看看为什么仲景不用,肯定是有他的道理,前人有解释,这些解释我们觉得不理想。由于《伤寒论》的问世,奠定了中医临床医学的基础,由于《伤寒论》的问世,奠定了治疗外感病的一些基础,可是《伤寒论》中缺少对温热病的辨证和治疗的方法,这才为明清广大医家创立温病学派留下了空间,其实《伤寒论》有许多问题我们今天还是没有解决,也就为我们进一步发展中医学留下了空间,象这白术到底在这种情况下,为什么不用,用上会有什么不良的后果,这个问题我们还没有研究清楚,也给大家留下了研究的空间。“吐多者,去术加生姜”,吐也是胃气上逆的一种表现呀,他也是不用白术的,所以更有人说白术有升阳的作用,凡是气上逆的,无论是水气上逆也罢,还是胃气上逆也罢,都不用白术,这个说法其实我们也还是不大能够理解和接受,加生姜当然是和胃降逆了,“下多者还用术”,你看如果是脾虚气陷的这还用白术,白术治下利好,“悸者,加茯苓二两”,这个“悸”是因为阳虚有水,水气凌心出现了心慌心跳,所以加茯苓强心行水、强心利水,“渴欲得水者,加术,足前成四两半,口渴的要加重白术的量,说白术通过健脾有输布津液的作用,”“腹中痛者,加人参,足前成四两半,这一点和仲景见到腹中痛用白芍的惯例是不一样的,我们讲义上解释,腹中痛是由于中气虚的,应当加重人参的用量来补中气,这个只供大家作参考吧,其实仲景用人参的目的,不在于补气而在于补津,“寒者加干姜,足前成四两半”,这个可以理解,温中散寒,“腹满者,去术,加附子一枚”,这个好象是怕白术补气雍滞气机,容易引起腹满,所以就把白术去掉,加附子辛通温阳,散寒消阴,大家想想这种情况加附子,是加生附子还是加炮附子?加炮附子就对了,附子理中汤就出在这儿,理中加附子,实际上就是附子理中汤,附子理中汤的出处就在这里,“服汤后,如食顷”吃了理中汤以后象一顿饭的工夫,一顿饭的工夫不是指的我们在饭店几个亲戚好友相聚,有的是时间,一边吃一边喝,两个钟头、三个钟头就过去了,没有这么长时间,一般的吃一顿饭也就是20 分钟左右,“饮热粥一升许”,要喝热粥,“微自温者”还要盖上被子来保温,为什么要“微自温”呢?就是说不要盖得特别厚,但是要盖被子保温,“勿发揭衣被“,在保温得过程中,不要很快的把被子掀开,这又提到了药食并用的方法,药食并用,在《伤寒论》中一共有四个方子,桂枝汤喝热粥助药力以外散,理中汤喝热粥助药力以内温,因为理中汤是温里的,桂枝汤是解表的,桂枝汤这张方子发汗力弱,养正力大,要想让它发汗的话,我们必须采取一些辅助措施,所以《伤寒论》说服桂枝汤已,须臾,啜热稀粥一升许,然后再盖被子才能够发汗,所以桂枝汤喝热粥助药力以外散,理中汤喝热粥助药力以内温,这样一个吐利的征候,津液也不足,所以要喝点粥,那你喝冷粥是绝对不行的,喝上热粥,用热粥的那个热量来温里,三物白散,由巴豆、贝母、桔梗所组成,是个辛热的泻下剂,它是治疗寒实结胸的,寒邪和水饮邪气相结形成的结胸证,吃完三物白散以后,使寒实邪气通过大便排出体外,如果吃完三物白散不吐不利的,《伤寒论》要求,饮热粥来增进药物的辛热之性,实际上喝了热粥以后,胃部的毛细血管扩张,血液循环改善,促进了药物的吸收,所以就可以增进吐利,而我们解释呢,就说饮热粥可以助药物的辛热之性,以促进吐利,而利过不止的,拉得太厉害,怎么止这个利那,那就饮冷粥来制约药物的辛热毒性,实际上喝完冷粥以后,整个胃肠道的毛细血管收缩,减少了毒素的吸收,巴豆是有毒的呀,就是用这种辛热的毒素,来促进下利,所以可见我们吃冷、吃热对消化道的血液循环的影响是非常明显的,幼儿园有许多小孩子,经常闹嗓子(痛),怎么回事呢,幼儿园小孩子中午都睡觉,老师给盖的热热的,孩子们也睡的热热的,醒了之后,老师就给孩子们喝一杯凉水,这一杯凉水使血管一收缩,局部黏膜的抵抗力就下降,孩子尽闹嗓子,还有这小学生在学校里唱歌呀,喊呀,跳呀,读书呀,嗓子的毛细血管都是扩张的,回到家里,从冰箱里拿出冰镇的冷饮就喝,这么一喝,咽喉部的毛细血管一收缩,常常闹扁桃腺炎,所以为什么讲课的老师下课以后不要喝冰镇的水,但也不要喝烫的水。所以许多小孩子经常闹扁桃腺炎,我给这个家长谈完了这两件事以后,一个是孩子醒了别给他吃冰棍,别给他吃雪糕,别给他喝冷饮,一个是孩子放学回来了,又热又渴又累,喝热水,一定要给孩子说清楚,否则的话经常会有扁桃腺炎的发生,咽炎的发生,所以这里头冷粥和热粥都是粥,作用就是不一样,这是药食并用的第三个方子。药食并用的第四个方子,实际上不是用粥来助药力了,而是用粥来补正气了,那就是吃完十枣汤以后,要糜粥自养,十枣汤是治疗悬饮的,用完它大小便都利,把体内的水邪排出体外了,正气就受到了损伤,所以要糜粥来养中气,养胃气。《伤寒论》中药食并用的方法,给我们提供一种思路,我们在临床上,在给病人开方用药的时候,还应当注意指导病人的饮食。
387 条,“吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。”霍乱是以吐利为主要特征,现在吐利止了,说明里气已经调和,我刚才说过,中医所说的霍乱病就是胃肠炎,胃肠炎就叫霍乱病,有些胃肠炎通过治疗或不通过治疗,自己也能好,可是“身痛不休”,它是表邪未净,这是里和表未解的一种表现,这个时候怎么办呢,“当消息和解其外”,“消息”不是今天的这个消息,“消息”的意思是指的斟酌,这也是词义发生了变化,我们现在说消息、信息是一个含义。有什么消息吗?
没有,这是现代汉语的话,古代汉语的消息在这里是斟酌的意思,应当斟酌和解其外,因为什么斟酌呀?因为里气刚刚恢复呀,你解表的话,即使这个表证没有汗,你也不能够用麻黄汤。即使这个表证表现了严重的身体疼痛,你也不能用麻黄汤。为什么?里气刚刚恢复,用纯辛温的,发汗力量比较强的麻黄汤,那是不行的,所以要斟酌来解表的话,“宜桂枝汤小和之”,即使用桂枝汤,剂量还不能大,这提示了对于虚症,里气刚刚恢复兼有表证的情况下,仲景在治疗的时候是特别小心翼翼,特别小心谨慎的。防止你发汗的过程中伤里气。
这样的话在《伤寒论》中,有几个方证会有身体的疼痛呀?麻黄汤证有身体的疼痛,那是寒邪闭表,寒主凝滞,寒主痛,使肌肤的气血涩滞,筋脉拘挛。我们学的第二个治疗身痛的方证是新加汤,它是营气不足,肌肤失养,不荣则痛,失养则痛,虚则痛,那就是我们在太阳病篇所提到的,“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两,人参三两新加汤主之”,我们简称它是新加汤证,大家还记得,那是治疗身痛的第二个方子。治疗身痛的第三个方子是我们在少阴病篇讲的附子汤证,附子汤证它是由于肾阳虚衰,肌肤骨节失温,然后导致了寒湿凝滞于肌肤骨节,因此出现了身体痛,骨节痛,治疗用附子汤,温肾阳益元气,祛寒湿以止身痛,这是我们在《伤寒论》中学到的第三个治疗身痛的方子,当然在《伤寒论》中还有三个治身痛的方子,我们的讲义没有收录,那就是治疗风湿身痛的三个方子,因为在《金匮要略》里,要重点学它,所以我们就不提它了。我们应当提的是现在桂枝汤的适应证中,也可以有身痛不休,这身痛不休,那这不是个轻度的身痛,身痛比较重,而且持续时间比较长,桂枝汤也可以治疗身疼痛,这是虚人所遗留下来的身疼痛,虚人兼表的身疼痛,用桂枝汤。
下面的388 条,389 条,还有390 条,这都是讲的阳衰所造成的吐利。
我们看388 条,“吐利,汗出,发热,恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。”这不就是个少阴病吗?“吐利”是肾阳虚衰,火不暖土,“汗出”是阳不摄阴,“发热“是阴盛格阳,”恶寒“是肾阳虚衰,表阳不足,“四肢拘急”那是阳虚四肢失温,造成的寒凝,经脉拘挛,“手足厥冷”是真阳虚衰,四末失温,用四逆汤来治疗。所以这是用四逆汤来治疗这种真阳虚衰的吐利,有吐利就叫霍乱,那么为什么不把它叫做少阴病呀?就因为他一开始就有这个症状,如果是由太阳慢慢、慢慢发展到吐利的,就把它叫做少阴病,现在这一条里,起病就出现了真阳衰微,阴寒内盛的吐利,不把它叫做少阴病,而把它叫做霍乱。所以四逆汤既可以治疗少阴病,也可以治疗阳衰阴寒盛的霍乱。就是这么一个意思。
389 条,“既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。”“既吐且利”,起病之初就有吐利,“小便复利而大汗出”,“复”就是反的意思。本来有吐利,小便应当量少,因为阴液都从呕吐和下利排出体外了,所以小便量多这是反常现象,这是怎么回事,这是阳不摄阴,小便多和大汗出,这都是阳不摄阴的表现,阳气不能固摄阴液,“下利清谷”是阳虚火不暖土,“内寒外热”,“内寒”是内真寒,“外热”是外假热,这是阴盛格阳,“脉微欲绝”,这也是真阳衰微的表现,用四逆汤来治疗。其实如果看这一条的描述的话,它已经出现了阴盛格阳,恐怕用通脉四逆汤更合适一些,实际上通脉四逆汤和四逆汤还是一个方子,药物组成是一样的,只不过干姜、附子量大一些罢了。
390 条,“吐已,下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汤主之。”“吐已下断”,霍乱病吐也不吐了,拉也不拉了,是不是病好了?但是“汗出而厥”,“汗出”是真阳衰微,阳不摄阴,“厥冷”是真阳衰微,四末失温,正因为四末失温,才出现了,“四肢拘急不解”,这个“四肢拘急不解”既有阳虚失温的问题,也有阴液被伤,四末失濡的问题,“脉微欲绝”,“脉微”是阳虚,“脉微欲绝”既有阳虚也有阴虚,这个厥也有阴虚的问题,所以他用通脉四逆加猪胆汁汤来治疗,通脉四逆是温阳的,加上猪胆汁它就有滋阴和阳的效果。它和我们在少阴病篇讲的那个白通加猪胆汁汤,用猪胆汁的意义是一样的,既可以有反佐作用,又可以引阳入阴。
好,霍乱病篇的最后一条,391 条,“吐利,发汗,脉平,小烦者,以新虚不胜谷气故也。”霍乱吐利又有表证,用过发汗,最后脉正常了,吐利也不吐利了,表证也解除了,脉也正常了,可是有一点轻度的心烦,这是怎么回事呢?
这是因为霍乱吐利伤了里气,造成了正气不足,因为把它叫做新虚。新得的这种虚证,病好了之后,家属说你病了这么多天,也没有好好吃饭,好好补一补吧。所以就给他吃许多好吃的东西,结果吃完了他不能消化,因为他在患病的过程中,正气受到了损伤,里气不足,新虚,所以他不能够消化这些饮食,这叫新虚不胜谷气,所以饮食停滞在胃肠,然后就出现了心中不安的心烦的症状,这就提示了病后要节饮食,节制饮食。
霍乱病篇的最后一条,强调了病后节制饮食的这种护理方法,实际上也是“保胃气”这种治疗原则的一种体现,这样的话,霍乱病篇的内容我们就谈完了。
我们大体回忆一下,所谓霍乱病,或者感受外来的暑邪、湿邪、寒邪,或者内伤饮食生冷不洁,或者内外合邪而造成了这种病。之所以把它叫做霍乱,起病之初就突然出现了剧烈的吐泻,因为它常常兼有表证,所以放到六经病篇之后,和伤寒病相鉴别,对于霍乱病的治疗,由于水结的用五苓散,由于中阳不足的用理中汤、理中丸,由于真阳衰微,甚至说脾肾两衰的,用四逆辈,你看涉及到四逆汤、通脉四逆汤,通脉四逆加猪胆汁汤等等,霍乱吐利好了之后表邪未去,身痛不休的,不能够用麻黄汤,而用桂枝汤,吐利止,表邪也解了,还要节饮食慎起居,吃得太多了容易消化不良,引起轻度的心烦,减少饮食就可以解决这个问题,《伤寒论》中所说的霍乱病,就是这么多,其实霍乱病,作为一个古代的常见病来说,后世有许多研究,又有许多治疗霍乱的专书、专著问世,而霍乱病的分类又有什么干霍乱、湿霍乱等等,那是后世的发展。
《伤寒论》中只给霍乱病的治疗,作一个开头,作一个启发。
好了,霍乱病就谈完了。我们这节课就到这里,下课。

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dreamsxin
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第69讲辨阴阳易差后劳复病证并治(1)

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:41 pm

同学们好,时间到了我们上课。
我们前面讲了六经病证篇,也谈了六经病证后面所附的霍乱病脉证病治篇,《伤寒论》10 卷22 篇,我们通常所说的398 条、112 方是指的从“辨太阳病脉证病治上第五”到“辨阴阳易差后劳复病脉证病治第十四”,这10 篇内容,这10 篇内容,注家们把它叫做洁本,清洁的“洁”。
因为从明朝以后,《伤寒论》10 卷22 篇前面4 篇是辨脉、平脉、伤寒例、痉湿暍,后面8 篇是“可与不可”。从明朝方有执以后认为前面的4 篇是王叔和编的,后面这8 篇又是王叔和重新给整理,用另外一种形式来表述六经病证的,他只不过是用治法“可与不可”来表述六经病证,所以就认为中间这10 篇才是真正的《伤寒论》的核心内容,当然,方有执、俞嘉言、程应旄这些人,他(们)的这个观点,我们今天呢也要另外看。
从历史上来看许多注家对方(有执)、俞(嘉言)诸家的这种认识也是有不同见解的。但是从此之后,人们就把中间这10 篇内容当作学习《伤寒论》的重点,这倒是事实,直到我们今天仍然是取这10 篇的原文进行选择、进行注释,作为我们大学中的教材。也做为我们执业医师资格考试主要是主治医师的考试,作为考试的范围。因此,我们所说的《伤寒论》最后一篇,不是那个“辨发汗吐下后病”脉证并治第二十二,而是指的“辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四”,我们今天就讲最后一篇。它的篇名叫“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”,我们就需要先解释一下什么叫“阴阳易”,什么叫“劳复”?所谓“阴阳易”就是大病初愈,阴阳气血没有完全恢复,大病刚刚好,从正气的角度来说阴精阳气,气和血没有完全恢复,而脏腑的余热也没有完全消尽,脏腑余热未了,这个时候,在护理上应当特别注意“节饮食,慎起居”,节制饮食,所谓“节饮食”慎起居,是要节制饮食,选择饮食,不能吃那些不好消化的、辛辣刺激性的呀等等,生冷油腻的呀。所谓“慎起居”,就是要特别注意生活作息,不要劳累,不要辛苦等等,这样才能够使余邪消退,正气慢慢地恢复,如果不注意“节饮食”,不注意“慎起居”,就可能造成病情的复发。我们这里所说的“阴阳易”是指的一个大病刚刚好,大邪已去,但是正气没有完全恢复,余邪没有完全消退,这个时候如果和人行房事的话,原来有病这个人可能就使没有病的那个人被感染邪气,如果是女病传于男的,这就叫“阴易”,如果原来是个男病人,现在传给了女的,这就叫男病传于女,这叫“阳易”,合起来就叫“阴阳易”。那么“阴阳易”这个证候到底是什么病呢?以前有人开玩笑说是艾滋病,我说汉代还没有发现艾滋病,而且艾滋病它有很长的潜伏期,而这个病是现世现报,所以长期以来人们对“阴阳易”这个病就感到非常困惑,不知道它是个什么病,直到今天仍然是这样。去年有一个美国医学杂志,它有几期请我做编审,有些稿子呢,我看,结果我看到有一篇稿子是一个在美国工作的一个中国医生写的,他说他发现国外一种性病,它的临床表现、它的感染途径和《伤寒》论中所说的“阴阳易”十分接近。因此他认为《伤寒论》中所说的“阴阳易”是一种性病。“阴阳易”这个证候在我们五版教材没有把它作为一个正规条文编进去,它是作为一个附篇,备考原文,那么考虑到我们在座的今后很可能出国,所以我们把“阴阳易”这个证候介绍给大家。现在我们打开讲义223 页看备考原文中所附的392 条阴阳易这个条文:“伤寒阴阳易之为病”下面的临床表现,“其人身体重、少气”,这是精气大伤,正气虚衰的表现。“少气”这个词我们以前遇到过,那个栀子豉汤适应证,当胸中郁热扰心,可以见到心烦不得眠,反复颠倒、心中懊恼,用栀子豉汤清宣郁热,如果郁火伤气,那么就可以兼见少气,治疗用什么方子呢?用栀子甘草豉汤清宣郁热,兼以益气。
所以“少气”是正气不足,正气被伤的表现,正气少的表现。那么“身体重”这是正气被伤,身体就感到极度的疲倦、倦怠、沉重,翻身都翻不动,所以这个“身重”不是邪热盛,而是正气衰,我们说是房事以后,精气大伤,正气虚衰。第二组证候“少腹里急,或引阴中拘挛”,隔过几个证候,然后“膝胫拘急”,两组拘急的证候,一个是少腹拘急疼痛,而且这个拘急疼痛呢向阴部放散,“引”,就是牵引,也就是我们今天所说的向阴腹放散,少腹部拘急疼痛,向阴部放散,这是少腹部的肌肉筋脉痉挛的表现。那个“膝胫拘急”呢就是小腿的肌肉痉挛拘急。这两组证候都是阴经被耗,筋脉失养所造成的。“身体重,少气”是精气大伤,少腹拘急疼痛,向阴部放散,又加上小腿肌肉痉挛,是阴精被耗,筋脉失养,这是正虚。既然被感染了毒热,有没有毒邪的表现呢?有没有毒热的表现呢?“热上冲胸,头痛不欲举,眼中生花”,这就是邪气盛,毒热盛的表现,是毒热上冲所造成的,所以这样一个“阴阳易”的证候,显然是一个毒热内盛,毒热上冲,又有阴精和精气大伤,虚实夹杂,或者说正衰邪实,张仲景用什么方子来治疗的呢?烧裈散,“裈”就是裤子。
那么“烧裈散”怎么做?“妇人中裈”,“裈”就是裤子,中就是“内”,内裤,内裤的什么地方,“近隐处”这个东西都是败浊之物所污染的地方,不能够直接喝,要“取烧作灰”,“上一味,水服方寸匕”,要水调和起来,光喝这个干的布灰的话,容易呛嗓子,不便于吞咽。“日三服,小便即利”,吃了这个东西小便就会利,“阴头微肿,此为愈矣。妇人病取男子裤烧服”。
实际上这个方法,是取原来那个病人一些分泌的败浊之物烧灰以后来服。
那从我们今天的角度来看,这个东西能给人吃吗?这个东西能有什么疗效吗?可是古人为什么想出这么一招儿来呢?那就存疑待考吧,不要轻易否定它。牛痘不就是有病的人的一些分泌物给没有病的人接种上之后增强了免疫机能的吗?关于“阴阳易”我们就谈这么多。首先要特别明确的是“阴阳易”不是房劳复,什么叫房劳复呀,一个外感热病,一个大病刚刚好,脏腑余热未了,阴阳气血未复,这个时候如果因房事不当,因房事而使病情复发的,就是这个病人本身病情复发的,这就叫房劳复。
所以房劳复是病人本身复发,“阴阳易”呢是没有病的那个人新得的病,所以这两个是两码事。有人报道,他把房劳复当作“阴阳易”,我看到这种报道,实际上他所描述的是一个房劳复,因房事使病情复发,又出现了发热的一个病人,他把这个病叫作“阴阳易”,那是张冠李戴。“阴阳易差后劳复病”,下面我们谈谈劳复。什么叫劳复呢?大病初愈,脏腑余热未了,阴阳气血未复,这个时候过劳,这个“过劳”是指的什么呢?
并不是说让你干多么重的力气活,而是指的多思、多虑伤神,多言、多动伤力,或者说坐的时间长了一些。大病刚刚好,亲戚朋友们都来看你来了,说话多了一些,坐的时间长了一些,又出现了发热,使病情又有反复,这就叫“劳复”。所以在“阴阳易差后劳复病篇”涉及到这些证候的治疗。那么“食复”呢?也是病人在这种情况下,大病初愈的时候,因饮食不当,尤其是家属,觉得病人这么多天发高烧,也消瘦,正气也耗,所以病人一好,家属就迫不及待地给病人做许多富含营养物质的饮食,希望他能够补一补,没想到适得其反,因为吃了补的这些食物,导致了病情复发。我们学校有个老师,她不是学医的,她的母亲,原来在我在东直门医院的时候,做住院医,她的母亲在我那病房住院,是脑血管病,我们治疗以后,(病人)已能够下地了,可是在这治疗期间,这个病人体力也比较弱,也比较消瘦,这个女儿、儿子都非常孝顺,(病人)
症状缓解以后,就给她妈妈炖牛肉汤、炖元鱼汤,没想到吃完了,老太太引发了急性胃肠炎,吐泻不止而导致死亡。所以有时候,不紧紧是外感热病怕食复,就是一些内科杂病饮食不当,也可能造成不良后果。所以对热病的食复,我们也在特别警惕,所以在病后,才要求“节饮食、慎起居”。“阴阳易差后劳复病脉证并治篇”里头有“劳复”这个词,没有“食复”和“房劳复”这两个词。食复和房劳复呢见于后世的著作,但是实际上在《伤寒论》的“差后病篇”里涉及到食复的问题,所以有人就说,《伤寒论》的“劳复”包含了食复在内,这个“劳复”含义是广义的,这个说法供大家参考。“差后病”是指的什么,除了劳复、除了食复,除了房劳复、除了阴阳易之外,那么差后遗留下来的一些问题,也要在这一篇讨论。比方说遗留下来的余热未退,遗留下来的余寒未了,遗留下来的水湿未尽,这都属于遗留问题,都会在“差后病脉证并治篇”里头讨论。那么现在我们就看,仲景怎么治疗劳复和食复的,393 条,“大病差后劳复者枳实栀子豉汤主之”,这个“大病”就是“伤寒病”刚好了以后,因多思多虑劳神,多言多动劳力,使病情复发,又出现了发热,治疗用枳实栀子豉汤,他只说了劳复,没有说这个劳复的病人有什么症状,枳实栀豉汤,由枳实、栀子和豆豉所组成,栀子和豆豉它显然是清宣郁热,热在胸膈要用它,那么枳实呢,是行气宽中的,所以这个方子应当有清热除烦、宽中行气的这种作用,所以它应当治疗病后劳复出现了热,余热在胸膈,又有腹部气机不畅的轻度的腹满,下面有腹满,上面有心烦,所以和我们在太阳病篇所学的那个栀子厚朴汤的适应证相类似,但是栀子厚朴汤适应证的那个热已经完全下扰。所以上有心烦,下有腹满,心烦腹满,卧起不安,而枳实栀子豉汤的适应证呢,它没有用厚朴,只是用了枳实,它还继续用了豆豉,说明这个热还偏于胸膈。“上三味,以清浆水七升”,“清浆水”是什么东西?历代医家说法不一样,我们讲义引用了吴仪洛的说“一名酸浆水,炊粟米熟”,“粟”就是小米,就是煮这个小米煮熟了的时候,“投冷水中浸五六日”,把这个煮熟的小米投到凉水中来泡五六天,“味酸生花,色类浆,故名。若浸至败者害人,其性凉善走,能调中宣气,通关开胃,解烦渴,化滞物”。这种说法,我觉得比较可靠,为什么比较可靠,在山西、在河北、在河南,百姓们都吃一种酸菜,这种酸菜和我们北京的酸菜不同,它那做法,是把白菜也好、芥菜的叶子也好洗干净之后,切碎了,开水焯,焯上一遍,不象我们北京就用生的菜,焯完了之后呢,要绝对注意不能被杂菌所污染,然后到邻居家也做酸菜呀,到邻居家呢,擓一点酸菜汤,实际上里边是乳酸杆菌,自己家里弄一大锅水,放上几粒米粒,放的米很少很少,然后水煮,煮成特别清稀的米汤,就是看不见米的这种米汤,然后把水(米汤)放凉了之后,把邻居家的那个酸菜汤倒进去,让它发酵,这实际上是依靠乳酸杆菌,把这个清稀的米汤通过发酵,和我们做酸奶一样,通过发酵这个过程,等这个水酸了,然后浸泡这个菜,这个菜泡的时间长了,也就酸酸的,这就叫“清浆水”,在河北、在山西、在河南都知道这种东西,那么浆水有什么作用呢?它是酸味的,它是甜味的,它有生津止渴,消热解署,消食化滞的作用,清热生津止渴,消食化滞,所以山西、河北、河南农村的农民,当他们夏天受一些署热、烦渴,都知道擓一点这个清浆水,擓一点浆水,泡酸菜的这个水来喝,所以我觉得吴仪洛说的和我们现在见到的,农村做酸菜这个清浆水,做法接近的。那么对一个病后劳复的人,余热未尽,又可能会有食滞内留,用清浆水来煮这个药是非常合适的。下面徐灵胎认为米泔水放酸即为清浆水,这个不大对头。这个米泔水就是淘米水,常常盛淘米水的这个容器不洁净,所以它放一放常常会受杂菌污染,是酸是臭的,所以不能喝它。“上三味,以清浆水七升”(即1400 毫升),“空煮取四升”,什么药都不放,前面叫“煎”还记得吧,“凡有汁而干谓之煎”,在这呢它没有用“煎”字,却用了个“空煮”,用空煮是说,只是把清浆水再加热浓缩,为什么要加个“空”呢,这就告诉你,煮的意思是一定要加药才叫煮,现在没有加药,我就在火上加热,所以我就要用这个“空煮”,所以空煮就是煎,煎就是空煮,就是把液汁状的物质加热浓缩的过程,清浆水七升加热浓缩到四升,为什么要这么做呢?我想他是为了,万一这个清浆水被杂菌所污染的话,这样通过煮沸,那么就可以杀灭杂菌。“纳枳实、栀子煮取二升,下豉”,最后下豆豉,“更煮五六沸”,你看,一加上一个药之后,就用“煮”了,“更煮五六沸”,煮五六个开,“去滓,分再服”,也是,这是两次的量。“覆令微似汗”,因为有豆豉,可以使胸膈中的郁热从表而透,所以要轻轻地发汗,要盖被子保温“覆令微似汗”,稍稍地、潮潮地出一点汗。
“若有宿食者,纳大黄如博棋子大五六枚服之愈”。这里所说的“若有宿食”实际上是指的食积内停,也包括病后的食复,饮食不当,饮食停滞,结果导致了发热,那么就在枳实栀子豉汤的基础上加一味大黄。“博棋子”就是围棋子,五六块围棋子那么大(的大黄),要知道这是两次量,所以一次呢也就是用两三块,量是可以的,有着清肠道余热,化食积的内停这样的作用,我们的注解“博棋子大:即围棋子大小”,这个(解释)还行,结果后面引用了《千金方》中的一句话说:洋脂煎方后注云“棋子大如方寸匕”,一方寸匕是边长为2.3 厘米正方形的这么个东西,如果要是这么大块大黄的话,恐怕这人有点受不了,再用上它五六枚,你想,一寸,汉代的一寸不就是2.3 厘米吗,边长为2.3 厘米的正方形就叫一方寸匕,这么大一块大黄,那肯定这个大黄不能象纸一样薄吧,它总是块吧,要五六块这么大的大黄,那恐怕这个人受不了。所以引《千金方》的这个说法不大合适,底下,引这个(《服食门》)“博棋子长二寸,方一寸”,这是另外一种棋,不是围棋,另外一种棋也叫“博棋”,这个棋更大,“长二寸”,4.3 厘米,“方一寸”那就是宽和厚都是2.3 厘米,那么这么大一块大黄五六块的话,什么人都得洞泄无度,所以有时候我们引注家呀,有时候引完了,引完了不大合适的话,反而让人更不懂了,你就到此(《千金方》之前)为止,象围棋那么大小,人们还能够接受,就那么小块的大黄,一次也就吃两三块吧,这还凑合。所以这个方子实际上既治劳复,加上大黄,也治食复,也治兼有食积内停。栀子豉汤类方,我们在太阳病篇,阳明病篇谈到过栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤,现在我们再加上枳实栀子豉汤,一共6 个方了,它们都属于栀子豉汤类,我们在复习栀子豉汤类的时候,应当把它们放在一起,共同地来鉴别、来比较、来对照。我们说《伤寒论》中有7 个方子,后面附有加减。这7 个方子我们曾经说过小青龙、小柴胡、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、理中汤,最后一个就是枳实栀子豉汤,枳实栀子豉汤的加减实际上就是加大黄,简单得很,所以前6 个方子的加减,如果我们细心研究《伤寒论》的话,那么应当从它的加减中,来体会、来学习仲景随证化裁的用药思路和用药方法。现在看394 条“伤寒差以后,更发热”小柴胡汤主之,“脉浮者,以汗解之,脉沉实者,以下解之”。大病好了以后,原来他就是一个发热性的外感病,那么大病好了以后,原来他就是一个发热性的外感病。那么大病好了以后,又出现了发热,这个时候怎么办?仲景采取了一个执简驭繁的方法,用非常简单的一个分类方法去指导复杂的病情的辨证论治,他怎么简单呢?他就把病后出现的“又发热”分了三类,如果脉明显的浮的,用汗法,如果脉明显的沉实的用下法,如果脉既不浮又不沉,没有明显的浮,也没有明显的沉,不管他是什么临床表现,只要是病后又出现了发热,通通用小柴胡汤,这就叫做执简驭繁。病后出现了病情的复发,又出现了发热,应当说事情很复杂,可是张仲景呢,就用一个很简单的分类方法来驾驭繁琐的事情。在一般情况下,就用小柴胡汤来治疗差后复发热,小柴胡汤是个很好的解热的方剂,我们前面曾经谈到了,它可以治疗哪些类型的发热呢?治疗往来寒热可以吧,治疗呕吐而发热可以吧,治疗头疼发热可以吧,“头疼发热者属少阳”,治疗阳明病发潮热,大便溏,小便自可是可以的吧,“阳明病发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者小柴胡汤主之”还记得吧,现在我们讲的是它治疗差后复发热,可见,小柴胡汤是治疗发热的一个极好的方剂,当然前面几种热型,我们在讲小柴胡汤适应证时候都讲得很详细,我们在这只是大体地归纳一下,在《伤寒论》中小柴胡汤都可以治疗哪些发热。“脉浮者,以汗解之,脉沉实者,以下解之”,394 条并没有提出用什么方子,那大家很可能想到那“脉浮者,以汗解之”,这大病刚好,那就不能用麻黄汤,对,不能用麻黄汤;“脉沉实者,以下解之”,用什么方子好,大家想一想,用什么方子好,泻下的,诶,大家提出了大柴胡,对!那么张仲景有没有提出具体的方子呢,在那个“可下病脉证并治篇”它说:“伤寒差以后,更发热,脉沉实者,下之解,宜大柴胡、大承气汤”,首选大柴胡,你看“可下病脉证并治篇”里头是后8 篇的,说“伤寒差以后,更发热,脉沉实者,下之解,宜大柴胡汤、大承气汤”,那么这一条就补充了394 条“脉沉实者,以下解之”,用什么方?可下病篇补充了用大柴胡或者大承气,当然我们首先大柴胡。“脉浮者,以汗解之”在这里也没有提方,我们同学说用桂枝汤,这完全是正确的,在张仲景的《伤寒论》的“可发汗病脉并治篇”里头,有一条说是“伤寒差以后,更发热,脉浮者,以汗解之,宜桂枝汤”,所以学到这儿,我们同学基本上已经掌握了仲景用方的规律了。394条是一个重要的条文,这对我们处理病后出现了复发热有很重要的指导意义。下面看395 条“大病差后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之”,这是病后余留下的水湿的问题没有解决,我们不是说病后的若干问题吗?有的是食复,有的是劳复,有的是余留下的余寒,有的是余留下的余热,有的是余留下来的水湿,那么这一条,就是病后遗留下来的水湿,大病差以后,由于气化不利,致使湿热壅滞,水气不行,停聚腰下,我们讲义释义上写得很准确,可见腰以下肿满,既然有水肿,那一定有大小便不利,而水热邪气,水湿邪气,壅滞在腰以下,包括了腿肿,腰以下肿,这脉就不应当是浮,而应当是脉沉。《金匮要略》关于水气病的治疗说“腰以上肿者,发其汗,腰以下肿者,利小便”这是它的精神了,腰以上肿的因势利导,用发汗的方法,使水邪从表而走,而腰以下肿的,因势利导,使水邪从小便、从大便而走,那么现在水热邪气,留滞腰以下,腰以下出现了水肿,仲景用了牡蛎泽泻散,牡蛎泽泻散这张方子,是逐水清热、软坚散结的,你看他所用的药,“牡蛎,熬”,“熬”就是炒呀,这里用的是煅牡蛎,“泽泻,蜀漆”,“蜀漆”就是常山的苗,我们今天药房里没有,如果要用的话,那就用常山来代替“(暖水洗去腥)”,就是用温水把那个(蜀漆)的腥味洗一洗,减少它对食道和胃粘膜的刺激。
“葶苈子(熬)”实际上就是炒葶苈,“商陆根(熬)”,炒商陆根,“海藻(洗去咸)”,因为海藻是海里的东西,表面上有一层盐,所以要把它洗掉,“栝楼根”就是天花粉,“各等份”。“上七味,异捣,下筛为散,更于臼中治之”,做成散剂了,“白饮和服方寸匕”,用白米汤一次调服一方寸匕,因为这些药大多数都是植物药,我测过五苓散,一方寸匕五苓散,大约是5~6 克,而这个方子呢,可能比五苓散的质量稍稍重一些,因为它有牡蛎,那可能是,一方寸匕的话大概在6 克或者6 克多一点,一次就吃这么多,一天吃三次,“小便利,止后服”,小便通了就行了。泻水的方子,我们在《伤寒论》中学过几个,十枣汤有泻水的作用,大陷胸汤、大陷胸丸有泻水的作用,牡蛎泽泻散有泻水的作用。这三个方子,应当说他们用的这个药,都是比较峻烈的,我们今天这些药都当作有毒药来对待,轻易的不怎么用,象甘遂呀、芫花呀大戟呀、商陆呀,这些药在通常情况下不怎么用,所以十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、牡蛎泽泻散,今天在临床用的不多,但是我们应当会区别它,十枣汤主要是泻胸水,治悬饮,治疗饮停胸胁,证候类似于我们今天的胸腔积液等等,大陷胸汤或者大陷胸丸,它是治疗的结胸,它是热和水饮邪气相结,如果水热互结,结的病位偏高的,出现胸痛、汗出、短气、心中懊恼和项亦强,如柔痉状用大陷胸丸,泻热逐水,峻药缓攻。至于大陷胸汤的适应证,我们在太阳病篇结胸证曾经谈到它既适合于水热结于中焦的心下痛,按之石硬,短气烦燥,心中懊恼,膈内拒痛,也适应于治疗水热互结病位偏下的,从心下至少腹硬满而痛不可近,那是个泻热逐水的,它的水的部位呢,在胸腹腔,以疼痛为主,胸痛、腹痛为主。十枣汤适应证,它的水的部位,在胸腔,没有涉及到腹腔,但是十枣汤证,热象不明显,而大陷胸汤证和大陷胸丸证热象明显,这是两者的区别。十枣汤证、大陷胸汤、大陷胸丸证都没有水肿,而牡蛎泽泻散是治疗水肿的,是水热邪气滞留下焦,出现了腰以下,当然包括腿了,水肿,这个方子也是很峻烈的,所以这三个泻水的方子,我们应当学会鉴别。那么大家说了,你为什么不拿真武汤、五苓散和猪苓汤和这三个方子相鉴别呢呀?
真武汤、五苓散和猪苓汤它们不是泻水而是利水,利水主要是使水邪从小便而走,泻水呢,主要是水湿、水邪从大便而通,从大便外排,这是不一样的,所以我们要把利水和泻水区别开来。利水的那三个方子,真武汤、五苓散、猪苓汤,药都比较平和,重点是利尿,或者它们治疗阳虚水泛,或者它们治疗水热互结又有阴虚,或者它们治疗太阳膀胱气化失司,水液代谢失调,和刚才我们讲的三个泻水方,它所治疗的适应证完全不一样,牡蛎泽泻散证我们就谈这么多。这个差后病篇,下面有396条“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸”,这里的“喜唾”就是常常地吐涎沫,就是口腔中分泌大量的清稀的唾液,这是两太阴虚寒,饮邪不化的表现,两太阴是指的什么呢?足太阴脾脏和手太阴肺脏,这两个太阴虚寒,所以饮邪不化。那么为什么你不单纯讲脾而要联系上肺呢,因为张仲景说“胸上有寒”,我以前曾经说过,古代没有“痰”这个词,如果出现“痰”了,出现饮他有时候就用“寒”字来代替,所以这是两太阴虚寒。胸是肺所在的部位呀,手太阴肺和足太阴脾虚寒,饮邪不化,所以他就吐大量的清稀的唾液,这实际上也是阳不摄阴的一种表现,饮邪不化,阳不摄阴,治疗用理中丸来温两太阴,来化寒饮。我们学到这,就使我们联想起过去我们所讲过的内容,那个吴茱萸汤适应证,有干呕、吐涎沫、头疼者吴茱萸汤主之,唉呀,吴茱萸汤也治吐大量的清稀的痰涎,我们在少阴病篇324 条提到,若膈上有寒饮,膈上也是胸中呀,膈上有寒饮,干呕者不可吐也,当温之,宜四逆汤。这三个方子,四逆汤、吴茱萸汤和理中丸都可以温化寒饮,或者说都可以温化胸中膈上的寒饮,而这三个方,三个刚才我们谈到的是三个适应证,理中丸的适应证之一,有喜唾,久不了了,吴茱萸汤的适应证之一,有明显的吐涎沫,那个四逆汤的适应证之一,虽然没有说吐涎沫,只是说到干呕,但是它明确说“膈上有寒饮”,有寒饮也很可能出现吐涎沫,这就给我们提供了一个什么问题呢?就是见到饮邪不化,吐清稀痰涎的这种证候,我们要考虑,这是由于脾肺阳虚的缘故呢,还是由于胃寒邪饮不化的缘故,还是由于肾阳虚衰饮邪不化的缘故,这也就给我们治疗流清稀的涎水,也就是流清稀的哈拉子,你是用理中汤呀,你是用吴茱萸汤呀,你还是用四逆汤来治疗,所以我们也要把这三个方证所涉及到的喜唾,吐涎沫和胸上有寒饮联系起来看。由于时间关系,“阴阳易差后劳复病脉证并治篇”的内容,下面我们不一定能够讲完,所以我想我们这节课就到这里。
我们下节课呢,上课的时候把差后病篇讲完,把《伤寒论》的全书的内容做一个贯穿总结,今天的课就到这里,谢谢大家!

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dreamsxin
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第70 讲辨阴阳易差后劳复病证并治(2)、伤寒六经病证治总结

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:42 pm

同学们好,我们上课。
上次课讲到了《伤寒论》讲义的最后一篇,“辨阴阳易差后劳复病证并治”,这篇的内容还没讲完,我们把剩下的讲完后再给这篇做小结。
还剩下的两个条文一个是397 条, “伤寒解后,虚羸[lei2]少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。”这条描述了一个什么证候呢?描述了一个外感热病,病后高热已退,但余热未尽,形气两伤。为什么说它余热未尽?这个“余热”在什么地方?我们是根据“气郁欲吐”的证状来的,这是“余热在卫,卫气失和”而出现胃气上逆的临床表现,那么这种病人在临床上我们观察到的是,不仅有“气逆欲吐”的症状,而且食欲不振或者根本没食欲,恶闻荤腥,他讨厌闻油腻的味道,甚至炒菜的味道他都讨厌,他在家里会说,“你们不要炝锅,不要炒菜,这个油烟子的味道我受不了,一闻我就恶心”,这正是“余热在卫,胃气上逆”的表现。为什么说是形气两伤?这里所说的“虚羸少气”这四个字把一个大病初愈、形体消瘦、弱不禁风、正气不足的病人非常形象给我们的呈现在眼前,大家想一想,发高烧之后,这个人虽然站起来,病好了,烧退了,(但)消瘦,弱不禁风,这不就是“虚羸”吗?
所以我说他是形伤。为什么说他是气伤呢?他少气,上气不接下气,动则感到气就不够用,这是气伤的表现。
在《伤寒论》中,有少气和短气。那么短气呢是有形邪气阻滞,使胸中气机无力,在讲大结胸证的时候提到大结胸证是水热互结于胸膈、脘腹的证侯,当水热邪气相结的部位偏高的时候,出现胸痛、短气、烦燥、心中懊憹[nao2]等等。这里的短气是实证,是有形邪气阻滞气机所致。少气在《伤寒论》里是指正气虚、气不够吸,这就像上面讲的栀子豉汤适应证的时候提到,那是无形邪热留绕胸膈、蕴郁心胸,轻者见到心烦不宁,重则反复颠倒,心中懊憹[nao2],如果火热伤气而兼见少气的,那么就用栀子甘草豉汤轻宣郁热,兼以益气。所以那个地方,我们提到了少气,那个少气是火热伤气所造成的,所以用甘草来补气。我们在这里提到的“虚羸少气”,也是热病耗伤了人体的正气,因此这个证候的基本病机就是“余热未尽,形气两伤”。有的医家说它是气阴两伤或者气津两伤,或者气液两伤,这些说法都可以,不过我觉得用“形气两伤”来描述这种,来揭示这种“虚羸少气”的,这样弱不禁风,形体消瘦(的现象)似乎更准确一些。
治疗用竹叶石膏汤,“清余热,益气阴”。竹叶石膏汤这张方子,由竹叶、石膏、半夏、麦冬、人参、甘草和粳米组成。它的药物组成与白虎加人参汤的药物组成,应当说是同一类的方子。白虎加人参汤是知母与石膏相配,而竹叶石膏汤不用知母而用了竹叶,竹叶与石膏相配。知母和石膏相配清热力量大,又有养阴的作用,而竹叶和石膏相配,相对来说清热力量较弱,但它有清心除烦的效果,这是一组药。人参、粳米、甘草这是白虎加人参汤和竹叶石膏汤共同有的药物,它有着益气生津的作用,不同的是竹叶石膏汤用了麦冬,增强了补肺阴、补胃阴的作用,而白虎加人参汤没有用麦冬。
还有一个不同的是竹叶石膏汤用了半夏,半夏是个辛温的药,有和胃降逆止呕的作用。由于半夏的应用就使竹叶石膏汤这张方子的整个的寒凉的特性低于白虎加人参汤,而又有兼有很好的和胃降逆止呕的作用。所以竹叶石膏汤经常用于热病后期,“形气两伤,而余热在胃,胃气不和”的证状,是热病后期需善后的一个很好的方子。
伤寒病后期也在用,温病后期也在用,尤其是温病的后期,是个经常用到的方子。
差后病辨的最后一条是398 条,我们说《伤寒论》原文是398条,112 方,讲到这里我们终于涉及到了第398 条的内容。
“病人脉已解,而日暮微烦,以病新差[chai4],人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦。损谷则愈。”这个条文和“霍乱病篇”最后那个条文的意思是一样的。一个热性病的病人“脉已解”,从脉象上看来邪气已经完全解除了,“而日暮微烦”,到了傍晚的时候,有点儿轻度心烦,或轻度烦热。这是怎么回事?这是因为病人大病刚好,“新差[chai4]”,“差”就是病愈,应当说,赵开美翻刻宋版《伤寒论》中,所写的这个“差”就是这个字,是不加疒(病字旁)的,我们的讲义呢,给它加了个疒,这不是底本原来的字,病人刚刚好,正气还没有恢复,“人强与谷”,也就是说家属是好心吧,说,你看你病了这么长时间了,肯定是一点儿劲儿都没有,你应当多吃一点好的,多吃一点富含营养的东西来补一补,这种心理是许多家属都存在的一种心理状态,结果适得其反,“人强与谷”,就是哄着他(病人),让他多吃一点儿好的,吃得多一点儿,因为他“脾胃气尚弱”,脾胃气还没有恢复,他就不能够消化这些饮食,不能够消化这些饮食,导致了这些饮食积聚合在胃肠道,食郁化热,郁热扰心,就出现了轻度的烦,这种情况怎么办?一般情况下不用药物治疗,“损谷则愈”,减少一点儿饮食,吃得少一点儿,他就好了。所以在“差后病篇”的最后一条强调了病后应当节饮食的重要性,这在临床上有非常重要的指导意义。所以我们对一个大病后期的病人,一定要提醒他的饮食禁忌,象一个腹泄病人,拉了几天,这是我们经常遇到的,拉了几天,形体也消瘦了,身上也没有劲儿了,现在不拉(肚子)了,他自己觉得应当多吃一点好的东西,家属也觉得应当多吃一点好的东西,结果鱼肉蛋虾全吃,结果最后就造成了一个慢性腹泻,这个腹泻就是肠炎,痢疾更是这样,刚刚病好了以后,要忌食鱼肉蛋,应当忌一个星期。
所以病后不要急着用食补,而等机体的机能完全恢复以后,再去适当的食补,这点是非常重要的。
《伤寒论》的最后一条,强调了节饮食的重要性,所以贯穿《伤寒论》始终的是,保胃气、存津液,我们说在“太阳病篇”的第一个方子桂枝汤,这张方子里头4 个药是来自于食疗,而且服了药以后,要喝热稀粥,要特别注意饮食禁忌,体现了保胃气的精神。最后一条,398 条,病后要节饮食,要慎起居,体现了保胃气的精神。
所以后世医家说保胃气,存津液是贯穿《伤寒论》自始至终的一个精神,一个治则,一个原则,这就是强调了保护人体正气的重要性。
好了,到此为止,我们把“差后病篇”讲完了,实际上“差后病篇”的内容比较概括,比较简单,那么病后存在着什么问题呢?
首先存在着“阴阳易”的问题,因为“阴阳易”这个病现在在我们中国的大陆见不到,就像我上次讲课所说,据说在国外有一种性病,它的临床表现很类似于我们所说的“阴阳易”,这留待于我们今后进一步研究。剩下的食复的问题、劳复的问题,这是在临床上我们常能够见到的问题,那么具体处理,我想我们并不限于使用枳实栀子豉汤,而应当根据病人的具体情况,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,仲景只不过是举枳实栀子豉汤来治疗病后复发,然后余热未尽,至于房劳复的问题,在我们的“差后病篇”没有提到,但事后世医家有许多关于房劳复的论述,而且认为房劳复是这些复发的病证中最重的,甚至有时候可以导致生命的危险。这些在我们学习后世的著作的时候,应当引起注意。病后遗留下来的这些问题,比方说病后又出现了发热,仲景提出了一个执简驭繁的一个非常好,也非常实用的方法,那就是看他的脉,脉明显浮的,就用发汗的方法,用桂枝汤;脉明显沉实有力的,用泻下的方法,用大柴胡汤;脉既不浮又不沉的,这个范围较为广泛,那你就通通的用小柴胡汤。所以小柴胡汤是解热的一个极好的方子,它治疗往来寒热,治疗头痛发热,治疗呕而发热,治疗发潮热、治疗差后复发热,所以小柴胡汤在临床上是经常用于解热,解热时要注意柴胡的量要在15 克以上,疏肝时柴胡10 克就可以了,升阳的时候柴胡用5-6 克就行了,甚至3 克就可以了。至于病后遗留下来的一些水热邪气,留滞下焦,出现了腰以下水肿的,《伤寒论》提供了牡蛎泽泻散来清热利水。牡蛎泽泻散是一个泄下逐水的方剂,我们应当注意它和十枣汤、大陷胸丸、大陷胸汤相鉴别,遗留下来寒饮的问题,象396 条所提到的“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸”。这提到了两太阴虚寒、饮邪不化、寒饮邪气留滞胸中隔上的问题,在这里用理中丸主要是温两太阴、温脾阳、温肺、化痰饮。对于吐咸沫,对于喜唾,我们归纳前面所讲内容,吴茱萸汤可用于治疗干呕、吐涎沫;四逆汤可治疗胸中膈上有寒饮,胸中膈上有寒饮也可见吐涎沫,吐大量的清稀的唾液。因此当我们见到一个吐大量的吐清稀的唾液病人时,根据《伤寒论》的治疗思路,我们就要进一步区别:他是是脾阳不足,寒饮内生,我们就用理中丸;他是胃中寒胜、寒饮上逆或者肝胃两寒、寒饮不化我们就用吴茱萸汤;他是脾肾两虚或者是以肾阳虚为主或者是脾肾两虚,饮邪不化,胸中膈上有寒饮,那我们就用四逆汤。至于病后形气两伤,余热未尽用竹叶石膏汤,这是我们刚刚讲过的。最后一条,病后节饮食、慎起居,这是应当在病后的护理上特别要注意重视的。这样才能够使病情减少复发,使病人尽快完全康复。“差后病篇”就提供了这么多内容。
到此为止,《伤寒论》10 篇的内容,我们把它叫做“洁本”,398条,112 方子,其中的主要的内容我们就算谈完了,我们大体也就是讲了300 多条左右的条文,其中有100 多条是一级重点,必须掌握的,剩下的内容呢,就是一般的了解的或者一般的熟悉的,我们整个回忆一下,整体回忆一下《伤寒论》的主要内容。
《伤寒论》以六经分症为纲领,把错综复杂的外感病分为六大类:首先是太阳病,因为《伤寒论》作者张仲景认为输布于体表的阳气是由太阳所疏布的,所以体表的阳气被寒邪所伤,而发生的浅表的证候叫做太阳病。太阳病涉及到了表证,涉及到了太阳经脉气血不利的症候,涉及到膀胱腑的证候。从太阳表证来讲,风寒邪气伤人体体表的阳气,体表的阳气被伤,它的温煦肌表的功能,它的调节汗孔开合的功能,它的防御外邪的功能失调,因此在它的临床症候上就出现了两大类:一类是汗风只开不合的,有汗的,我们把它叫做中风证。一类是汗汗孔只关而不能开的,无汗的,我们把它叫做伤寒。由于中风本身这个证候有汗出,汗出就要伤营,所以我们把它叫做“太阳中风表虚证”;而伤寒这个证候呢,没有汗出,不存在营阴外泄的问题,所以我们把它叫做“太阳中风表实证”。表虚、表实是相对而言的,并不是说太阳中风表虚证,后世医家把它叫做表虚证,不是说它是一个虚证,在治疗上我们不是以补正为主,而是祛邪为主。治疗“太阳中风表虚证”的,我们用用桂枝汤;治疗“太阳中风表实证”我们用麻黄汤。
随后《伤寒论》中又谈到桂枝汤的其他适应证,桂枝汤的使用禁忌证,桂枝汤的加减应用举例;谈到了麻黄汤的其他适应证,麻黄汤的使用禁忌证,和麻黄汤的加减运用举例,这一大部分内容是太阳表证这部分的主要内容。太阳病有汗的应当用桂枝汤,禁用麻黄汤;太阳病无汗的应用麻黄汤,禁用桂枝汤。可是我们在临床上,却会遇到一种中间的状态:病人是没有汗,但是寒邪闭表,这个寒邪并不重,病程已经长了,营卫之气已经不足,你说这个时候用桂枝汤,它不能够发越在表的闭郁的寒邪,用麻黄汤呢,又怕它发汗太过,更伤营卫之气,在这种情况下,张仲景就把两个方子合起来,这就是我们在太阳表证最后谈到的那三个小汗方:桂麻各半汤、桂二麻一汤、和桂二越一汤,别看这三个方子我们今天在临床上用的机会并不多,但是这种合起来,合方治疗疑难的这种思路,特别值得我们今天学习。所以今天在临床上常常不是单独用一个方子,经方和后世的时方相混合、两个经方或者三个以上经方相混用,这些思路都来于《伤寒论》,他可以提高临床疗效。当太阳表邪不解、邪气循经入里的时候,就可出现膀胱的腑证。太阳腑证有气化不利的,我们把它叫做太阳蓄水证;太阳腑证有血热互结的,我们把它叫做太阳蓄血证;太阳蓄水证,我们大家都非常清楚了,膀胱气化无力,排出废水的功能发生障碍,出现小便不利、小便少。膀胱气化不利、津液不能输布上承,出现口渴、消渴,渴欲饮水;膀胱气化不利、下焦气机壅遏,出现了少腹苦里急,同时它可以兼有脉浮、脉浮数、身微热这样的表证。这是典型的一组太阳膀胱蓄水证。小便少、下窍不利、水邪上逆,可以阻滞中焦气机而兼见心下痞;水邪上逆使胃失和降,可兼见渴欲饮水,水入则吐,仲景把它叫做“水逆”。这在治疗上都用五苓散,外疏内利、表里两解。而对太阳腑证的血分证来看那是血热互结于下焦,这时如果是血热初结,热势重而且急,瘀血刚刚形成的话,症状见到了少腹急结,其人如狂,我们就用桃核承气汤,泄热为主,兼以化瘀。如果是血热瘀结、瘀血重,而瘀血病势比较急,热邪已经收敛了,临床症状见到了其人如狂或者发狂、少腹硬满,那我们就用抵当汤来破血逐瘀;如果瘀热互结,热虽有,但热势非常轻微,瘀血虽成形,但是瘀血的病势非常和缓,症状仅仅见到有热少腹满,用抵当丸化瘀缓消。抵当丸这个方子在《伤寒论》中可看作是消法的代表方,太阳本证就这么多内容,当太阳病或者失治、或者误治后,使临床证候发生了新的变化,这个新的症状又不能用六经正名来命名的,我们通通的把它叫做“变证”。
而张仲景把“变证”中的,因为多次误治以后所造成病情复杂化的这种“变证”叫做“坏病”。变证也好,坏病也好,或寒或热、或虚或实、或在脏,或在腑,变化多端、错综复杂。张仲景提出“观其脉证、知犯何逆,随证治之”12 个字的治疗原则,那么这十二个字也是《伤寒论》辨证论治精神在文字的表述上最集中的体现。所以我们特别强调大家,能够背会这12 个字,能够领会它的精神。
“太阳病篇”随后列了或热、或寒、或虚、或实种种变证,这些变证的治疗,为我们临床许多杂病的辨证论治,提供了思路,提供了方药,所以太阳病篇的这个变证的内容,有许多方子是我们在治疗杂病中经常运用的,你比方说,桂枝甘草汤我们就经常用于治疗心阳虚的心慌心跳,桂枝甘草龙骨牡蛎汤,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤,桂枝加桂汤,我们常常用于治疗神经官能症而辩证属于心阳不足的。治疗脾虚的那几个方子,象厚姜半甘参汤、小建中汤,这在临床上都非常常用。厚姜半甘参汤治疗腹胀满,小建中汤或者是治疗腹痛、或者是治疗心中悸而烦,在临床都非常常用。
治疗水气病的苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤,在临床上更常用。治疗肾阳虚的干姜附子汤不怎么常用,但是治疗肾阳虚,而阳虚水泛的真武汤确是非常常用的一张方子。治疗阴阳两虚的炙甘草汤它治疗脉结代,心中悸,那更是中医治疗心律失常的一个最古老的方子,而且用起来还是有效的。所以太阳病篇的变证的这些内容也是临床经常用到的内容,我们应当很好的掌握它。
邪入阳明,从阳明病的角度来看,它也有两大类,那么一类呢是邪偏于浅表的,我们把它叫做阳明热证,前世医家也有人把它叫做阳明经证。这里的经证也罢,热证也罢,主要是指胃热弥漫的白虎汤证和胃热弥漫、气津两伤的白虎加人参汤证。但是在《伤寒论》的原文中,阳明的热证是怎么来的呢?是阳明经脉有热,误下以后所造成的。阳明经脉有热,误下以后的221 条,首先出现了余热留扰胸膈的栀子豉汤证,所以后世医家把阳明经热误下,余热留扰胸膈出现心烦、心中懊憹,但头汗出,饥而不欲食的这个证候,叫阳明热证的第一个证候,是热在胸膈。尽管有的医家说这是阳明经热误治以后的变证,但是因为阳明经脉行于头面、胸腹,胸中也是阳明经脉所过的部位,所以我们把热在上焦的证候,说它是阳明热证,也没什么大的错误。上焦有热用栀子豉汤清宣郁热;中焦有热用白虎汤,白虎加人参汤辛寒折热,而中焦有热的证候重点是白虎加人参汤证,所以我们在讲白虎加人参汤证时,用了比较多时间来分析它身大热的问题、汗大出的问题,特别是口大渴的问题,还有脉洪大的问题。除此之外它还有热盛耗气,气不固表,还有大汗出,腠理开泄,经不起外来风寒的吹袭,而兼见时时恶风,或者背微恶风寒的虚象,治疗用白虎加人参汤辛寒折热、益气生津。而白虎加人参汤从今天来看,无论是外感热病的病程中,还是治疗杂病,都有很多使用的机会。阳明经热误下之后,伤了下焦阴液,而余热和水结于下焦,这就形成了阴虚水热互结证,这就是“阳明病篇”热证热在下焦的一个证候。它的临床表现有心烦不得眠,有小便不利、有渴欲饮水,治疗用猪苓汤,来清热利尿育阴。所以阳明热证上焦的清宣法、中焦的折热法、下焦的清利法,为后世医家治疗热证上、中、下三焦不同热证提供了思路,提供了方法,提供了方药,这是我们特别值得学习的。
当阳明燥热、阳明糟粕相结以后就形成了阳明的实证。就阳明实证来说,阳明腑实证是主要的,构成阳明腑实证的基本证候特点有两类,一类是全身独热、内盛的证候,一类是腹部实证的临床表现,这两种证候同时具备,我们才可以把它诊断为阳明腑实证,如果只有第一类证候,阳明毒热内盛的证候,那我们只能用清法,只能把它看成是阳明热证而不能把它看成是阳明腑实证;如果只有第二组证候,也就是说只有腹部的实证表现,没有全身的热盛的症状,那它不是外感病,不是阳明病,只是杂病,是杂病中的腹满的实证,当然杂病中腹满的实证可以用大承气汤、小承气汤来治疗,但不能把它叫做阳明病,只能把它叫做承气汤的适应证之一。既然阳明俯实证是由全身独热内盛的证候和腹部的实证表现,两组证候叠加而成的,这就便于我们选择在什么情况下用调胃承气汤,在什么情况下用小承气汤,在什么情况下用大承气汤。如果以毒热内盛为主的,我们用调胃承气汤,调胃承气重在泻热;如果以腹部的实证表现为主的,我们用小承气汤,小承气汤重在通腑,重在导滞;如果毒热内盛的证候和腹部的实证表现两者都重的,那自然是用大承气汤,既泻热,又通腑。阳明实证还涉及到脾约证,那是由于胃阳亢盛,脾阴不足,脾不能把津液还入胃肠道。医家把它叫作“脾不能为胃行其津液”,这时出现津液偏盛、小便数多、大肠湿润、大便干燥,这就叫脾约,治疗用麻子仁丸,起润下的作用。因为麻子仁丸是为了通便,所以他以小承气汤为底方,二仁一芍小承气,它是润肠通便的一张方子。在外感热病的病程中,由于热盛伤津,也由于治疗时或用了发汗,或者用了利尿等等药伤了津液,津亏。这时大便干结,病人想解大便的时候,大便阻结在肛门那个地方排不出,这叫津亏便结证。张仲景采取了蜜煎方来导便,来通便,或者用猪胆汁来灌肠,导便法和灌肠法在世界上最早的应用,有文字记载的应当属《伤寒论》了。
阳明实证,上面我们谈到的腑实证也罢,脾约证也罢,津亏便结也罢,病都在气分,阳明腑实证也有病在血分的,那是阳明之热和阳明久有的瘀血相结而形成的阳明蓄血证,由于瘀血久留,新血不生,心神失养,还有喜忘,注意他的精神证状,应当和太阳蓄血证的如狂、发狂这样的精神症状相区别。由于血热互结,大便虽然干燥,其色必黑,反易解。“黑”提示了有瘀血, “反易解”,因为毕竟是瘀热互结,瘀血是阴性物质,它有濡润肠道的作用,所以它容易解出来,对于这种证候,《伤寒论》虽然提出了用抵当汤来治疗,那我们临床上应当是一个根据病人的全身情况来决定,不一定用抵当汤,因为这像一个上消化道慢性出血的病人,没准儿有的时候,你还需要用凉血、止血、润便的方药来治疗,这是我们应当注意的。
至于阳明的变证,主要是指阳明之热和太阴之湿相和,湿热互结,湿不得泻,出现小便不利、热不得越就出现了但头汗出,身无汗,齐颈而还,湿热互结于体内,阻遏了气机,影响了肝胆疏泄;或者迫使脾之本色外露而出现了发黄,这就是阳明湿热发黄证。这种发黄证热是大于湿的,热为阳邪、湿为阴邪,当热大于湿的这种湿热发黄证显然应当归属于阳热证的范畴。所以把他叫做阳明湿热发黄。一般情况下,治疗这种证候用茵陈蒿汤,茵、栀、黄三个药连续用、同时用。可是当湿热未退、黄疸未退、而中气已经有不足的时候,这该怎么办?改用栀子柏皮汤,清热利湿退黄,又兼有保护中气;而湿热发黄的病程中,他有感冒,而治疗湿热发黄又不能够间断,这个时候改用麻黄连轺赤小豆汤,清热、利湿、退黄兼于解表。阳明病的主要内容就这么多。
少阳病,从病位来说,它涉及到足少阳胆经、足少阳胆经腑和手少阳三焦腑,少阳的阳气虽然是比较弱小,不亢不烈,但是它对全身五脏六腑的新陈代谢有促进和调节作用。少阳胆腑主疏泄,藏精之,寄相火,主决断,它对人的情绪的调节、心情的调节,它的胆汁的排泄和贮藏的正常功能,对胃气的降浊、脾气的升清都有着重要的作用。而手少阳三焦腑作为一个水火气机的通道,作为一个气化的场所,作为一个能量代谢的场所,它对太阳阳气的疏布,有着调节作用。所以《黄帝内经》曾经说过“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”。因此,足少阳胆经虽然在人体的一侧,足少阳胆腑经虽然在人体的一侧,但是胆也罢,三焦也罢,他的功能却是作用于全身的。
如果说太阳主表,阳明主里的话,那么少阳它既不主表,也不主里。
但是和主表、主里都有关系,后世医家就把这种特殊的功能称作“少阳主半表半里”。所谓“半表半里”就是“不表不里、非表非里”,但是它绝不是一半表、一半里,更不是表里之间的夹层、表里之间的夹界,所以我们说,如果理解不好“半表半里”这个词的话,不如你就干脆理解成少阳主枢。少阳枢机的畅达,能使人体的五脏六腑的气机畅达,表里内外的气机畅达。还有足少阳胆经的经别和心胆相连,这就沟通了心胆相关的联系。正因为如此,少阳病常兼有太阳不和,兼有阳明不和,兼有太阴不和,兼有精神神志不宁。在一般情况下,如果只是一个轻微兼证的话,用小柴胡汤这一个方子就可以了。如果它的兼证特别明显的话,那就需要加减了,所以在小柴胡汤的基础上配合桂枝汤,那就是和解少阳,兼于解表,配合半个承气汤,那就是大柴胡汤和解少阳,兼以清里,配合甘草干姜汤,那就是柴胡桂枝干姜汤,和解少阳,兼以温补太阴,当然这个方子里,也有生津止渴的天花粉,而那个柴胡加龙骨牡蛎汤,那就是针对少阳不和、心胆不宁,出现胸闷烦惊的证候的。你看这几个加减方,或者涉及到太阳,或者涉及到阳明,或者涉及到太阴,或者涉及到心主神志功能的失调,这正体现了少阳病作为一个枢机,它表里内外的影响范围是非常广泛的,所以我们说少阳病有四大特点:经腑同病的特点;容易气郁,容易化火的特点;容易兼夹太阳、阳明、太阴不和的特点;容易化痰、生饮、生水的特点。这是我们在治疗少阳病的过程中,都应当特别注意的。
在少阳病的后面附了一个热入血室证,其实热入血室证不是少阳病,而是妇女在月经期患外感,或者月经刚断患外感,那么这个外感可以是太阳病,可以是阳明病。然后血室空虚,邪气趁虚内入血室化热,和水相结,由于胞宫的正常生理功能和肝胆的正常疏泄功能有着密切的关系,一旦瘀热结于胞宫,它就反馈性的影响了肝胆疏泄的失调。影响了肝经疏泄失调的可见胸胁下满痛,如结胸状,并且出现瘀热上扰、肝不藏魂的暮则谵语,仲景用刺期门穴的方法来泄肝经之瘀热。如果血热结于胞宫,影响少阳经气不利的,那可能就出现了寒热交错如疟状的临床表现,仲景用小柴胡汤。好了,小柴胡汤可以治疗发热,又可治疗热入血室的寒热交错如疟状。
我们再总结一下小柴胡汤治疗发热。往来寒热、头疼发热、呕吐而发热、发潮热、差后复发热,还有热入血室的寒热交错如疟状。
但是治疗热入血室的寒热交错如疟状,我们必须在小柴胡汤的基础上,加活血化瘀的药,丹皮、赤芍、茜草等等,这样才能够有比较好的疗效。因为小柴胡汤毕竟是治疗气分的一个方,既然病入血分,所以一定要加入血分药。少阳病就这么多内容。
至于太阳病,非常清楚,它是一组脾阳虚、脾气虚、运化失司、寒湿下注、升降紊乱的证候,这是它的主要症候——脏虚寒证。那么治疗呢?用四逆倍,它包括了理中汤、附子理中汤、四逆汤等,来温中散寒、止泻。太阴病下利的主要特征是“自利不渴、大便稀溏”,这点我们必须掌握,当然太阳经脉受邪,出现腹满时痛或者大实痛,治疗用桂枝加芍药汤疏通经脉、和里缓积。如果太阳经气血失和,进一步发展成气滞血瘀,那我们就用桂枝加大黄汤,疏通经脉、和里缓积、兼以化瘀止痛。如果是气血两虚,腹部经脉失养出现的腹中拘急疼痛,那就用小建中汤,温中补虚、和理缓急。而小建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤这三个方都是以桂枝加芍药汤为基础的,虚的加饴糖,实的加大黄。所以要学会这三张方子治疗腹满、腹痛的临实用。这三个方子治疗的证候,不在脾脏,而在脾经,这要区别清楚了。
关于少阴病,病变的部位涉及到心、肾,从总体情况来看,它是以心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的证候。心为五脏六腑之大主,肾为元阴、元阳之根本,所以病变涉及到心、肾那就出现了人体根本之气的动摇,所以少阴病应当说是比较重的。因为心主火,肾主水,而肾中又内藏元阴、元阳,所以就少阴本证、少阴脏证来说,它就可能出现寒化和热化两大类。当素体少阴阳虚而阴盛的时候,外邪从阴化寒就出现了少阴的寒化症,少阴寒化证我们主要讲了阳衰阴盛的四逆汤证,阴盛格阳的通脉四逆汤证,阴盛戴阳的白通汤证,阳虚水泛的真武汤证和阳虚身痛的附子汤证。当然在我们的讲义上,把胃寒剧吐的吴茱萸汤证,把肾气虚,关门不固,脾气虚不能摄血而出现了下利滑脱,大便脓血的桃化汤证,都属于少阴寒化证中。但是我说这两个方证不是典型的少阴寒化证,象吴茱萸汤证可以把它看作是少阴病的类证;而桃花汤证呢,勉强可以说那是肾气虚、脾阳虚的一个证候,勉强可以把它说成是一个少阴寒化证,当然桃花汤适应证有大便脓血,在“厥阴病篇”的白头翁汤的适应症有大便浓血,我们应当注意这两个方证的鉴别。当素体少阴阴虚而阳亢,外邪就容易从阳化热,而出现少阴的热化证。少阴热化证的一个证候是,因肾水虚于下、心火亢于上,出现的心中烦,不得卧,治疗用黄连阿胶汤。黄连阿胶汤也是温病后期常用到的一个方子,有滋阴清热、泻南补北的作用。当少阴阴虚阳亢,外邪从阳化热、热与水结,这就形成了阴虚水热互结的猪苓汤证,所以猪苓汤的适应证,可以是由阳明经热误下而来,也可以是由少阴热化证而来。形成阴虚水热互结证以后,它的临床表现:一组是小便不利;一组是可以饮水;一组是心烦不得眠。这是它的三大组证,既然有水邪,而水邪是逆流横溢的、无处不到的、变动不居的,所以水邪犯肺可以有咳嗽,水邪犯肺可以有呕吐,水邪浸渍肠道可以有下利,当然对于猪苓汤适应证来说,特别是它由阳明来的,它还有些热,象脉浮呀、象身热呀,治疗用猪苓汤育阴清热利水。应当特别注意的是:真武汤、猪苓汤、五苓散都有利尿的作用,又都是特别常用的三张方子,应当注意区别这三张方子的适应证。对于少阴病来说,还涉及到太少两感证,涉及到少阴兼阳明里实的证候,也涉及到少阴咽痛证,这些证候在临床上都可能遇得到,大家在复习的时候注意区别清楚就可以了。
六经病的最后一经病是厥阴病,关于厥阴病,我们刚刚讲完,厥者,尽也,极也。就单从厥阴这个词来说是阳气衰竭到极点,或者说是阴寒邪气盛到极点,物极必反,穷则思变。所以病到厥阴,当阳气衰到极点的时候,那也许就死亡,也许像厥阴相火被阴寒邪气郁遏到极点的时候,那相火可能就要爆发,爆发,阳气就来复,这就可能由阴转阳。所以“厥阴病篇”它的证候常常是或寒或热,或虚或实,或寒热错杂,或厥热进退,或死或自愈,,变化多端、错综复杂,具有两极转化的特点。由于“厥阴病篇”我们刚刚讲完,我想这一部分内容呢,我们在这里就不再给大家作更多的总结。但是厥阴病两极转化的这种特点,我们应当能够掌握。在“厥阴病篇”提到一些方子,在临床也是特别好用的,像治疗湿热下注下利的白头翁汤,象治疗血虚寒厥的当归四逆汤,和当归四逆加吴茱萸生姜汤,象治疗肝胃两寒,浊阴上逆的吴茱萸汤,象治疗回厥,治疗久利的乌梅丸,还有“呕而发热者,小柴胡主之”,这些条文,这些方剂,都是我们应当重点掌握的。
应当说学习《伤寒论》,讲解《伤寒论》真是仁者见仁,智者见智,众说纷纭,这是因为学习《伤寒论》的人他是根据自己的学识,根据自己的经历,站在自己的观点上来看待问题的,有一个很著名的摄影师拿一张照片个大家看,说:“你们看我拍的什么呀?”一个小姑娘说,“这是我的花衬衫”,一个老太太说:“这是我做的屁股垫”,一个大厨师说:“这是我烤糊的饼干上面的花纹”,一个建筑师说,这是我拼装的新的地板的花纹,最后摄像师公布了答案,“这是我拍的放大了一千倍的一张少女的脸。”为什么不同的人对同样一个事有不同的结论?这主要是根据他个人的学识,个人的见解、个人的经历(决定的),我和大家一起学习《伤寒论》算起来我们学了70 个学时,我讲的这些东西是根据我自己的认识,并不一定能够被大家所公认,但是作为我们本科作为我们一个《伤寒论》入门的一种教学,我觉得这就可以把大家引入门,所以今后大家在继续学习和深造的时候不要特别局限于我所说的观点,那你可以读更多的书,了解更多的知识,或者你借助更多的临床来重新好好地阅读《伤寒论》,我只是把大家引入门,当然这里头肯定是有我的偏见,就像那个面包师把这么个少女的放大了一千倍的脸的照片当成饼干一样,我可能也有这种情况。
好,和大家在一起学习了这么长时间,非常感谢大家对我教学工作的支持,我们的课就到这里全部结束,谢谢大家!

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