郝万山讲伤寒论

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dreamsxin
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第41讲阳明腑实证(1)

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:28 pm

大家好,时间到了,我们上课。
我们上节课主要讲的是阳明的热证。阳明的热证包括了热在上焦,热在中焦和热在下焦,这些证候的成因都是阳明经脉有热,误下以后使余热入里所造成的。如果余热留扰上焦,出现心中懊憹,出现心烦,出现但头汗出,那就是热郁胸膈证,我们治疗用栀子豉汤清宣郁热。如果热在中焦,胃热弥漫的,就是我们上次课所谈到的“伤寒,脉浮滑,此表无寒,里有热,白虎汤主之。”这叫胃热弥漫证。同时我们又在上次课介绍到了白虎汤的另外一个适应证,就是治疗三阳合病、阳明热盛,出现腹满身重、难以转侧、谵语、遗尿等等这些临床表现。对于三阳合病来说,阳明热盛当然就可以清解阳明之热为主,也是白虎汤的适应证。
如果热在中焦,胃热弥漫,热盛耗气,热盛伤津而造成胃热弥漫、津气两伤的,这是我们上次课所谈到的。
在《伤寒论》中涉及到胃热弥漫、津气两伤的证候,一共有5 条,这5 条原文提示了四大症状。
首先是身大热,原文说“热结在里,表里俱热”,提示了热邪处于一种弥散周身,充斥内外的的状态。大汗出,是在第26 条提出的“大汗出后”,脉洪大,也是在第26 条提出来的“脉洪大”。这5 条中最突出的一个症状是大烦渴不解,舌上干燥而烦,欲得饮水数升,渴欲饮水,口干舌燥,特别突出了一个口渴的证候。所以我们要特别注意白虎加人参汤适应证中,出现大烦渴不解的病机是什么,一方面是因为热盛伤津,内有所缺,必外有所求,津液不足了,人的本能就要引水自救,所以有口渴,可是热盛耗气,气不化津,渴了水之后又不能气化成津液,所以仍然不能够解渴,所以《伤寒论》中才提出来“大烦渴不解,欲饮水数升”的这样突出的口渴的症状。
除了上述的这四大症状之外,在《伤寒论》的原文中关于胃热弥漫、津气两伤的证候还提到了两个类似于虚像的证候,这就是“时时恶风,或者背微恶风寒”。这一方面是由于大汗出的过程中,腠理开泄,汗孔开张,经受不起外来风寒邪气的吹袭,这叫不胜风袭,同时也是因为热盛耗气、气不固表的表现,治疗用白虎加人参汤,辛寒折热兼以益气生津,这是我们上次课讲到的最后的内容。
我们说白虎加人参汤这张方子,在临床上,在外感热病的病程中,凡是病程进入胃热弥漫、津气两伤的时候,可以经常用得到它。就是在杂病中,或者是糖尿病,或者是尿崩证,或者是神经性多饮多尿证,或者是甲状腺机能亢进,或者是高血压等等,这些病证只要见到病机是阳明胃热盛而津气两伤的,我们都可以用白虎加人参汤来治疗。我们把它加减化裁治疗过糖尿病,改善某些症状,降低血糖有一定的疗效。但是辩证一定有个前提,是胃热胜的津气两伤,用它治疗神经性多饮多尿证,我们上次课的最后谈到了那个病例,用它治疗过神经性多食证。
现在有些小女孩减肥,减着减着就越来越瘦,然后瘦到闭经的程度,她的能量不能够支持她的精神状态,产生了生理上的障碍,注意力不能够集中,学习能力下降,胆子小,然后心理上出现了种种的多疑,甚至精神忧郁。
这些精神症状怎么产生的,就是她的能量不足,连她的形体都养不过来,“阳气者精则养神,柔则养筋”,形体不能养,精神也不能养。所以我常常给这些减肥减得过度,造成了体重下降、闭经的这些孩子说,我说有体才能有魄,体魄体魄,你有健康的体魄,你才能有健康的精神状态。你之所以出现这样精神、心理上的障碍,是因为你的身体体质太差了,不能够提供身体基本的需要,更不能够营养你的精神。然后给她治疗了一段时间以后呢,就出现了神经性多食证,吃得很多很多的,当然要迅速胖起来也是不行,这个时候也需要治疗,我一看是胃火太盛了,舌红口渴,吃得很多,她叫暴食,这种孩子说我过去是厌食,现在成了暴食了,两个极端。对于这些暴食的孩子,有时候她确实是舌红、口渴、舌上有小红点,我就开始给她用白虎加人参汤了,这是有效的。我也用过它治疗尿崩证,应当说治疗尿崩证在某一个阶段,可能暂时的稍稍的改善一点症状,但是不能够达到理想的疗效。
所以有些病证,有时候中药也不能够完全解决问题,这个也是我们应当客观注意的。
这是我们谈到的阳明热证热在中焦的。
下面我们谈阳明热证热在下焦的证候,讲义的第107 页,原文的223条,“若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪芩汤主之。”223 条是接着222 条来的,“若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。”而222 条是接着我们103 页的221 条来的,连如三个“若”字,221 条大家还记得,“阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。”这样一个阳明经脉有热的证候,若下之,第一个症状是“胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。”第二个就是222 条,“若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之”,第三个就是223 条的“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪芩汤主之”。
连用了三个“若”字,提示了阳明经脉有热,误下以后,造成的上中下三焦的热证。
上焦的讲完了,中焦的讲完了,我们就谈下焦。
这里的脉浮发热,不是主表,而是主里热,里有热,这是阳明经热误下以后,使热邪进入下焦,这个脉浮主热,我们已经是多次遇到了,“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”那个浮脉主热;“伤寒,脉浮滑,此表无寒,里有热,白虎加人参汤主之。”那个浮脉主热;“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之”,那个浮脉主热;我们现在谈到的“脉浮,发热”,这正是热入下焦里有热的表现。下焦是水液代谢重要的场所,热入下焦必然要和水邪相结,因此形成了水热互结的证候,水热互结,津液不化,津液不能化生,水液不能变成津液,结果就出现了渴欲饮水。渴欲饮水除了水热互结,津液不能化生的因素之外,也有误下伤阴的这种因素在内。因为这个病的来路,是个阳明经脉有热,误下容易伤下焦的阴液,误下伤阴,阴液被伤,津液不足也会有口渴,所以这个口渴的病机是双重的,既是水热互结,津液不化所造成的,也是误下以后下焦阴伤,津液不足的反应。小便不利,这是水热互结,气化失司,排除废水的功能发生了障碍。
但是我们应当特别注意的是,猪苓汤适应证中的小便不利和五苓散适应证的小便不利是不一样的,五苓散证的小便不利就是尿少,而猪苓汤证的小便不利,因为它是水热互结,所以它是小便短赤、尿道涩痛,甚至有尿频、尿急、尿痛这样的泌尿道刺激症状,这是因为它有热的缘故。猪苓汤的适应证,在少阴病篇还有一条,在少阴病的那条,除了提供了“渴欲饮水,小便不利”,这两大主证之外,还提到一个主证,就是“心烦不得眠”,我们把少阴病篇那一条和我们现在所学的223 条结合起来,猪苓汤适应证的主证是三大主证,水热互结,气化不利,主出现小便不利;水热互结,津液不化,又有阴伤津液不足,所以就出现了渴欲饮水;有阴虚就有火旺,阴虚火旺,心肾不交,所以就出现了心烦不得眠,治疗用猪苓汤,育阴清热利水。
猪苓汤这张方子,用了猪苓、茯苓、泽泻来淡渗利水,用了滑石来滑窍清热袪湿,它特别有改善泌尿道刺激症状的功效,滑窍清热袪湿,它有利窍的作用,阿胶来养阴,养肾中之水,养肾中之阴,所以针对阴虚而水热互结的证候,应当有很好的疗效,我到少阴病篇的时候,还会提到猪苓汤的适应证,到时候关于猪苓汤的临床应用,我们和少阴病篇的那条相结合起来,再综合讨论它的主证、副证、临床应用,在这里我们只是这样简单提一提就可以了。
下面224 条谈的是猪苓汤的使用禁忌证以及和中焦胃阴不足,胃中津液不足的口渴相鉴别。“阳明病,汗出而渴者,不可与猪苓汤。”汗出多是里热盛,逼迫津液外越的表现,所以这个热是胃热弥漫,这个口渴是胃热津伤,应当用白虎汤或者是白虎加人参汤来治疗,这是热在中焦。
热在中焦当然不可与猪苓汤。为什么?“以汗多胃中燥”,汗多以后,伤了津液,胃中津液就不足,这就叫胃中燥,“猪苓汤复利其小便故也”而猪苓汤是利小便的一个方子,如果热在下焦,热和水相结的话,用猪苓汤是可以的。热在中焦,而热伤津液的口渴,它没有水结,而只有热结,那是不能够用猪苓汤的,你用猪苓汤再一利小便,就更伤津液。所以这一条,一方面提示中焦胃热津伤的口渴要和下焦水热互结的口渴相区别,另一方面提示猪苓汤是个利尿的药。
这样的话关于阳明热证的三个证候,我们就谈完了。热在上焦的用清宣郁热法,热在中焦的用辛寒折热法,热在下焦的用清热利水育阴法。
柯韵柏把这个方法叫做阳明病的“起手三法”,就是治疗阳明病最开头开始入手的时候就有三种方法。这个问题我在前面多次提到过,上焦的离表近,所以用清宣法,让它从上走,中焦的离上面也不近,离下面也不近,只能用辛寒折热法,直接在体内给它清除掉,而在下焦的用利尿清热法,使热从小便走。
这就是中医给出路的方法,也是中医因势利导的方法,所以这种方法非常值得我们学习。
关于阳明热证,我们就谈完了,下面我们就谈阳明的实证。
阳明实证的第一组证候是阳明腑实证,阳明腑实证的成因是什么?
它是热盛伤津,津伤化燥,因燥成实,邪热和阳明糟粕相结,这样就形成了阳明腑实证。因为有热,它就要伤损津液,这叫热盛伤津,津伤了之后,当然就容易化燥了,津液不足当然就干燥了,这叫津伤化燥,因燥成实,你想消化道的内容物已经非常干燥了,就容易形成有形邪气的留滞,这就叫因燥成实,所以邪热和阳明糟粕相结,就造成了阳明腑实证。
它的证候特征必须有两个条件,要诊断阳明腑实证的话必须具备这两个特征。一个是全身毒热内盛的证候,没有这个条件,没有里热盛,你不能诊断阳明腑实证;再一个条件是腹部的实证表现,腹部的实证表现包括腹满痛,绕脐痛,腹大满不通,腹胀满疼痛拒按,也包括了不大便这样一组证候,所以这两组证候必须同时存在,你才能够诊断阳明腑实证。如果只有第一组证候,全身毒热内盛,或者说全身热盛,我在这里用了一个毒,也可以不用这个毒字,或者说全身热盛,如果只有全身热盛,而没有腹部的实证表现,那充其量你只能诊断为阳明胃热弥漫证,不能诊断为阳明腑实证;如果没有第一组证候,没有潮热、谵语、大汗出,没有这些症状,而只有腹部的实证表现,肚子胀,按之疼痛,那你只能诊断是杂病的腹满,而且这种杂病的腹满属于实证,所以只有这两组症状同时存在,才可以诊断为阳明腑实证,就阳明腑实证来说我们用的是谓胃承气,小承气和大承气汤。调胃承气汤是偏于泻热的,小承气汤是通腹部的实邪的阻滞的,而大承气汤是两者兼备的,既可以泻热,又可以通腹部的实邪的阻滞,以此我们来区别三个承气汤。
在讲方剂的时候,大家都说,痞满燥实兼具备的是大承气汤的适应证,以痞满为主的是小承气汤的适应证,以燥实为主的是调胃承气汤的适应证。可是到了临床上许多新毕业的同学还是不会区分,还是不会运用。所以我就想,我们应当怎么区分它呢,我们应当知道,它的证候特点是两组证候,一组是热盛的,一组是实盛的,单有热盛,充其量用白虎汤,单纯腹部的实证表现就不是外感病,更不是阳明病,那是杂病的腹满,可以用承气汤,但不能诊断为阳明腑实证,可以说这是杂病的腹满的实证,这个概念要清楚。只有这两者同时存在,才可以诊断为阳明腑实证,既然是由两个因素构成的阳明腑实证,那我们区别这三个方子就非常容易了。以热为主的那就用调胃承气汤,以实为主的那就用小承气汤,热和实兼具备的那就用大承气。
我把《伤寒论》中所涉及到的三个承气汤的这种症状表现列了一张表,我们来讲这张表。
表格1 三承气汤证治比较表调胃承气汤小承气汤大承气汤发热蒸蒸发热发热、发潮热日晡所发潮热汗出- 其人多汗汗多、手足濈然,汗出手足漐漐然恶热不恶寒、但热- 不恶寒精神神志谵语、心烦、郁郁微烦谵语、微烦、烦燥谵语、微烦、心中懊憹而烦、烦不解、独语、如见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安全身证状其它症状- -身重、短气而喘、微喘直视、喘冒不能卧、目中不了了,睛不和腹部症状腹微满、腹胀满腹大满不通腹胀、腹满、绕脐痛、腹满痛、腹满不减、减不足言大便不吐不下大便硬、下利大便难、大便硬、有燥屎不大便、大便乍难乍易、自利清水、色纯青小便小便利小便数小便利或小便不利饮食- 能食不能食脉象阴脉微、尺脉实脉滑而疾脉实、脉迟、脉滑而数病机燥热内盛、里实初成实邪痞结、腑气不畅燥热内盛、腑气壅滞治法泄下燥热、调畅胃气破滞除满、通便泻热攻下实热、荡涤燥结大黄四两,清酒洗与甘草同煮四两,清酒洗与枳、朴同煮四两,清酒洗,后煮厚朴-二两,炙去皮与大黄同煮半斤,炙去皮,先煮枳实-三枚,大者,炙,与大黄同煮五枚,炙,先煮用药甘草炙,二两- -首先,我们说第一组症状。在《伤寒论》的原文中说“阳明病外证云何,答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”实际上这个外证就是阳明里热里实表现于外的征兆,它所讲的正是我们刚才所谈到的阳明腑实证的第一组症状,全身热盛的症状,我这里写的是全身热盛的症状,所以我们也以发热、汗自出,不恶寒,反恶热来谈它的外证,我们现从发热的角度来谈调胃承气汤的适应证,《伤寒论》的原文说是“蒸蒸发热”。
蒸蒸是什么意思,蒸蒸者,盛也,蒸蒸是兴盛的意思,如果蒸蒸是形容发热的话,那就是形容里热炽盛的样子。如果蒸蒸是修饰寒战的话,蒸蒸而振,那就是寒战兴盛的样子。如果蒸蒸是形容我们的建设事业,说我们的建设事业蒸蒸向上,也就是说我们的建设事业兴旺发达的样子,所以这个蒸蒸就是兴也,而不要把它理解成蒸笼。
大承气汤中适应证的热型,是典型的日晡所发潮热。日晡就是申时,日晡所,“所”是一个不定代词,它的意思是前后左右,每天下午3 点到5 点,就是申时前后左右,定时发热,或者定时发热偏高,这正是阳明腑实的表现,因为阳明经的阳气旺于日晡所,当阳明有实邪的时候,在阳明经的阳气最旺盛的时候,正邪斗争激烈,因此表现的热势比较高。
我们把白虎汤的适应证、调胃承气汤的适应证和大承气汤的适应证这几个方证的热型作一个比较,我们会发现一个什么问题呢?
白虎汤的适应证的热型是热结在里、表里俱热,具体地来说,在《伤寒论》的原文说见于白虎加人参汤的适应证,热结在里、表里俱热,它的热型是弥散周身的,充斥内外的。
调胃承气汤的适应证的热型是蒸蒸发热,24 小时发热,里热炽盛的样子。大承气汤的适应证平时热势不高,到了日晡前后就热度明显增高,大家想一想,这反映了热邪由弥散到内剑的过程。由白虎加人参汤证,到调胃承气汤证,到大承气汤证,它的热型由热结在里、表里俱热,到蒸蒸发热,到日晡所发潮热,是热邪由弥散周身,充斥内外,到热邪完全和阳明的糟粕相结,内收、内敛、内聚,就这样的一个症状,所以你不要觉得大承气的适应证怎么平时热势不高,或者平常不发热,只到了日晡所发潮热,是不是大承气汤的适应证热不盛呀,不是这个意思,而是说热邪内收、内敛、内聚、内闭,它向里收缩了,所以在外,平常情况下它发不出来。
我们并没有强调,小承气汤适应证的热型,因为小承气汤本身不是用于泄热,它主要用于通便,所以小承气汤适应证的热型,可以是发热,像调胃承气汤适应证一样,也可以是接近于大承气汤的适应证,发潮热,这是我们从热型的角度来区别。
从汗出的角度来讲,《伤寒论》原文有“阳明病,法多汗”,都谈到了多汗,不过调胃承气汤适应证的原文中没有提到过汗出的问题,那是仲景省略了,实际仲景有一句话叫做“阳明病,法多汗”,“阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也”,只要是阳明病,热证也罢,腑实证也罢,都有多汗的问题,这是里热盛逼迫津液外越的表现,可是等病机发展到大承气汤适应证的时候,热邪内收、内敛、内闭、内郁,和糟粕相结,全身的津液已经耗伤了,所以常常也可以表现身上没有汗,身上汗少,这不是因为里热不盛,而是因为津液缺乏,化源不足的缘故,但是明显地可以感觉到手足濈然汗出,手脚汗出如流水不断或者手足漐漐然汗出,也就是手脚出小汗,出微汗。阳明主四肢,脾主四肢,所以当阳明里热内收内敛的时候,它逼迫津液外越,可以表现出手脚出汗。遇到一个手脚出汗的证候,你就要想到脾胃有异常,手脚出热汗,汗出连绵不断,这是阳明胃家有热,手脚出冷汗,汗出漐漐,这是脾阳虚而不能摄阴。
但是我们应当特别注意,就是有些人是一种生理性的手脚的汗腺分泌旺盛,一拿笔就手脚都是汗,有时候你按阳明胃热辨,按脾阳虚而不能摄阴来辨,然后给他用药以后并没有什么效果,实际上这本身就是一种生理范围内的汗腺分泌的异常。
当然这种证候,也可以用一种方法来治疗,比方说用枯矾洗手,枯矾煮水洗手,那么就使他汗腺分泌减少,但是有个后遗证,到了中老年以后,两手干干的,那还不如出点汗好。所以遇到这种情况,我们不一定去治疗,所以到了大承气汤的适应证的时候,它所表现由于全身津液不足了,全身汗出就减少了,但是我们看到手脚汗出连续不断如流水,或者手脚小汗出,这提示了阳明里实已成。
阳明腑实证外表无寒,所以它不恶寒,而里有实热,所以它恶热。
内有所伤必外有所恶嘛,所以在调胃承气汤适应证的原文中说“不恶寒,但热”,在大承气汤的适应证的原文中提到了不恶寒。全身症状还可以包括精神神志症状和其它的一些症状,正由于阳明经别上通于心,当阳明燥热内盛的时候,燥热邪气循经上扰心神,就出现了心烦、谵语,调胃承气汤有谵语、有心烦、有郁郁微烦,因为热已经和糟粕相结了,热郁在体内,所以有郁郁微烦的这种表现,小承气汤的适应证同样也有谵语、有心烦,也有烦燥。大承气汤的适应证精神神志症状最重,有谵语、有烦躁,有心中懊憹而烦,有烦不解,严重的时候热胜神昏,独语如见鬼状,以致使人循衣摸床,惕而不安,这已经接近了热盛神昏的这种阶段,所以大承气汤的适应证精神神志症状最重。
那么这样的话,心中懊憹,这个症状作为一个心烦的重证,我们在哪些方证中曾经见到过呢,我们在栀子豉汤适应证中曾经见到过。我们在大陷胸汤的适应证中曾经见到过,现在在大承气汤的适应证中见到过。
栀子豉汤证是无形热邪留扰胸膈,蕴郁心胸,郁热扰心,因为是郁热,所以才心中那么烦。
大陷胸汤的适应证是水热互结于胸膈脘腹,水热互结,这个热也是郁热,郁热扰心,所以才出现了心烦的重证,心中懊憹。
大承气汤的适应证,是热邪和阳明的糟粕相结,热邪和有形的邪气相结以后,这个热也是郁热,郁热扰心,所以才出现了心烦的重证,心中懊憹。
等我们讲到阳明病篇的最后,谈到阳明湿热发黄的时候,阳明湿热发黄是湿热互结,郁热扰心,同样也可以出现心烦的重证,心中懊憹。
所以在《伤寒论》中,出现心中懊憹的一共有4 个方证,这就是栀子豉汤证、大陷胸汤证、大承气汤证和阳明湿热发黄证。
因此在临床上,当你遇到一个心烦的重证,反复颠倒,心中懊憹的这种病人的时候,就可以考虑到它是属于栀子豉汤证呢,还属于大陷胸汤证呢,还是大承气汤证,还是属于湿热发黄证,那你要辨证区别。
其它症状,在《伤寒论》原文中,调胃承气汤的适应证中没有提到,小承气汤的适应证也没有提到,大承气汤的适应证提到了不少,这主要是阳明燥热内结,影响了其它脏器功能的失调,阳明燥热内盛,肺和大肠相表里,所以阳明实热迫肺,可以出现微喘。
这里你看,短气而喘,微喘直视,喘冒,出现了喘,那是阳明燥热迫肺所造成的,迫是压迫的迫,阳明燥热迫肺所造成的。
那么出现了头晕目眩,冒就是喘冒的冒,这个冒是怎么回事呢?这是阳明燥热循径上扰清窍的表现,这个冒就是头晕目眩,冒字我们在前面曾经讲过,引《说文解字》:“冒,蒙而前也”,就是头上戴一个头巾,把眼睛都蒙上,摸着黑往前走,那摸着摸着,转上两圈他不就头晕了嘛,所以在这里引申为头晕。这个头晕,是阳明浊热循经上扰清窍所造成的。
直视,目中不了了,睛不和,这是下焦肝肾阴精被伤,目睛失养的表现,这个直视,目中不了了,睛不和是一个什么样的症状表现呢?一会儿我们还要学习这个原文,在学习原文的时候我详细给大家谈,就是这个人眼睛没有神,两个眼睛呆滞凝视而无神,那是下焦肝肾阴伤,阴精不能上养清窍的表现。
可见大承气汤适应证中的这些其它症状都是阳明燥热损伤,或者影响到其他脏器功能失调的一种表现,迫肺造成喘,浊热上扰清窍见到头晕,燥热下伤肝肾之阴,目睛失养,见到直视,目中不了了,睛不和,而不是阳明的热邪传到了其它经了,只是阳明燥热影响到其它脏腑功能的失调。
以上这组症状,我们充其量说它是阳明里热盛,我们不能够断然的使用下法,所以只有结合腹部的实证表现我们才可以判断这是里实证,才可以用下法。下面的腹部的实证表现,包括腹部症状,包括大便,包括小便,包括饮食,这些都属于腹部实证的表现。
从腹胀满的角度来说,调胃承气汤的适应证腹满的程度最轻,原文说它“腹微满、腹胀满”。三个承气汤证,阳明腑实证之所以出现腹满,那是燥热阻滞,腑气不畅的一种表现,调胃承气汤讲的是“腹微满、腹胀满”,小承气汤的适应证呢,“腹大满不通”,显然它提出的腹满的程度要比调胃承气汤适应证的腹满的程度要重得多,而大承气汤适应证它不仅有气滞的问题,它也有血脉不和的问题,所以它说“腹胀,腹满”。气不利则满,血不和则痛,所以下面谈到了“绕脐痛、腹满痛”。它有了腹痛,更有“腹满不减,减不足言”,这样明显的实证表现,肚子胀,二十四小时持续存在。即使有减轻的话,这种减轻也是微不足道的。这是典型的阳明腑气壅滞的一种实证的特征,所以我们用腹满、腹痛这一组相比较,最重的腹部的实证表现是大承气汤证,其次腹胀满的程度比较重的,是小承气汤证,腹胀满的程度最轻的,是调胃承气汤证。可是从热的角度来看呢,调胃承气汤适应证蒸蒸发热,24 小时持续发热,里热炽盛的状态,而小承气汤适应证的状态并不是特别重的,或者是可以是发热,或者可以是接近于大承气汤适应证的日晡所发潮热。所以根据这些症状,我们就可以推断出来调胃承气汤的适应证是以热为主,小承气汤的适应证是以腑气不畅为主。
大便的情况,调胃承气汤提到了“不吐不下”,不吐,是没有承气汤使用的禁忌证,以后我们会尝到“阳明病,其人呕多不可下,下之则死”,阳明病呕多的不可以下,那言外之意阳明病本身没有呕吐,这一点我以后会强调,阳明腑实证本身没有呕吐,如果有呕吐的话,你不能够冒然用承气汤泻下,所以不吐是没有承气汤的禁忌证,不下是说它没有大便。
小承气汤的适应证,它的大便情况提到了大便硬,这是燥热阻结所造成的,也有的地方提到了下利,这是燥热下迫所造成的,关于下利一会儿我还要专门谈燥热下迫的问题。
大承气汤的适应证提到了大便难,大便硬,有燥屎,最多的条文中提到的是有燥屎,还提到了不大便,大便乍难乍易,还提到了自利清水、色纯青。自利清水、色纯青,古人把它叫做热结旁流,我觉得叫热结旁流不好理解,容易让人误解为这是个肠梗阻,实际上阳明腑实证不是个肠梗阻。为什么会有出现这种下利清水、色纯青呢?是燥热太盛。
阳明热燥伤津有三种途径,一种途径是逼迫津液外越,逼迫津液外越,我们所熟知的多汗,阳明燥热,逼迫津液外越,大家都知道这是多汗,这是阳明燥热伤津的第一种途径,也是最常见的一种途径。
阳明燥热内盛还可以逼迫津液下泄,就是我们这里所说的下利清水、色纯青。下是个动词,就是拉,利得就是稀,拉的是稀;清就是便、排,排的是什么呢?水,排的是水,所以这个清字不是个形容词。这个水是什么颜色呢,色纯青,是一种青绿色的,所以我觉得这个病人,或者是肠液的大量的丢失,或者是胆汁排到肠道以后,和肠液混和起来排出体外,所以这不应当是燥屎阻结在肠管,旁边有个小孔,从旁边流下来的水,而是体内燥热内盛,机体就要逼迫津液外越,逼迫津液外越就表现为多汗,逼迫肠液下泄就表现为下利清水、色纯青。
我以前曾经提到过半透膜这个概念,发汗的方法就是利用我们皮肤这个半透膜,通过发汗把肌肤的毒素排出体外,其实肠壁也是个半透膜,人体自身就有一种排除邪气的功能。当毒热、燥热内盛的时候,通过肠壁分泌大量的肠液,把一些毒热带出体外,所以下利清水、色纯青,是机体排热的一种表现,和那个自汗出是一样的,和多汗是一样的,只不过这种下利清水、色纯青丢失了大量的肠液,特别容易导致电解质的紊乱,因此它的预后,亡阴失水是显然易见的。所以在《伤寒论》中,把它当作一个下焦阴伤、亡阴失水的重证,后世医家把它叫做热结旁流,有的老师把它叫做上结下流。我想这个结字我们不用,而是燥热内盛,逼迫津液下泄,它就会表现了下利清水、色纯青,或者表现了下利,像小承气汤这个下利,也是燥热逼迫津液下泄,迫使肠液分泌增加把这些东西排出去,那么这就是下利。
有的人说调胃承气汤适应证就是没有大便,小承气汤适应证就是大便成硬条,大承气汤的适应证就是大便成屎球。你粗的一听,好像有道理,从大便的性状来描述,三个承气汤适应证中燥结的不同程度,可是仔细一想,大便没有排出来的时候,你怎么知道是屡屎条呀还是屎球呀,你用了承气汤泻下,排出来之后,那干稀夹杂一块下来了,病人拉的全是稀的东西,你怎么判断它是屎球还是屎条呀?所以这个方法,不是鉴别临床使用三个承气汤的方法,而仲景这里提到不大便也罢,大便硬也罢,有燥屎也罢,不应当是批是具体的大便的性状,而应当是指的燥热的程度,燥结的程度,我们就是根据全身的症状来判断它。
《伤寒论》中的大便硬,有燥屎,不大便,只是讲它燥结的程度,有轻重的差别。
三承气汤的鉴别,我们还没有讲完,我们休息一会儿继续讲。

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dreamsxin
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第42讲阳明腑实证(2)

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:28 pm

大家好,我们上课。
我们上次课讲到了阳明实证,阳明实证中的阳明腑实证,也就是三承气汤证。
构成三承气汤一定有两组证候,一组是全身毒热内盛的证候,一组是腹部的实证体征。如果只有热盛,而没有腹部的实证表现,那我们充其量只能诊断为阳明热证,如果只有腹部的实证表现,而没有全身热毒内盛这样的证候,我们充其量只能诊断为杂病的实证的腹满,而不能说它是阳明腑实证。所以要诊断为阳明腑实证的话,必须热盛的症状和腹部的实证表现,两组症状都存在。
三承气汤的适应证在《伤寒论》的书中条文非常散乱,涉及到的条文也非常多,我们学习的时候不便于归纳总结,所以我在这里给大家列了一张表。
上次课我们从全身热盛的证候和腹部的实证表现,一一把三个承气汤的适应证作了对照。全身热盛的证候,包括身热,汗自出,不恶寒反恶热,还有精神神志症状以及一些其他的症状。从发热来讲,由白虎汤适应证的,或者说白虎加人参汤适应证的热结在里、表里俱热,到调胃承气汤适应证的蒸蒸发热,到大承气汤适应证的日晡所发潮热,这是热邪由弥散到内剑的不同阶段。所以你看到一个高热的病人,那你就琢磨琢磨他的热邪是弥散的呢还是内敛的,是弥散到内剑的中间阶段呢,还是完全已经内收内敛,已经出现了典型的大承气汤适应证的日晡所发潮热,然后你再决定用白虎汤清热,还是用调胃承气汤泻热,还是用大承气汤泻热通腑。这是从热的角度来说。
从汗出的角度来说,三个承气汤的适应证都有多汗,只不过是大承气汤的适应证已经到了阳明腑实证的后期,全身津液有所耗伤,化源不足,所以他全身的多汗的症状可能表现得不特别突出,但是有明显的手足漐漐然汗出,或者手足濈然汗出。这是阳明燥热逼迫津液外越的一种特别的表现。
三个承气汤证都是里有热而表无寒,所以它们都是但热而不寒的。
三个承气汤的适应证都有精神神志症状,这是由于阳明经别上通于心,当阳明实热内盛的时候,阳明浊热循经上扰心神就可以出现心烦和心中懊憹,使心主神志的功能失常,心主语言的功能失常,就可以出现谵语。而在大承气汤的适应证中,精神神志症状最重,以致到了独语如见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安,这已经是热盛神昏的一种表现了。
至于其它症状,大承气汤的适应证包含的其它症状还比较多,那是阳明燥热迫肺可以见到喘,阳明燥热循径上扰清窍,可以出现头晕目眩,阳明燥热下伤肝肾之阴,肝肾阴精不足,目睛失养可以出现目中不了了,睛不和,直视。上述的症状我们在上次课说了,这只是全身热盛的证候,如果要用承气汤的话,必须结合腹部的实证表现。
从腹部的实证表现来说,调胃承气汤适应证是最轻的,大承气汤的适应证是最重的,而小承气汤的适应证是腑气不畅、腑气不通的症状,要比调胃承气汤适应证要明显得多。因此我们觉得调胃承气汤的适应证是以热胜为主,而小承气汤的适应证是以腑气不畅为主,而大承气汤的适应证既有热盛又有腑气不畅,两者都重。这样我们在临床上用这三个方子,就容易区别得比较清楚,是泻热的就用调胃承气汤,是通便的就用小承气汤,是既泻热又通便的就用大承气汤。
张仲景非常清楚这三个方子的区别,所以我们在太阳病篇讲到桃核承气汤的适应证,它是治疗太阳蓄血证,血和热刚刚开始凝结,热重而且热势比较急,瘀血刚刚形成的证候,那我们用的治疗原则是什么呢?
泻热为主,兼以化瘀。你看张仲景泻热用的什么方子啊?桃核承气汤里头的基础方是调味承气汤,加桃仁来化瘀,加桂枝来开结,所以仲景非常清楚桃核承气汤是泻热为主,兼以化瘀,必须用调胃承气汤泻热为主。
后面我们会提到一个麻子仁丸,实际上这个方子,大家在中药和方剂里都学过,麻子仁丸是通便的,那是治疗小便多,大便干燥的,全身的毒热症状非常不明显。通便为主的麻子仁丸它是什么药物组成的呢,二仁一芍小承气,麻子仁、杏仁两个仁,一个芍就是一个芍药,养血滋阴,再配合小承气,所以麻子仁丸是通便的。由此我们可以清楚的知道,张仲景用了调胃承气汤重在泻热,而小承气汤重在通便。
后世温病学家在调胃承气汤的基础上,有不少加减方,像增液承气、导赤承气等等,而温病学里用谓胃承气不在于通便,而在于泻热,泻毒热,所以温病学里用谓胃承气的机会是非常非常多的。
下面我们谈到了阳明腑实证三个承气汤证的大便的情况。调胃承气汤适应证提到了不大便,就是不下,小承气汤适应证提到了大便硬,大承气汤适应证提到了有燥屎。不大便、大便硬、有燥屎,应当说它不是指的大便的性状,因为大便没有排出体外的时候,我们不知道它是什么样的性状,而应当是指的燥结的程度。大承气汤有燥屎,大承气汤证有燥屎,它当然燥结的程度最重。小承气汤适应证中大便硬,代表燥结的程度已经不轻了,但是不如大承气汤适应证重,而调胃承气汤它只是说不吐、不下,没大便,它并没有说有燥屎啊,大便硬啊,说明它主要是热盛大便燥结的程度还不明显,所以以此来提示这个病的病性,而不要把它理解成具体的大便的性状。
过去有一位老师讲课,说大承气汤适应证的屎球啊,张仲景说五六枚,张仲景原文中确实有燥屎五六枚这样的话,到时我们看原文的时候再谈怎么理解它,说大承气汤适应证的大便就像屎球一样,就像粪球一样,粪蛋儿一样,解到便盆里叭叭有声,拿脚都踩不破的。
我想他是一种想像,他不可能去踩粪球能不能踩破,实际上用了大承气汤以后,不管是屎球还是屎条,都是干稀夹杂排出来了,你怎么能找得着屎球呢。因此这里我强调它不是指的大便的性状,而是指的燥热阻结的程度。
在小承气汤适应证中有下利,在大承气汤适应证中有自利清水、色纯青,或者大便乍难乍易。这个大便乍难乍易是什么回事呢?这个下利是怎么回事?
前代的医家说这叫热结旁流,现在有人说这叫上结下流,我过去讲课的时候就讲到过上结下流,我今天不用这样的词汇,我只是觉得燥热逼迫津液可以外越,使皮肤这个半透膜通过出汗的方式,来散热来排毒,燥热逼迫津液也可以通过下泄,利用肠道的半透膜分泌大量的肠液,来达到排热,来达到泄毒的效果,应当说这是机体自己排泄毒热的一种方式。
我们热了,吃刷羊肉,吃水煮鱼,又热又辣,那是体内热量增多了,那你这个热怎么散呀,我们每个人自个会出汗,出汗本身就是散热,就知道他体内代谢旺盛了,产热增多了。
同样的道理,体内热盛的时候它就可能使肠壁的半透膜来通过分泌大量的肠液排泄体内的毒热,因此排出来以后,就是下利清水、色纯青。
但是这种伤津耗液的程度比出汗更严重,因为肠液含有大量的电解质啊,很快会导致亡阴失水,导致电解质的紊乱,所以到了少阴病篇,由下利清水、色纯青,心下必痛,急下之,要大承气汤,要急下阳明以救少阴。
所以下利清水、色纯青的这种证候是伤阴最严重的。
好,我们接着往下谈。
阳明燥热伤津,逼迫津液外越,逼迫津液下泄是下利,它还可以逼迫津液偏渗。逼迫津液偏渗它表现是什么呢?表现了多尿。这是我们通常想不到的事情,我们通常说阳明里热里实,当然是小便短赤了,我们在太阳病篇还提到了头痛有热,小便清者,知不在里,仍在表也。我们提出了一个发烧的病人,一个头痛的病人,一个不大便的病人,你知道这是阳明里热所造成的呢,还是太阳表邪所造成的呢,所以要看看小便。
小便短赤的,这是阳明里实热,如果小便清长的,那就是太阳有表邪,太阳有表邪,有头痛,有发热。太阳有表邪,正气抗邪,阳明里气升降失调了,胃肠蠕动缓慢了,所以有好几天不大便,有的人得了感冒经常好几天不大便,这个时候阳明里有热结呢,还是太阳有表邪啊?看看小便,小便清者,知不在里,仍在表也。所以给我们通常的印象是,阳明腑实证应当是小便短赤,我们在临床上看到的也确实如此,可是在《伤寒论》原文中,调胃承气汤适应证中提到了小便利,就是小便还要多,小承气汤适应证中居然提到了小便数,大承气汤适应证中提到了小便利或小便不利,这是怎么回事?大承气汤适应证中提到了小便不利,就是尿少,就是小便短赤,这显然是内热盛,全身津液已经损伤,化源不足的表现,我们完全可以理解。为什么可以出现尿多呢,小便利呢?这是因为燥热逼迫津液偏渗所造成的。体内有热,机体就要给热寻找一种出路,逼迫津液下渗的是下利清水、色纯青,它也可以逼迫津液偏渗,然后就导致小便多,短赤,所以尿多也罢,汗多也罢,下利清水、色纯青也罢,都是机体排泄毒热的一种自我排毒方式。
什么样的人表现为多汗,什么样的人表现为多尿,什么样的人表现为下利清水、色纯青,这可能和他的身体素质有关。当然热盛的时候,如果这种人热一盛,他就表现了周围血管扩张为主,汗腺分泌旺盛为主,那就是多汗。多汗的人一般不多尿,多汗的人肯定不多尿。《伤寒论》原文里没有把多汗和多尿写在一个条文里的。有的人里热盛的时候,他表现为内脏血管扩张为主,也就是他热在里,内脏血管扩张为主,这就使肾的灌流量增加,肾的灌流量增加,他就可以表现为多尿。多汗也罢,多尿也罢,都是阳明燥热,损伤津液的一种方式,一种途径,而我们通过多汗知道里热盛,通过多尿也知道在里的燥热盛,所以多尿和多汗的诊断是一样的。
所以《医宗金鉴》里有一句话,“小便数多知便硬”,这个从没有其他特别特殊的证候,好几天不大便,这个大便是不是已经结硬了呢,你就观察观察他的小便,如果小便多,那就知道他的大便已经结硬了。我们讲原文的时候还会讲大便和小便之间的关系。
关于饮食,在《伤寒论》原文中,小承气汤适应证和大承气汤适应证相比较,因为这两个适应证都有腑气不畅的比较重的证候。那在什么情况下选小承气汤,什么时候下选大承气汤呢?那就是说大承气汤汤适应证腑气不畅更严重一些,由于腑气不畅,胃气难降,不能受纳,因此他不能食,小承气汤的适应证相对来说虽然也是腑气不畅为主的,但是相对来说,胃气不能受纳的这种功能的损失还不太严重,所以他能食。
调胃承气汤适应证为什么不说饮食呢?因为腑气不畅的症状并不严重,所以调胃承气汤适应证并不影响饮食,它主要是热盛。
关于脉象都提出了里实的证候,这个我们一看就知道。
关于舌像,我们这个表上没有写,而给大家打印的表上有了,舌像,《伤寒论》里没有提到,但是我们根据临床观察,给大家补充进去的。
这样的话,我们实际上已经把三个承气汤的适应证的病机都谈过了。
调胃承气汤适应证,强调了燥热内盛,里实初成,它必须有实,没有实的话,不能泻下。小承气汤的适应证强调了实邪痞结、腑气不畅,没有强调热。大承气汤适应证既强调了燥热内盛,又强调了腑气壅滞,热和腑气不利两者俱重,两者都比较重。这样的话,病机都辨出来了,实际上辨证也就辨出来了。
治法,调胃承气汤是泻热为主,辅以调畅胃气;小承气汤是破滞除满、通便泻热,就是强调了通便,而把泻热放到了次要的地位。大承气汤是攻下实热、荡涤燥结,两个功能兼备。
药物组成大家都非常清楚,调胃承气汤只用大黄、芒硝和甘草。芒硝这个药是咸寒软坚润下的,我们在中药学里头都学过;大黄是泻热通便的,它有化瘀、凉血、止血等等功能。大黄和芒硝相配,确实泻下力量很强,既泻下又通便,直下肠胃,作用很迅速,可是我们用这个方子的作用是什么,芒硝这个药,它是溶于水而不被肠壁所吸收的,冲服以后,它在肠道之内形成一个高渗状态,形成高渗状态以后就促使我们的肠壁大量的分泌肠液,于是就在肠壁分泌肠液的过程中,把体内的热邪,体内的毒素,通过肠壁这个半透膜排入肠道,通过大便排出体外,这就是用芒硝的目的。
所以我们在上课的时候,我曾经说,中医是一个很仁慈的医学,它从来都是给邪气以出路的。邪气在体表,我用发汗的方式把你带出去,还要给发点路费。路费是什么啊,我们要出汗的话,不是要损伤一点津液吗,汗是津液变的吗,所以我们付出一点津液的代价,把邪气给你送出去,用发汗的方式。那么热毒在体内,我们又通过肠壁的分泌,我说芒硝是发肠管的“汗”,这个话大家不要写在书上,也不要写在笔记上,这个意思大家能够明白,我们用是通过肠壁的半透膜,通过肠壁发汗,这个话能够明白意思,千万别笑话我说这句话,然后使体内的扫毒就近的通过肠壁分泌出去,排出体外。用芒硝的作用在于泻热,就是这个意思。
可是大黄、芒硝一块儿用,直下肠胃,半个小时就拉出去了,那肠壁还没有分泌多少液体,就拉出去了,它不能够把体内的毒热排出体外,怎么办?加一个甘草,使药效温和,使药物作用持续时间延长,所以调胃承气汤妙就妙在甘草这味药,不用甘草驾驭这两个药,大黄是将军,它攻城陷阵,泻下逐热有很好的作用,作用猛烈,你要不用甘草来驾驭它,那就大黄、芒硝两个药同用,直下肠胃,它不能把体内的毒热邪气缓缓地渗入肠胃排出体外,所以调胃承气汤之所以泻热,就是这三个药的很巧妙的配合。
小承气汤就不同了,它有的枳实、厚朴配大黄,它不加芒硝,为什么。它不需要发肠管的“汗”来清泻体内的毒热,我跟你们好像可以这么说,可以发肠管的“汗”,可这话都录在盘上了是不是,那么多人就都知道了,我想能够看到盘的朋友,你们理解我的意思,不要笑话,怎么中医学院的郝老师,居然说发肠管的“汗”,实际上就是用芒硝,在肠道形成高渗状态,使肠壁分泌增多以后,把体内的毒热、毒素渗入肠道,这个意思不是发肠管的“汗”,就这么个意思。而小承气汤呢,它显然不是要排泄毒热,不必要用芒硝,它只是通便,所以用枳实、厚朴来促进肠蠕动,来增加肠道的张力,加上大黄,也是起一点泻热的作用,这样的话就很好的起到了通腑、通便的效果。大承气汤既泻热又通便,把大黄、芒硝同用,再加上枳实、厚朴来促进肠蠕动,增加肠道的张力,所以泻热通便同用。那么大家又说了,我想提高大承气汤的泻热的力量,体内的毒热很盛,我想提高大承气汤的泻热的力量,能不能加甘草让它作用慢一些,然后使体内的毒热邪气缓缓地通过肠道排出体外,能不能加甘草?
完全能!!!这就是后世温病学家的三一承气汤,就是大承气汤枳实、厚朴、大黄、芒硝,再加一味甘草,这就更好的起到了泻热的作用。你不要以为加上一味甘草甘缓了,这个甘缓,却是使它的药物作用时间延长,药效温和,能更好的起到了泻热的作用。
温病学中为什么要用三一承气汤,把三个承气汤合在一起了,三个承气汤不就一共用了五个药吗,合在一起,不就叫三一承气汤吗?它就是为了泻热为主。
好,三个承气汤的适应证,我们用画表的方式,跟大家归纳完了。
通过归纳的结果,我想我们今后在临床上,再用这三个承气汤的时候,就可以不必要用痞满的用小承气,,燥实的用谓胃承气,痞、满、燥、实、坚俱重的用大承气,可以不用这样的话来描述了。那就是热盛的我要泄热,用调胃承气汤,大便不通为主的,我要通腑,用小承气汤。而热盛和腑气不畅两者都重的,我要用大承气汤。
如果是在温病病程中既有热盛又有大便不畅,而你又特别想增强这个方子的泻热效果的,那你用三一承气汤。
这样的话,我们看看讲义的原文。
278 条,讲义的108 页,“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。”在太阳病的病程中,这个病人过了三天之后,用过发汗的方法,病情没有解除,这个时候热型发生了变化,蒸蒸发热,就是里热盛炽的样子,我们讲义上把它解释为“发热如热气蒸腾,从内外达之象”,这是没有脱离蒸蒸这个词的这个字义。其实蒸蒸这个字,怎么写都可以,联绵字无定字,你也可以写成这个字,不加草字头。蒸蒸发热是里热炽盛的样子,这么解释就可以了,这正是热邪由弥散到内剑的的过程中,由热结在里、表里俱热的白虎加人参汤证发展到热邪和阳明的糟粕相结之后,热邪已经收敛的一种热型,但是里热还是很盛的,叫做里热炽盛,24 小时都在发热,所以这个时候他说“属胃也,调胃承气汤主之”,强调了调胃承气汤适应证的热。
249 条,“伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。”这个强调了调胃承气汤适应证中应当有腹满这样腑气不畅的症状,尽管它腑气不畅的证候在三承气汤中比较,不是最严重的,但是你要用调胃承气汤的话,也一定要有腹满。
207 条,“阳明病,不吐,不下,心烦者,可与调胃承气汤。”不吐是说明没有泻下的禁忌证,因为我们后面会提到“阳明病,其人呕多不可下”,有呕吐的禁用承气汤泻下,现在不吐,就是没有使用承气汤的禁忌证。不下,就是没有大便,提示了阳明腑气不畅。心烦提示了里热。
这三条综合起来,蒸蒸发热、心烦是里热盛的表现,不大便、腹胀满是腑气不畅的特征,我们在这个表里头把这些情况都包括进去了,辨证的结论是阳明燥热内盛,所以以调胃承气汤,泻热为主,兼以通腑。
调胃承气汤在这里我们就谈完了,下面我们看小承气汤的适应证。
213 条,“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。”这一条所描述的过程,就是热盛伤津,津伤化燥的过程,阳明病是指的里有热的阳明病,其人多汗,是热迫津液外越,所以仲景说,“以”就是因为,为什么多汗呢,是因为津液被热邪逼迫外越,所以他多汗,津液外越就导致了胃中燥,这就是汗出伤津,或者说是热盛伤津。胃中燥,热与胃肠中糟粕相结,大便必硬,大便硬。阳明燥热循经上扰心神,使心主言的功能失常,硬则谵语,这就出现了谵语的证候,所以大便硬、燥热内结是谵语的原因。“小承气汤主之”,用小承气汤来治疗阳明燥热阻结的大便硬。“若一服谵语止者,更莫复服”,吃了一次药,谵语已经消失了,就不要再吃了。
214 条,“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。”谵语发潮热应当是典型的大承气汤的适应证,因为发潮热本身提示了阳明热邪和糟粕相结,热邪内收、内敛、内聚,所以它才日晡所发潮热,但是大承气汤的适应证,应该是脉沉实,现在脉滑而疾,脉滑而疾说明热邪敛结的程度并不重,因此这一条症状像大承气汤的适应证,但脉不像,仲景为了慎重起见,就用小承气汤来试试,“因与承气汤一升”,“因”就是“就”,就给他用一升小承气汤,为什么在这里提出一升呢,我们看看前面小承气汤一次量吃多少。
讲义的109 页,原文213 条的小承气汤方下“上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。”那一升二合,分两次吃,一次是多少呢,是六合,所以通常情况下一次只吃六合,“初服当更衣”,吃了第一次应当有大便,“不尔者尽饮之”,如果吃了第一次没有大便的话,就把剩下的吃完,“若更衣者,勿服之”,如果已经大便了,那就不要再吃第二次了。所以通常情况下小承气汤一次只喝六合,可是我们接着说214条,它却说“小承气汤主之,因与承气汤一升”。吃多少呢?一次要吃一升小承气汤,比通常的那个六合要接近多一倍,这叫一方二法。一个方子在服用量上有多少的区别,为什么要增加这个量呢,因为这个病,谵语发潮热像大承气汤证,只不过因为它脉滑而疾,而不是沉实的,就是脉象不像,仲景为了慎重起见,不用大承气汤,而用小承气汤,但是毕竟病情比较严重,就把小承气汤的量给增加了。
我们这次研究生入学考试,不知道谁出的题,其中有一道题是谈谈小承气汤一方二法的方法,好多考试的人就不知道说的是什么意思,根本就没有理解这道题。所谓一方二法,就是小承气汤的一个方子在服用是有两种方法,一种是通常的剂量,一次服六合,一种是特殊的剂量,一次服一升。
我们接着看,“因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升。”那么吃完这个药以后,听到肚子有咕噜咕噜响,甚至有排气,大便没有下来,那你再给他吃一升。“明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不要更与承气汤也。”如果大便通了以后,第二天又出现了不大便,这时候脉象出现了一些涩像,提示了这个继发性的不大便,它不是燥热阻结,而是阴液不足,所以张仲景说这是里虚。那么这种不大便,用通腑的方法是不能够解决问题的,用通腑的方法是比较难以解决问题的,“不可更与承气汤”,更就是再,不能够再给他用承气汤来攻下了。中间说的一句话,“若不转气者,勿更与之”,如果吃完小承气汤,什么动静也没有,那你不要再给他了。吃完小承气汤胃肠什么反应也没有,没有转气,那么古人或者说前代的注家是怎么解释这个问题的呢。前代的注家是这样说的,说吃完小承气汤以后,肠道得以运转,燥屎得以松动,他认为有燥屎,燥屎得以松动,所以旁边就有气下去了,有转气就说明有燥屎,有燥屎就可以有郁气,只不过呢,这个症状比较重,用上小承气汤以后呢,把燥屎推动,郁气得以排泻,出现了排气,如果燥屎没有下来的话,你接着再给他吃小承气汤,说不转屎气就说明他没有燥屎,说明他没有郁气,没有燥屎,那就当然不要用下法了。
可是我在想我们一个正常的人,吃完小承气汤会怎么样?会不会转气?肯定是连气带粪便一块下来了。一个正常的人有燥屎吗?因为它的前提是说有燥屎的才转气,没燥屎的不转气,我们正常的人没有燥屎,照样可以转气。所以我对这一点的解释一直感到不能够理解。
我在想仲景遇到的是一个什么样的病人呢?很可能他遇到的是一个肠麻痹的病人,只有肠麻痹的病人对泻下药才没有反应。肠麻痹很可能是各种各样的因素造成的,或者是在外感病的病程中,由于毒素,细菌毒素或者病毒毒素的刺激导致的肠麻痹,或者就是一个麻痹性肠梗阻,这个时候你用承气汤,当然他没有反应。如果你再硬性的攻下的话,也有可能造成肠穿孔,所以仲景可能遇到过这样的不转气,没有反应,然后硬攻造成了肠穿孔的严重后果,所以他才写下这么一条。我的这个意思只供大家参考,所以大家今后结合临床看看,因为我觉得一个正常的人并没有燥屎,吃了小承气汤以后同样可以转气。
250 条,“太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤,和之则愈。”这就是,这个病是个太阳病,在治疗的过程中伤了津液,津伤化燥,邪气入里,燥热相结出现了阳明腑实证,里热盛不盛呢?不是特别盛,微烦,提示了有里热,但是这个热并不盛,只不过里热逼迫津液偏渗,导致了小便数,小便次数多,量也多,结果就造成了大便硬,所以“大便因硬者”,大便就造成了硬结,这个时候以通便为主,用小承气汤。
好了,小承气汤适应证的原文,我们在这里也就谈完了。
大承气汤适应证的原文比较多,先看222 条,“二阳并病,太阳证罢”,他说得很清楚,什么叫并病呢,一经证候未罢又出现了另一个阴经证候,现在是太阳的证候未罢,又出现了阳明的证候,它叫二阳并病,但是他看到这个病人太阳证已经罢了,太阳证已经消失了,“但发潮热”,只是发潮热,这是阳明里实热邪内敛之后,发热的特征,阳明里实,邪热和糟粕相结,热邪内收、内敛,所以它就不像白虎加人参汤的适应证热邪弥散,24 小时处于一个热结在里、表里俱热的状态;它也不像调胃承气汤适应证热邪刚刚和糟粕相结,那个热呢还是比较弥散的,所以24 小时里热炽盛,蒸蒸发热;而大承气汤适应证是热邪内收、内敛,所以只是出现了日晡所发潮热,“手足漐漐然汗出”就是手脚出微汗,出小汗,漐漐然汗出是小汗出,这是因为热盛伤津、津液不足,汗源不足,所以全身的汗出就减少,只不过阳明主四肢,阳明里热逼迫津液外越而见到了手脚出小汗,出微汗。“大便难而谵语者”,大便难是大便燥结的表现,求之不得谓之难,解不出来,谵语是阳明燥热上扰心神的表现。
这样一个证候,热和实都具备,“下之则愈,宜大承气汤”,可以考虑用大承气汤。大承气汤这张方子,“上四味,以水一斗,先煮二物”,枳实、厚朴先煮,“去滓,内大黄”,大黄后下,“更煮取二升”,再去掉药渣滓,“内芒硝,更上微火一两沸”,芒硝很容易溶解于水,不用多煮,放上去之后,在火上开上一两开就可以了。“分温再服”,就是分两次吃,“得下,余勿服”,如果大便通了,就不要再吃了。所以这张方子,大黄是后下的,起到泻热通便的作用。
大承气汤适应证的原文,我们这节课讲不完了,由于时间已经到了,我们这节课就到这里。下课以后,大家结合三承气汤适应证鉴别比较表,再回去复习一下有关三承气汤适应证的原文,看看能不能够把这三个承气汤应用的关键问题抓住,今后学会使用它。
今天的课就到这儿,谢谢大家。

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dreamsxin
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第43 讲阳明腑实证(3)、脾约证

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:29 pm

大家好,我们上课。
我们上次课以表解的方式跟大家作了三承气汤的鉴别比较,随后呢我们又跟大家学习了调胃承气汤适应证的原文,小承气汤适应证的原文,最后谈到了大承气汤适应证的一条原文,我们接着上次课往下看大承气汤适应证的原文。
请大家打开讲义111 页,看倒数第二行,“伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状,若剧者,发则不识人,循衣摸床、惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死,微者,但发潮热、谵语者,大承气汤主之,若一服利,则止后服。”这是第212 条的内容。
伤寒是一个外感病,或者用过吐法,或者用过下法以后,病没有好。
这个“不解”不是指的太阳表证没解,而是指的这个病没有好。
下面见到一些什么样的症状呢,“不大便五六日,上至十余日”,这就提示了有阳明里实的症状之一。“日晡所发潮热”,这个症状我们已经多次解释过了,这是阳明燥热内盛,热邪内敛,在平常情况下不能够发出来,所以平常可能不发热或者发烧比较低,在下午3 点到5 点的时候,古人把它叫作日晡,“所”呢是指前后左右,在日晡前后也就是申时前后,定时的发热,像江河湖海的涨潮退潮一样,所以把它叫做潮热。就因为这个时候,阳明经的阳气最旺盛,正邪斗争最激烈,所以发烧就比较高,因为这是里热证,不存在着寒邪伤表阳,温煦失司的问题,所以它不恶寒,不仅不恶寒,还可能反恶热。
“独语如见鬼状”,这就是谵语。“若剧者,发则不识人”,这正是热盛神昏的表现,或者后世温病学家所说的热陷心包的特征。“发则不识人”是热盛神昏。“循衣摸床、惕而不安”,“循衣摸床”是热盛伤津,津竭正衰,津液耗伤之后正气虚衰的一种表现,出现了一种热盛躁扰不宁的特征。“惕而不安”是精神失养。“微喘”是阳明里实迫肺,肺气上逆。“直视”是指的两个眼睛呆滞凝视而没有神采,这是阳明燥热下伤肝肾之阴,肝肾阴精被伤,目睛失养的表现。
下面呢“脉弦者生,涩者死”,这个弦和涩是相对应的,涩脉提示了真阴已经耗竭,所以预后不良,脉还能够弦而不是涩,那提示了真阴还没有耗伤,所以它的预后还可能会好。“微者”就是证候轻一些的,“但发热谵语者”,只是有发潮热有谵语的,那就用大承气汤来治疗,严重的他认为用大承气汤治疗,它的疗效就可能把握不大,所以严重的,他没有说用大承气汤来治疗,他只是说阳明腑实证轻一些的,只是发潮热和谵语的用大承气汤来治疗。“若一服利,则止后服”,只要吃了一次,大便通了,那就是中病即止不可泻下过头。
我们讲义上在这个条文里头附了一个参考资料,参考资料有一个医案记录2,就是112 页,我们读一下这段原文,“江××,男,28 岁,农民,于1961 年9 月16 日初诊,突发腹痛腹胀,呕吐已一天,不发热,不恶寒,不能食,腹胀痛拒按,西医协助会诊,肠鸣音亢进,可闻到气过水声,腹部透视,中腹有两处较大液平,结肠充气,白细胞12000/mm3,中性70%,印象:肠梗阻,建议先服中药,舌苔黄厚,脉沉滑有力,二日未解大便,小便短赤,阳明腑气不通,可下之。下面用的这个方子,基本上是大柴胡汤加味,我正在想问大家,这个病例放在这里,这个病例能诊断为阳明腑实证不能?我们有同学说了,不能诊断为阳明腑实证,为什么?它没有全身热盛的证候,所以这个单纯性肠梗阻,充其量你只能诊断为它是个杂病的实证的腹满,所以要举典型的阳明腑实证的病例的话,你不能举它,这只能是大承气汤另外的适应证。这是大承气汤可以用于治疗单纯性肠梗阻,单纯性肠梗阻它属于杂病,它不属于热证,所以不能够诊断为阳明腑实证。
这之所以读这个病例就是提醒大家,不要把肠梗阻当成阳明腑实证,因为它没有全身毒热的症状。当然另外一种情况例外,就是那个绞窄性肠梗阻,伴有肠壁血液循环障碍的,甚至伴有肠壁坏死,已经有了全身中毒症状了,那个时候你可以诊断为阳明腑实证,当然那个时候已经不能够用下法了,肠壁已经坏死了,泻下就会导致肠穿孔,那就会导致死亡,后面张仲景会说,肠梗阻都是以呕吐为主要表现的一个症状,除了腹满、腹痛以外,以呕吐为主要表现的,所以后面张仲景会说,“其人呕多,虽有阳明病,不可下”,那就是指的刚才这种绞窄性肠梗阻,肠壁循环障碍,甚至伴有肠壁坏死,已经有了发烧,可以诊断为阳明腑实证,但是因为它有明显的呕吐,不能够用下法。
这是后话,我们以后再谈。
下面看第241 条,“大下后,六七日不大便”,不大便,这是一个症状,“烦不解”,这是有里热,“腹满痛”这是有里实热,“此有燥屎也”,这就是有燥屎。可见张仲景诊断有燥屎,他的根据是什么?他的根据是症状,有不大便、有烦不解、有腹满痛,这就是有燥屎,因此燥屎这个词,看起来它不是指的说,张仲景有透视功能,直接看到了这个人肠管里有屎球,不是这个意思,而是他通过症状判断,这就是燥热阻结的比较重了。为什么下后还有燥屎,这是因为,“所以然者,本有宿食故也”,之所以有这样的情况,是因为病人原来有食积内停,现在又得了阳明腑实证,泻了一次之后,它的实邪没有完全排泄干净,所以下后不解可以再下。
前面说“若一服利,则止后服”,这是常规的情况,吃了一次药,大便通了,症状都缓解了,当然后面就不要再吃了。这里说下后可以再下,是因为它症状没有缓解,下后仍然有不大便,仍然有烦不解、仍然有腹满痛。
汗后可以再汗,下后可以再下,和那个“得汗后,止后服”和这个“得下后,止后服”完全是根据具体情况下具体处理的,所以我们学习的时候,我们在临床应用的时候,也应当灵活对待。我们在太阳病篇不是学过嘛,伤寒发汗已解,半日许复烦(脉浮数者),那么可以再发汗,宜桂枝汤吗,那是汗后可以再汗。我们学241 条是下后可以再下,这样就提示我们在临床上,应当灵活对待。治疗以后,根据随后的临床现象,来确立新的处理方法。
242 条“病人小便不利”,这是津液被伤了。“大便乍难乍易”,大便难是燥热阻滞,大便易是燥热下迫。这个燥热下迫的概念我们上次课在讲那个表的时候已经提到。
阳明燥热损伤津液的途径有三个,一个烦热逼迫津液外越表现为汗,第二个燥热逼迫津液偏渗表现为多尿,第三个烦热逼迫津液下泄表现为下利,这个下利拉的不是粪便而是肠液,肠液分泌多,也是机体排除邪气的一种表现方式,所以这里的大便难呢,是燥热阻结,这里的大便易呢,是燥热下迫,是津液下泄,所以它解大便就比较容易了,还没有达到那个下利清水、色纯青的地步,因此大便乍难也是燥热,大便乍易也是燥热,这真是成也萧何,败也萧何。“时有微热”就是微有潮热,时就是定时,定时有微热,那不就是微有潮热吗?它潮热不严重。“喘冒不能卧”,这是燥热上攻,肺气上逆,就可以出现喘,冒呢是头晕目眩,那是燥热上攻,清阳被扰。所以仲景就凭上述的小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧,这些症状来判断是“此有燥屎也”,说这是有燥屎,用大承气汤来治疗。这又证明,它判断燥屎是根据病人的临床症状。
下面我们看第252 条,“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。”一个外感病,六七天的时候,病情当然就容易发生变化了,“目中不了了,睛不和”,有的注家说目中不了了是视物不清楚,那就应当是病人的一个主诉症状,病人说大夫我看东西不清楚,你看看书上这五号字,我怎么看不见。现在这个病人已经发展到眼睛都呆滞凝视无神的状态了,他还能够主诉说大夫我看东西不清楚这样的话吗?所以我觉得,目中不了了不是病人的一个主诉症状,而是医生看到的一个客观现象,是他两目呆滞凝视无神,目中不了了就是目睛昏暗,不清爽,没有光泽。你看这个小孩眼睛黑白分明,亮亮的,闪着光。看年轻人的目光,炯炯有神,这是精、气、神充足的一种表现。而我们看到的这个病人,眼睛昏暗无神,没有神采,两个眼睛呆滞凝视,像那个羊的眼睛一样,这不正是阳明燥热内盛下伤肝肾之阴,肝肾阴精被伤,目睛失养的表现吗?这实际上也是一种失神的表现,肝肾阴精被伤,目睛失养,实际上也是失神的表现。所以我觉得“目中不了了,睛不和”是医生望诊所看到的现象,而不是病人主诉看东西不清楚。“无表里证”并没有明显的潮热,“心中懊恼,大汗出”,从外表上可以看得到的热证。也没有明显的绕脐痛、腹满痛,腹大满不通这些里证,只要有大便难,只要有身微热,这就是实!不仅是实,你还要用大承气汤来急下阳明燥热。后世医家就觉得,前面呢有谵语,有潮热,只是因为脉滑而疾,症状象大承气汤的适应证而脉象不象,张仲景还小心翼翼的用小承气汤,先试探试探它是不是转气?转气以后呢他还是继续用小承气汤,而不用大承气汤,那么小心翼翼。可是到了252条呢,大便难,身微热者,无表里证,只是目中不了了,睛不和,他就冒然用大承气汤,还要急下,所以觉得不大好理解,因此就给它补充上,要想急下的话,一定有潮热谵语,要想急下的话,一定有绕脐痛,腹满痛、腹胀满不通。实际上这个补充是画蛇添足,为什么这么说,病人到了失神的地步,到了正气大衰的地步,到了肝肾阴精被伤的地步,他的机体的反映能力,他对邪气的抗病能力就大大下降了,所以那个正邪相争很激烈的临床症状,它就表现不出来。
前些日子我看一个肝移植的病人,这个病人本来要选为我们国家的科学院院士的,结果他得了肝病,一检查是肝癌,在天津做的肝移植,因为他是我们国家很难得的人才。这个人原来的性格和脾气,特别特别的好,特别宽怀,特别大度,在家中是个长子,上面孝顺父母,下面关爱自己的弟弟妹妹,在单位也是一个非常出类拔萃的工作优秀,待人接物都是非常宽厚的,一个长者风度的人。做完肝的移植以后,这个移植效果还不错,他活下来了,从此性情大变,变的暴躁,变的自私,变得无情。
他妈妈去看他的时候说,儿子呀,你还有什么事情给妈妈交待啊?
回去回去回去,我什么都没有交代的了。
他妈妈说,你怎么变成这个样子?
我就这个样子。
所以让别人觉得丝毫不能理解,怎么这个样子,六亲不认。他还有更多绝情的话,六亲不认。他的妹妹曾经是我的学生,就跟我说这件事情,我说你知道给他提供肝移植的是什么人吗?她说“我知道,是在石家庄抢银行枪毙的人,你想抢银行的人他能去认六亲吗?他能对别人宽厚吗?
就这么一个肝脏给移植到他身上,他的性格大变。
随着现代自然科学的发展,现代医学确实取得了许多举世瞩目的成绩,器官的移植也挽救了成千上万的生命。但是许多情况下,一些重要器官的移植,心脏的移植,肝脏的移植,成功了以后,肾脏的移植问题不大,对心理性格的影响问题不大,心脏的移植和肝脏的移植,成功以后,人存活下来以后,心理和性格多发生了变异。
英国的一位女士,40 多岁,她原来性格是内向的,和丈夫的关系特别好,深居简出,那么一个彬彬有礼的人,由于她得了急性扩张性心肌病,医生给她做了心脏的移植。心脏的移植成功以后,她康复以后,性情大变,吃辣椒,抽烟,泡迪斯科舞厅,还傍上几个吉普赛男孩,还喝酒,她丈夫忍受不了她的这种特殊的变化,说你怎么变成这个样子了,她说我也不知道,就好象另外一个灵魂活在我的躯壳里一样,莫名其妙。
其实医生明白,因为给她提供心脏的是一个18 岁的男孩子,这个男孩子是个不良青年,好飞车,好喝酒,好吃辣椒,他有好多女朋友,天天泡迪斯科舞厅。搞器官移植的医生们,也注意到了这个问题,但是他们西医不承认心理情志是五脏所主,他认为是在手术的过程中,由于大脑缺氧时间长,引起了心理的变态。但是我们学中医的清楚的知道,心理情志和情感和五脏的健康状况,是密切相关的。
我还说这个病人,肝脏移植以后,也许是用免疫抑制剂,也许是因为其他什么原因,他每天心烦急噪,烦躁易怒,睡不着觉,然后全身疼痛,后来知道全身疼痛是肿瘤细胞的转移。
为什么给他做肝的移植呢,他是肝癌,后来知道,天天给他用度冷丁,最后用到最高级的麻醉药,国家给他花了150 万元,有一天他突然全身不痛了,也不暴躁了,也不心烦了,医生问他,你还有什么不舒服的吗?我没有什么不舒服的了,医生很奇怪,你还有什么事情需要我们帮忙的吗?我没有什么事情需要你们帮忙的了,你们都走吧,12 个小时以后他去世了。这正是去世之前,人体的正气对邪气完全没有反映能力,就连那个疼痛的感觉都没有了,所以症状就隐匿不见了。
而我们现在这一条,252 这一条,它是正气大衰,神气已失,正邪斗争,正气抗邪的能力已经没有了,正邪斗争的趋势已经和缓了,所以你要给他补充上潮热,谵语,腹满痛,绕脐痛,这些正邪斗争激烈的症状,那等于画蛇添足,不符合实际病人的情况。
在18 世纪英国有一个医生,他提倡对抗疗法。什么叫对抗疗法呢?
你这个病人不是送到我这个诊所里头,在发高烧吗?你这个病人不是狂躁不宁吗,四个小伙子都摁不住吗?我给放血,放到你失血性休克的时候你还狂不狂,不狂了,你还烧不烧?不烧了,哎,你看看这个病人不狂了吧,老实了吧,躺下了吧,你把他拉走吧,有些病人拉到半路上就死了。他是不狂了,都快到失血性休克了,他还狂吗?他是不烧了,都快到失血性休克的地步,他还能够烧得起来吗?所以这叫对抗疗法。不放血的话,他就用泻下疗法,要下,拉到使病人产生虚脱的地步,所以很大一部分病人因为失血性休克,因为虚脱,就使那些症状隐匿不见了,而随后就可能诱发死亡。
所以他这种对抗疗法,在18 世纪末,就是这个医生用,不久就再也没有人用了,这个医生发现这个(太危险),他也不在用了。
所以我们对阳明急下的这一条原文,不要去给他补充那么多的,阳明腑实证的临床特征,仅从身微热,大便难,就应当判断这种肝肾阴精大伤而失神的症状,就是阳明燥热造成的,当然对于临床来说,我们还可以根据病程来判断。
253 条,”阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大承气汤。”这主要是因为汗太多,伤阴,化燥的发展趋势比较快,所以要当头泻下。
254 条也是讲的病情发展比较“发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。”一个太阳表证,发汗病没有好,很快出现了腹满痛,就说明邪气入里伤阴,化燥,成实的这种发展趋势也非常急,所以要用大承气汤积极的泻下。这三条都用了“急下之”这三个字,后世医家把它叫做“阳明急下三证”。
阳明病之所以要急下,就是因为它已经损伤了下焦的阴液,所以是急下阳明来救少阴,以后我们讲到少阴病篇的时候,还有少阴急下三证,我们到时候再和阳明病这三条,来一起讨论。
下面我们看255 条,“腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。”这一条没说伤寒,也没说太阳病,也没说阳明病,它只是说腹胀满,持续不消退,即使偶尔有减轻的时候,这种减轻也是微不足道的。我们再结合《金匮要略》“腹满寒疝宿食病脉证并治”它那个里头提到了腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤,也提到了腹满按之痛为实,按之不痛者为虚,因此我们可以判断,第255 条讲的不是阳明腑实证,讲的是大承气汤的另外一个适应证,那就是杂病的实证的腹满。我们前面谈到的大承气汤的适应证,都是指的阳明腑实证,我们现在谈到的是大承气汤,可以治疗杂病,杂病的腹满属于实证的,可以用大承气汤来进行治疗。
这就是我们今天,为什么可以用大承气汤,来治疗单纯性肠梗阻的依据所在。单纯性肠梗阻它的一个特点之一就是腹满不减,减不足言,按之痛,因为它没有全身的热毒的症状,所以我们准确的说它不是阳明腑实证。
下面看256 条,“阳明、少阳合病”,阳明是有热的,少阳是有胆热的,所以这种阳热下迫“必下利”,因此这个下利呢,是阳明和胆热下迫肠道所造成的下利,应当属于热利。“其脉不负者,为顺也,负者,失也,互相克贼,名为负也。”阳明的脉是滑数实大,阳明有热的脉象,应当是滑、数、实、大,少阳有热的脉象应当是弦。阳明是属土的,少阳是属木的。这是我们涉及到的条文中,直接涉及到五行生克的问题,木是克土的,“其脉不负者,为顺也”,阳明和少阳同病,如果脉象表现为滑、大、数、实、提示了阳明脉盛,那么木气不能克土,这就叫做“顺”,这就叫做“不负”。少阳和阳明同病,脉象表现的是阳明病的脉象,这就提示了木不能克土,这就叫做“顺”,它的预后就好。如果脉象表现的是少阳弦脉为主,这就叫木气盛,土气虚,木就容易克土,这就叫“负”这就叫“失”预后它就不好,“互相克贼,名为负也”,为什么把它叫做“负”啊?木旺而土虚,木气能够克土,这就叫“负”,这就是“逆”,这就是“不顺”。这段话呢临床意义不是太大,我们就把它放在这。
下面“脉滑而数者,有宿食也当下之,宜大承气汤。”这是讲的大承气汤的第三个适应证,可以治疗食积内停。所以这里没有说阳明病,也没有说潮热、谵语,这些全身毒热的症状,只是脉滑而数,仲景又说有宿食,就是食积内停,食积内停,也可以泻下啊。
这样的话大承气汤的适应证,我们已经谈了三个了,一个是阳明腑实证,一个是杂病的实证的腹满,就是那个“腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。”再了就是食积内停而见到滑数脉的,那当然有食积内停热化热的倾向,而不是寒积内凝,滑主食积,数主里有热,所以是食积化热的一个特征,而不应当是寒积内凝。
239 条,“病人不大便五六日,绕脐痛”,就说明燥热内结,不仅气机壅滞,腑气不畅,而且又血脉不和,出现了疼痛。“烦躁,发作有时”,怎么叫烦躁发作有时呢?就是在日晡前后出现了烦躁,烦躁在日晡前后发作,实际上这和那个日晡潮热的病机是一样的。阳明有燥热,在日晡前后,阳明经气旺盛,正邪相争激烈,就出现了烦躁,那么仲景就凭这样三点,不大便一点,绕脐痛一点,再加上日晡前后发烦躁,这就证明“此与燥屎也”,你们(讲义上)那个“燥”是足字边的,是火字边的,火字边是对的,我这个版本是足字边的,是错的。“此有燥屎,故使不大便也”,那么既然有燥屎的话,当然可以用大承气汤来泻下了。
下面看215 条,“阳明病,谵语,有潮热”,典型的大承气汤适应证已经存在了,“反不能食”那为什么用个“反”字呢?应当说阳明有热应当消谷善饥,现在呢不是消谷善饥而是不能食,所以它用个“反”,为什么会这样呢?“胃中必有燥屎五六枚也”我们说胃代表整个胃肠系统,燥屎它不可能在我们解剖学的这个胃中,如果解剖学的这个胃里有燥屎的话,那打嗝的气味是相当不好的,所以这个胃是指整个胃肠道。有燥屎五六枚,所以有人提出来大承气汤适应证,就是干结的粪球,仲景曾经说过用数枚来数,实际上我的理解是,这个五六枚是既不多也不少,它在这里实际是提示阳明燥结的程度不轻,也不是特别重的,特别重的它要急下,不轻也不重,这就导致了燥热阻结,阳明胃受纳功能受到影响,所以它就不能食。“胃中必有燥屎五六枚也”,下面应当接“宜大承气汤下之”,那这个时候应当用大承气汤来泻下,“若能食者,但硬耳”如果吃饭还可以的话,进食还可以的话,这只不过是大便硬结罢了,所以这里的燥屎和大便硬,只不过是来说明阳明燥结的程度的轻和重,217条讲的是里实兼有表的时候怎么办?“汗出,谵语者,以有燥屎在胃中。”汗出是热迫津液外越,谵语是燥热循经上扰心神,所以仲景说这是有燥屎在胃中,也就是这是阳明燥热内盛。“此为风也”,他同时说,这是还兼有太阳表邪,这个风是太阳风邪在表。“须下者,过经乃可下之”因为里有燥热,外有表邪,如果需要用泻下的话,“过经”是指的太阳经的邪气,已经离开了太阳经,完全过度到了阳明,这个时候你才可以下。“下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。”如果泻下太早的话,那么你就会伤表气,因为泻下药是使人体的正气趋向于体内的,表气就趋向于体内,所以他说表虚,原来就有里实,结果导致了谵语,语言必乱就是谵语啊,由于表气被伤,表气虚,邪气入里,加重了阳明里实,所以就导致了谵语这种变化,这种证侯“下之愈,宜大承气汤”,就是过经,邪气完全过渡到阳明的时候,你才可以下,泻下的话就应当用大承气汤来治疗,所以“下之愈,宜大承气汤。”它的意思是接在“过经乃可下之”这句话的后面。
238 条“阳明病,下之,心中懊恼而烦,胃中有燥屎,可攻。”这就是一下不解,可以再下,这条我们就注意一个“心中懊恼而烦”是判断阳明有燥结的一个症状特征,邪热和阳明糟粕相结,导致了热郁,郁热扰心就出现了心烦的重证。
我们在《伤寒论》中,出现心中懊恼的证侯曾经做过归纳,栀子豉汤适应证是无形郁热,大结胸证是水热互结,热郁胸膈,大承气汤证是燥热互结,热邪和阳明糟粕相结,然后郁热扰心,都可以出现心中懊恼,可见心中懊恼,出现这个症状都是郁热扰心。“胃中有燥屎者,可攻”,最后一句话,“若有燥屎者,宜大承气汤”,中间指的是什么呢?“腹微满,初头硬,后必溏,不可攻也”。你要用大承气汤的话,一定是腹胀的,腹胀满、绕脐痛,腹满痛,如果是肚子轻度的胀满,大便是初头硬,后必溏,这不是燥热而是太阴脾虚。太阴脾虚为什么会出现初硬后溏,这样的临床表现呢?当然太阴脾虚,运化失司,寒湿下注,升降紊乱,经常可以有下利。其实也有的时候,太阴脾虚,运化无力,腐浊不化,肠道不运。也就是说我们通常情况下脾虚的,脾虚腐浊不化,肠道不运,肠道内的这些饮食物呢,存留的时间太长,所以日久初头从阳明燥化而成硬,这就造成了初头硬,可它毕竟是太阴脾虚啊,运化机能差,水湿运不走,所以后必溏,又因脾虚,水湿不运而后必溏。所以大便初硬后溏,是一个脾虚的很典型的表现。脾虚水湿不能运走,大便本应当是溏的,为什么初头硬呢?因为肠蠕动太慢了,这些湿浊,这些腐浊在肠道停留的时间太长了,太阴和阳明相表里,所以那个初头就从阳明燥化,而变的干燥,把这个干燥的初头排出来之后,随后还是稀的,初硬后溏是典型的一个太阴脾虚的证侯。你不要把这种太阴脾虚的初硬后溏,当作阳明腑实证,更不能够用攻下的方法治疗。
好,关于大承气汤适应证的条文,我们就谈这么多,如果我们一开头就讲条文的话,大家会觉得这些条文非常散乱,难以把握它的全局,所以我们一开始用表解的方式,大家基本抓住它的病机。阳明腑实证两组证侯,一组是毒热盛的证侯,一组是腹部的实证表现,以热盛为主的用调胃承气汤,以腑气不畅为主的用小承气,热既盛而腑气壅滞又重的,我们用大承气汤,在临床上就这样区别就可以了。
阳明实证的三个承气汤证,我们就谈完了。三个承气汤在临床上,一般的内科临床用得不是太多,但是在传染病,传染病病房,在外科急腹证方面应用的机会很多,有许多高热的传染病发展到后期,不用承气常常不能够解决问题。
也许我们在座的有的人接触过临床,因为我们是一般的内科门诊,觉得用它的机会不多,但是我们把握了这个方法,今后在许多情况下,都可能会有用它的机会。
实证的下一个证侯是脾约证。
脾约证看原文247 条,“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”趺阳脉就是足背动脉,足背动脉搏动的地方,正好是足阳明胃经冲阳穴所在的部位,所以在《伤寒论》中,就以摸这个趺阳脉,也就是摸足背动脉,来判断脾胃之气的盛衰。趺阳脉浮主胃有热,趺阳脉涩主脾阴虚,你看又一次是浮主热,第五次了吧?趺阳脉浮主胃有热,趺阳脉涩主脾阴虚,所以脉搏才涩滞不利,仲景自己说“浮则胃气强”就是胃有热,胃气盛的表现,当然这个胃气盛是指邪热了。“涩则小便数”是因为胃阳盛,脾呢它能够把津液向全身输布,但是脾阴不足,它不能够把津液还入胃肠道。
脾为胃行其津液的功能包括两个方面,一个是把胃肠的水谷精微和水液吸收,向全身输布,还有一个,就是把已经气化好的津液还入胃肠道,使食物的渣滓,使粪便能够滋润地通顺地下行,也就是说我们今天所谈到的,肠道的吸收机能和分泌机能,都属于中医所说的脾的机能。
现在胃阳盛而脾阴不足,脾只能把津液吸收走,没有力量把津液还入胃肠,这样的话津液就都从小便偏渗,所以涩则小便数,涩不是主脾阴虚吗?脾阴虚无力把津液还入胃肠,结果津液、水液都从小便偏渗了,所以造成了小便数多。“浮涩相搏”,这个相搏呢不是相争、相斗,而是相合。在《伤寒论》中这个“搏”有时候是指的相搏结、相斗争,有的时候是指的两个因素相结合。“浮”在这里代表胃阳盛,“涩”在这里代表脾阴虚,胃阳盛和脾阴虚这两个因素相结合,结果就导致了大便硬,胃阳盛当然就要伤津液了,脾阴虚,脾不能够把津液还入胃肠道,结果就造成了大便硬,“其脾为约”,所以这是脾为胃输布津液的功能受到了制约,不能够把津液还入胃肠道。
这就象我们生炉子,你说你在炉子外面撒一点水,这个水能进到炉子里头去吗?因为里头有火,哗...就给蒸发掉了,不能够把津液还入胃肠道,这个脾输布津液的功能,受到了胃的阳气的制约和约束,所以简称它是“脾约证”,治疗用麻子仁丸。
麻子仁丸大家都知道,是一个润肠通便的一张方子,它的药物组成那,我们前面说过三次了吧,因为是为了通便,所以用小承气汤作底方,为了润肠加了麻子仁,加了杏仁,这两个都是含油脂的药,为了养血滋阴,加了一个芍药,所以我们说“二人(仁)一勺(芍)小承气”。“上六味,蜜和为丸,如梧桐子大”,梧桐子就是相当于我们今天看到的黄豆那么大,“饮服十丸,日三服”,一天吃三次,“渐加”就是慢慢的加,“以知为度”什么叫“知”?
《方言》说“差、间、之、愈也。”就是以愈为度,大便通了这就行了。所以这个量,它的加减是根据用药以后,病人的反映来决定的。
今天市场上的麻仁润肠丸和麻仁滋脾丸,它的药物组成都是在《伤寒论》麻子仁丸的基础上加减化裁而来的,它们都有润肠通便的作用。
显而易见,虽然说润肠通便但是它毕竟用了大黄,偏于寒凉,所以我们在临床上用麻子滋脾丸,和麻仁润肠丸的时候,真正的高年体弱的这种便秘的人用的时候呢,还要稍稍当心一些。
我用这个药来治疗习惯性便秘,治疗老年人便秘,治疗产后便秘,我有个习惯,习惯是什么呢?就是让病人晚上吃一次药,先吃一丸看看,如果不行呢,吃一丸半,还不行呢,一次吃两丸,看看第二天早晨有没有大便,我一般不习惯早一丸晚一丸这样吃,这是一个润下通便的方子。
现在我们在临床上什么通便灵啊,还有芦荟的那些药啊,都很多,它们的功能都和麻仁润肠丸有些接近,用于习惯性便秘有一定的疗效。
阳明实证,我们讲了腑实证,讲了脾约证,这样的话,阳明实证的两个证侯我们就谈完了,关于津亏便结证,关于阳明蓄血证,这都属于阳明的实证,那我们就留在下次课来上。
今天的课就到这,下课,谢谢大家!!

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dreamsxin
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第44讲津亏便结证、下法辨证和禁例

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:29 pm

大家好,我们上课。
我们上次课谈到了阳明实证的腑实证的部分和脾约证的部分。阳明腑实证我们已经做过多次的复习和总结。关于脾约证,主要是胃阳盛而脾阴虚。脾有为胃输布津液的功能。所谓为胃输布津液的功能,一方面是把胃肠道的水谷精微和水液通过吸收向全身输布。另一方面呢是把津液还入胃肠道,使糟粕能够滋润下行。可是当胃阳盛而脾阴虚的时候,脾只能把津液吸收走,而不能够把津液还入胃肠道,也就是说脾为胃行津液的这种功能受到了一定的制约,这样的话水液就偏渗于膀胱,出现了小便数多,大便就出现了干燥。这个症状,在伤寒论中叫“其脾为约”,后世医家把他叫脾约证,治疗用麻子仁丸来润肠通便。这就是我们后世所说的“润下法”。
这就是我们上次课讲到的最后的内容。
关于阳明实证的第三个证候,叫津亏便结证,也就是我们下面要讲的新课。
讲大家打开讲义的118 页。看原文的233 条,“阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁皆可为导。”阳明病本身就有自汗出,假如果你再去发汗,而病人呢,小便又多,小便自利,这样的话,津液就从汗,从尿排泄出体外,就导致了津液的耗伤。所以我们把他叫做津亏。津液耗伤以后大便就会干结,因此把它叫津亏便结证。这种证候呢,没有全身的毒热症状,只是因为津液不足,使大便干燥。所以张仲景说,虽然大便结硬,但是没有全身的毒热症状,你也不可以用苦寒攻下的方法来治疗。应当怎么办呢?当病人有便意的时候,就是须自欲大便的时候,宜蜜煎,蜜煎是个方名,“导而通之”,是再个并列的动词,用蜜煎方导便通便。所以这个导不是方名,而是一种治法,叫做导便法,用导便的方法来通便。叫“导而通之”。方子叫什么,方子就叫“蜜煎”,也可以把它叫做蜜煎方,有的人把它叫做蜜煎导,是把那个导的治法和方名混淆起来了,我想这应当提醒大家的注意。“若土瓜根”,或者用土瓜根,“及大猪胆汁”,或者用猪胆汁,“皆可为导”,都可以作为导便的手段和方法。这里所说的导便法,实际上就是肛门坐药。
我们看蜜煎方:“食蜜7 合”,食蜜就是蜂蜜,7 合,在这里他用了二七一百四十毫升的蜂蜜。“上一味,于铜器内,微火煎”,放在铜制的器具里头,微火就是小火,煎是什么意思?我们在讲半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤的时候,曾经提到过:“凡有汁而干之谓之煎”,蜂蜜它本身是一种液状的物质,放在火上,用小火加热、浓缩,这就叫做煎,因此这个方名他就叫做蜜煎方,而不叫蜜煮方,所以应当特别注意在《伤寒论》中,煎的含义和煮的含义是不同的。浓缩到什么程度呢?
“当须凝如饴状”,饴糖就是麦芽糖,我们在前面小建中汤方药组成中提到过它,饴糖的粘稠度比较高,拿筷子可以挑起来,蜂蜜呢,新鲜的蜂蜜,拿筷子是挑不起来的,把蜂蜜加热到拿筷子一挑可以挑起来,这么一转能够在筷子头上形成那么一个圆坨状的时候,这就可以了。“搅之勿令焦著”,一边加热浓缩一边拿筷子搅,不要让它焦锅,在这儿应当划一个句号,搅之勿令焦著,划一个句号,“欲可丸”,加热到什么程度呢?
要可,就是适宜,丸就是团,就是加热到适合做成团的时候,你能够团成团的时候。“并手捻作挺”,两个手合并起来把它搓成一个挺状的东西,“令头锐,大如指,长二寸许。”要一头尖一些,搓成多么大的挺呢,要手指那么粗。当然我们现在临床用的时候,像小指这么粗就可以了,不要像大拇指这么粗,这太粗了,像小指这么粗。“长二寸许”,一寸是2.3厘米,二寸左右呢,是4.6 厘米,也就是4-5 厘米,实际上4 厘米就可以了,当然你要看给小孩用呢,还是给成年人用,给小孩用的话,你把蜂蜜栓或者蜂蜜条再作得小一些。给成年人用呢,就像张仲景书上描述的,像小手指这么粗,有4-5 公分这么长,一头是比较尖的。“当热时急作,冷则硬”,这个冷则硬后面应当划一个句号,一放凉了它就硬了,你就团不成这种条状的东西,所以要趁热的时候做,实际上趁热的时候你不急做的话,它烫手,所以人们手上沫上一点油,得赶快搓,倒来倒去的这个手,你要不赶快做的话,它非常烫。你想刚做的蜂蜜,它温度是很高的。
我做过这种东西,我才体会到在《伤寒论》中所写的真是要趁热做,放凉了它就硬了,你不动作快一点的话,它可以烫手。为什么“冷则硬”划一个句号呢?下面讲的是它的用法,“以内谷道中”,这是讲的它的用法,所以有的同学看这划上个逗号就说“老师,是趁热的时候放到肛门里吗?”我说拿手搓的时候还很烫,你趁热的时候放到肛门里,那还不把病人烫得哇哇叫吗?所以我就把这儿改成个句号。“以内谷道中,以手急抱”,是放凉以后,用的时候,放到肛门里头。可是用的时候放凉了这个东西还是比较硬的,所以我们一般在放的时候,稍稍蘸上一点温水,在头上蘸上一点温水,把那个蜂蜜表面稍微溶化,它就比较润滑了,容易往肛门里边放,“以手急抱”,这也不用以手急抱,就是告诉病人稍稍憋一会,“欲大便时及去之”,其实你也不要再拔出来了,等他大便的时候,这个栓基本上都已经溶化了,没有溶化的那部分,就随着大便一块儿排出来了。
我们现在在临床上给儿童、给老年人出现的便秘,经常用开塞露,那确实可以起到软化结粪,对津亏便结的证候,当大便阻结在肛门那个地方而排不出来的时候,用开塞露是有效果的。但是我发现一个什么问题呢,用开塞露几乎每次大便都要用,改成用蜂蜜栓之后呢,除了润大便之外,它还有很好的调整结肠功能的作用,用上几次蜂蜜栓之后,它就有很好的远期疗效,用上几次,这次大便解出来了,下次大便解出来了,以后你再不用它,仍然可以自己排大便。
去年的一个夏天,有一个大学的教授,这个教授很有名气,他的老妈妈快有90 岁了,长期卧床,肠蠕动缓慢,当然就大便干燥了,她的孩子们,他的姐妹们在她每次大便的时候都放上开塞露,有的时候还要拿手指来抠,老人自己也痛苦,孩子们也感到这妈妈解大便真是个问题。
后来我让孩子们去按照《伤寒论》中的方法作蜂蜜栓,他作了好多,其实就用了三个还是四个,以后,老人说你们不用给我放蜂蜜栓了,我自己可以解大便了。她果然自己能够解大便了。半年以来每次解大便的时候都要用开塞露,自从用了三四粒蜂蜜栓以后就自己可以排便了,所以这种方法,它和开塞露相比较,还有调整结肠的功能,远期疗效比较好。
我的小孩小时候吃牛奶,吃许多人工的添加剂,他也有大便干,每次解大便的时候脸都憋得通红,孩子都哭,有时候还有轻度的肛裂。开始呢,我为了方便也是用的开塞露,后来我哥说这个用开塞露每次都得用,咱们作一次蜂蜜栓吧。我哥特别细心,他就作了蜂蜜栓,其实就用了两次,当时大概搓了10 来条,用了两次以后,从此他的大便就不再用开塞露了,还是这些饭食物,所以用蜂蜜栓对于儿童、老年的津亏便结这种证候要比开塞露的远期疗效要好。
我觉得很可惜,我们巿场现在还没有人开发这种制剂,如果开发的话,做成很好的包装,不用每个人家里自己熬这种东西,直接买来就可以用,我觉得这是一件很好的事情。
土瓜根这个方子,已经丢失了,我们不知道它是什么东西。猪胆汁方是大猪胆一枚。“泻汁”就是把猪胆汁挤出来。猪胆汁是碱性的,它对肛门的粘膜、结肠的粘膜有一定的刺激。肛门的粘膜神经末梢相对来说比较丰富,它是有感觉的,所以当我们吃辣椒太多的时候,排大便的时候就会肛门有火辣辣的疼,现在用一个强碱性的猪胆汁,直接从肛门注入的话,它会有刺激,会有不舒服的感觉,所以在《伤寒论》中,“和少许法醋”,法醋就是我们食用的醋,在《伤寒论》中把醋也叫做苦酒,醋和胆汁一调和,就把它的碱性给中和了,“以内谷道中”,然后灌入谷道中,这是最早的灌肠的方法,因为它是流体的。
我前面曾经说过,我现在一直不清楚张仲景是用什么方法灌肠,是竹管还是其它的什么,因为那个时候,不可能有我们今天的胶管,人工制造的这种管子。灌肠以后,“如一食顷”,像吃一顿饭的功夫,“当大便出宿食恶物,甚效”。
今天在大的城市里,猪胆汁,新鲜的猪胆汁不太容易找,但是用猪胆汁来灌肠,这应当说在世界医学史上有文字记载的灌肠疗法的最早的记录。这个方法今天我们听起来是非常简单的一件事情,但是在那个时候就用这种灌肠技术应当说还是了不起的。
我们现在清洁灌肠经常用肥皂水。医学上的东西,该用什么就用什么,不能够随便找替代品。不是有一家医院嘛,这个医生开了医嘱,让小护士给一个病人灌肠,因为这个病人好几天没有大便,灌肠也是一个通便的很好的方法。这个小护士一看呢,灌肠用的肥皂水没有了,而肥皂也没有,她一想,肥皂可以洗衣服,洗衣粉可以洗衣服,旁边放着一大堆洗衣粉,她说那肥皂可以灌肠,,肥皂水也可以灌肠,洗衣粉也可以灌肠,所以她就创造发明,把洗衣粉倒到水里一混就给病人灌了肠。没想到这个病人就出现了肠粘膜的损伤,出现了肠出血。这作为一个医疗事故,就问她,她就是这么解释的,她说你看肥皂可以灌肠,肥皂可以洗衣服,洗衣粉可以洗衣服,洗衣粉也可以灌肠。所以我们医学和日常生活来说,那是不一回事,因此我们在运用医学手段的时候,不要随便想当然。
阳明实证的内容,我们前面讲的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证,都属于阳明实证中的气分证。阳明实证中也有血分证,那就是阳明蓄血证。
我们打开讲义的128 页,看237 条,“阳明病,其人喜忘者,必有畜血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑,宜抵挡汤下之。”阳明蓄血证是阳明之热和阳明久有的瘀血相结而形成的一个病证。由于瘀血久留,新血不生。这就导致了心神失养,出现了喜忘这个症状。所谓喜忘,就是健忘、好忘、就是容易忘,所以这个喜不是喜欢的意思。以后我们讲到少阳病的心烦喜呕那个症状,有的人说少阳是一个气郁的证候,气郁呢,他要吐的话,会感到郁气得到疏通,所以他喜欢吐,这个解释是不对的,这个喜不是喜欢,呕吐是一个很痛苦的症状,哪有一个病人喜欢吐呢?所以这个喜呕也罢,喜忘也罢,是指的什么呢,都是指的善。少阳病是多呕、善呕;阳明蓄血证精神失养,多忘、善忘,也就是我们今天所说的健忘。
瘀热互结,这就出现了大便干燥,屎虽硬,为什么反易解呢?这是因为瘀血毕竟是阴性物质,它有濡润的作用,所以虽然干燥反而容易解。
因为有瘀血,所以大便是黑的,所以从这个角度来看,这个病人是原来有上消化道慢性出血、慢性渗血。为什么说它不是急性的呢,急性的可能有更多的并发证,而且急性的呢,出血量比较大,大便是柏油便,比较稀的便。也不会出现大便硬结的这种情况,所以它是少量的。由一个慢性的少量的渗血,血液积在肠道,再加上有热,热和血相结,就造成了大便硬结。
一个慢性的上消化道出血的人,可能伴有贫血;心神失养,所以他有脑供血不足、供氧不足的这种表现——健忘。这个证候,张仲景把它叫做阳明蓄血,他用了抵当汤来治疗。
我们在临床上对这种病能不能用抵当汤来治疗呢?这主要观察他出血是不是停止了,如果出血在继续,血色素呢,或者说还有下降的这种趋势,我们想还是用止血为主,比方我们通常所用的三七粉和人参粉混和起来,三七,白芨,和少量的人参粉合起来,然后让他吞服,对胃的出血有比较好的效果。如果出血已经停止了,血色素不再下降而有上升的趋势,肠道的这种积血,由于阳明有热,瘀热互结,又没有及时的排出体外,这种情况下,我们可以考虑用活血化瘀的药,但不一定要用抵挡汤,《伤寒论》中说的抵当汤,我们要根据情况,如果是热证的话,我们可以适当的使用桃核承气汤,如果是瘀血特别明显而热像不特别重的话,那么抵当汤的剂量我们要减轻一点来用。所以对阳明蓄血证来说,真正的用破血逐瘀的机会不是特别多,主要看他上消化道出血的情况怎么样。
这样的话,关于阳明实证的内容,我们就谈完了。
下面我们翻回119 页,看下法的辩证。
下法的辩证一共有4 条原文,这4 条原文呢,实际上是讨论了两个问题,一个是讨论大小承气怎么区别,一个是讨论大便和小便的关系。
我们先看208 条,“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘。”这是讲的一个阳明实热壅滞的证。这个脉迟不是主阳虚,也不是主阴血不足,而是实热壅滞,脉道不利,因此他的迟应当是迟而有力。汗出是热迫津液外越的表现,不恶寒是在外没有风寒表证;身重是实热邪气壅滞气机,经气不利,热重则身重。我们在第6 条还是火邪伤阴内热证那些地方都提到过;短气是阳明腑气不得通降,阳明浊热迫肺,不仅有短气而且有喘;这个腹满是实热壅滞腹部气机的表机。上述的证候是个阳明实热内盛的证候,“有潮热者,此外欲解,可攻里也。”阳明实热这些症状都具备了,能不能攻里,潮热是一个辩证的关键。所以只要有潮热,这就提示了表邪已经解除了,你就可以攻里。下面一段话是另外一个意思,“手足濈然汗出者,此大便已鞕也,大承气汤主之。”有实热壅滞的症状,是不是大便已经结硬,就用大承气汤攻下呢,如果有手足濈然汗出的,手足汗出如流水连绵不断的这个症状,那就提示了燥热邪气逼迫津液处越的一种特殊形式,这就可以用大承气汤。
仲景所描述的手足濈然汗出,这我在临床上遇到过一次。这是在20多年前,有一个老太太,黄疸、消瘦,高热,在我们北京的某个医院住院,那个时候我们还没有引进B 超,更没有引进CT 这些现代的检查设备,医院看到她顽固性的黄疸,重度的消瘦,而且确诊为阻塞性黄疸,怀疑她是胰头癌,另外这个病人现在神志也不太清楚,医生说基本没有什么希望,你们是愿意在医院还是接回家?她家的孩子呢就找我去,希望给她妈妈看一看。我说你妈妈过去有什么病?他说我妈妈过去经常感冒,我说多长时间感冒一次,他说前几个月每一星期都感冒一次。我一听,很奇怪,怎么能每个星期感冒一次呢,我就再问他,我说每星期几感冒呢,他说每星期五的晚上感冒,我说很规律吗?他说大体都是这样,每星期五的晚上感冒。我说感冒是什么症状,他说先是发冷,冷得打哆嗦,随后就发高烧,我们常常就给她吃一片退烧药,然后烧就退了,有时候不吃退烧药呢,到了后半夜烧也就退了。我说第二天会出现什么情况,他说第二天我们给她倒痰盂的的尿的时候,她的尿就特别特别的黄。我们那么你们第二天有没有注意她的眼睛、脸发黄啊,他说我们不注意,没有注意过,因为我们也不是医生,不懂这个。我说她感冒发烧的时候,有没有肚子疼,他说有,感冒发烧她肯定就肚子疼。我一听这个症状的描述,这叫周期性的寒战高热,又伴有上腹疼,又伴有他说的尿黄,我估计肯定有轻度的黄疸,这样的话病人不就符合夏科氏三联综合证的临床特征吗?典型的周期性的寒战高热,伴有上腹痛,伴有黄疸,这正是胆道结石的一种临床特征,这叫夏科氏综合证。由此她这次出现了梗阻性黄疸,而且出现了高烧不退,我觉得她很像是一个结石的梗阻,如果是结石的梗阻,而不诊断为胰头癌的梗阻的话,那在治疗上还是有希望的,所以我就决定去看一看。等我到病房的时候,我看到她另外一个女儿坐在她妈妈的旁边,她妈妈神志不清楚,高热,在不断地给她擦手上的汗。我一看,大吃一惊,这个手非常非常的瘦,手背的汗毛孔都开着,就像那个筛子的窟窿眼儿一样,晶莹的汗就不断往外渗,那个小女儿就不断地擦,一看这个我就想到了《伤寒论》中所说的“手足濈然汗出”,这不就是手脚汗出如流水不断的样子吗?这肯定是阳明里实,但是我又想到她的病史,那我们肯定不能单独的用大承气汤来治疗,于是乎我就用大柴胡汤来治疗,当然又加上海金砂和金钱草,我只开了一付药,我说咱们现在只能死马当作活马医,医院不是说了吗,她是胰头癌,你们想给她吃点什么就吃点什么,不是让你们准备后事吗,我现在就给她开一付药,就吃这一次,如果成就成,不成就别再找我。
没想到吃完这付药以后,当天下午没有什么动静,到了晚上神志有些清醒,夜里就开始拉,结果一拉大便,她神志清醒了,然后她闺女就给我打电话,说我妈妈拉了。我说你现在淘洗大便,如果大便能够淘洗出结石,我们就判断她是结石的梗阻而不是胰头癌的梗阻,你妈妈以后会没有什么大的问题。头一次大便没有淘出来,第二次的大便也没淘出来,到了第二天的晚上,第三次的大便淘出来了,像玉米粒那么大的,还有黄豆那么大的,大概淘出二十多块来。从此以后,老太太烧就退了,黄疸逐渐逐渐的消退了,那付药不是让她只吃一次吗,这个药渣子也没有继续让她吃,就好了。
那个老太太说,我如果以后再犯了怎么办?
我说你再犯了,我再给你开一个方子,你留着,如果犯了再去抓药。
所以有时候胆道结石,如果它不发作的时候,你硬是用攻石的方法,当时不一定有疗效,只要是胆道结石在急性发作的时候,你用攻石的方法,这叫因势利导,常常有很好的疗效。
这个老太太呢一直到现在还活着,80 多岁了,去年我上老太太家看她,一见我就哭了,说郝大夫,你二十多年前救了我一命,我想了想,实际上那个时候死了就好了,现在我的小女儿也死了,她告诉我她的小女儿因突发中风就死了,所以我白发人送黑发人,我心里难过呀,那个时候死了的话,我现在不是没有那么多伤心的事情了吗?
这个病人手足濈然汗出就是那么明显,所以我们在临床上见到手、脚汗出如流水连绵不断的话,这一般是有阳明腑实证的存在,张仲景以此作为一个辨证的指标,那他是从临床得来的。
“若汗多”,这个汗多是阳明里热,“微发热恶寒者,外末解也”。这个的微发热恶寒,显然不是刚才所说的有潮热。因为有潮热你才可以攻里,现在不是潮热而是微发热恶寒,这是外未解也,因此特别强调“其热不潮,末可与承气汤”,如果这个发热不是潮热的话,那你不要给他用大承气汤。“若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。”没有潮热这个症状,但又有腹大满不通的这种临床实证的特征,这个时候怎么办呢?不要用大承气,用小承气汤来通便就可以了。所以潮热提示了毒热盛,腹大满不通提示了腑气壅滞比较明显。有潮热的用大承气,大承气既泻热又通腑。没有潮热的,只是腹大满不通的,用小承气汤,以通便为主,不以泻热为主。这样的话,大、小承气汤的区别就非常明确了。
第209 条,“阳明病,潮热,大便微鞕者,可与大承气汤。”这个大便微鞕的“微”字,后世医家很多认为是衍文,衍文就是说是多出来的文字。应当大便硬才可以用大承气汤,为什么微鞕就可以用大承气汤呢?
所以这个“微”字可能是多出来的,我们也这样来解释。“不鞕者,不可与之。”如果大便不硬的话,尽管有潮热也不可以用。
我们到少阳病篇会提到,就是前面虽然强调了有潮热才可以用大承气汤,那是在大便硬,再有腹部实证体征的这种前提下,见到潮热,那你用大承气就比较放心。如果单有潮热而没有大便硬,那还是不能用大承气。我们到少阳病篇就会提到,说“阳明病,有潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之。”那个阳明病,为什么说他是阳明病呢?他有潮热。可看他大便,大便是溏薄的,他没有大便硬,没有阳明燥结,没有那种腑气不畅的表现。看看小便呢,也没有小便数多,而是小便自可,小便正常,又有胸胁满不去这样的少阳病的特征,所以这种潮热充其量仅是阳明的郁热,我们的讲义把它放到少阳病篇里了,就用小柴胡通过和解少阳,畅达枢机的方法,来疏解阳明的这种郁热所造成的潮热。
所以虽然我们像208 条强调了“其热不潮,不可与承气汤”,那是在大便硬,有腹部实证表现的前提下说的。209 就进一步补充说,虽然有潮热,大便不硬的话,你还是不可用大承气。下面接着说“若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤。”如果有六七天不大便,怕有燥屎的话,你又觉得心中无数,这个时候怎么办?不要贸然使用大承气汤而先给他用小承气汤。吃完小承气汤以后,有转矢气的,也就是有排气的,“此有燥屎,乃可攻之。不转矢气,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕(yǔe)。”所以后世医家就认为,能够转矢气,说明阳明有郁气;阳明有郁气,说明有燥屎阻滞,只要用小承气汤了,推动了这个燥屎,然后郁气得到了排泄,然后转矢气,如果燥屎不下,你接着用小承气汤来攻就可以了,后世医家是这样认识的。
我上次在讲这个问题的时候,我说一个正常的人是没有燥屎的,也没有郁气,吃完小承气汤,难道就不转矢气吗?我看吃完小承气汤连大便带气体都能够排的出来,所以我们对这个解释就要仔细地想一想。仲景是怎么解释不转矢气的呢,仲景说这是“初头硬,后必溏”。“初头硬,后必溏”的人如果按照我们今天所说的一般的脾虚解释的话,难道用完小承气汤以后,他的大便能不下来吗,只是排个气,大便不下来吗?一个脾虚,“初头硬,后必溏”的人用完小承气汤以后,那肯定是大便全拉下来了。所以我觉得,单纯从脾虚的角度来解释也不是太完善的。我想这个病人可能是麻痹性肠梗阻,用小承气根本就没有反应,等以后这种肠麻痹恢复了,大便才会出现初头硬,后必溏的这种表现。所以在临床上,如果有麻痹性肠梗阻这种特征的,我们要特别慎用下法。
“欲饮水者,与水则哕(yǔe)”,只有麻痹性肠梗阻腑气不畅,你给他喝水之后,由于水饮的刺激,才能够导致膈肌的痉挛。麻痹性肠梗阻的病人好多都有呃逆啊。在《伤寒论》中的这个“哕(yǔe)“字,是指的呃逆,呃逆在中医的书上也叫呃忒(te),就是我们今天所说的膈肌痉挛。这个呃字到宋代以后,它的词义发生了变化,宋以后这是指干呕,所以我们现代汉语中的干哕(yǔe),是指干呕,不是指膈肌痉挛。当我们读《伤寒论》的时候,读《脉经》的时候,读《千金要方》的时候,读《外台秘要》的时候,遇到这个“哕(yǔe)”字都是指的膈肌痉挛。
但我们读宋代以后的书看到这个哕(yǔe)字,大多是指的干呕。词义的这种变化,我们应当特别留意,“其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之,不转矢气者,慎不可攻也。”如果吃完泻下药,胃肠没有任何动静,你就千万不要再攻了。“其后发热”是指的大便通后,又出现了发热,又出现了大便硬。当然,泻后,余热未尽,津液已伤,大便可以再硬。当然这种大便硬,因为他已经用过一次下法了,余留的邪气不是特别重,那你就用小承气汤,小剂量的来通一下大便就可以了,千万不能够再用大承气汤。所以这两条实际上都是在讲大、小承气汤的鉴别应用,下去以后大家再好好看看这两条原文,再看看注家的说法,我总觉得这两条在有些地方,特别是转矢气、不转矢气的问题,注家的解释总是不特别理想的,我们应当结合临床来看,而我讲的这个看法呢,我自己也不是很满意的。我在我们的教学开头就说过,每一次教学呢都留下了一些遗憾,所以有些解释不理想的地方,我总是觉得遗憾。
下面看251 和203 条,这二条讲的是大便和小便的关系。
先看251,“得病二三日,脉弱”是正虚,“无太阳柴胡证”是说没有太阳表证,没有少阳半表半里证。“烦燥,心下硬”这是有里热的一种表现,但不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位在绕脐痛。腹满痛,腹胀满,腹大满不通,这里的心下硬不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位是腹满痛,腹胀满,腹大满不通,这里有心下硬,这是一个典型的阳明腑实证的病位。“至四五日,虽能食”,大承气的适应证是不能食的,这里能食就不是大承气证,“以小承气少少与,微和之,令小安”,他有烦燥,他有里实的一个表现,你这个时候症状不典型,不要贸然使用大承气汤,所以用小剂量的小承气试试看。“至六日,与承气汤一升”,发现用完小承气汤以后,病情没有什么特殊的恶化或者新的变化,但是大便还没有下来,那到了第六天的时候,你再给他把小承气汤的量加到一升,前面的“少少与”是小剂量的,现在加到一升,是大剂量的。
下面是讲小便和大便的关系,“若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。”这是说明什么呢?如果有五六天不大便,小便不是量多,而是量少。说明这是运化失司,水谷不分。小便量少,那水在什么地方?肯定在肠道。既然在肠道,为什么不大便溏反而出现不大便呢?那就是初头硬,后必溏。所以这种情况,尿少而不大便。又没有其它伤津液的途径。这个时候千万不要盲目的去攻下。“须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气。”所以你只要看到小便是多的,这就提示了津液偏渗,津液不能还入胃肠道,再加上有全身的那些毒热症状,再加上有腹部的实证表现,这就可以用下法。
我们前面提到了手足濈然汗出的可用大承气。这里提到小便利,小便量多的可用大承气。这都提示了阳明腑实证逼迫津液或者外越、或者偏渗的两种表现。因此《医宗金鉴伤寒心法要诀》有这样一句话说“小便数多知便硬”。有阳明腑实的症状,是不是大便已经成硬了?小便量多那就知道大便已经硬了,那就可以用大承气。有阳明腑实的其它症状,看到了手足濈然汗出了,那也提示了阳明燥热已成,那就可以用大承气。
接着我们看203 条,“阳明病,本自汗出,医更重发汗。”阳明病,反多汗,原本它是自汗出的,医生呢,“更”就是“又”,又用了发汗的方法,当然发烧已经退了,所以说“病已差”,发烧已经退了,“尚微烦不了了者,此必大便硬故也。”这个时候还有些身上不爽快,身上不清爽的一种症状特征,这一定是大便干燥的缘故,他已经没有发烧了,为什么大便干燥呢?“以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。”这是因为原来就有汗出,你又用了发汗这些方法,烧虽然退了,这时津液已经伤了,才造成了胃肠道的干燥,所以大便才硬结。这个时候你是用下法呢还是等他机体的自我康复机能恢复,大便自行外排呢?“当问其小便日几行”,这个时候你就观察他的小便的次数,“若本小便日三四行”,原来小便一天三四次,“今日再行”,今天呢只有两次,“故知大使不久出”,你就不要用泻下药了,这个大便不久会自己排出。“今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。”凭什么知道大便它自己会排出来呢,因为小便次数由三四次减少到两次,这一二天也没有继续伤津液的途径,烧已经退了,也没有用发汗,也没有用泻下,没有伤津液的途径,凭空小便由三四次减少到两次呢?那是机体的自我调节,把津液都还入胃肠道了,所以尿就少了。因此《医宗金鉴伤寒心法要诀》在“小便数多知便硬”的后面,又有一句话,叫做“无苦数少是津还”。没有腹满痛,绕脐痛,没有潮热、腹胀满的痛苦,小便次数由多减少,“无苦数少”,没有疾病的痛苦,小便次数逐渐减少,这是津液能够还入胃肠道,故知大便不久即出,这种情况下你就不要再用泻下药了。所以“小便数多知便硬,无苦数少是津还”很经典的概括了第251 条和第203 条所以的两种情况。这对我们在临床上辨阳明燥热是不是可以下有一定的参考意义。
下面我们看下法的禁例。
204 条,“伤寒,呕多,虽有阳明证,不可攻之。”这条很重要,从注家解释来看,有阳明病的病人,又有呕多,那可能是什么呢?有人说这是热在胸膈。阳明病,热在胸膈用栀子豉汤清宣郁热。如果胸膈的无形这热上扰胃脘,可以出现呕吐,那我们可以用栀子生姜鼓汤来治疗。
你把这种病当成阳明里实证来泻下的话,那就更伤里气,会造成病情的恶化,所以这种阳明病是不可以攻下的,这是一种说法。第二种说法,呕多是少阳的特征。少阳病有心烦喜呕,少阳是个胆热气郁的证候,胆火内郁最容易犯胃,因此少阳病常常出现喜呕、多呕、善呕。在《伤寒论》中常常以哆嗦的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。这里的阳明病兼有呕多,说明阳明病兼少阳病。而少阳病本身,应当禁吐、禁汗、禁下。少阳是个是小阳,是弱阳,抗邪的能力不足,汗法、吐法、下法,对少阳的邪气起不到社除作用。只能损伤少阳的正气。所以《伤寒论》特别强调要禁汗、吐、下。在外感热病的病程中,只要见到了少阳病,在治疗上都要为少阳让路。如果现在少阳和阳明同病,那你只能和解为主,或者在和解的基础上兼以用下法,而决不能单独的用下法。
这是我们的第二种解释。
阳明病是阳明里热实证,呕多是少阳病,在治疗上应当以和解为主,在和解的基础上兼以用下法是可以的,单独的用三承气汤是不可以的。
中医也罢,西医也罢,研究的对象都是病人,研究的对象都是临床疾病,我们如果把这一条放到临床上来看,什么样的病人会既有阳明病的特征,又有呕多的表现?我观察到的,绞窄性肠梗阻,在城市里病情发展到这么严重程度的很少见,因为治疗都很及时,在农村偶尔能够见到。所以绞窄性肠梗阻就是肠梗阻伴有肠壁的血液循环障碍,甚至伴有肠壁的环死,病情发展到这个地步的时候,腑气不通的临床表现,没有大便、不排气,必然是存在的,绕脐痛、腹满痛、腹大满不通的症状也是必然存在的,而病情发展到这个地步,全身毒热内盛的症状也出现了,有潮热,有谵语,甚至有热盛神昏的表现,所以这个阳明病具备了,可是大家不要忘记,这是个肠梗阻,肠梗阻的特征之一就是呕吐。梗阻的部位偏高,呕吐出现得早,梗阻的部位偏低,呕吐出现得晚,但是最突出的症状就是呕吐,所以我想也行是张仲景遇到的是一个绞窄性肠梗阻的病人,从全身的毒热症状看,从腹部的实证表现看,可以诊断为阳明病。但是他有呕多,用上承气汤泻下导致肠穿孔,导致感染中毒性休克而死亡,所以他才写下这么一条,这是我们结合临床来看,所以这就特别提醒我们在临床上遇到一个绞窄性肠梗阻的病人,尽管他具有阳明腑实证的所有的症状特征,因为他有呕多那绝对禁下,一下病人准死亡。
下面我们看205 条:“阳明病,心下硬满者不可攻。攻之,利遂不止者死,利止者愈。”应当说心下这个部位,因阳明经脉从胸到腹,上、中、下三焦都属于阳明。心下这个部位也是胃所主啊,心下硬满,实际上就是我们《解剖学》中所学的这个胃。阳明腑实证指的是腹部的实证表现。
是在腹部有绕脐痛、有腹满痛、有腹大满不通,它不是心下硬满。所以这种阳明病提示邪气还没有入腑,邪结部位太高,中医治疗应当要因势利导,现在邪结部位偏高而没有完全入于腑,过早的泻下就可能造成病情恶化,所以心下硬满的不可以攻。另一个,心下硬满也可能是心下痞证,心下痞证是胃虚又受到了邪气的干扰所造成的,你把一个心下痞的证候当成是一个阳明里实去攻下,那必然更伤胃气,造成不良后果。所以对205 条注意就有两种认识,一种认识是阳明邪气结的部位偏高,没有完全入于腑,在治疗上不要过早泻下;一种认为是一个心下痞证,这种心下痞证是胃虚又有邪气的干扰,如果误下的话,就更伤踹气,导致下利不止,如果下利不止的话,那预后不好,下利能自止的话,预后还可以好。尤其是这条提示了什么呢?提示阳明腑实证的病位不在心下,而是腹满痛,绕脐痛,和腹大满不通。
206 条,“阳明病,面合色赤,不可攻之,必发热,色黄者,小便不利也。”阳明经脉行于头面部。“面合色赤”,合者通也,面合色赤就是满脸通红。这是阳明经脉有邪,阳明经的阳气被郁的表现。这也是我们前面曾经引用过的那个《伤寒心法要诀》中的阳明经表证,不是曾经谈到“葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头痛,发热恶寒身无汗,目痛鼻干卧不宁。”这就是那个满脸通红,虽然它是阳明病,但是邪在经,没有入腑,当然不能攻。如果攻的话,攻会伤脾胃之气,脾胃之气被伤,在经的邪气入里,脾胃之气被伤,运化失司,湿邪内留,湿热相合,就有可能形成发黄,尤其是湿热相合又见有小便不利的,那说明湿邪没有出路,然后湿热瘀结在体内,会可能导致发黄。所以206 条提示了邪在阳明经不可以泻下。
189 条的情况比较复杂,注家的认识也不尽一样,“阳明中风”,应当是阳明经被风邪所伤。“口苦咽干”注家认为是少阳不和,“腹满微喘”注家认为这是阳明经气不畅。“发热恶寒,脉浮而紧”注家认为这是太阳有表邪。所以就把这个证候看成是三阳同病,邪气都偏于经脉。既然是邪气在经脉的话,“若下之,则腹满,小便难也”,它里面有实邪,误用下法,必然伤脾胃之气,脾胃气虚,运化失司,气机壅滞,就会出现小便难,会出现腹满。运气失司,水湿不能外排,就会出现小便难。外来的邪在经的不可以下。他和206 的意思是相接近的。
下面看194 条,“阳明病,不能食,攻其热,必哕(yǔe)。所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕(yǔe)”。这里的“阳明病,不能食”,是胃家虚寒,受纳无权的表现。而不是阳明腑实的那种实邪阻滞,不能受纳。所以这种不能食,你要误认为是实邪阻滞,用承气汤来攻热泻实的话,那么就更伤里气,于是就造成了虚气上逆的呃逆不止。仲景自己解释它的病机,“所以然者”,之所以出现这样的情况,“胃中虚冷”是因为阳明胃家虚寒,“以其人本虚,攻其热必哕(yǔe)”,原本就是个虚寒证,你去攻它的热,也就是说用苦寒药,那就会导致呃逆不止的不良后果。
上述阳明的禁下证我们简单归纳的话,不外是:邪在经不可以下,心下硬满不可以下,呕多的不可以下, 胃家虚寒的不可以下。
这是我们在临床上使用承气汤的时候都应当注意的问题,今天的课就讲到这里。
好,下课。

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dreamsxin
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第45讲阳明湿热发黄证

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:29 pm

大家好,我们上课。
阳明病篇,我们把热证讲过了,实证讲过了,这样的话阳明病的本证我们就都谈完了,我们下面要谈的是阳明病的变证,在我们的教材里,把湿热发黄证归属于阳明病的变证范畴,我们下面具体谈阳明湿热发黄证的证治。
阳明湿热发黄,它的成因是什么?我们在讲阳明病概说的时候曾经谈到,阳明和太阴,一个胃,一个脾,两个脏器一膜相连,脾和胃经脉相互络属,所以他们在生理上纳化相依、升降相因,燥湿相济,有着密切的关系,共同完成饮食物的受纳、腐熟、吸收,以及传输、排泄糟粕这样整个消化系统的功能。因此,脾胃是人体的气血生化之源,是人体的后天之本,所以在外感病的病程中,阳明和太阳常常有着密切的关系。
我们现在要讲的湿热发黄证,从他的成因的角度来说,就是阳明的热,没有从阳明燥化,而是从太阴湿化。阳明不是主燥、太阴不是主湿吗?如果进入阳明的热邪,热盛伤津、津伤化燥、因燥成实,这就形成了阳明的腑实证。如果进入阳明的热邪,没有从阳明燥化,而从太阴湿化的话,这当然需要人体素质的条件,这就是素体脾气不足,水湿内盛,这个时候就有可能阳明之热和太阴之湿相合,湿热相合就形成了,阳明的湿热发黄的证侯。
形成湿热发黄证以后,它的主要临床表现,也就是说,湿热发黄证的主证是什么,我们在这里根据《伤寒论》原文所提到的,主证中提到了“小便不利”,提到了“但头汗出,身无热,剂颈而还”,提到了“身黄如橘子色”,也提到了“腹满”,也提到了“渴饮水浆”和“心中懊恼”。
我们分别把湿热发黄证中,出现的这些主证,它们的病机做一个介绍。
小便不利,是湿热互结,湿邪受热邪的牵制而不得下泄,所以就表现了小便不利的症状。我们人体体内有湿邪,机体本身应当有驱湿邪从小便而外出的这种机能,但是湿和热相结合以后,就像我们以前曾经说到的,“湿热相合,如油入面,难解难分”,湿由于受到热邪的这种牵制,就不能够从小便外排,所以它表现了小便不利。
“但头汗出,身无汗”,我们前面也提到了这个症状,就是热欲外越,因受湿邪的牵制而不得越,所以表现了身无汗,但是头部毕竟是“诸阳之会”,头部的阳热之气比较旺盛,所以阳热上蒸,可以见到但头汗出。
《伤寒论》中的“但头汗出”的“但”字,它不是表转折的,它的意思是“仅仅”、“只是”,只是见到头上出汗。原文还说“剂颈而还”汗出到脖子这个地方就回来了,脖子下面没有汗,这正是体现了热欲外越而为汗,受到湿邪的牵制而不得外越,所以身上没有汗。这样的话,湿不得泄,热不得越,湿热郁蒸体内,一个是迫使脾之本色外露,脾之本色是黄色,所以就出现了发黄。
在《伤寒论》里,发黄放在了阳明病篇和太阴病篇,都和中焦脾胃有关。所以我认为古人关于发黄,之所以放到阳明和太阴病篇来讨论,是把发黄的这种黄的颜色,和中焦脾土联系起来的结果,并没有特别的提到肝和胆。
五色归属于五行,这显然是属于五行学说的概念。关于五行学说,我们应当说,在《中医基础》里,在《诊断学》里,在《黄帝内经》里都学到过。不过我觉得,我们现在对中医的五行学说,可能没有太了解到它的本来的意思。我前面曾经说过,五行的“行”是指气的五种运动方式,而我们一般情况下呢,把“五行”和“五材”混淆起来了,认为木、火、土、金、水,是指的具体的五种元素、五种物质,认为构成大自然的是这五种物质,实际上一旦形成物质以后,它就是“形而下’的东西,它不能够再化育生命。
《黄帝内经》有一句话,叫做“在天为气,在地成形”。五行是讲的“在天为气”的气的运动,五材是讲的“在地成形”。我们看得见,摸的着的木材、火焰、金属、水和广博的大地,那么看的见的、摸的着的这些东西,充其量就是五材。古代《左传》就有“天生五材,民并用之”的话,它是“形而下”的东西,它不能够再化育生命,只有“形而上”的气的运动,才能够化育生命。
所以张仲景所写的《伤寒卒病论集》也就是我们通常说的,《伤寒卒病论》的自序,说“天布五行,以运万类,人禀五常,以有五脏”,这显然是指的大自然界气的运动状态,正因为天有五行,五类气的运动状态,才化育了生命,所以所有的生命,无不被打上五行的烙印。
我在前面曾经说过,中医在研究,人体的生理和病理的时候,所采取的方法是仰观天文,俯察地理,中知人事。实际五行学说也是仰观天文,俯察地理,中知人事得来的。仰观天文,白天是看太阳,其实不用看,都知道有太阳。俯察地理,地面上有昼夜之分,这就有了阴阳。这个问题我们在前面已经说过了,如果没有太阳的光和热的辐射,没有地球的自转,地球上没有阴阳之分,就不会化育生命。如果这种阴阳二气的变化,是不稳定的,是特别激烈的、剧烈的,那也不会化育生命,这是我们前面已经讲过的问题。晚上看天象,看什么,看北斗七星,当北斗七星的斗柄,指着东方的时候,晚上看,不要早晨看,我们晚上看北斗七星的斗柄指着东方的时候,地面上的季节是什么?俯察地理,地面上的季节是春天,春天我们观察到了什么样的动、植物的生长状况?树木的根须向下迅速地生长,树木的枝条向上迅速地生长,种子生根发芽,所以古人是观察到了气的一种展放的运动,向四周展放的运动。动物怎么样?冬天在山洞里冬眠的狗熊,冬眠的时候,它是把身体团成一个团儿,以减少体表面积,减少热量的消耗和散发。到了春天的时候,春风唤醒了狗熊,然后狗熊就爬出山洞,伸个懒腰,打个哈欠,这是一派舒张的气象,支配着它的这种生命活动。它感觉到它的胃肠气机还有些呆滞,食欲不振,所以它就本能的到森林中寻找一种,具有轻度泻下作用的果子吃,吃完了,把一冬天的存积在胃肠的积垢排出体外,好!唾液分泌多了,食欲旺盛了,开始了一年的新生活。冬天在山洞里冬眠的蛇,也是把身体团成一团儿,一种收的现象,然后春天呢,它就把身体打开,爬出了山洞,开始一年的新生活。古人正是仰观天象,北斗斗柄指东,俯察地理,看到了动物和植物的这种展放的状态,就认为在春季,是一种展放的气的运动,支配着自然界一切生物的生命运动。这种展放的气的运动,我们如果用箭头来表示的话(四个指向四面的箭头),就是这样的,用一个什么样的字来表述这种展放的气的运动呢,古人用了“木”字,所以“木”字在五行中,它指的不是具体的木头,而是代表着气的一种展放的运动。
当北斗七星的斗柄指着南方的时候,地面上是夏季,这个时候,植物的地面部分繁茂地生长,动物也非常活跃,交朋友,搞对象,垒窝,非常活跃,那么古人观察到,夏季的这种地面上欣欣向荣,一派繁茂的景象,认为是一种上升的气的运动,支配着自然界一切生物的生命运动,我们用这样一个箭头“↑”表示,表示夏季气的运动特征。用一个什么样的字来表述这种气的运动特征呢?当然用一个“火”字,火性炎上。
我们在坐的都做过饭,做饭的时候都把锅放到火焰的上面,没有人把锅放到火焰的旁边,靠热辐射来做饭,更没有人把锅放到火苗的下边,所以实际上你就在利用着火性炎上的道理。
我想我们大家都看过,《西游记》这本小说,小说里描述着,唐僧师徒被妖魔给抓到洞里边去了,然后一个小妖精对师傅说,“师傅,咱们把他们都蒸吃了,猪八戒皮糙肉厚,放在笼屉的最下层,唐僧皮肉比较嫩,放在笼屉的最上层,这样离火近一点呢,猪八戒他就烂得快一点儿,所以这样的话,一锅都熟了。”孙悟空听完了之后,对猪八戒说,师弟,他们是外行,他们不懂得火性炎上的道理,说,你在底下倒挺舒服,笼屉是上面温度最高,所以师傅可受不了,我必须采取办法。虽然是小说,但是我们发现,孙悟空毕竟修炼过500 年,他懂得火性炎上的道理。而那个小妖呢,刚刚由动物变成人形,他想到离火近,就会热一些,实际上他不了解火性炎上的道理。所以古人用一个火字,在五行中,不是指的具体的熊熊燃烧的火焰,而是指的气的一种上升的运动。
当北斗七星的斗柄指着西方的时候,地面是秋季,我们看到了什么现象呢,植物的枝叶末梢干枯了,植物的根的末梢也干枯了,营养也向收,营养向种子贮藏。动物怎么样呢,我们有一句话说“秋后的兔子怕鸟枪”,为什么呀,秋后的兔子拼命地吃,往体内积聚脂肪,秋后的狗熊也往体内积聚脂肪,古人观察到了这种现象就认为在秋季是一种内收的气的运动,支配着自然界一切生物的生命活动。
内收的气的运动我们用这样的箭头来表示,用一个什么样的字来表现这种气的内收运动啊,用金属的“金”,因为金属是人们已知的自然界中密度最大的一种物质,所以用金属的这个“金”标志着气的内收运动,标志着收敛,标志着内聚,所以“金”字在五行中它指的不是具体的金属,而是气的内收运动。
当北斗七星的斗柄指着北方的时候,地面上是寒冷的冬季,万物深藏,叶子千万不要长出来,长出来就会冻死了,种子要藏在土里头,千万有能露头,露出头就冻死了。蛇也冬眠了,狗熊也冬眠了。古人观察到这样的自然界的物候,就认为在冬季是一种下降的、是一种潜藏的运动支配着自然界一切生物的生命活动。用一个什么样的字来代表这种气的运动、潜藏运动呢,当然我们会想到是用一个“水”字,“人往高处走、水往低处流”这是我们经常所说的一句话,气的下降运动用“水”代表最合适。
所以五行中最早只是四行,它分别代表了木气的展放、火气的上升、金气的内收、水气的下降。如果说木气的展放和火气的上升是气的阳性运动的话,那么金气的内收和水气的潜降就是气的一种阴性的运动。
气的运动由阳性转为阴性的时候,中间要有一个过渡阶段,因此,在古人就在夏季的末尾加了一个长夏这样的季节,这个季节暑热未退,气候潮湿,气的运动处于一个什么状态呢,似乎没有特别的舒展,也没有特别的内收,既没有特别的上升,也没有特别的下降,就处于一个展放和内收、上升和下降的一种相对均衡的状态,大家想一想这个季节多么闷热啊,自然界的一切东西都在这种闷热之中逐渐逐渐地变化,动物在孕育胎儿,植物在孕育果实,这就是一个变化的这种状态。这种气的运动,相对来说,和升和降相均衡,展放和内收相均衡。
用一个什么样的字来代表呢,用一个“土”字,所以“土”字在五行中不是指的具体的土壤,而是指的气的一种相对稳定的一种运动。这也是一种运动,只不过是相对稳定的一种运动。
一年四季,气由展放到上升,到暂时的相对平衡,到内收,到下降,这就构成了一年四季。正因为一年之中,有木、火、土、金、水这五种气的运动,才使植物有了生、长、化、收、藏这样五个生命节律。
年复一年、日复一日,五行像阴阳一样给自然界所有的事物无不被打上五行的烙印。
大家说了,五行的烙印在哪里呢?你看我们这儿的桌子是木头做的,木头上有年轮,年轮就是五行打上的烙印。在春季的时候,气开始展放,植物的细胞开始增大。夏季的时候,气的上升运动支配着自然界一切生物的生命活动,所以它的细胞长得最大。秋季气内收,细胞开始缩小,冬季气潜降,细胞不长了,留下一圈年轮。事实上树木上有年轮,南极洲的冰层上有年轮,大鱼的鳞片上有年轮,乌龟的背壳上有年轮,马牛羊的牙齿上有年轮,所以世界上的一切生命,无论是动物还是植物,甚至自然界,南极洲的冰层都被打上了五行的烙印。
我又说到《西游记》了,这个孙悟空总想跳出三界外,不在五行中,那个如来佛呢,开始拿手把他抓住了,一个肉红的柱子,撑着一股清气,那是如来佛告诉孙悟空,你无论多大的本事,也得受大自然的支配。五个手指代表什么?代表五行,你得受大自然的支配,你想跳出三界外,不在五行中,谈何容易啊。可是孙悟空执迷不悟,如来佛怎么继续教育他的呢,把他扣在五行山下,要你再去思考五行对你的支配,也就是大自然对你的支配。所以五行是化育生命的气的运动变化规律。
因此我认为阴阳五行是大自然界的一种规律,只有这样的规律周而复始的、平衡稳定的运动才能够化育生命。因此《黄帝内经》才说“五运阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。”它不光是阴阳,而且把五行(《内经》也叫五运)也加进去了,这是大自然的规律。天有五行,人有五脏,所以古人就是这么认为的。
既然自然界有五行这种气的规律,人就化育了五脏系统,五脏系统的相互协调,这就构成了整个人体。所以我们按照气的一种运动方式来理解五行的话,我们就想到了一个问题,有的书上说,肝通于木气,这完全对的,肝是要疏泄的,肝是要展放的,但是肝气的正常生理功能,你写成“生发”是可以的,这个生是生根、发芽,你要写成“升发”是不对的,因为这个“升”不是肝木的正常生理运动,而是火气的运动状况。所以讲肝能用这个生发,生根、发芽是气的一种展放,我们疏肝可以利尿,疏肝可以通便,疏肝可以调经,疏肝可以治疗由于情志、情绪不稳定引起的心绞痛的发作,引起的胸闷憋气。
你看,通过疏肝,气是向四周运动的,所以肝的正常的生理功能是生发而不是向上升。如果肝主升的话,那就错误的理解了木气的正常的运动规律。我们讲到肺气的肃降,有的书上把这个肃当成清肃的肃,认为呼吸道可以排出吸入的异物,实际上是理解错了。肃者缩也,肃就是缩,这两个字声音相近,可以通假,所谓肃降就是收和降,和那个肺主的宣和发正好是相对的,肺既可以呼气,也可以吸气,最主要的是肃降,它把自然界是的清气,也就是氧气吸入体内。
自然界一切东西都在不断的振动中,那么这种振动就是一种气的运动,都会有影响。你比方说音乐,音乐是乐器所发出的声波,通过空气的传导,我们耳朵接受了之后,这是我们听到的音乐的声音,那么音乐作为一种声波它对我们人体气的运动就会有影响。不仅对人体气的运动有影响,对动物、对植物、对自然界的一切生物都有影响。
日本有一个先锋音响公司用蔬菜做实验,它用三个种西红柿的大棚,给一个大棚放迪斯科和摇滚乐,给另外一个大棚放古典音乐,给中间的这个大棚不放音乐,最后在收获的季节发现放迪斯科、摇滚乐和不放音乐的相比,减产10%;放古典音乐的和不放音乐的相比增产15%。那西红柿有耳朵吗?没有。它怎么能听得懂音乐啊?它不是听,是音乐声波作为一种气的运动的一种能量,对植物的细胞的一种按摩。
美国有个农场主,他种老玉米,它的玉米比别人的产量都要高,许多农场主到他那个地方参观,发现他的种子,他的耕作和别人没有什么区别,那么为什么他的产量总是高呢?所以好多农场主就观察他,后来发现这个农场主特别喜欢听古典音乐,而且在他那么大面积的耕地里,只要有电线杆子的地方他都放着音箱,他工作到什么地方,这种古典音乐就伴随他到什么地方,所以他的老玉米也在音乐声波的沐浴中茁壮成长。
既然植物的细胞能够感受音乐声波的能量,那动物就别说了,所以那些奶牛听着轻松柔缓的古典音乐,奶牛产量增多,那些奶羊听着轻松柔缓的古典音乐可以产奶量增多,这完全是客观的事实。音乐的声波对动物和植物的一种物理效应的影响,对我们人来说,音乐的旋律所表达的感情可以对人引起一种心理效应,那么这种心理效应又可以进一步产生生理效应,而达到调整健康的这种效果和目的,所以我们讲音乐治疗常常可以利用五行之间的规律,五行和人体内脏的关系来设计音乐治疗的方案。
前些年,我和八一电影制版厂的作曲家合作,制作过一套五行音乐。
在五行中,角、徵、宫、商、羽分别对应着木、火、土、金、水这五行,所谓角、徵、宫、商、羽,是古代五声音阶中的五个唱名,如果它要对应我们现在的阶音的话,角、徵、宫、商、羽相当于mi、so、do、lai、la。如果我们以为mi 主音,这就是以角,mi 就是角,以为主音作成一个旋律,作成一个乐曲,再加上适当的配器,注意适当的节奏,那就是角调式音乐,听完了之后呢,就容易使人体气进行展放,所以如果气轻度的不够展放的,我们就让他听角调式音乐。如果这人太兴奋,不能够安静下来,或者失眠,那我们就用商调式音乐或者羽调式音乐,商调式是以lai 为主音的音乐,羽调式是以la 为主音的音乐,这样的音乐呢促进气的内收,促进气的下降,就利于催眠。许多催眠曲是商调的,是羽调的。所以那个喜庆音乐,或者是角调的,或者是徵调的,是使气展放,是使气上升,这都是一种喜庆音乐,如果你作成商调式音乐,那就利于气的内收。
我们再说说颜色,我们为什么要讲这段话呢?主要是讲什么使“迫使脾之本色外露”。颜色是什么?颜色是物体发出的不同波长的电磁波在我们视觉器官中的反映,既然是一种电磁波,它就是一种波动,它就能够干扰和影响人体气的运动。
有一次我到一个同学家去,那个同学妻子我从来没有见过,一到他们家,我发现墙是一种淡黄色的,窗帘是一种米黄色的,床罩是一种杏黄色的,沙发布和木地板全是黄色的。我心想,怎么进了你们家像进了皇宫一样。过了一会儿,那个嫂夫人端着果盘出来了,我一看,上衣是土黄色的,裙子是一种鹅黄色的,我心里若有所动,我想这个嫂子一定有消化系统的毛病,因为这个颜色的布置是她布置的,她一定有消化系统的毛病。然后我就说,我从来没有见过大嫂,我想大嫂可能会有些消化系统的毛病。那个大嫂瞪着眼睛,非常奇怪,你怎么一看我就知道,告诉你吧,我有胃溃疡、有十二指肠溃疡、有溃疡性结肠炎,还有胃下垂。我说这个房间的布置一定不是大哥布置的而是你布置的,为什么你都弄成黄色的,她说我就觉得黄色舒服,为什么?正因为她脾土太虚了,她就需要这样波长的电磁波来帮助她。
有人在精神病院做过这样的实验,给精神分裂证狂躁型的病人把房间布置得像洞房一样,全是红的,结果发现这个病人就狂躁的不能抑制下来,就给他用镇静药,是平常的一倍,病人才稍稍地睡下来,你说这不是红色的作用吗,红色不是使气上升吗,使人兴奋吗?你说外周的环境对这个病人能没有影响吗?
有一个记者,也是一个作家,写了在巿场上流行的不少书,是一个女的。有一段时间她老上我们家去,我以为她想了解医生的生活起居,医生的一些观点,可是每次去的时候呢,不是黑裙子、白上衣,就是白上衣、黑裙子,然后白帽子、黑带子,或者黑帽子、白带子。有一次我爱人就说,唉呀,你这个帽子不好看。她说为什么不好看啊。“要是白帽子、黑带子的话,就好像是……”,不好意思往下说‘丧服’,没有说这两字。她说我就喜欢这两个颜色。这个时候我就说了,根据你这种偏爱颜色,我觉得你不是有呼吸系统的问题,就是有泌尿系统肾的问题。她一下子就站起来了,不瞒您说,我多次来您家,我就没好意思开口,我有肾小球肾炎,现在肾功能不太好。所以肾病的病人,她就希望有黑色来补她的肾,用这种波长来补她的肾。为什么她又喜欢白色啊,白色入肺,金生水呀。
所以五行的这些基本知识,我想我们应该从气的运动这个角度来看。
有些地方说五行,不理解为什么用个“行”字,他就把这个行字说成五行(hang),为什么说成五行(hang),是古人把自然界的一切事物分成五大类,一类就是一行(hang),所以把它叫做五行(hang),还在大学课堂上给同学们讲,说念五行(xing)是不对的,应该念五行(hang)。我想这个说法我们也琢磨琢磨,也许会有他的道理,但是我觉得没有道理。
五行就是讲气的五种运动方式,是古人仰观天像、俯察地理、中知人事得出来的自然界的一种气的运动规律。
这样的话,我们再返回来讲这里的问题,湿热郁蒸体内,迫使脾之本色外露,按照古人的思维,当然脾之本色就是黄色,所以把发黄归属于太阴病,把发黄归属于阳明病,我想我们就可以完全理解了。现代人们一看到发黄就想到了肝胆,就想到了肝炎,所以在我们书上关于发黄的病机就有了另外一种说法,说湿热郁蒸体内,阻遏气机,使肝胆疏泄失司,胆汁不循常道,逆流入血,泛溢肌肤,发为身黄。那么这个发黄说,叫做“胆黄说”,而关于迫使脾之本色外露这个学说,我们把它叫做“脾黄说”,这就是关于湿热发黄的机理,古代和现代有两种不同的解释,我觉得这是无关紧要的。
为什么身黄如橘子色呢,橘子的颜色像我们喝的橘汁,如果染在白衬衫上的话,就是一种非常鲜亮的黄色,这提示了热大于湿,因为热是阳邪,湿为阴邪,湿热发黄,湿热相合导致的这种发黄,你是判断为阳证呢还是判断为阴证呢,主要看看热和湿谁轻谁重。如果是热大于湿的,这肯定是阳邪大于阴邪,那就是阳黄;如果是湿大于热的,那就是阴邪大于阳邪,这就是阴黄,所以阴黄不一定是寒湿,但是寒湿肯定是阴黄了,但是对于这种湿大于热的发黄,因为湿邪是阴邪,湿大于热,那就是阴邪大于阳邪,那也是阴黄。所以对阳明湿热发黄来说,它之所以归属为阳明病篇来讲,那都是热大于湿的,腹满是湿热阻滞气机,湿热阻滞,气机不利,它在阳明、在太阴嘛,而脾主大腹,湿热阻滞腹部气机,当然它可以有腹满这个症状。“渴饮水浆”是湿热互结,津液不化,同时也有热盛伤津的问题,两个因素都有,其中以湿热互结,津液不化这个因素为主。至于心中懊憹是湿热互结、郁热扰心。心中懊憹这个症状是心烦的重证,什么情况下才可以见到心烦的重证呢,只有郁热扰心,热郁在体内而不能向外发越的时候,上扰心神才出现了心烦的重证——心中懊憹。
在《伤寒论》中一共有四个方证可以出现心中懊憹:第一个方证是栀子豉汤证,它是无形邪热蕴郁心胸,留扰胸膈,所以它是郁热,郁热扰心,轻的心烦不得眠,生的反复颠倒,心中懊憹。
第二个方证是水热互结的大结胸证,水热互结,这也是热郁,郁热扰心也可以出现心中懊憹。
第三个方证是我们上两次课提到的大承气汤适应证,大承气汤的适应证是邪热和阳明糟粕相,邪热和有形的糟粕相结,这个热也是郁的,所以郁热扰心可以见到心中懊憹。
至于阳明湿热发黄证,湿热互结,这绝对是郁热,郁热扰心可以有心中懊憹。所以当我们遇到一个心烦的重证的病人的时候,你要考虑到这是无形的热郁呢,还是热邪和有形的病理产物相结,造成的郁热扰心呢。如果是热邪和有形的病理产物相结的话,你再分析这个有形的病理产物是痰、是水、是饮、还是湿、还是阳明的糟粕,然后再仔细地分析它。
以上的证候,就是在阳明病篇所涉及到的湿热发黄证的全部的临床表现,那么治法显然是清热利湿退黄,用什么方子?《伤寒论》中提供了三个方子,这就是茵陈蒿汤、栀子柏皮汤和麻黄连轺赤小豆汤。
这三个方子倒底怎么用,我们讲原文的时候再具体谈。
现在呢我们就看一看《伤寒论》中的原文,请大家打开讲义123 页,看原文199 条,“阳明病,无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。”这个阳明病是阳明有热的证候,阳明有热,热迫津液外越,理应当多出汗,当然这个“无汗”是因为湿热相合,热不得外越的表现,所以身无汗,有的见到但头汗出,有的不一定,就是身上没有法,“小便不利”是湿热相合,湿不得下泄的表现。“心中懊憹”,我们刚刚讲过,正是湿热相合,郁热扰心的表现,这样的话,热不得外越,湿不得泄,郁蒸体内,其结果必然会导致发黄,所以199 条是讲的阳明湿热发黄的主证,或者说是阳明湿热发黄的成因。
看第200 条,“阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。”这个发黄是阳明病误用火疗之后热伤营血的发黄,不是湿热发黄,指热伤营血的发黄,放在这里,和湿热发黄相鉴别。阳明病是热证、是实证,“被火”是误用火攻,“额上微汗出”和那个“但头汗出”是类似的,但病机不同。这个“额上微汗出”是因为热病用火疗,热盛伤阴,汗出无源,因为汗是人体的阴液所化,热证用火疗,它必然是火上加火,就会伤阴液,阴液被伤,汗出无源,所以身上没有汗,只是脑门上有微微的汗出,当然这个“微汗出”和我们前面所谈到的“额上生汗”的阳气上脱的汗是不同的,这里头没说“额上生汗”,只是“额上微汗出”,因为化源不足了,不能表现为全身出汗。“小便不利”,这个小便不利也是阴液亏乏的一种表现,阴液亏乏,化源不足,所以尿少,热伤营血,营气不布,所以身必发黄。这和火邪伤阴内热证的发黄,还有我们的第6 条提到的风温误火之后的发黄病机都是一样的。热伤营血的发黄放在这里和湿热发黄相鉴别。
下面看236 条,“阳明病,发热,汗出者,此为热越,不能发黄也,但从汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此类瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。”阳明病是指的里热的证候,有发热、有汗出这是热邪能够向外发越,阳明病就应当有发热,就应当有汗出,这是热迫津液外越的表现,热能够外越,它就不能够发黄。“身无汗,剂颈而还”,这是热邪被湿邪牵制而不得外越的表现,“小便不利”这是湿邪被热邪牵制而不得下泄的表现,“渴引水浆”我们刚刚谈到过,这是湿热互结,津液不化又有热盛伤津的表现,所以原文说“此类瘀热在里”,这里的瘀,他用了一个瘀血的瘀,提示了湿热瘀结于血分,所以我们在治疗湿热发黄的时候要加血分药。“身必发黄,茵陈蒿汤主之”,茵陈蒿汤是治疗湿热发黄的一个最基本的方子,它的药物组成有茵陈蒿、栀子、大黄三味药。
我们打开讲义124 页,“茵陈蒿六两,栀子二四枚(擘),大黄二两(去皮)”,今天茵陈蒿汤我们做成注射液,就叫茵栀黄注射液,是治疗湿热发黄的一个最基本的方子。有人做动物实验观察到这三个药,用的时候,联合用、同用,利胆、退黄、催胆的效果最好,你感到大黄太苦寒,你不用大黄,光用茵陈和栀子,利胆、催胆的这个作用就比较差,所以大黄这个药在这个方子里能起一个动药的作用,加上这个药,这个方子就活了,就好像桃核承气汤里头加一个温通的桂枝,这个方子就活了;像补中益气汤里头加一个薄荷,加一个升麻,这个方子它也就活了,而不是说一大堆很死的益气的、养血的、养阴的药,在一大堆这种益气的、养血的、养阴的药中,加上一点具有推动作用的药,促使气的活跃,就使这个方子活了。茵陈蒿汤中的大黄,这本身有催胆、利胆的这个作用,而在整个方子里加上它,这个方子就有很好的效果,做动物实验的时候,不用它,效果就很差,我们对湿热发黄的重证的病人用茵陈蒿汤,要一天吃两付药,也就是吃四次药;如果轻证的病人,你一天吃一付药,吃两次药就可以了,要一直吃到黄疸消退,不要中途停药,中途停药就容易造成反跳,这一反跳,在治疗效果上就会比较差。
好时间到了,我们这节课就讲到这里。茵陈蒿汤的其他适应证和在临床上怎么用,我们休息一会儿再讲。

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dreamsxin
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第46讲阳明发黄证、血热证、阳明病辨证

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:30 pm

大家好,我们上课。
我们上次课主要讲的是阳明湿热发黄证。阳明湿热发黄证是阳明之热和太阴之湿相合,郁结在体内以后所造成的发黄。
上节课的最后我们谈到了治疗阳明湿热发黄所用的基本方是茵陈蒿汤,我们也提到了茵陈蒿汤这张方子在临床使用的时候,首先要注意这三个药要同时用。如果说不用大黄,它的利胆、催胆、退黄的效果就会比较差。我们也提到了要用茵陈蒿汤治疗湿热发黄的话,应当连续用药,一直用到黄疸消退。如果说黄疸没有完全消退你就中途停药的话,容易造成病情的反复,黄疸的反跳。
我们接着往下看第260 条,“伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。”外感病七八天的时候,出现了身黄如橘子色,病情发生的新的变化,“小便不利”是湿不得泄,“腹微满”是湿热壅滞气机,腹部气机不畅,所以这些症状的病机,我们上次课都谈到了。
我们刚才说,湿热发黄用茵陈蒿汤来治疗。这三个药,茵陈、栀子、大黄必须联合用,如果在治疗的过程中,湿热黄疸没有完全消退干净,可是毕竟因为你作大黄嘛,病人一天大便在三次以上,是要一次,要是两次,还可以忍受,要是三次以上,他不能忍受,说大夫,我吃你的药老拉稀,拉得我都没有劲了,可是湿热发黄的治疗又不能够间断,你把这个茵陈蒿汤中的大黄去掉以后,就影响利胆、催胆、退黄的效果,这个时候怎么办?也就是说,湿热黄疸未退,中气已经有所不足,大便一天三次以上,这个时候再用茵陈蒿汤这张方子就感到有点不太合适了。
仲景给我们提供了另外一个方子,这就是栀子柏皮汤。原文261 条,“伤寒,身黄,发热者,栀子柏皮汤主之。”从原文来看,有身黄有发热,这就是湿热发黄的两个主要症状,没有进一步提出栀子柏皮汤在什么情况下用。
在什么情况下用?我的体会是湿热未退,中气已虚,再用茵陈蒿汤不太合适了,因为茵陈蒿汤中有大黄,那你换用栀子柏皮汤就可以了。
栀子柏皮汤这张方子有栀子和黄柏这两个药清热利湿退黄,很有意思的是,它加了一味甘草来和中护正,来治疗湿热未退、中气不足的大便偏溏薄的这种证候,这样就保证了清热利湿退黄的这个治法继续进行,也保证了保护中气的、而使腹泻、便溏能够减轻的这样一个效果。
如果湿热发黄的病程中病人得感冒了,我们前面说过,治疗湿热发黄,中途不能够停药,湿热没有退,病人又感冒了,你说这个时候再用茵陈蒿汤吧,茵陈蒿汤中有大黄,不是表证兼里证不能够先攻里吗,所以这个时候也是不好办,张仲景也为我们提供了一张方子,那就是麻黄连轺赤小豆汤。它是治疗湿热未退,又兼有表证,不适合用栀子豉汤,该用麻黄连轺赤小豆汤。
看原文262 条,“伤寒,瘀热在里,身必黄”,这个病机和茵陈蒿汤适应证中的湿热发黄的病机是完全一样的,为什么要用麻黄连轺赤小豆汤呢,因为它兼有表证。连轺就是连翘的根,现在连翘根不入药,在药房中找不到连翘根,所以我们就用连翘来代替,因此这个方我们可以叫做麻黄连翘赤小豆汤。
这张方子是解表散邪,清热袪湿,以退黄的一张很有名的方子,治疗里有湿热,外有表证,在治疗湿热发黄的过程中兼有表邪,就换用麻黄连翘赤小豆汤,它既不中断湿热发黄的治疗,同时又能解表,用上一付,用上两付,用上三付,表证解除了,那你翻回头来接着用茵陈蒿汤,或接着用栀子柏皮汤继续治疗黄疸,所以张仲景为我们在临床上用方想得非常周到。
麻黄连翘赤小豆汤有麻黄,有连翘,有杏仁,有赤小豆,有大枣,其中的生梓白皮是梓树的皮,现在梓树非常少,药房也找不到生梓白皮,那我们临床用这个方子的时候,我们用什么药来代替呢?如果表证明显的话,我们用桑白皮来代替生梓白皮。如果相对来说,表证不特别突出,那么我们强调治疗湿热发黄,那我们用茵陈蒿汤来代替生梓白皮,因为生梓白皮这个药,既有宣肺的作用,又有利湿的作用。
“上八味,以潦水一斗,先煮麻黄再沸,去上沫内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,半日服尽。”潦水是什么,潦水就是地面上下雨以后,地面上的积水。既然用的是雨水,所以就取它的得天阳之气比较多,而不能助湿邪、不助水邪,是这个意思。但是想一想,我们现在还能用雨水来煮这个药吗?空气的污染,雨水它是酸性的,地面上,各种农药和重金属离子的污染,地面上流动的雨水根本就不能用了,所以我们今天就用普通的自来水煮药就可以了,但是潦水主个东西是什么我们应当知道,我们注释的时候就注雨水就可以了。
关于湿热发黄证我们就谈完了,我们不妨再回忆一下:湿热发黄证是阳明之热和太阴之湿相合而形成的证候,湿热互结,热不得越,所以见到但头汗出,身无汗,剂颈而还;湿热互结,湿不得泄,所以见到小便不利,小便少;湿热郁阻气机,见到腹满;湿热互结,津液不化,见到渴引水浆;湿热互结,郁热扰心,见到心中懊憹;最主要的是,湿热互结,壅遏气机,影响了肝胆的疏泄,使胆汁不能按照常规的道路来排泄,逆流入血,泛溢肌肤而发为身黄,或者说,湿热中阻,迫使脾色外露而发于肌肤。由于这种发黄,是热大于湿,热为阳邪,湿为阴邪,热大于湿,它就属于阳黄。
是阳黄,它就是阳证,因此它的黄色是鲜亮的,是鲜明的,如橘子色。
在一般情况下,我们用茵陈蒿汤来治疗,茵陈蒿汤这三个药,联合应用有很好的利胆、催胆、退黄、清热、利湿的效果,用它来治疗身热发黄,要连续给药,一直到黄疸消退,不要中途停药。对于重病的黄疸病人我们一天要吃四次药,也就是两付药。如果在用茵陈蒿汤治疗湿热发黄的过程中,因为茵陈、栀子、大黄必须联合用,可能有的病人出现中气虚的表现,大便溏薄,一天三次、四次以上,这个时候,我们就改用栀子柏皮汤清热利湿退黄,兼以保护中气。如果在治疗湿热发黄的过程中,兼有表证,我们就改用麻黄连轺赤小豆汤清热利湿退黄,兼以解表。
麻黄连轺赤小豆汤今天在临床上应用比较广泛,比如说治疗荨(xún)
麻疹,治疗小儿肾炎等等就是一个比较好用的方子。
阳明病的湿热发黄证我们就谈完了,在湿热发黄的后面,有一些和发黄相鉴别的证候。
我们打开126 页,看259 条,“伤寒发汗已,身目发黄,所以然者,以寒湿在里不解故也,以为不可下也,于寒湿中求之。”这是寒湿发黄,寒湿发黄属于阴黄,因为寒为阴邪,湿为阴邪,寒邪与湿邪相合,更属于阴邪了,所以它属于阴黄,阴黄为什么放到了阳明病篇来讨论?这主要是和湿热发黄相鉴别的,因为都有发黄。
阴黄的基本病机是寒湿阻遏气机,下面就和湿热发黄一样,湿热发黄是湿热郁阻气机,或者迫使脾之本色外露,或者阻遏肝胆的疏泄,下面的结果都是一样的,只不过它的原因不一样,对于寒湿发黄来说,它的颜色应当是晦暗的,没有光泽的,和湿热发黄的身黄如橘子色相比较,由于这种晦暗没有光泽,属于阴性的颜色,所以后世医家就把它叫做阴黄。
治疗阴黄,张仲景259 条没有提出具体的用方,但他提出了一个原则,就是“于寒湿中求之”,就是在治疗寒湿病的这些方剂中来寻求治疗寒湿发黄的方法和方药。既然是发黄,我们就要用茵陈,如果这个证候是湿大的,湿大于寒,那我们就用茵陈五苓散,以利湿为主,加一味茵陈来退黄。茵陈五苓散治疗湿热发黄的湿大于寒的证候,利湿要用五苓散,有黄的要加治疗黄疸的圣药茵陈,这就是茵陈五苓散。
如果寒大于湿,这个时候我们考虑用茵陈理中汤或者茵陈四逆汤,仲景所说的“于寒湿中求之”,那就是治疗寒证,治疗湿证的这种证候所用的方子,在这些方子中来寻找它。
195 条,“阳明病,脉迟”,这个脉迟结合后面的症状来看,它是中阳不足,它是主阳虚有寒。在《伤寒论》中的脉迟,可主阴血不足。我们前面曾经谈到过,“尺中迟者,以营气不足血少故也”,可以主阳气不足,我们这里谈的就是“阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷阐,虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也”,因为他中阳不足,“食难用饱”,就是吃饱不能吃饭,“饱则微烦头眩”,因为中阳不足,水谷不化,这就导致了湿邪内郁,饮食停滞。水谷之湿郁,上扰心神,就出现了心烦。湿郁食滞,阻滞气机,就出现了腹满。上扰清阳,就出现了头眩。脾虚,水谷不别,湿邪不能够从小便排泄出去,就出现了小便难。那么湿郁食滞以后,同样的道理,阻遏气机,或者迫使脾之本色外露,或者迫使胆汁外溢,那当然就可以出现黄疸。但是这个黄疸,是由于湿郁食滞所造成的,所以把它叫做谷疸,我们讲义上那个,病字旁底下一个单纯孤单(瘅)和这个疸字是相通的,所以把它叫做谷疸就是因为饮食停滞,阻遏气机,所造成的这种黄疸叫做谷疸。谷疸放在这里,它也是和湿热发黄相鉴别的。这种饮食停滞是由于中阳不足,运化无力所造成的,所以它也属于阴黄。在治疗上,也应当用温中的方法、化食导滞的方法和袪湿的方法来治疗,温中、化食、导滞、袪湿。
这样的话,关于阳明病的发黄证我们就谈完了。
我们主要所学的是湿热发黄的证治,后面提到了寒湿发黄这种阴黄和谷疸发黄的这种阴黄放在这里,是和阳明湿热发黄相鉴别的。
下面看阳明的血热证。
“阳明病,口燥,但欲漱水,不欲咽者,此必衄。”这是阳明经脉血分有热,阳明气分有热的话,热迫津液外越就可以出现渴而能饮。我们在讲白虎加人参汤的适应证的时候,提到“大烦渴不解”,“舌上干燥而烦,欲饮水数升者”,那里气分有热的,伤津耗液特别明显,热迫津越,有大汗出,所以他口渴而能饮,可是现在热在血分,热在阴分,热一旦入血分,一旦入阴分,这热邪就是内收内敛,它伤津就不重了,所以他仅仅是口干燥,并不想喝水,“但欲漱水不欲咽”,仅仅是口干燥,更何况热在阴分,热在血分,热蒸阴分的津液,他甚至是根本就一点也不想喝水。由于热在血分,热迫血妄行,就可能会出现鼻衄,为什么出现鼻衄呢?因为阳明经起于鼻子的两旁,所以阳明经热,迫血妄行的话,可能也会出现鼻衄。227 条,“脉浮,发热”,是邪在表,“口干,鼻燥”是邪在阳明经,把“脉浮和发热”与“口干和鼻燥”联合起来看,这是邪在阳明经表,这是邪在阳明经脉,邪在阳明经表同样可以有脉浮,同样可以有发热,这就是我们以前曾经提到过的那个葛根汤的适应证之一。
阳明经表受邪,“能食”提示阳明之腑没有燥结,这是阳明经脉有热,热迫血妄行,那就可能出现鼻衄。
太阳有表邪,可以通过鼻衄而作解,阳明有热,它不是鼻衄作解,而是热迫血妄行的一个症状表现,这点我们应当区别。太阳有表邪,出现鼻衄,这很有可能是自衄作解的一种变化,随着衄血,头痛身痛减轻了,发烧退了,然后这个衄血随之解除,而阳明经有热出现的鼻衄是热迫血妄行的一种病理表现,它不是自衄作解。
216 条的热入血室证,我们放到少阳病篇最后那个附热入血室证的时候一块讨论。237 条的阳明蓄血证,我们已经在阳明实证里头讨论过了。
257 条,是一个自学的条文,这个条文本身并不太重要。还有258条也是个自学的条文,这样的话,关于阳明辩证的这部分内容我们就谈完了。
下面我们看阳明病的辩证论治的辩证。
看阳明病的辩证,辨中风、辨中寒。“阳明病,若能食,名中风,不能食,名中寒。”太阳是主表的,所以太阳中风和太阳伤寒是以有汗和无汗来区分,阳明胃是主里的,阳明胃也有受纳腐熟水谷的作用,所以阳明中风和阳明中寒是以能食和不能食来分。
所谓中风和伤寒,后世医家认为这里的中风是阳邪伤阳明,这里的伤寒是中阳不足,寒邪伤中焦。当然阳邪伤于中焦的话,那是有热,有热则消谷善饥,所以他能食,就把它叫做中风;中阳不足,受纳腐熟无权,寒邪伤中焦,他不能食,就把它叫做中寒。不过今天在临床上,阳明中风,阳明中寒在临床辩证的时候,这两个名词已经不怎么用了,所以临床意义并不是太多,我们读过这一条也就可以了。
191 条,“阳明病,若中寒者,不能食”,这是中阳不运,受纳无权的表现;“小便不利”这是中阳不足,清浊不分的表现,能够分清浊,浊者归大肠,清者归膀胱,小便就畅通,现在小便不利就是尿少,这是清浊不分的表现;“手足濈然汗出”,这个濈然汗出,不是热迫津液外越,而是中阳不足,阳不摄阴。中阳不足,阳不摄阴,可以见到手足汗出如流水不断。阳明胃热盛,逼迫津液外越,也可以见到手足汗出如流水不断,这两者在临床症状上就汗出是,手足汗出来说,怎么鉴别?手足汗出是热汗,我们就那是阳明燥热盛,手脚出汗是出冷汗的,那我们说这是中阳不足,阳不摄阴,出冷汗的你摸上去汗都是凉的,出热汗的你摸上去手是热的。“此欲固瘕[jia3]”,固瘕[jia3]是个证候名称,我们讲义上的注释,固瘕[jia3]是因胃中虚冷,水谷不消而结积的病患,其特征为大便初硬后溏,所以大便初硬后溏就叫固瘕[jia3],而现在小便不利,手脚出冷汗,还有不能食,这是将要做固瘕[jia3]的前驱症状,“必大便初硬后溏”。大便初硬后溏的病机我们以前谈到过,因为中阳不足,水湿不运,大便本应当是稀溏的,中阳不足,水湿不运,清浊不分,那大便肯定是稀溏的。可是呢,中阳不足,运化无力,湿浊在肠道停滞过久,初头从阳明燥化,因此它是初头硬,所以初硬后溏正是中阳不足的一种表现。张仲景进一步解释,出现大便初硬后溏的这种病机是“所以然者,以胃中虚冷,水谷不别故也”,之所以出现这种情况是因为胃中虚寒,然后水谷不运,水谷不别,这就造成了这种大便初硬后溏的现象。
197 条大家自己学,226 条,也属于自学的条文,因为我们作为一个本科的同学应当留一些条文让大家自己看。
243 条是一个一级重点,所谓一级重点就是我们要求背诵的112 条原文之一,“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之,得汤反剧者,属上焦也。”阳明是主受纳水谷的,“食谷欲呕”,当然属于阳明,它属于阳明的什么证候呢?属于阳明胃家虚寒,受纳无权,可是我们以前曾经谈到过“随吃随吐谓之热”,“朝食暮吐,暮食朝吐谓之寒”,为什么说“随吃随吃谓之热”啊?因为火性急,凡是有火热的证候,症状都比较急迫。你看那个火热的下利,里急,突然有便意的时候,不管你是在上课还是在听课,赶快就放下手头的任何活动,必须去卫生间,这是里急的一种表现,这就是火呀,火性急嘛。所以如果是胃热的呕吐,常常是随吃随吐,谓之热。是朝食暮吐,暮食朝吐,早晨吃的油饼晚上吐一口来,还是那个早晨吃的油饼,并没有向下消化;晚上吃的包子,第二天早晨吐出一口来,还是那个包子,当然是嚼碎的包子,还没有消化,这就属于胃寒。
可是现在,是食谷欲呕,那你说是寒还是热啊,那是不是随吃随吐的胃热的表现啊?应当注意,这是食谷想吐而没有吐出来,这是胃家虚寒,受纳无权的表现,所以用吴茱萸汤来温胃降逆止呕。
吴茱萸汤这张方子是温胃降逆止呕的很好的一张方子,它的药物组成是吴、姜、大、人。我们学校就有一位同学叫吴江,我给一个班同学上课的时候,我说吴姜大人,全班哄堂大笑,我不知道他们在笑什么。
他们说,老师,我们这一笑就把这方子给记住了,我们班就有一个同学叫吴江,吴是吴茱萸,姜是生姜,不过我们那个同学是江河的江,大是大枣,人是人参,吴茱萸和生姜正是温胃散寒降逆止呕的一对药,大枣和人参是补中气的,它是治疗胃寒,受纳无权,食谷欲呕的一张很好的方子。“得汤反剧者,属上焦也”,因为它毕竟是食谷欲呕啊,没有准儿是那个随吃随吐胃之热呢,所以给他用完汤药后,有时候怕辩证不准确,结果他吃完吴茱萸汤以后,症状反而加重了,这说明你辨证没有太准确,他也有可能是上焦有热,所以用上吴茱萸汤这样温热的药,他反而症状加重了。
所以对于食谷欲呕这个症状,它不是典型的朝食暮吐,暮食朝吐的胃寒,也不是典型的随吃随吐谓之热胃热,所以你判断的时候,应当综合全身的证候,综合脉象,综合舌苔来辨证准确。所以这一条,为什么要和胃热相鉴别呢,就是因为它有食谷欲呕的这个表现,也可能是上焦有热。
关于吴茱萸汤,我们在少阴病篇还会提到,在厥阴病篇也会提到,到时候我们会和阳明病篇的243 条联系起来学习。
下面看第四节的第二部分内容,辨虚证和实证,“夫实则谵语,虚则郑声,郑声者,重语也,直视,谵语,喘满者死,下利者亦死。”这里是讲实证容易见到谵语,或者说,谵语多见于实证。而郑声呢,多见于虚证。“郑声者,重语也”是他的自注句,郑重(chong)郑重(chong),我们今天念郑重(zhong)郑重(zhong)意思是一样的,所以郑声,是指的这个人语言重复,声音低微,反反复复就是那么一句话,这是一个正气虚衰、心神失养的一种表现,所以郑声属于虚证。“直视,谵语,喘满者死,下利者亦死”,直视是肝肾阴精被伤,目精失养的表现。我们在前面已经提到过这个症状,肝肾阴精被伤,目精失养的表现。谵语是阳明燥热内盛,喘满是肺气上脱,这样一个证候。
直视是肝肾阴精被伤,喘满是肺气上脱,又有谵语这样一个邪气盛,正衰邪实,所以预后不良。如果出现了下利,这是中气衰败,当然预后不良,所以说“下利者亦死”。这一条告诉我们应当记住的是郑声见于虚证,谵语见于实证。
下面看211 条,“发汗多,若重发汗者,亡其阳,谵语,脉短者死,脉自和者不死。”这里所说的谵语有的注家认为是个虚证,看原文的释义,阳明病属里热实证,证见谵语多由邪热炽盛扰乱心神所致,本条谵语则属于虚证,由于汗为心之液,必得阳气蒸腾施化而始出,故发汗过多,阴液走泄,阳气外亡,导致心气散乱,神明无主,故发谵语,所以这是谵语属虚证的表现,对于这样的虚证,预后怎么样呢,所谓脉短是上不及寸,下不达关,这是真阴耗伤,脉道不能充盈的表现,所以预后不良。
“脉自和”提示了病情仍有生机,所以预后还好,当然对于这条呢,注家也有不同的看法。有的人认为这是正衰邪实,认为这个谵语也属于实证。这两种不同的意见,我们讲义上都提到了,供大家参考。
后面三条原文,201,245,246 都属于自学的原文,大家结合讲义上的注释看一看就可以了。
我们讲义阳明病篇的最后一条,196 条,“阳明病,法多汗”,这句话我在前面曾经重复过多少次,我们在这里才遇到,阳明病,理应当多出汗,因为阳明病主要是里热里实的证候,阳明里热里实逼迫津液外越,当然就是多汗的了,所以阳明里热里实证,以多汗为主要特征,“反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。”为什么阳明热证、阳明实证反而没有汗呢?这是因为津液已伤,化源不足,汗出无源,所以才导致没有汗。
出汗本身是为了散热,现在没有汗,热就散不出去,热郁在肌肤,就出现了“如虫行皮中状”,实际上就是皮下有蚁走感,蚂蚁的蚁,这是由于热郁肌肤所造成的一种异常感觉,遇到这种情况,这种情况没有汗,你千万不要再发汗,你应当用养阴、生津、清热的方法来治疗。这给我们提供了在临床上遇到皮肤有蚁走感的时候,我们看一看他是不是阴虚,是不是有热郁肌肤而不得外达。
阳明病是应当多汗的,那么阳明无汗见于什么证候呢?
一个是阳明无汗,见于寒邪闭于阳明经表,还记得吗?“葛根浮长主阳明,缘缘面赤额头痛,发热恶寒身无汗,目痛鼻干卧不宁”。所以对于阳明病来说,阳明经表被寒邪所伤,阳明经的阳气被郁,可以是无汗的。
阳明无汗,可以见于阳明的湿热发黄证,那是湿热互结,热不得外越,是阳明病,但是湿热互结,热不得外越,可以无汗,有的可以见到但头汗出,有的呢,连头上也没有汗。
阳明无汗的第三个症状就是热盛伤津,汗出无源,也就是我们现在讲的196 条,热盛伤津,汗出无源,所以热郁于肌肤见到身上痒,或者说身如虫行皮中状。
这是阳明无汗的三种情况,我们在临床应当注意,这样的话,阳明病篇的内容我们就谈完了,我们学习阳明病,主要学它热证和实证。热证热在上焦的,我们用栀子豉汤清宣郁热;热在中焦的,我们用白虎汤来辛寒折热,或者用白虎加人参汤辛寒折热兼以益气生津;热在下焦的,和水相结,又伴有下焦阴伤的,我们用猪苓汤来清热利水育阴。
当阳明热盛伤津,津伤化燥,因燥成实而出现阳明腑实证的时候,如果阳明腑实证是以热盛为主的,我们用调胃承气汤;阳明腑实证以腑气不通为主的,我们用小承气汤;阳明腑实证热也盛,腑气也不通的,我们就用大承气汤。当阳明胃热盛而脾阴虚,脾不能把津液还入胃肠道,出现了小便数多,大便硬结,我们把它叫做脾约证,治疗用麻子仁丸滋津润燥,润下。如果是在一个外感病的病程中,在治疗的过程中伤了人体的津液,津枯便结,在这种情况下,没有全身的毒热症状,只是大便到肛门,想解而解不出来的时候,我们就用蜜煎方来导便,来通便,也可以用猪胆汁来灌肠。当阳明之热和阳明久有的瘀血相结的时候,我们把它叫做阳明蓄血证,这也属于阳明实证的范畴,它的临床特征是,其人喜忘,屎虽硬,反易解,其色必黑,我们可以根据具体情况,在《伤寒论》中用了抵当汤,我们根据情况也可以用抵当汤。
阳明实证也是我们学习的重点。
阳明变证我们主要重点学的是湿热发黄,阳明之热和太阴之湿相合,湿热郁阻体内不得外越,不得下泄,阻遏肝胆的疏泄,导致了发黄,在一般情况下我们用茵陈蒿汤。如果在治疗湿热发黄的过程中,湿热未退而中气已经不足的时候,我们改用栀子柏皮汤,如果在湿热发黄的过程中兼有表证,我们又改用麻黄连轺赤小豆汤,当然表证解除了之后,湿热发黄还没有完全好,我们再改回来用茵陈蒿汤或者栀子柏皮汤。
这样的话,阳明病的核心内容就是那么多,似乎又是那句话,历历在目,如数家珍。
好了,阳明病我们就讲完了,我们下次课讲少阳病,今天的课就讲到这里,谢谢大家。

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dreamsxin
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第47讲少阳病概说

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:30 pm

大家好,我们上课。
前些时间我们把三阳病的太阳病和阳明病都谈完了,我们今天接着讲三阳病的最后一经病少阳病。
我们在讲少阳病的原文之前,仍然要把少阳病的大概情况作一个介绍,这就是我们要谈到的少阳病的概说。
第一,我们谈少阳病的病变部位。从《伤寒论》的原文来看,少阳病涉及到了足少阳胆经,涉及到了足少阳胆腑,涉及到了手少阳三焦。
从少阳病的原文主要涉及到三焦腑的病变而没有明显的三焦经脉受邪、经气不利的这种临床特征。所以我们说,少阳病的病位涉及到足少阳胆经、足少阳胆腑和手少阳三焦腑。
从少阳病的成因来看,不外是两大方面,一大方面是少阳本经受邪,因为经脉是循行于人体的体表的,它直接和外界接触,所以它直接感受外来的风寒邪气而发病,然后邪气循经入腑,这就形成了少阳病。
少阳病成因的第二个方面是邪由它经传来,哪经的邪气容易传少阳呢?首先是太阳,因为太阳是主表的,体表防御外邪的第一道防线被邪气突破以后形成了太阳病。如果太阳病失治或者误治,邪气就可以传其它五经。所以少阳病的成因之一是邪由太阳传来。
少阳病的成因之二,由于少阳和厥阴相表里,当厥阴的阳气恢复之后,可以出现厥阴之邪外出少阳,我们把它叫做脏邪还腑,阴病出阳。
我们在讲太阳病的时候,谈到太阳的成因,可以是少阴阳气恢复以后,少阴的脏邪还腑,阴病出阳,由少阴外出太阳。我们谈到阳明病的时候,说阳明和太阴相表里,所以阳明病的成因也可以是太阴之邪脏邪还腑,阴病出阳。但是少阴传太阳的原文,太阴传阳明的原文,我们都要在三阴病篇谈到,要分别在太阴病篇谈到,在少阴病篇谈到,少阳病成因之一是厥阴之邪外出少阳,使脏邪还腑,阴病出阳,这个成因我们也要在厥阴病篇来谈。
为了使大家能够很好的理解少阳病证的基本病机,所以我们有必要复习少阳的有关生理。我们也是从经脉、从脏腑、从阳气这三个角度来谈少阳的基本生理。
从经脉的角度来讲,我们主要讲的是足少阳胆经,足少阳胆经循于人体的头身两侧,凡是一侧,头的一侧,身的一侧,胸胁部,这都是少阳所主。太阳经脉行于后头部、颈项部、后背部,头项、后背,所以头项、后背部的肌肉痉挛的这种征候,我们认为是太阳经脉受邪,头项强痛,项背强几几,这都是太阳经的病。阳明经脉行于头面胸腹,所以当额头疼痛、满脸通红、目痛鼻干、夜卧不宁,以致热郁上焦的栀子豉汤证,热在中焦胃热弥漫的白虎汤适应证,热在下焦、阴虚水热互结证,我们都把它看成是阳明经循行部位的一些征候,那都是属于阳明病。如果是偏头痛,胸胁疼痛,这就属于少阳所过的部位,那是少阳经脉受邪。
我们在了解少阳经受邪部位的时候,还应该注意少阳的经脉络肝属胆,这就沟通了肝和胆的关系,肝和胆,脏腑相连,经脉相互络属,在生理上它们有密切的关系,我们把它叫做肝胆相表里,在病证上它们会相互影响。少阳之邪不解可以传厥阴,厥阴阳气恢复,可以脏邪还腑,阴病出阳。我们还应当注意的是足少阳的经别,经别我们以前都谈到过,是十二经脉别出的一个分支,它的循行特点是入季胁,布胸腔,过心脏,有季胁、有胸腔、有心脏,所以少阳病才有心烦喜呕、胸胁苦满,入季胁,布胸腔,少阳经气不利的时候,少阳经脉受邪,经气不利的时候可以有胸胁苦满。少阳病有心烦喜呕,有心烦正是由于足少阳经别过心脏的缘故。
在30 多年以前,我在医院做住院医生,我们医院是一个中医的医院,协和医院是一个西医的医院,协和医院的心内科和我们医院的心内科相互协作,我们治疗一些冠心病的病人用协和医院的西药的治疗方案,当然我们也用我们中药的治疗方案,中西医结合。协和医院的心内科用他们医院的西医治疗方案,我们用中医中药的治疗方案,这样来搞协作,来观察病人。我们在观察病人的过程中,发现有一些冠心病的病人用我们中西药物的治疗方案,这种常规的治疗方案,或者说叫群体化的治疗方案,有一部分冠心病的病人心绞痛疗效不好,然后我们再仔细研究这些病人为什么疗效不好,发现他们或者有慢性的肝病,或者有慢性的胆道疾患,比方说胆囊炎、胆道结石、胆囊息肉等等,而这些病人当他们肝胆疾病比较重的时候,心脏症状也明显加重,当他们肝胆证候比较轻的时候,胸闷、心绞痛的症状发生的次数或者程度也明显减轻,于是乎我们想到了对这类的病人是不是应当转头去治疗他的肝胆疾患,结果我们发现肝胆疾患经过治疗有明显好转以后,这些冠心病心绞痛的病人心绞痛的发作几乎非常非常少,或者说基本缓解了,而再去用心电图作检查的话,心电图都有所改善。所以那个时候协和医院的心内科主任说,看起来这些心脏病的病人或者说冠心病的病人,我们可以不可以把他叫做“胆心病”啊。你看从心脏病的角度来说,我们听说过肺心病、先心病、风心病、冠状动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病,没有听说过胆心病,是我们协和医院的专家,那个西医科专家看到很多病人他是慢性肝胆疾患,结果出现了心脏的心绞痛的症状,而肝胆疾患治好了之后,心绞痛的症状也缓解了,他就提出了一个胆心病的概念。
实际上从中医学的角度来说,早就有胆和心的概念,而且心和胆是通过什么来联系的呢?通过经脉来联系的,所以这就给我们在临床上治疗某些心脏病提供了另外一条思路:从肝胆来论治。
这是我们从经脉的角度来讲,我们要注意它的经别和胁和胸有联系,和心脏有联系,下面我们谈谈胆腑。
胆腑的生理功能我们用四句话来概括,这就是藏精汁,喜疏泄,主决断,寄相火。胆腑所藏的精汁是肝之余气所化,胆汁是在肝脏里头生成的,胆囊只不过起到了一个贮藏胆汁,然后排泄胆汁的这样的一个作用,所以它是藏精汁。藏精汁和喜疏泄的功能相合,它的精汁排放有规律,该排的就排,不该排的就贮存着。比方说我们吃过饭以后,胆囊收缩,胆汁排入十二指肠来促进消化,我们不吃饭的时候,胆汁就贮存起来,等到下次吃饭的时候再集中使用,这就叫精汁排放有规律,该排的排,该贮存的就贮存,这个是靠胆腑藏精汁,主疏泄的功能来实现的。
所以我经常提倡要吃早饭,好多中学生不吃早饭,有许多成年人也不吃早饭,我曾经追访过大约20 例胆道结石的病人,这20 例之中,有十几例是长期的不吃早饭。你想想,这一夜胆汁的贮存,早晨不吃饭,甚至连一口水也不喝就匆匆忙忙的上班,所以胆汁贮存在胆囊中,没有机会排泄,要吃饭胆汁才能够排泄啊,就瘀积在胆囊,瘀积的时候长了,胆盐沉积,那就有可能形成胆结石。所以不吃早餐,我认为是诱发胆囊结石的可能的一个原因。精汁排放有规律,它对哪个脏器有影响呢?这个时候则阳明之气可降,太阴之气可升,也就是说少阳胆腑藏精汁和主疏泄的功能关系到阳明之气的降浊,太阴之气的升清,也关系到阳明的受纳和太阴的运化,和消化系统有密切的关系。阳明属于里,太阴也属于里,你看少阳胆腑的正常和里气的升降,和阳明太阴的受纳和运化有密切的关系。胆是主决断的,肝是主谋略的,而胆和肝喜疏泄的功能除了有促进消化系统的功能外,还有调畅情志的作用。
肝胆能够正常的疏泄,胆气不虚,这对人的情绪、心情和思维有着重要的影响。
首先从精神来说,精神愉悦而少抑郁,肝胆能够正常的疏泄,少阳胆气不虚,它能够正常的主决断,他的精神就愉快而少抑郁,所以我们看到的一些忧郁证的病人,他们大多是在先天的心胆阳虚、气虚的基础上,稍稍受到一点外来的刺激,他就不能够疏泄,于是乎导致了精神的抑郁。
从心情的角度来说,少阳疏泄功能是正常的,主决断的功能是正常的,那么他的精神就轻松而少焦虑。有许多人天生的心胆阳虚,心胆气虚,胆小,容易紧张,容易焦虑,一到考试的时候,手脚发凉,心慌心跳变快。在日常的生活中、工作中,没有更多的魄力,唯唯诺诺,裹足不前,为什么老是这个样子?心胆阳虚、气虚,疏泄无力,决断无力。
胆主疏泄的功能正常,他就思维果断而少犹豫。
就是有许多的人,他可以对一件事情想出许多处理的方法,但是他就是决定不了采取哪种方法最合适。
有一个学生上本科,她毕业的时候来找我,说老师我们班有两个男同学喜欢我,您说我是和哪个同学好是好啊。我说我不了解你们班上的具体情况。她说老师您从头到尾给我们班上课,那您应当对我们同学更了解一些。我说你天天和同学接触,我只是上完课就走了,我给你决定不了这个事情。之后毕业之后,走之前又去看我。我说你最后怎么决定的呢。我实在犹豫,两个各有长处,最后一个也没要。毕业两年后,考的另外一个老师的硕士研究生,上硕士研究生的时候她又来找我,说老师啊,我新交了两个朋友,我说你怎么两个啊,一个就够你忙的了。她说老师他们找的我啊,一个美国人,一个是中国人。我说那你怎么选择啊?她说我把他们的资料都带来了,有照片,有简历,这好像是搞政治审查一样,您看能不能够帮我决定一下选哪个。我说这个我可不能决定。
好,硕士毕业以后还是她一个人走了,现在晃呀晃,45 岁了还是她自个儿,她就是这样的胆气虚。
有一天,她看了我一篇文章,我那篇文章是写精神抑郁证的,拿着这篇文章来找我,说老师我现在觉得我都40 多了,业没立,家没成,平时做什么事情都胆小害怕,现在思维迟钝,动作迟缓,正像您这篇文章所说的,我是不是得了精神抑郁证啊。我说你现在还不是精神抑郁证,你只不过是有精神抑郁的倾向,你最主要的是天生的心胆阳虚,气虚,所以做任何事情都是优柔寡断。这种情况就属于她先天的主决断的功能差所造成的。
所以少阳病涉及到精神情志方面的证候,因此我们讲治疗少阳病的主要方剂柴胡剂常常在临床上治疗一些精神神志方面失调的证候,这主要是和胆喜疏泄、胆主决断,具有调畅情场的作用的生理功能密切相关的。
胆所寄的相火,我们说五脏六腑的阳气都叫火,除了心中的阳气我们叫君火之外,其它脏器的阳气我们都叫相火。这个相火是不亢不烈的,因为它的阳气是一阳,是小阳,胆所寄的相火就是阳气,不亢不烈,它的作用部位是全身的,对五脏六腑的新陈代谢有温煦长养的作用,也就是说五脏六腑的新陈代谢要想旺盛、要想活泼的话,它依赖少阳相火、少阳一阳之气的这种促进,所以《黄帝内经》里有一句话叫做“凡十一脏,取决于胆也”,五脏加六腑合起来是十一,十一脏实际上指的就是五脏六腑,当然五脏六腑各有各的功能,但是这种功能要活泼起来,要活跃起来,靠少阳一阳之气的促进。
下面我们谈谈手少阳三焦。三焦的焦字,《六书》怎么说的呢?《六书》这本书说“焦,燔[fan2]之近炭也”,用火来烤,烤到接近炭化的程度,这就叫焦。我们所说的焦炭不就是把煤隔绝空气后加热,使它燃烧到最好的程度,杂质都去掉,如果继续燃烧的话,能够放出最高的能量,所以焦就是燃烧的意思。人体内的燃烧实际上就是能量代谢,能量转换,三就是多的意思,人体全身多处的具有能量转换,具有能量代谢的这种场所都叫三焦,所以古人用三焦这个词,用得非常有意思。每一个细胞都有能量代谢和能量转换,每一个组织都有能量代谢和能量转换,每一个器官都有能量代谢和能量转换,凡是有能量代谢和能量转换的,都是三焦,所以全身无处不三焦,全身处处是三焦。后世有的医家要找三焦具体的形态,这是对中医古代著作的一种误解,实际上它是指的一组功能,全身各个细胞、各个组织、各个器官的具有能量代谢的功能,能量代谢的场所都叫三焦。
《黄帝内经》说得非常明白,三焦是“元气之别使”,元气是什么啊,元气就是能量啊,能量代谢的场所就叫三焦。三焦既是能量代谢的场所,也是能量转输的途径,而我们中医不用能量这个词,用气用水用火,水火气机的通道,所以三焦是水火气机的通道。我们太阳病篇曾经引过一句话说,“三焦膀胱者,腠里毫毛其应”,大家还记得这句话吧。所谓“三焦膀胱者,腠里毫毛其应”,是说三焦和太阳主表的关系,太阳的阳气化生于下焦,在肾阳的温煦作用下通过膀胱的气化,化生太阳的阳气,太阳阳气通过膀胱经脉,也通过三焦向体表输布,输布到体表以后,起到温养肌表、调节体温和防御外邪的作用,因此《黄帝内经》说“三焦膀胱者”,三焦腑和膀胱腑,“腠里毫毛其应”,和腠里毫毛的正常生理功能,腠里毫毛的正常卫外功能是密切相关的,所以当三焦气机调畅的时候,太阳表气就会调和。
可见从少阳腑来说,胆腑精汁排放有规律,阳明之气可降,太阴之气可升,阳明可以受纳,太阴可以运化,少阳三焦气机调畅,太阳表气调和,你看看这个少阳,它不主表,它也不主里,但是少阳气机调畅和表也有关,和里也有关。
我们接着看少阳的阳气。少阳的阳气就是我们刚才谈到的相火,它的量怎么样?它的量不多,在三阳中它的阳气的量最小、最弱,叫一阳,叫小阳,后世医家把它叫幼阳、稚阳、嫩阳,凡是稚嫩的、幼小的这些词,都用来形容少阳阳气的量,说它不亢不烈,如日初出,但是却是蒸蒸日上,这就是少阳阳气的特点,是个弱阳,是个小阳,就像小孩一样,活泼好动,你说它有多大的参量,没有多大的能量,它不亢不烈,就像初升的太阳一样蒸蒸日上,它作用部位却是全身的。我们刚才说过少阳所寄的相火对五脏六腑的新陈代谢都有促进和调节的作用,所以说它的作用部位是全身的,它对全身有很好的温煦和长养的作用,对全身五脏六腑的生理功能都有温煦、长养和促进的作用。
这样的话我们回忆一下,为什么说太阳主表呢?是因为太阳的阳气运行于体表,它起到了一个温煦肌表、调节体温和防御外邪的作用,所以我们说太阳主表,主就是管理的意思呀,而体表的阳气被风寒邪气所伤,我们理所当然把它叫做太阳病。我们为什么说阳明主里呢?因为阳明的阳气作用于胃肠道,胃肠道的阳气我们把它叫做阳明的阳气,它有腐熟水谷的作用,腐熟水谷你需要热能吧?它有变化糟粕的作用,水谷的渣滓变成糟粕它需要热能吧?所以说阳明主里,因为胃肠道是人体最内部的器官,大家想想少阳的经脉在人体的一侧,少阳的胆腑在人体的一侧,可是少阳阳气的作用部位是哪里呢,少阳阳气的作用部位是全身的,三焦气机调畅通达,三焦有阳气,三焦有相火,三焦相火通达,则太阳表气调和,和主表有关,胆腑气机的调畅,胆腑相火的旺盛,藏精汁功能的正常,和脾胃之气的升和降,脾胃的受纳和运化有密切的关系,所以它和主里有关,因此少阳既不单独主表,也不单独主里,但是和主表也有关,和主里也有关,后世为了区别和主表主里的不同,就把它叫做少阳主半表半里。那么这个半表半里,是不是一半表一半里?如果是一半表一半里的话,表证我们用桂枝汤,里证我们用白虎汤,用桂枝汤和白虎汤的合方能治少阳病吗?不能,所以半表半里不是一半表一半里,也不是表里之间的夹界,表里之间的夹层。有的书上说了,少阳外近太阳,内临阳明,属于表里的夹界,表里的夹层,所以有的人就说了太阳主表,皮毛为表,阳明主里,肌肉为里,那么少阳是什么地方呢?皮里肉外的脂膜就是少阳,那就是那层大肥肉受邪了,那就是少阳病,对吗?
显然不对。有人说太阳主表,躯窍为表,阳明主里,胃肠为里,那么少阳在哪里呀,躯窍之里,胃肠之外,那就是胸腹腔,胸腹腔就是少阳所主的部位,这个理解对吗?显然也不对,是吧。我们说少阳经脉虽然在人体的一侧,少阳胆腑虽然在人体的一侧,但是少阳阳气的功能,少阳相火的功能是作用于全身的,外可以和太阳,内可以和阳明、和太阴,这就像我们的门,门的轴是装在一侧的,门的外面我们可以比喻为太阳来抵御外来的风寒,门的里面我们可以比喻作阳明来保护房内的温度,而少阳经和脏就像门的轴一样,是装在门的一侧,但是一侧的门合页的灵活运转,却关系到整个门的开和合,所以我们不如把它叫做少阳主枢。
少阳就像门一边的门轴一样,门轴能够运转,它的运转调畅通达,门在外可以开,在里可以合,我们人体的少阳经和少阳胆腑虽然在人体的一侧,但是它的气机畅达,也包括三焦气机的畅达,就表气调和,里气调和,这就是少阳。
这样的话,我们应当正确理解这个半表半里,所谓半表半里是区别于表、里,但是和表里都有关。半表半里者,非表非里也,不表不里也,不是一半表一半里,更不是表里之间的夹层。
关于少阳的生理我们就介绍这么多。
第四个我们谈谈少阳病的特点和证候分类。
先谈它的特点。少阳病,可以有经证,可以有腑证。邪在经脉的,那就是经证;邪在脏腑的,那就是脏证或者腑证。当然对于少阳病来说,常常是经腑同病,少阳病的特点是经腑同病。你看太阳病经表证,中风、伤寒是独立的证候,蓄水、蓄血是腑证,也是独立的证候;阳明病,胃热弥漫的白虎汤证,胃热弥漫、津气两伤的白虎加人参汤,前代医家有把它叫做阳明热证,也有人把它叫做阳明经证,这里所说的经是泛指证候,都可以笼统的叫做经,它是和腑证相对而言的。而阳明腑证呢,有腑实证,有脾约证,有津亏便结证,有阳明蓄血证,经证和脏证都是分开的。对少阳病来说,经脉受邪的时候和胆腑三焦受邪的证候常常同时发生,在治疗上,也使用小柴胡汤一个方子来治疗。
这是第一个特点,我们在第一个特点上应当加一个容易经腑同病。
第二个特点,容易气郁,易化火。为什么它容易气郁?因为少阳本身是主疏泄的,它一旦得病,就必然疏泄不利,所以我们治疗少阳病要抓一个郁字,一定要疏郁。为什么易化火,因为少阳内藏相火,它所藏的阳气不亢不烈,但是蒸蒸日上,一旦邪气郁遏了少阳相火,它就特别容易化火,所以我们治疗少阳病要抓一个郁,要抓一个火。
第三个特点,易生痰、生饮、生水。少阳病为什么容易生痰、生饮、生水?这和手少阳三焦腑受邪之后气机失调是密切相关的,三焦是水火气机的通道,特别是三焦是水道,三焦为水道,所以一旦少阳受邪,三焦水道不利,水邪内留,它必然要生痰、生饮、生水。当体内水湿内盛的时候,反过来又阻滞三焦气机,阻滞少阳气机,加重了少阳阳气郁的证候,加重了少阳郁火内盛的证候,所以我们在治疗少阳病的时候不要光想到了气,还要想到痰、饮、水、湿的问题。
少阳病的第四个特点是易伴发太阳、阳明、太阴之气不和,这个非常好理解,因为我们刚才说了“三焦膀胱者,腠里毫毛其应”,三焦气机畅达,则太阳表气调和,现在少阳受邪,三焦不畅,很容易引起太阳之气的输布失调,那就可以伴发太阳表气不和的证候。我们刚才也说了,胆腑是藏精汁的,是喜疏泄的,主疏泄的功能正常,藏精汁的功能正常,精汁的排放是有规律的,那么太阴之气可升,阳明之气可降,阳明可以受纳,太阴可以运化。现在当少阳胆腑受邪,气机郁遏而化火的时候必然也容易引起阳明和太阴之气不和。
所以这就是少阳病的四大特点,在治疗的时候,这四在特点应当紧紧的抓住,应当都考虑在内。
少阳病的分类,一个是经证,一个是腑证。
对于经证来说,就是足少阳经脉受邪之后,少阳经的阳气被郁的一组证候,它的主要表现可以是目赤、耳聋,这都是少阳经脉所过的部位,胸胁苦满、往来寒热。为什么往来寒热,我们把它归属于少阳的经证?
我们在讲往来寒热这个证候的时候再具体的谈。你看这都是少阳经脉所过的部位。
腑证来说,像口苦,这是胆火上炎的表现;像咽干,这是少阳郁火伤津的表现;像目眩,这是少阳郁火上扰清窍的表现;心烦,这是少阳郁火扰心;喜呕,这是胆腑郁火犯胃;嘿嘿不欲饮食,这个嘿嘿是精神抑郁,心情不爽的一种感觉,这是少阳胆火内郁,情志不爽铁特征;不欲饮食,那更是胆火犯胃,胃气不和的表现。但是对少阳病来说,经证和腑证往往同病,所以在治疗上都用小柴胡汤,用小柴胡汤统一治疗。
除此之外少阳还可以有兼证。
本来少阳本证中就可以有兼证,比方说兼轻度的太阳不和,兼轻度的阳明不和,兼轻度的太阴不和,当然有时候兼证特别突出,我们在这里可以说有兼太阳的,有兼太阳表证的,光用小柴胡汤在治疗上就可能有些困难,那我们就要用柴胡汤来配合解表的方子、治疗太阳病的方子来治疗,可以兼太阳表证。
可以兼阳明里实,那光用小柴胡汤也不行,那就配合承气汤类来治疗,像大柴胡汤它就是小柴胡汤去掉补的药人参和甘草,然后加上半个承气汤,那就是兼阳明里实。
还可以兼太阴脾虚,像柴胡桂枝干姜汤,它就是少阳不和,兼有太阴脾虚,又兼有津液不足。
还可以兼心神不宁,由于少阳经别是过心脏的,所以当少阳郁火上扰心神的时候,出现了突出的心神不宁的证候,光用小柴胡汤也是不行的,那就应当加镇心安神的药治疗。
这是我们谈到的少阳的兼证,少阳证主要证候的分类,我们就介绍这么多。
第五点我们谈谈少阳病的治法和禁忌。
我们说太阳主表,太阳的阳气向体表输布。太阳的阳气怕什么?它就怕寒邪闭表,其气畏闭,寒邪一闭表,这就形成了太阳病,所以治疗太阳病应当发汗以启闭。阳明主里,阳明的阳气怕什么?因为阳明的阳气是以降为顺,以通为用,所以阳明的阳气怕的就是亢盛,它怕亢盛,所以在治疗阳明病的时候,就用清下以平其亢,用清法、用下法来平阳明邪热的亢盛。少阳主枢,我们在这里不用半表半里这个词,免得人们误会,理解为一半表一半里,或者把它当成表里之间的夹层,夹层这个词不好理解,所以有人就讲了门的外面像太阳,门的里面是阳明,门中间夹着的空的地方是少阳,这个理解是错的。我们说经络,少阳的经络、少阳的脏腑虽然在人体的一侧,就像门的合页、门的轴,在门的一侧一样,但是少阳枢机的畅达却是关系到表里内外气机的畅达,就像门的轴运转灵活的时候,却关系到整个门开合的灵活一样,所以少阳主枢,它的气怕什么?就怕郁啊,门轴不转了,其气畏郁。那么治疗少阳病应当用什么方法呢,那就应当和枢机、解郁结。把和枢机、解郁结这两个词开头这两个字连起来,这就是“和解”,所以这叫和解以疏郁,这就是少阳病的治法。
关于少阳病的禁忌,主要是禁汗、吐、下,后世医家又给它加了一个禁利小便。为什么少阳病禁汗、吐、下呢?这主要是因为少阳是个小阳,是个弱阳,是个幼阳,是个稚阳,是个嫩阳,少阳阳气抗邪的能力不足,而你用汗法,吐法、下法,对少阳的邪气起不到袪除作用,起不到治疗作用,只能白白的损伤少阳的正气。少阳阳气本来就是弱小的,你用的治法不能帮它袪除邪气而损伤了它的正气,就会使病情恶化而出现种种变证或者坏病,所以少阳要禁汗、吐、下。
《医宗金鉴》用了一个歌诀来概括了少阳病禁汗、吐、下的这个内容,我把它写在这里。“少阳三禁要详明”,少阳病有三种禁忌你一定要知道,“汗谵吐下悸而惊”,误用发汗伤了胃中的津液就会导致谵语,误用了吐下法,伤了心胆之气,心气虚就会出现心悸,胆气虚就会出现惊惕不宁;严重的,“甚则吐下利不止”,严重的误用吐法,误用下法以后,就会导致下利不止,不仅会导致下利不止,还可以导致“水浆不入”,底下有下利不止,上面连水都喝不下去,“命难生”。所以在《伤寒论》里和后世医家都特别强调少阳禁用汗吐下这种攻邪的方法。
这是我们讲的治疗少阳病的常规的禁忌。但是当少阳兼太阳表证的时候,我们可以在和解的基础上兼以发汗;当少阳兼有里实的时候,我们可以在和解的基础上兼以泻下,这叫变法。少阳禁汗吐下,这是常法,兼表兼里的时候可以在和解少阳的基础上兼用汗法,兼用下法,这叫变法。知常达变才能立于不败之地。
关于少阳的概说,我们就谈完了。下次课,我们具体讲少阳病篇的原文。
好,下课,谢谢大家。

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dreamsxin
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第48讲少阳病纲要、小柴胡汤的适应证(1)

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:31 pm

大家好,我们上课。
我们上次给大家做了一个大概的情况的介绍,我们说少阳病的病位涉及到足少阳胆经、足少阳胆腑和和手少阳三焦腑。少阳病的成因可以由外邪直接侵犯少阳经而发病,也可以由太阳邪气传入少阳,还可以由厥阴脏邪还腑,阴病出阳而形成。
我们上节课着重回忆了少阳的有关生理,我们说少阳经脉行于头身的两侧,络肝属胆,沟通了肝胆的表里关系,也说少阳的经别入季胁、布胸腔、过心脏,这样的话,季胁、胸腔都属于少阳所主,又沟通了心胆相关的联系。
至于少阳胆腑,我们归纳了四项功能,藏精汁、喜疏泄、主决断、寄相火。少阳胆腑的功能正常和和脾胃的升降、脾胃的纳化功能有密切的关系。少阳胆腑的这种疏泄功能正常对全身五脏六腑的新陈代谢具有促进和调节的作用,对情志也具有调畅作用。我们上次课讲得比较详细了,大家应当能够理解少阳病它所关乎的是全身脏腑的、精神情志的这些正常的功能的发挥。
少阳三焦是水火气机的通道,又是能量代谢的场所,也是水液代谢的通道。而太阳阳气向体表输布的时候要通过三焦腑,所以《黄帝内经》说“三焦膀胱者,腠里毫毛其应”,可见少阳气机的调达,在外可以调和太阳,在里可以调和阳明、太阴,所以后世医家把少阳说成是主半表半里,我们理解的半表半里应当指的是不表不里,但是少阳的正常生理功能和表有关,和里也有关,所以我们说它是少阳主枢。
少阳病的特点和分类,我们讲了它四大特点,一个是经腑同病的特点,一个是容易化火、容易气郁的特点;一个是容易生痰生饮生水的特点;一个是容易合并有太阳、阳明和太阴之气不和的特点。这四大特点是在治疗少阳病中,经常应当关注的问题。
少阳病的分类,有经证、有腑证,但是经腑常常同病。少阳可以兼太阳不和,可以兼阳明里实,可以兼太阴脾虚,可以兼心神不宁,所以在小柴胡汤的基础上适当的加减,都可以用于治疗这些证候。
少阳病要禁汗、吐、下,因为汗吐下不能够驱除少阳的邪气,而少阳是个小阳,是个弱阳,用汗吐下的方法不能帮助它驱除邪气,只能损伤它的正气,容易使少阳病发生变证,或者发生恶化,所以少阳要禁汗、吐、下,后世医家又给它加了一个禁利小便。
这就是我们上次课谈到的关于少阳病的治疗方法来说,大家都是知道的,那就是和解,以柴胡剂为基本方。
下面我们看少阳病的原文,263 条,“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”这是少阳病的提纲。
“口苦”,苦为火之味,应当说五脏六腑有火都可能引起口苦,但是从临床情况来看,最容易引起口苦的,一个是少阳胆热,一个是胃中有火,因为少阳胆腑是内藏精汁的,其味极苦,少阳胆有郁火,火性是炎上的,它最容易炎上,因此少阳病出现口苦的这种机率是最多的,而且口苦也是最明显的。当然阳明胃火盛,胃火也上炎,苦为火之味,只要有火,它就会口苦,胃火盛也会口苦,所以我们在阳明病篇讲阳明经热的时候,也提到过阳明经有热的时候,可以出现口苦,可以出现咽干。
遇到一个口苦的病人,怎么鉴别是少阳胆腑上炎的口苦呢还是胃火盛的口苦呢?一个情况是结合其它症状,如果伴有其它的少阳不和,少阳经气不利的症状,可以判断为少阳的口苦;如果伴有其它的胃脘胀满、牙龈肿痛、口臭喷人这样的胃火盛的症状,甚至于可以有牙龈出血这样胃火盛的症状,那这种口苦可以判断为胃火。另外,我们发现少阳病的口苦常常在清晨,起床前后口干口苦得非常厉害,这一般是肝胆有热的表现;而阳明病的口苦,大都是在午休以后。
我们中国人常常有午睡的习惯,中午吃完饭了,睡个午觉,醒了之后,口怎么这么苦呀,这一般是胃火。这是因为少阳的经气在清晨比较旺盛,所以当少阳有郁热的时候,在清晨少阳经的阳气开始旺盛的时候,正邪斗争最激烈,清晨口苦就明显。而阳明的经气旺盛于下午,所以午休起来以后口苦最明显的,这一般是胃有火。
对于咽干,这是津液被伤的表现,这是少阳郁火伤津的表现,其实其它病津液不足,也可以有咽干,像阳明病,所以它应当伴有少阳病的其它证候,才可以说这种咽干属于少阳有火,而不是胃有火,因此判断这种咽干是少阳还是阳明,也应当结合全身的其它症状来判断。至于目眩是少阳郁火循经上扰清窍的表现,因为少阳经脉起于眼睛的外角,所以当少阳胆腑有火,循经上扰清窍的时候,可以出现头晕目眩这样的临床表现。
在《伤寒论》中,把口苦、咽干、目眩作为少阳病的提纲,后世医家有人认为少阳病最突出、最常见的症状是往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,说只以口苦、咽干、目眩作为少阳病的提纲,似乎不能够概括少阳病的主要的临床表现。我们怎么来理解这个问题?
我们说,作为一经病的提纲,它主要是指的这经病的主要证候,另外,作为一经病的提纲,它在描述的手段上,可以是这一经病主要证候的病机,可以是这一经病主要证候的临床表现,也可以是这一经病主要证候的病变特点。一个是表现,一个是病机,一个是特点。
我们想一想太阳病的提纲,它是以表证的临床表现来作为提纲的,“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒,”那是表证的临床表现。
“阳明之为病,胃家实是也”作为阳明病的提纲,讲的是阳明病的主要证候的基本病机,胃家实属于一个病机,它不是一个症状表现。
而对于少阳病的提纲来说,它以“口苦、咽干、目眩”提示少阳病容易气郁、容易化火的这样的一个特点,就够了。
由此我们可以看出来三阳病的提纲在描述的思路上,一个是讲症状表现的,一个是讲病机的,一个是讲特点的,如果推而广之的话,我们学习任何一条原文,都应当达到通过临床表现进一步抓病机,抓住病机以后进而把握它的特点,通过表现抓病机,进而把握其特点,这就给我们提示了学习《伤寒论》的任何一条条文,我们都应当这样作。所以从这个角度来说,“口苦、咽干、目眩”它能够反应少阳病容易化火、容易气郁的特点作为少阳病的提纲就可以了。
三阴病篇我们还没有讲,实际上三阴病篇的提纲讲的也是这个问题。
三阴病的提纲,“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”这是讲的太阴病的主要证候,太阴脾虚寒证的症状表现。
“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,少阴病有那么多的症状,下利清谷、四肢厥逆、畏寒啳卧、冷汗自出、它却以“脉微细,但欲寐”这样简单的两个症状,提示了少阴病心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的、具有全身性的正气虚衰的这样一个证候。
可是到了厥阴病,他就说“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”,因为厥阴病是或寒或热、或虚或实,或自愈或死亡,或厥热进退、或寒热错杂,变化多端、两极转化,这样的一个证候,用一个热证不能代表它,用一个寒证不能代表它,用一个自愈证也不能代表它,用一个死证更不能代表它,正因为厥阴病具有一个或寒或热、或死或活,或厥热进退、或虚实夹杂的这样一个两极转化的特征,所以张仲景在厥阴病篇他所用的提纲就是一个寒热错杂,以一个寒热错杂证的条文来代表厥阴这种错综复杂、两极转化的特点。
所以六经病的提纲,从三阳是讲表现、讲病机、讲特点,从三阴还是讲表现、讲病机、讲特点,由此我们知道,我们学任何一条条文的时候,都要通过临床表现进一步抓病机,最后要掌握它的病变特点。
这就是我们学习《伤寒论》六条提纲证,仲景给我们的提示。
从这个角度来看,263 条,作为少阳病的提纲是完全可以的,我们不必要给它补充症状,因为它代表了少阳病气郁化火的特点。
下面看原文第264 条,“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”“少阳中风”就是少阳经脉被风邪所伤;“两耳无所闻”就是耳聋,这是少阳经脉受邪,经气不利的表现;这个“目赤”既可以是少阳经气被郁,也可以是胆腑郁火上扰,所以这个“目赤”,你说它是经证,还是腑证都可以;“胸中满[men4]”我为什么在这里把满[man3]字读成字[men4]?我们在讲太阳病篇“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之”的时候,我已经谈到过,这个满字在古代有两个读音,气满谓之[men4],水满谓之[man3],因为胸是气海,在《伤寒论》中凡是满字和胸相连的,我们都把它读[men4]。胸中满[men4],这是少阳经脉受邪,少阳经气不利的表现;这个“烦”就是我们后面要提到的心烦,指的是少阳郁火循经上扰心神的表现,这属于少阳腑热。
你看短短的条文,既有经脉受邪的证候,也有胆腑郁火循经上扰心神的证候,体现了少阳病经腑同病的特点。
这样的一个少阳病,“不可吐下”,道理我们讲过了,用吐法、用下法都不能驱除少阳经腑中的邪气,只能损伤它的正气。“吐下则悸而惊”,如果误用吐下的方法,可能发生什么样的变证呢?吐下以后,伤心气,心虚则悸;伤胆气,胆虚则惊。没有胆的,胆小的人,一有个声音,就吓一跳,所以心胆相关,一个少阳病误用吐下以后,伤了胆气,也就伤了心气,心胆相关,心虚则悸,胆虚则惊,因此就出现了惊悸不宁的证候。
下面看265 条,“伤寒,脉迟弦细,头痛发热者,属少阳,少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃,胃和则愈,胃不和,烦而悸。”这一条的重点之一是少阳病的主脉“脉弦细”,弦是主少阳气郁,实际上弦脉本身是由于血管壁紧张度增高,它本身就细,它不会是松弛而宽缓的,所以弦细强调了脉弦,这是少阳气郁的表现,这是我们遇到的少阳主脉的第一个——脉弦细。“头痛”是偏头痛,这是邪在经,因为少阳经脉行于头身的两侧,少阳经脉受邪,经气不利,就在少阳经循行的部位上出现了筋脉拘挛、气血失和的临床表现,当然他的头痛就是偏头痛。这个“发热”,是胆腑郁热,少阳病的热型有两个,当寒邪在经的时候,正邪分争,互有进退,这是大家所熟悉的往来寒热,但是当邪郁胆腑的时候,这个邪气就完全化热,因为少阳是藏相火,邪入胆腑,邪气从阳化热,所以它就不是往来寒热了,它就是持续的发热。我们对少阳病的热型应当清楚,邪在经是往来寒热,邪在腑是持续发热。
你看这一条,头痛是邪在经,发热是热郁胆腑,经脉同病,所以仲景说属少阳。“少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃,胃和则愈,胃不和,烦而悸”,对于少阳病来说,发汗不能驱除少阳经脉中的邪气,只能伤少阳的正气,或者伤了人体的阴液,津液被伤,邪气化燥就会成实,于是乎就使少阳之邪内入阳明,出现了谵语,谵语是胃中燥热盛的表现,所以仲景说是这属于胃,如果通过饮食调节,通过自身的康复机能的调节,胃气调和了,这个病就好,如果胃不和的话,下面出现的症状“烦而悸”,悸显然是发汗以后,伤了心气的表现,心气被伤,心神不宁,就出现了心慌、心跳。这个烦既有胆热扰心,又有胃热扰心。胆热扰心、胃热扰心就出现了烦。
我们在讲《伤寒论》概论的时候曾经谈到少阳邪气可以传阳明,还记得吧,我们在这里画了一张表,太阳可以传其他五经,阳明不能传少阳,而少阳可以传阳明。
少阳传阳明的例子就是265 条,少阳病误治以后出现了谵语,指的是少阳之邪内入阳明的表现。我们学习这一条,重点把握两个症状,一个是少阳的主脉,脉弦细,一个是少阳的主证,可以有偏头痛和发热这就可以了。
前面三条,我们可以看成是张仲景为少阳病所写的概说,强调了少阳禁汗吐下,下面我们看少阳本证,看小柴胡汤的适应证96 条,96 条是我们要求大家背诵的一级重点条文。“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满[men4],嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”这一条所描述的小柴胡汤证,正是少阳经腑受邪,枢机不利的主要临床表现。“伤寒五六日,中风”,这是什么意思?是说伤寒或者中风五六天,五六天就接近七天了,就接近太阳病的自然病程,将要结束的时间了,但是病邪没有自己解除,当太阳病的病程结束的时候,邪气传入其它经了。传到哪里了呢?我们就以证判断。
第一个症状“往来寒热”,这是大家非常熟悉的一个症状,是病人他自觉冷的时候不发热,热的时候不发冷。对于这个症状,历代注家的解释都不尽一样。有的注家说,少阳主枢,少阳介于表里之间,当少阳之邪外出太阳之表的时候,他就恶寒,太阳病不是有恶寒吗。当少阳之邪内入阳明的时候,他就发热,阳明不是但热不寒吗,有的注家就是这么解释。还有的注家说,三阳有发热,三阴没有发热,说少阳是阴阳之枢,是阳证转入阴证的阶段,当邪气外出三阳的时候就发热,当邪气内入三阴的时候就恶寒,所以出现了往来寒热。你看,这两种解释正好是相反的,正好是矛盾的。前面一种解释说,是邪气出表就恶寒,入里就发热,后一种解释是出表就发热,入里就恶寒,所以使后世的学者无所适从。
我这里怎么解释往来寒热呢,我认为寒邪在少阳经,而少阳为小阳,其抗邪的能力较弱,这就出现了正邪分争、互有进退。它不像太阳的阳气强大,是持续能够抗邪的,它也不像阳明的阳气比较盛,也是能够持续抗邪的,而少阳的阳气比较弱小,所以它和邪气相争的时候,互有进退,就像拉锯一样,一会儿邪气占优势,一会儿正气占优势,这叫正邪分争、互有进退,于是乎邪胜则寒,胜我们用胜利的胜,正胜则热,这就出现了往来寒热的临床特征。所以我们不和邪气出表、邪气入里相混淆,邪气就是在少阳本经,没有出表,也没有入里,只是正邪分争、互有进退的问题。
第二个症状“胸胁苦满”,我们刚才说少阳经是布胸胁的,少阳经别也是布胸胁的,这正是少阳经脉受邪,少阳经气不利的表现,这两个症状都是少阳经证。
“嘿嘿不欲饮食”,这个嘿嘿(mò)(mò),我们不能读成(hēi )( hēi ),这是个联绵词,联绵词无定字,怎么写都可以,也可以写成这个“墨”,也可以写成沉默的“默”,怎么写都可以,黑墨的墨也可以,沉默的默也可以,因为我们以前多次强调过联绵词无定字。一般注解都认为这种病人表情沉默,一看就是一种精神抑郁的状态。
因为我接触这种病人很多,我说你为什么问题满脸不高兴的样子呢?他说大夫,我老觉得心里不痛快。因为他心里不痛快,心里高兴不起来,表情才没有那种喜形于色的表现,因此我在解释这个“嘿嘿”的时候,把它解释成心中不爽快的一种感觉,这比解释成表现沉默好像更接近于病人本身的内心的感觉。
有的病人见了大夫,当然他是有求于医生,他问题满脸堆笑的在和你说话,可有的病人,家属陪着,往这儿一坐,满脸不高兴。
你摸摸脉,或者是脉沉,或者是脉弦。
你问他,你高兴不起来是吗?
他说是,我总是高兴不起来。
遇到高兴的事情也高兴不起来是吗?
他说是,遇到高兴的事情也高兴不起来。
那你觉得生活有兴趣吗?
他说,我对什么事情都没有兴趣,看电视、跳舞、观光旅游,我什么兴趣都没有。
那你觉得活着还有意思吗?
我觉得活着没有意思。
那你想到过自杀吗?我想到过。
那你有行动吗?
我曾经准备过绳子,但是没有使用。
第一组症状出来了:情绪低落、精神抑郁,郁郁寡欢、兴趣减少。
你体重下降了吗?
下降了。
下降了多少?
两个月下降了10 公斤。
那你吃饭有兴趣吗?
没有兴趣,吃饭像嚼木头渣子一样,没有食欲。
那你有劲吗?
全身重度的乏力,胳膊、腿都拉不动。
这是一组症状:情绪低落、精神抑郁,食欲减少,对许多事情都丧失兴趣,就是觉得活着没有意思,有自杀想法,这是一组症状。
那你接着问: 你思维有迟钝的表现吗?
他说别人说话,我都听不明白了,人家说好几遍,我才能听得明白。
思维迟钝,这是第三组证候。
那你动作慢吗?
动作慢了。
动作迟缓,是第四组症状。
这四组症状都具备了,你就可以诊断为精神抑郁证。
所以《伤寒论》中小柴胡汤适应证中的“嘿嘿”实际上是情绪低落、精神抑郁的一种表现。精神抑郁证的病人,常常有自杀的倾向,而自杀的成功率也很高。
台湾的著名作家三毛是精神抑郁证自杀死的,我们北京老作家俆迟,写过多少好的文章,他是老年精神抑郁证自杀死的,最近的香港的陈宝莲也是精神抑郁证自杀死的,所以精神抑郁证自杀的这种机率很多。
精神抑郁证和精神分裂证不同,精神抑郁证是可以完全治好的,治好了是不留后遗证的,如果治疗得当的话,而且可以同样发挥他的聪明才智。
我临床观察到的精神抑郁证的病人都比较聪明,傻子一般不得精神抑郁证。所以我们挽救这样一些人,给他们解决痛苦,那应当说是很有意义、很有临床价值的。
在《伤寒论》的第96 条,小柴胡汤的适应证,“嘿嘿”实际上是一种心中不爽快、情绪低落、精神抑郁的一种反应,这就给我们提示,我们用柴胡剂来治疗精神抑郁证是有可能的。
“不欲饮食”同样也是少阳受邪,疏泄失司,胃气失和的一种表现。
我们刚才描述了这么多的精神抑郁证的临床表现,是抑郁,那就是少阳受邪,疏泄失司,情志不爽。“不欲饮食”是少阳受邪、疏泄失司、胃气失和。
“心烦喜呕”,心烦是胆腑郁火上扰心神,因为足少阳经别和心相通,所以胆腑郁火上扰心神,可以有心烦。喜呕的喜不是喜欢的意思。有人解释说,少阳气郁,他喜欢吐,一吐就能够疏通气郁,这个解释是不对的。喜者,多也,善也,是多呕,善呕,这是胆火犯胃。胆火最容易犯胃,肝气最容易犯脾,胃气上逆的表现。
这样的话少阳病的四大主证,寒来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,我们就都谈完了。所以要讲少阳经腑受邪,它的主证都有哪些,我们要和提纲证结合起来。它的主证有口苦、咽干、目眩、寒来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕这七个主要症状。我们都要背会,都要记住,指少阳经腑受邪,枢机不利的主要临床表现。
脉呢?我们先记住脉弦细。
我们在少阳概说里面说了,说少阳是主枢的,少阳不和,常常兼有太阳、阳明和太阴之气的不和。少阳不和也常常兼有三焦水道的失调而生痰生饮生水。所以96 条下面的这些或见证,就是少阳病容易兼夹的太阳、阳明,少阳不和,和三焦水道的失调,“或胸中烦而不呕”,胸中烦和心烦的病机是一样的,这是胆热上扰;不呕是胆热没有犯胃。“或渴”和咽干的病机是一样的,是胆腑郁火伤津;“或腹中痛”这是木郁土壅,为什么出现肚子痛?这是木郁土壅、脾络不和,因为脾主大腹,肚子痛我们要责之于脾,脾络不和,气滞血结,所以才出现了腹中痛;“或胁下痞硬”,胁下是少阳经所过的部位,胸胁苦满是少阳经的气机不利,这个胁下痞硬是气血郁结,比单纯的气机不利又进一步,它不仅是胸胁苦满,而且有一种结滞、堵塞、硬满的这种感觉,还没有发展成疼,再进一步发展就是疼了,胸胁痛了,是气郁的症状,有一种结滞、堵塞、不通的这么一种感觉。“或心下悸、小便不利”,小便不利是三焦水道不调,三焦水道不调就容易生水、生饮,于是乎水饮凌心就出现了心下悸,所以心下悸这个症状是由于三焦水道不调,生饮生水,水气淩心所造成的;“或不渴”是没有明显的伤津液,“身有微热”是有太阳表证。所以它可以兼有太阳表气不和,“或咳”,咳嗽的咳,“或咳者”是水邪犯肺。三焦失调,小便不利以后就有水饮邪气内生,水邪犯肺就可以出现咳嗽,水气凌心就可以出现心下悸。可见这些症状就具体的体现了,我们在少阳病概说中所说的少阳受邪,枢机不利,可以兼夹太阳表气不和。96 条有没有身微热就是太阳表气不和,可以兼夹太阴里气不和,腹中痛就是太阴里气不和;可以兼有阳明胃气不和,心烦喜呕的这个呕吐就是阳明胃气不和,嘿嘿不欲饮食的这个不欲饮食,也是阳明胃气不和,可以兼有三焦水道的失调而生痰生饮生水,而那个心下悸就是生水之后,水气凌心,而那个咳,主是生水之后水邪犯肺,所以它的这些或见证的临床表现都体现了我们在少阳病概说中所说的少阳病每多兼夹证的这个论点。
综上所述第96 条所讲的证候是一个少阳经腑受邪、枢机不利的证候,所以在治疗上我们用小柴胡汤和解少阳。
我们学习《伤寒论》,应当说学它的方药组成,学它的方药临床应用,这是我们必须学的内容。当然在讲《伤寒论》的过程中,我们讲方剂的方义,应当说它不是《伤寒论》中重点内容,因为方义应当在方剂里头讲。但是《伤寒论》中小柴胡汤这张方子在临床上应用比较广泛,所以我在这里特别的讲一讲它的方义。
第一组药是柴胡和黄芩。柴胡是解经邪的,因为柴胡这个药是个解表药,我们在学中药的时候是在解表药里面学的它,所以它有解经邪的作用。黄芩是清热药,可以清腑热,我们这里所说的经,所说的腑都是指的少阳胆经和胆腑。柴胡解经邪,黄芩清腑热,这不正是针对了少阳病经腑同病的第一个特点吗?柴胡又是个解郁的药,黄芩是清火的药,这不又是针对了少阳病的容易气郁、容易化为的特点吗?因此,小柴胡汤中柴胡和黄芩这两个主要药针对了少阳病中的经腑同病和容易气郁、容易化火的两大特点,当然它应当是主要药物了。小柴胡汤中柴胡用了半斤,半斤就是八两,它是三次治疗量,一次治疗量是40 克,这个量是够大的,黄芩一次用了15 克,人参用了15 克,半夏用了15 克,甘草15 克,生姜15 克,大枣一次用了四枚。
现在有些医生说柴胡这个药容易劫肝阴,容易伤肝阴,尤其是我们南方一些医生用柴胡的量非常少,说它伤肝阴。柴胡这个药伤不伤肝阴,这主要看这个人的身体素质。如果他身体平素就是阴虚的,肝肾阴虚,肺阴虚,那你用柴胡的时候应当适当的量少一些,或者适当,用一些其它的方法来保护肝肾之阴。
大家都看过《红楼梦》,《红楼梦》里有一个人物叫林黛玉,你想林黛玉从小父母双亡,寄居在她姥姥家,一方面她交朋友上面不顺利、情场失意;另一方面她待业在家,你说她心情能好吗,所以她每天就是以泪洗面,肝气抑郁的这种情况是明显存在的,你看看那些小说里所描述的一些症状,明显有肝气抑郁的这种表现,有肝气的郁结。另外她还有肺结核,还有月经失调,有盆腔结核,结核病的病人大多是肝肾阴虚,对林黛玉来说她还有肺阴虚,经常咳血,所以王太医在给林黛玉开方子的时候要疏肝就要用柴胡,可是她又有肝肾肺阴虚不足,怎么办?王太医用的是鳖血拌柴胡,就是防止柴胡这个药来伤肝肾之阴的。鳖血是个很好的保护阴液的一种东西。当然我们今天不用鳖血,还是用其它的来保护肝肾之阴的药物呢,我们临床可以灵活对待。这说明写《红楼梦》小说的曹雪芹是个很高明的医生,他很懂得药性,很懂得药和药之间的相互制约、相互辅助的这种配伍作用。
柴胡如果是为了解热,那20 克以上,真正的是往来寒热的证候,发烧的时候到39 度以上,或者持续是偏头痛,持续发热的证候,20 克,30 克,量太少了不行。柴胡要疏肝,10 克就够了。逍遥散里的柴胡不要用20 克、30 克,要疏肝的话,10 克就够了。你要用柴胡升阳,5 克、6克就够了。像补中益气汤里的用升麻、用柴胡,那个柴胡量就不能大,3克、4 克、5 克、6 克,不要再多了,只是用它蜻蜓点水,在补气的基础上升一升阳气。这是我们在临床上应用的时候需要注意的。
第一组药谈完了。
第二组药是半夏和生姜。这两个药都是辛散的,凡是辛散的药都可以疏通气郁,半夏和生姜助柴胡以解郁,这是半夏和生姜的第一个功能。
柴胡疏肝解郁,在配伍上半夏和生姜这两个辛味的药,它就提高了疏肝解郁的、疏理少阳气郁的这种作用。半夏和生姜的第二个作用提化痰、消饮、去水,生姜有利水的作用,有消饮的作用,这就针对了少阳病三焦不畅以后容易生痰生饮生水的这种病变特点.把痰饮水湿袪除掉之后,也利于少阳气机的畅达。你看半夏和生姜这两个药能不用吗?半夏和生姜的第三个作用是和胃降逆止呕,针对了少阳病喜呕的这个临床特点。
对少阳病来说,如果没有呕吐,你看96 条说“或不呕”吗,那我们还用不用半夏和生姜呢?当然用,为什么呢?因为它还有两个作用,一个疏气郁,一个是化痰、消饮、去水。所以用半夏和生姜,不单纯是为了针对那个呕,它们还有其它的更多的作用。
第三组药是人参、甘草、大枣,我们把它简称为参草枣,在治疗外感发热性疾病的过程中,用了三个补正气的药,把它看成是半个理中汤也可以,把它看成是半个四君子汤也行。用在这里有什么作用?有两个作用,一个是助少阳正气以袪邪,这三个补气的药在柴胡的带领下,它可以助少阳的正气,少阳是个小阳,是个弱阳,抗邪能力不足。在柴胡的带领下,可以助少阳的正气来袪邪,这是第一个作用。第二个作用是补太阴脾气,防止少阳之邪内传太阴。
在《金匮要略》、《难经》里都有类似的话,说“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,少阳病虽然不是肝病,但是肝胆相表里,少阳受邪,少阳阳气抗邪不力的话,邪气容易从阳入阴,从少阳内传太阴,所以在小柴胡汤里用了人参、甘草、大枣这三个补太阴脾气的药,还有治中防传,有预防邪气内传太阴的效果。
可见,小柴胡汤中这7 个药配伍严密、思路清楚,针对了少阳病的主要病变特点,所以它在临床上是一个应用非常广泛的方子。
我们再看看这张方子,寒热并用、攻补兼施、寒而不凝、温而不燥、补而不腻,在临床上加解表药可以治疗外感,加活血药可以治疗血分病,加补气药可以扶正袪邪,加化痰药可以化浊以畅达气机,无论男女老少、气血阴阳各种病变,使用它可以达到左右逢源,左宜右有的效果。这个左右逢源,左宜右有并不是我说的话,而是陈修园所说的话。
所以我们学习《伤寒论》其它方子大家没有记住我好像还不太觉得怎么样,如果说学了《伤寒论》了,你连个小柴胡汤都记不住,小柴胡汤的方义都记不住,小柴胡汤不会用的话,我觉得我这个教学是失败的。
小柴胡汤作为和解剂,我们在服药方法上应当注意什么事项,小柴胡汤的话,除了治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证候之外,还有哪些适应证,或者说少阳病还有哪些临床表现,这是我们下次课要讲的内容,我们这次课就讲到这里。
好,谢谢大家,下课。

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dreamsxin
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第49讲小柴胡汤的适应证(2)

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:31 pm

大家好,我们上课。
我们上一次课主要讲了小柴胡汤的适应证之一,第96 条。
第96 条讲得是少阳经腑受邪、枢机不利而出现的一组证候,它以往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕为主证。如果我们要把在少阳病篇提纲证所说的口苦、咽干、目眩结合起来的话,这就是少阳病的七个主证:口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,再加上我们前面提到的脉弦细,它是少阳病的主脉。这七个主要症状和一个主脉,我们应当把它的症状表现,把它的每个症状的病机都应当娴熟于胸中,都应当很好的掌握。
少阳枢机不利使用的治疗方剂是小柴胡汤,小柴胡汤这张方子是七个药所组成的,柴胡和黄芩,柴胡解经邪,黄芩清腑热,针对了少阳病经腑同病的第一个特点。柴胡疏气郁,黄芩清胆热,针对了少阳病容易气郁、容易化火的第二个特点,所以柴胡和黄芩这两个药是小柴胡汤中的最主要的一组配伍。至于半夏和生姜,它们的作用有三点,第一点这两个药都是辛味的,辛可以散,助柴胡以疏通少阳气机的郁结。第二个功能,这两个药都是化痰、消饮、去水的,针对了少阳病三焦水道失调以后容易化饮、生痰、生水的这样病理的特点。然后半夏和生姜还有和胃降逆止呕的作用,针对少阳病胆热最容易犯胃,胆热犯胃,胃气上逆就出现了喜呕、多呕、善呕这样的症状。可见第二组药在治疗少阳病的过程中也是非常重要的。第三组药是人参、甘草、大枣,说它是半个理中汤也可以,说是半个四君子汤也行,在治疗发热性疾病的时候,用上三个补气的药,它的作用,一是助少阳正气以袪邪,因为我们说了少阳是个小阳,是不弱阳,少阳阳气抗邪的能力不足,所以在三个补气的药在柴胡的带领下可以助少阳正气以袪邪。
另外在《金匮要略》里、《难经》里都有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”这样的话。少阳之邪不解,少阳阳气又比较弱小,邪气很可能由阳入阴,而少阳传入太阴,所以在小柴胡汤这张方子之中用了三个补气的药,也有补太阴脾气,防止邪气内传太阴的这种预防作用。
所以小柴胡汤是一个寒热并用、攻补兼施,是一个典型的,具有和解作用的方剂,和枢机、解郁结、行气机、畅三焦、化痰浊。既然是和解剂,所以在服药方法上它就有特殊的要求。我们打开讲义看138 页,小柴胡汤后,“上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升”,这就叫煮后去滓再煎的方法,煮是什么意思?我们在太阳病篇提到过了,就是药物加水以后,在火上共同加热的过程,叫煮。煎是什么意思?我们前面也说过,引用了西汉杨雄《方言》的话说,“凡有汁而干谓之煎”。
用现代汉语说,就是把液汁状的东西加热浓缩的过程。小柴胡汤煮了以后,把药渣子去掉,剩下药液再加热浓缩。这样做,从现代药理实验来看,有提高柴胡解热作用的效果。传统的注家说,这样做的目的,有利于药物的寒热并用、攻补兼施,更好的起到和解作用。
在《伤寒论》里,凡是和解剂,无论是和解中焦半上半下枢机的半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤和旋复代赭汤也罢,还是和解少阳半表半里枢机的小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤也罢,这七个方子,都属于和解剂,都要求煮后去滓再煎。这种服药方法仍然值得我们今天去研究它、去应用它。
在小柴胡汤方后,附了加减应用,正因为少阳病或者兼有太阳、或者兼有阳明、或者兼有太阴、或者兼有三焦不畅的痰饮水湿内生。痰饮水湿内生以后,水气凌心,或者有心悸,水邪犯肺,或者有咳嗽,这样的话,或见症状多,张仲景常常随证加减。所以小柴胡汤方后附了加减的举例示范。这些内容我布置给大家,是大家下去自己学的内容,我在课堂上就不多讲了。
在《伤寒论》中,有多少方子后面附有加减化裁呢?一共有七个方子,这七个方子就是二小,小青龙汤、小柴胡汤;四逆散,我们将在少阴病篇讲;通脉四逆汤,也会在少阴病篇讲;真武汤在太阳病篇提到,在少阴病篇还会讲到;理中汤,我们在太阴病篇会提到,但是理中汤这张方子我们将在霍乱病篇遇到;枳实栀子豉汤,我们会在阴阳易差后劳复病脉证并治篇里遇到。以上七个方子张仲景在方后都附有加减举例,小青龙汤、小柴胡汤、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、理中汤以及枳实栀子豉汤,其中枳实栀子豉汤只有加一味药,就是加大黄,而前6 个方子的后面的加减,从中我们可以体会张仲景在什么情况下习惯用什么药,在什么情况下习惯去什么药。这些内容我们不在课堂上讲,所以希望大家课下自己去学习学习,从中来学习张仲景用药的一些规律。
下面我们接着谈小柴胡汤的适应证,讲义的139 页,原文的97 条,“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。”这条原文开头所说的“血弱气尽,腠理开,邪气因入”是指的正气不足,气血虚弱,抗邪能力差,就容易感受外邪,所以这既是少阳病的成因,实际上也是其他六经病的成因。“邪之所凑,其气必虚”,气血虚弱,抗邪能力差,邪气于是就侵入了人体,侵入到哪一经呢,要根据临床症状来分析。“与正气相搏,结于胁下”,胁下是少阳所过的部位,就提示这是少阳本经直接感受外邪而发病。我们不是说少阳病的成因可以是少阳经脉直接感受外邪吗?依据就是这一条,正气不足,外来邪气直接侵犯少阳经,和正气相争,结于胁下,这是和正气相争的部位,是在少阳经的部位。邪入少阳会出现什么样的表现呢?正邪分争、往来寒热、休作有时,这正是寒邪伤少阳经的表现,所以我上次课在解释往来寒热的时候,我说往来寒热是寒来而热往,热来而寒往,既然有恶寒的这个症状,它一定有寒邪的存在,有寒伤阳气、温煦失司的因素,它才可以恶寒。而对于少阳病寒邪在经的这种情况来说,当然寒在经、正邪相争,寒邪占优势的时候,就会感到恶寒,当少阳阳气蓄积力量奋起抗邪,阳气占优势的时候,就不恶寒而发热,正气时进时退,所以临床表现就是寒来热往、热来寒往。所谓“休作有时”就是有时候发作,有时候不发作,期间可以有一定的间歇,这正是寒邪在经的一种表现。“嘿嘿不欲饮食”我们在96 条已经谈到过了,“嘿嘿”是胆腑受邪、少阳气郁、情志不爽的一种表现,因此病人主诉心中不痛快,高兴不起来。医生看到病人的表情,精神忧郁、沉默寡言,这就是“嘿嘿”的意思。“不欲饮食”我们上次课也说过,指少阳气郁、胃气不和的表现,没有食欲。下面的“藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也”是解释少阳喜呕的病机。所谓藏府相连是指肝和胆一脏一腑相连,脾和胃一脏一腑相连;所谓“其痛必下,邪高痛下”这个下,这个高不是指的解剖学的部位,而是指的在五行相克的次序中,克我者为高,我克者为下。木和土的关系,木为高,土为下,因为是木克土。肝胆相连,肝胆木脏有病,它必然影响到脾胃这样的土脏,这就叫“其痛必下,邪高痛下”。直接地说,少阳胆腑有病,最容易影响胃气,横逆犯胃,胃气上逆,“故使呕也”。绕了这么一个大圈子,实际上就是一句话,胆热最容易犯胃,胃气上逆就容易出现呕吐。
上述的证候已经提示了这是少阳经腑受邪而枢机不利,所以用小柴胡汤来治疗,“小柴胡汤主之”。“服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之”,如果吃了小柴胡汤以后,少阳邪气已经解除了,结果仍然有口渴,这说明有一部分少阳的邪气已经传入阳明,阳明热盛伤津,就出现了口渴,对阳明热盛伤津的口渴怎么治疗呢?那就按照治疗阳明热盛的方法去治疗,这就叫以法治之。这又提示了少阳之邪可以传阳明。
所以我们在讲《伤寒论》整个的总论的时候,我们谈到六经病的传经,提到少阳可以传阳明,少阳可以传太阴,这都是以《伤寒论》原文为依据的。
下面我们看讲义140 页,第266 条,“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤”,这一条讲的仍然是小柴胡汤用于治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证候。
不过这一条,少阳病的成因不是直接感受外邪,也不是太阳病误治而导致邪传少阳,是太阳之邪自然传入少阳。“本”就是原来,原来是太阳病,太阳病没有解除,“转入少阳者”,没有经过误治,自然内传少阳。传入少阳以后出现的临床症状“胁下硬满”,这是邪在少阳经,少阳经气不利的表现。“干呕”和96 条所说的“心烦喜呕”的喜呕病机的一样的,都是胆热犯胃,胃气上逆都是胆热犯胃,胃气上逆,至于“不能食”和96条的“嘿嘿不欲饮食”的病机也是一样的,都是胆气内郁、胃气失和。
“干呕不能食”是胆腑有热,“往来寒热”,是寒邪在少阳经。这里所列的三个症状,胁下硬满、往来寒热是邪在经,干呕不能食提示了邪在腑,又是经腑同病的特征。“尚未吐下”,如果没有经过误治的话,“脉沉紧”,我们学这一条就要特别注意少阳的主脉还可以是沉,沉也主气郁,紧是什么意思呢?紧和弦脉不大好区别,紧脉是血管紧张度增高,弦脉也是血管紧张度增高,所以这里的沉紧实际上就是沉弦。
从我们临床观察来看,如果气郁是个新病,新得的病,脉常常是以弦为主,而不是以沉为主;如果是多年的由于情志因素造成的气郁,脉常常是沉,因为气郁在体内而不能向体表疏泄,脉常常表现了沉弦,你摸到这样的脉,一看他的面色,是一种苍黄,没有光泽的,他的手经常是凉的,你把手搭在他有脉上,你会感觉到他的手寒气逼人,那么他必然常常有心烦,常常有急躁,常常许多事情不顺心,容易紧张、容易焦虑。所以你见到这样的沉脉,就提示他的气郁时间已经比较长了。弦也是气郁,也是肝郁、胆郁,沉也是气郁。
有许多年青人来找我,让我用中药给她美容,我说我不会美容。她说我们单位的谁谁谁地,过去的脸色苍黄苍黄的,你给她吃了一段药以后,现在脸色可好看了,所以都说你会美容。我说我不记得这件事情,我从来没有用中药给人美过容,你什么时候把她叫来,我看看我到底给她用的什么方子。后来她带着这个病人一块来了,是北城的百货公司的年青的售货员,我一看她的病历,她过去就是心烦、失眠、焦虑紧张、手脚冰凉,睡到后半夜,膝盖以下还是凉的,容易激惹,脉是沉的。我就是用的四逆散、小柴胡汤合方,再配合二陈汤,调理一段时间以后,手脚转暖了,心里头不烦了。她现在觉得人世间的任何事情都不足以引起她着急生气了,她心态就发生了一种变化,能够放松了,不焦虑了,不紧张了,周围的血液循环了,她手脚不凉,面部的血液循环也改善了,所以就面色红润,容光焕发。她就跟别人说,哎,你看我原来脸色多难看,现在吃了郝大夫的药以后,我现在的脸色多红润。所以她们这一大帮售货员都要找我来美容。实际上是通过调整内脏的气血,使肝气得以舒达,使胆气得以疏泄,周围循环好了,面部就自然光泽红润了。
我们在临床遇到沉脉、沉弦脉,也主气郁。所以我们学习266 条就特别强调少阳病的脉象可以见到沉弦。
这样的话少阳病的主脉我们遇到两个了,一个是脉弦细,一个是脉沉紧。
以上我们谈的是小柴胡汤的第一个适应证,就是少阳经腑受邪、枢机不利的证候,下面我们谈小柴胡汤的第二个适应证,小柴胡汤可以治疗三阳同病。
看原文99 条,“伤寒四五日”,一个外感病四五天的时候,“身热,恶风”,这是不是太阳表证?这应当是太阳表证。“颈项强”颈是脖子的两侧,项是脖子的后部,后项部拘紧不柔和是太阳经脉有邪,太阳经气不利。颈部是脖子的两侧,既是少阳所过的部位,也是阳明经所过的部位,脖子两侧拘紧不柔和提示了少阳经脉和阳明经脉有邪,少阳经和阳明经经气不利。“胁下满”,胁下是少阳所过的部位,胁下胀满提示了少阳经有邪,少阳经脉不利。“手足温而渴”,阳明主四肢,太阴也主四肢,手足温而不渴的,属于太阴有邪;手足温而渴的,属于热在阳明。这个渴当然属于阳明热盛伤津的表现。“手足温而渴”是热在阳明。所以我们在这里说这是三阳同病,为什么有用三阳合病,或者并病这样的话呢?
因为张仲景没有用并病和合病,只不过我们分析了它的临床表现,三阳经的症状都存在,所以我们才用了同病的词,以避免和《伤寒论》原书中所说的合病和并病相混淆。这里的三阳同病,哪一经的邪气偏盛呢?
还是少阳经的邪气偏盛。太阳病应当发汗,阳明病应当清下,而发汗是少阳应当禁用的,清下特别是下法,少阳也应当是禁用的,所以当三阳同病,少阳邪盛的时候,最好的办法是和解少阳,治取少阳,用小柴胡汤,通过和解少阳、畅达枢机,在外可以调和太阳经气,在里可以疏达阳明郁热。小柴胡汤在外可以调达太阳经气,在里可以疏达阳明郁热的这个功能,我们后面还会专门提到一句话,那就是吃了小柴胡汤以后,“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”,等我们讲到那一条的时候,我们再具体分析。所以这是小柴胡汤的第二个适应证,治疗三阳同病,少阳邪气偏重的。
下面我们看第100 条,“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。”这里所说的伤寒是泛指外感病。
一个外感病,出现了“阳脉涩”,阳脉是轻取,轻取脉涩,提示了气血不足,脉气不能充盈,所以出现了涩滞不流畅的现象。“阴脉弦”,就是脉沉取有弦像,这实际上就是我们刚才谈到的第266 条的脉沉紧,也就是脉沉弦的另外一种说法。阴脉就是沉取,弦,这正是少阳气郁,也就是沉弦,提示了有少阳气郁。气血不足,这是脾虚所造成的,因为脾为后天之本,气血化生之源,气血不足,就提示了脾虚。脉沉弦提示了少阳木郁,这就容易导致木郁乘土的这种病机变化。木郁乘土,再加上气血不足,经脉失养,于是乎“法当腹中急痛”,这样的病机,理应当出现腹部拘急疼痛这样的临床症状。“法当”就是理应当,理应当出现腹部拘急疼痛这种症状。为什么腹部拘急疼痛呢?我们刚才说了,气血不足、经脉失养,再加上木旺土虚,木来乘土,这是一个虚人外感。
我们在讲太阳变证提到表里同病的先后缓急治疗原则的时候,曾经提到“实人伤寒发其汗,虚人伤寒建其中”。这是一个虚人外感,尽管这个外感不是太阳病而是一个少阳病,少阳病也是外感,我们在治疗上也仍然应当遵循“虚人伤寒建其中”的原则,先补里气之虚。所以第100条原文说“先与小建中汤”,温中补虚、和里缓急,中气补足以后,腹中疼痛缓解了,如果仍然有少阳邪气不解,这就是所说的“不差者”,“不差者”不是说的腹中疼痛不差,而指的少阳邪气不解,再给他用小柴胡汤来和解少阳。这一条提示了少阳病兼有太阴里虚的,应当先补太阴,后和少阳,从而也提示小柴胡汤尽管有人参、甘草、大枣这三个补脾的药,但是它毕竟是以柴胡、黄芩、半夏、生姜这些驱邪的药为主,它还是一个驱邪为主的方子,而不是扶正为主的方子,因此对虚人又兼有少阳不和的话,还是应当先补里,先建中的。
我们在太阳病篇第102 条曾经谈到了小建中汤的适应证,那条是说“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”,它是平素病人气血两虚,但是平素没有更多的自觉症状,一旦得了外感病以后,正气抗邪于表,里气就相对更加虚衰,因此心脏失养的症状就突出的表现出来,出现了“心中悸而烦”,心脏失养则心中悸,心神失养则心中烦。当然这个心中烦和火热扰心的心中烦是不一样的,这种烦是注意力不能集中,精神恍惚的一种感觉。用小建中汤温中补虚、补益气血来养心神、来养心脏。
而我们现在第100 条用小建中汤是治疗腹中拘急疼痛,和第102 条的主证完全不同。为什么主证完全不同,都可以用小建中汤呢?这个问题我们在前面曾经提到过,这就是抓病机,活用经方的例子。不同的症状表现、不同的病证,只要病机相同,我们就可以用相同的方子,这种用方的思路,就源自于《伤寒论》。小建中汤既可以治疗心中悸而烦,又可以治疗腹中拘急疼痛,这两个症状病位不在一个地方,临床表现也完全不同,之所以可以都用小建中汤,就是因为它们两者之间的病机是一样的,气血两虚。
在《伤寒论》中,我们到厥阴病篇会提到一个乌梅丸,乌梅丸既可以治疗蛔厥,又可以治疗久利,蛔厥的证候就是寒热错杂、虚实兼见的证候,而久利,或者慢性腹泄也常常是寒热错杂、虚实兼见的证候。而乌梅丸这张方子正是寒热并用、攻补兼施的,所以它既可以用于治疗蛔厥证,也可以治疗久利证。这也是抓病机,活用经方的例子。
关于经方的概念,我们在讲《伤寒论》概论的时候说,是指的经验用方,我们在第二次课已经说得很清楚了。像我们今天看到的甘肃武威出土的《五十二病方》,长沙马王堆汉墓出土的《治病百方》都是古人的经验用方。可是我们今天所说的经方,活用经方,我这里所说的经方,不是指的经验用方,而是指的中医的经典方剂。所谓经典方剂就是指的《伤寒论》中的中医的经典这部书里的方剂,《金匮要略》这部中医经典中的方剂,这是我们今天所指的经方的含义。
以上我们谈了小柴胡汤可以治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证候,谈了小柴胡汤可以治疗三阳同病。下面我们看小柴胡汤可以治疗少阳兼太阳病。
原文101 条,“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。”这里所说的“伤寒中风”是指的太阳伤寒或者太阳中风。
太阳伤寒应当用麻黄汤来治疗,太阳中风应当用桂枝汤来治疗。在什么情况下可以用小柴胡汤来治疗呢?就是“有柴胡证”。所谓柴胡证,就是我们上次课曾经提到的口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、脉弦细、脉沉紧,这就是柴胡证。这么多症状表现,是不是都具备了才可以用小柴胡汤呢,张仲景在这里说不必要都具备,“但见一证便是,不必悉具”。
对于“但见一证”,后世争论不休,有的说但见口苦、咽干就可以,但见往来寒热就可以,实际上我觉得我们不要把它局限在某一个症状上,而应当体会它的精神,只要见到一二个症状,而这一二个症状能够提示邪入少阳经腑,少阳经腑气机不利的这样病机的,我们就可以用小柴胡汤。我认为还是通过一二个症状来抓它的病机确实属于少阳不和的就可以用小柴胡汤来治疗这种伤寒、这种中风。
为什么我这样说?比方说我在这里讲课,由于说话多,所以咽喉就有些干燥,课间的时候,同学可能说了,老师,你嗓子干吗?我说有一点。好,咽干,但见一证便是,我这儿准备了小柴胡汤,你喝吧。我们不能这么用方,所以见到一二个症状,必须从这一二个症状之中能够判断出来是邪入少阳经腑、少阳枢机不利的这样一个病机,你才能够用小柴胡汤,所以我们不必要去争论“但见一证”,这一证指的是什么。
少阳兼太阳病,它不用治疗太阳病的药,只用小柴胡汤来和解少阳,因为少阳枢机畅达以后,在外可以调和太阳之气,下面我们会提到它是通过什么方式来调和太阳之气的。
现在我们看101 条的后半段,“凡柴胡汤证而下之”,凡是小柴胡汤的适应证误用了下法之后,“若柴胡证不罢者”,少阳病是禁用下法的,所好的是这个病人造化不错,没有因为你误用下法而导致病情的恶化,柴胡证仍然存在,“有是证就用是方”这是老大夫们经常所说的一句话,“是”当这样讲。有这样的证候,就用这样的方子,不管是经过误治,还是没有经过误治,现在有柴胡证,那就接着用柴胡汤,但是毕竟因为误下以后,正气受挫,用了小柴胡汤以后,就不像通常情况那样,没有什么特殊的动静,邪气解除了,发烧就退了。而101 条出现了什么情况呢,出现了战汗作解,“复与柴胡汤,必蒸蒸而振”,这个蒸蒸,是形容寒战盛的样子,我们前面已经说过了。可是有的人一见到了蒸蒸,就想起了蒸笼,非得把它说成发热。我们社会主义建设事业蒸蒸日上,你能说我们的建设事业是发热吗?所以蒸蒸就是一个联绵词,它就是修饰这个事务兴盛的样子。蒸蒸而振是寒战盛的意思,蒸蒸而热是指发热盛的意思,建设事业蒸蒸日上是说建设事业兴旺发达的意思,不要把它当成蒸笼来解释。“蒸蒸而振”是邪与正争,用上药以后,邪气一看,你敢调动正气来驱除我,所以就激惹了邪气的势力,邪与正争,就出现了寒战。
“却复发热”,就是又出现了发热。原来有发热,等寒战的时候,就没有发热了,随着寒战之后,又出现了发热,这个发热是正与邪争的表现。
见到发热,随后汗出热退,病就好了,这个汗是正气驱邪外出的表现。
关于战汗作解的机理,我们在太阳病篇已经做过详细的介绍,在这里就不多说了,指的是用小柴胡汤的过程中,特别是一个少阳病在治疗过程中,有过正气受挫的这种病史,再用小柴胡汤的时候,可能会有战汗作解的这种情况,遇到这种情况,大家不要惊慌。不过我在这里还要提醒大家的是,不要把输液反应,有寒战、有高热、当做战汗作解。对于输液反应,应当紧急处理。
这是讲的小柴胡汤,可以治疗少阳不和兼有太阳病。
下面讲的是少阳兼阳明病,就是229 条和230 条的内容。
看229 条,“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”这里所说的阳明病,它的表现是什么?就是发潮热,因为有潮热,才说它是阳明病。我们在阳明病篇曾经说“其热不潮,未可与承气汤”,言外之意说,见到潮热,很可能是大承气汤的适应证。那么是不是大承气汤的适应证呢,我们一定要观察大便,观察小便。“大便溏”,首先它不是大便燥结;那么是不是热结旁流呢,热结旁流应当是下利清水、色纯青,而这里不是下利清水、色纯青,只是大便溏。所以这儿并没有出现阳明燥结、大便秘结的,或者有燥屎的这种特征。如果还怕辩证不准确,那就看看小便,我们在阳明病篇怎么说的呢,说“小便数多知便硬,无苦数少是津还”,小便次数偏多的、量偏多的,这是阳明燥热逼迫津液偏渗,所以通过看到病人的小便量增多,就知道阳明燥结已成。
但是这一条里“小便自可,可犹宜也”,小便还算正常,不多不少,无论是从大便来看,还是小便来看,都不能判断阳明已经有燥结,所以这个发潮热,充其量只是阳明郁热,典型的大承气汤证。为什么是日晡所发潮热,而不像白虎加人参汤那样热结在里,表里俱热,也不像调胃承气汤的适应证那样是蒸蒸发热,24 小时持续处一个高热状态呢?正是因为大承气汤适应证它是热和糟粕相结,热郁在里面而不能外发,热邪内收、内敛、内闭而不外发,平常发不出来,所以它都有日晡所发潮热的这种现象。如果热邪没有和阳明糟粕相结,但是热邪热要郁在体内,平常不能外发的话,它同样也会出现发潮热,所以这里的阳明病发潮热充其量是一个热郁体内,而里实没有形成。热可以郁,栀子豉汤适应证本身是热郁胸膈,而这里的发潮热是阳明热郁中焦,都是可以的。“胸胁满不去”这正是太阳经气不利,少阳经脉有邪的表现,而且强调了胸胁满闷而不能缓解,“不去”就是不能缓解,强调了少阳枢机不利的证候,经气不利的证候偏重。所以从这个角度来看,我们用和解少阳、畅达枢机的方法就可以疏达阳明郁热,因此用小柴胡汤就可以了,所以小柴胡汤是一个解热的很好的方子。
到此为止,我们学习小柴胡汤它可以治疗哪些发热呢?它可以治疗邪在少阳经的往来寒热,可以治疗邪在少阳腑的头痛发热,还有在太阳病篇我们提到一句话说“呕而发热者,柴胡汤证俱”,所以还可以治疗呕而发热。在这里又提到了小柴胡汤可以治疗阳明热郁的发潮热,往来寒热、头痛发热、呕而发热、发潮热。
这是我们已经学到的小柴胡汤所治疗的发热。等到了辨阴阳易差后劳复病脉证并治篇里头我们会提到,小柴胡汤还可以治疗差后复发热,在辨阴阳易差后劳复病脉证并治篇里头,它所处理的是大病以后遗留下的一些症状,大病以后遗留下的发热,这叫差后复发热。出现差后复发热,在差后病篇说,脉明显的浮的,用发汗的方法;脉明显的沉实的,用泻下的方法。脉既不浮也不沉,通通的用小柴胡汤,可见,小柴胡汤在外感病的后期,病人有发热而脉也不浮,脉也不沉实。那就是它的适应证。从贯穿《伤寒论》始终的可以看出,小柴胡汤是一个很好的解热的方剂。
下面我们看230 条,“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”这条还是讲的小柴胡汤可以治疗少阳不和兼有阳明不调。这里所说的阳明病是指的哪个症状呢?就是指的不大便,不大便应当属于阳明。哪些症状是少阳病的特征呢?“胁下硬满”这是少阳经中有邪、少阳经气不利。
“不大便而呕”,那个呕吐,是少阳病,是胆热犯胃。你看看,又是经腑同病。胁下硬满是少阳经有邪,呕吐是胆热犯胃,是少阳腑有热,这是少阳病的特点,就是经腑同病。这个时候出现了不大便,这是兼有阳明燥热呢,还是由于少阳三焦气机不畅、津液不能够输布下达造成的肠道失润呢?在少阳病的病程中出现了不大便有两种情况,一种情况是少阳兼有阳明燥热,一种情况是由于少阳三焦失畅、津液不能够输布下达,肠道失润,也可以造成大便干燥、大便秘结。一旦出现大便干燥、大便秘结,我们就可以把它叫做阳明病。如果确实是少阳不和兼有阳明里实的话,那我们应当用大柴胡汤来治疗。如果只是少阳三焦失畅,津液不能够输布下达,肠道失润的不大便,我们用小柴胡汤就可以了。这两者怎么鉴别,主要看舌像,“舌上白苔者”说明这不是阳明燥结,只是三焦失畅,津液不能够输布下达,肠道失润,在这种情况下用小柴胡汤和少阳、畅三焦,实际上畅三焦也是和少阳,津液能够输布,阳明病的这种不大便就可以缓解。所以这条原文中说了一句很重要的话,这就是“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”用小柴胡汤为什么可以通大便?因为小柴胡汤有畅达三焦的作用,上焦通达了,上焦为水之上源,津液就能够得以向下输布,胃肠就能够得以滋润,所以说“胃气因和”,胃肠之气就达到了调和的状态,大便当然就解出来了,这就是小柴胡汤可以通大便的道理。小柴胡汤为什么可以解太阳表邪呢?这就是上焦得通,上焦是营卫之气宣发的场所,上焦得通、营卫得布,营卫得以输布,营卫和,然后自然就会达到汗出表邪排出体外的效果,这就是小柴胡汤之所以可以通便,之所以可以解表,之所以可以和里,之所以可以和表道理和原因所在。因此“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。这段话是希望大家背会的。
关于小柴胡汤的适应证,我们还有一条就是治疗阳微结。阳微结是什么概念,我们休息一会儿再讲。

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dreamsxin
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第50讲小柴胡汤的适应证(3)、少阳兼证(1)

Post by dreamsxin » Tue Jan 17, 2017 4:32 pm

大家好,我们上课。
我们上次课主要讨论的是小柴胡汤的适应证。
小柴胡汤的适应证首先是少阳经腑受邪、经气不利,这部分内容我们已经讲了很多了。
小柴胡汤的适应证的第二个方面是讲的少阳病兼有太阳表气的不和。
第三个方面是讲的少阳病兼有阳明里气的不和。兼有阳明里气的不和可以是兼有阳明不大便的,也可以是兼有阳明热郁而见到发潮热的。
小柴胡汤为什么可以在和解少阳的基础上达到外解太阳、内和阳明的效果呢?这主要是小柴胡汤有畅达三焦的作用,用过之后就可以使上焦得通、津液得下、胃气因和、身濈然汗出而解。当然小柴胡汤同样也可以治疗三阳同病而病变的重点在少阳的,因为它既然可以治疗少阳不和兼有阳明不和,又可以少阳不和兼有太阳不和,它当然可以用于治疗三阳同病而少阳邪气偏重的。
这是我们上次课所谈的内容。
下面我们谈小柴胡汤的下一个适应证,是治疗阳微结。见于原文第148 条,讲义的142 页,“伤寒五六日,微汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便鞕,脉细者,此为阳微结。”什么叫阳微结呢?从症状的描述来看,就是三阳气机的轻度郁结。“微”就是轻的意思,“结”就是郁结的意思,“阳”就是三阳,三阳气机的轻度郁结,“必有表,复有里也,脉沉亦在里也,汗出,为阳微,假令纯阴结。”在这里又提出一个病证的名词来叫做纯阴结。什么叫纯阴结呢?就是三阴气机的郁结。
“假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也,脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。”在这儿应当划一个句号,“可与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解。”这个“可与小柴胡汤”它的意思应当接在第二行“必有表,复有里也”之后。中间这段话是阳微结和纯阴结的鉴别。
我们从开头分析这个条文。“伤寒五六日”,一个外感病或者说太阳伤寒病到五六天的时候,病情发生了新的变化。“头汗出”是三焦热郁、郁热上蒸的表现,为什么说这个“头汗出”是三焦热郁,我们后面还有一条,三焦热郁可以见到但头汗出,这个头汗出是三焦热郁,热郁在体内,它就不得向外发越,因此身上就没有汗。郁热上蒸,见到了但头汗出。“微恶寒”这显然是太阳表证,“手足冷”是阳郁于里,阳气郁于体内而不能外达于四末,这在以后的少阴病篇把这叫做阳郁致厥,阳气郁于体内而不能达于四周,所以手脚是发凉的。“心下满,口不欲食”这是少阳气郁。心下这个部位是少阳经的一个分支所过的部位,所以少阳气郁的时候可以有心下满,后面我们还可以提到“心下支结”,那都是少阳经气郁的表现。“口不欲食”呢,它正是胆腑疏泄失调,胃气失和的表现。
所以“心下满”是邪在少阳经,“口不欲食”是热郁少阳腑。“大便硬”是阳明热结。既然叫阳微结,应当是指的三阳气机的郁结,同时也指的大便的干结,所以这里的“大便硬”是阳明有热结。“脉细”在这里的脉细应当是沉细,这个沉细的并不主阴虚,它是主阳气内郁,气血内伏,所以血管细而不扩张,阳气内郁,气血内伏,伏是潜伏的伏。“此为阳微结”说这就是阳微结证的临床特征。既然是阳微结的话,“必有表,复有里也”,既然有太阳表的微恶寒,又有阳明里的大便硬。当然中间少阳枢机不利、少阳气郁的这些症状,像头汗出,像心下满,像口不欲食,这是最为突出的临床表现。这样的阳微结的证候,“可与小柴胡汤”,应当用小柴胡汤通过和解少阳的方式来外和太阳,内调阳明阳明。这和我们前面提到的三阳同病是一回事,只不过这一条所说的三阳气机的郁结是一个轻证而不是个重证,所以把它叫做阳微结。吃了小柴胡汤以后,气机得以畅达。如果身上还不爽快的,这个时候不要再用药了。“设不了了者”,不了了就是不爽快,吃了小柴胡汤以后,身上还不爽快的,那就等着,因为上焦得通、津液得下、胃气因和,需要一定的时间,津液向肠道的输布需要一定的时间,身上还不爽快,暂时不要用药,等到津液能够输布了,肠道能够滋润了,“得屎而解”,大便通了,这个阳微结的证候就会缓解。所以吃了药以后,需要等待一段时间,不是说立竿见影就会好的。
下面就是作鉴别诊断了。“脉沉,也在里也”,由此我们提示前面的第一行后边“大便硬”后边“脉细”应当是脉沉细,沉是主气郁啊,阳气郁在体内,脉就沉。“阳微结”有脉沉,作鉴别的话,脉沉这也可以主里啊,所以他提出来“也在里也”。他有汗出,头汗出,能不能把这个汗出不解释成三焦热郁而解释成阳虚呢?汗出为阳微,把这个汗出解释成阳虚,如果是沉脉主里阳虚,汗出是阳不摄阴,你把前面的那个脉沉细解释成阳虚,把那个头汗出解释成阳虚、阳不摄阴可以不可以呢?那不就是纯阴结了吗?这个纯阴结就是三阴气机的凝结,其中特别是少阴气机的凝结为主。“假令纯阴结”,假若你把上面的头汗出和脉沉看成是纯阴结的话,“不得复有外证”,那就不应当有外证,不应当有太阳病,“悉入在里”应当全是里证,“此为半在里半在外也”,可是上面的证候呢去是有一部分是表证,有一部分是里证。这个半在里半在外,是在《伤寒论》中唯一提到了半在里半在外的一处,《伤寒论》并没有把少阳叫做半表半里,把少阳叫做半表半里的来自于成无已的《注解伤寒论》,他是不是根据了148 条半在里半在外的这句话,我们不知道。不过这里所说的半在里半在外是指的这个证候有一部分是太阳表证,有一部分是阳明里证,而不全部是里阴寒证,所以说它不是纯阴结。因此,“虽脉沉紧”,为什么虽然有沉紧的这种脉象或者沉细的这种脉象,“不得为少阴病”,它不是少阴的纯阴结,它不是少阴病,“所以然者,阴不得有汗”,为什么这样呢?之所以这样,阴证是没有汗出的。“今头汗出”,现在呢,有头汗出,“故知非少阴也”,所以少阴病不见但头汗出,只有少阳三焦热郁的时候才可以见到但头汗出。后面我们随文释义,说明后面这段话主要是把纯阴结和阳微结相鉴别的。
对于纯阴结来说,有人解释成纯少阴的气机的郁结,也有人解释成它属于三阴气机的郁结,以便和前面的三阳气机的轻度郁结,把它叫做阳微结相对应。其实这两种解释都没有关系,因为纯阴结就是阳虚为主,阳微结是三阳的气机郁结为主。
这一条提示了小柴胡汤可以治疗阳微结,阳微结实际上是三阳同病的一种轻度的证候,其中以大便硬为一个突出的表现,这又提示了小柴胡汤可以通大便。
我们在临床上遇到少阳不和又兼有大便不通的,你是用小柴胡汤还是用大柴胡汤,一定要辨舌像。如果舌红苔黄燥,舌面干,那你就用大柴胡汤;如果舌苔白,甚至水滑,那你不能够用大柴胡汤,只能够用小柴胡汤。因此小柴胡汤的适应证,在舌像上,我们就补充一个舌苔白,但是这个舌苔白是和大柴胡汤的那个黄燥而干的舌苔相对而言的,因为少阳病毕竟是个胆热气郁的证候,它绝对不像寒湿凝滞的那种白厚苔是不同的,这是我们需要注意的。这里的白苔是和大柴胡汤适应证中的那个黄燥苔相比较、相鉴别,它不够黄,不够燥,而绝不是寒湿凝滞的那种白腻苔。
这样的话,小柴胡汤适应证我们就把舌像也补充进去了。其它主证,口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或者脉沉紧,或者脉弦细,舌苔白,这就是少阳经腑受邪,枢机不利的最主要的临床表现,主证、脉象、舌像都有了。
以上我们谈了小柴胡汤的适应证,在这里小柴胡汤还可以治疗热入血室。热入血室是个很特殊的病,在热入血室这个证候中,它也可以分成不同的类型,在治法上也不都是用小柴胡汤,因为我们少阳病的后面还附有关于热入血室的专篇讨论,所以小柴胡汤的最后一个适应证,治疗热入血室的问题,我们在这里暂时不讨论,等我们把少阳病的其他内容讲完之后,专门讨论热入血室证的时候,我们再谈小柴胡汤在治疗热入血室中的应用。
这样的话,小柴胡汤适应证我们就基本谈完了。
下面98 条是小柴胡汤的使用禁忌。这一条它有的症状类似于少阳病,像胁下满而痛,像颈项强,但是它不是少阳受邪,而是脾虚湿盛,湿邪阻滞气机,或者说脾虚饮盛,饮邪阻滞气机。湿盛也罢,饮盛也罢,这都不是用小柴胡汤能解决的问题。因为小柴胡汤它毕竟是一个解热的方子,它有黄芩,苦寒的,对于脾虚湿盛、饮盛的,用了之后不仅没有疗效,可能会导致一些变证的发生,所以这是小柴胡汤的使用禁忌。至于原文,我们大家自己学,又给大家留一个作业,小柴胡汤的使用禁忌的98 条原文怎么解释,自己看释义就可以了。
这样的话关于少阳经腑受邪、枢机不利的证候我们就谈完了。这个证候用小柴胡汤治疗,我们随后把小柴胡汤的其他适应证也作了介绍,小柴胡汤的使用禁忌证也作了介绍。
下面我们看少阳病的另外一部分内容,我们讲义上把它叫做少阳病的兼变证。我的感觉,它只是少阳病的兼证而没有变证,下面都是少阳病的兼证,都是以小柴胡汤为基础方。
我们现在还应当补充一个内容是,现在在临床上,小柴胡汤治疗什么病证?一个是治疗发热性的疾病,在《伤寒论》里,小柴胡汤治往来寒热、发潮热、头痛而发热、呕吐而发热、差后复发热,是个解热的很好的方子。因此我们现在在临床上治疗各类型发热性的疾病,都有用到过小柴胡汤的,而且疗效很好。
我们学校不少的毕业生毕业后一两年、两三年、三四年回到学校来看我,说郝老师,小柴胡汤真是个解热的很好的方子,在临床上遇到多种的发热的病人,不管是高热还是低热,只要用的合适,它都有效果。
这是一类。
第二类用于治疗消化系统疾病,这个消化系统疾病包括了肝、胆、胰、胃、肠,整个消化系统。慢性肝炎有用小柴胡汤的,像我们刘渡舟老师在小柴胡汤的基础上,他当然主要用黄芩、柴胡,再加一些清热解毒的药像草河车、凤尾草、土茯苓、垂盆草、叶下珠,这是人们认为对乙型肝炎病毒具有抑制作用的一些药物,再加一些血分药物,像茜草、土鳖虫,抗肝纤维化。这样组成的方子治疗乙型肝炎,刘老师长期用这种柴胡解毒汤治疗乙型肝炎有很好的效果,这是肝病。慢性胆囊炎、胆道结石、胆囊息肉经常用小柴胡汤。比方说胆道结石、胆囊炎的,经常在小柴胡汤的基础上加金钱草,加海金砂,加郁金,加鸡内金,这不就四金吗,金钱草、海金砂、郁金、鸡内金,这不就四金吗,它有利胆、催胆的作用,有消石化石的作用,甚至也有排石的作用。慢性胰腺炎也经常用到小柴胡汤,通过疏肝解郁,利胆和胃的方法,来达到缓解慢性胰腺炎的症状,改善胰腺功能的效果。各种慢性胃肠炎,你看小柴胡汤适应证或见证中可以有腹痛,甚至可以有下利,而它常常见到不欲饮食,它的适应证还见到喜呕,这都是胃肠系统的病。在消化系统的这些器官的疾病,小柴胡汤用的机会很多。
第三个用于精神、神经系统的疾病。因为柴胡这个药它有疏肝解郁的作用,通过疏肝解郁,通过疏利肝胆就可以调畅气机,气机调畅就可以调畅情志,所以用小柴胡汤治疗神经官能证,治疗精神抑郁证,治疗各种神经证,像神经性多食证、神经性多食证厌食证、神经衰弱、神经官能证都有一定的疗效。
我想归纳起来小柴胡汤在临床使用的时候主要用于这三大类疾病,一类是发热性的疾病,一类是消化系统的疾病,一类是精神神经系统方面的疾病。
我们在讲小柴胡汤加减应用之前,先看看少阳变证的成因和少阳变证的治疗原则。
原文267 条,“若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。”它没有说是什么病,因为它放到少阳病篇,所以大家就认为这是少阳病,用过吐法,用过下法,用过发汗,用过火针。
对于少阳病来说,汗、吐、下、火针,这都是误治,误治以后出现了谵语,而柴胡汤的适应证没有了,“柴胡汤证罢”这就提示原来它就是少阳病,或者说是小柴胡汤证,所以“此为坏病”,这个病你给治坏了。这个病是由少阳病误治而来的,所以把它叫做少阳变证或者少阳坏病,怎么去处理它呢?“知犯何逆”,你了解他用过什么样的错误的方法,“以法治之”,然后根据具体情况,按照一般的治疗规律和法则去处理它,“知犯何逆,以法治之”是太阳病篇第16 条,“观其脉证,知犯何逆,随证治之“的简称或者说缩写。
应当说把267 条放在这里,我觉得搁的地方不对,因为下面的这些证候呢,都还是少阳病,只不过是少阳兼证而已,没有少阳的坏病。但是我们放在这儿了,那我们就在这儿讲就是了。
第一个方证柴胡桂枝汤证。146 条“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”太阳伤寒六七日的时候,正好是太阳病的自然病程结束了,邪气就会传经,传到哪一经呢,从临床症状来看,“发热、微恶寒”是邪气还在表,表邪生重不重呢,不重,只是微恶寒。“支节烦疼”,支是四肢,节是关节,烦是什么意思?心烦,四肢关节心烦,这话通吗?烦是什么意思?支节疼这个好理解。“烦犹剧也”,这个话不是我说的,而是《周礼》郑玄注,郑玄注的是《周礼》,郑玄注这个烦字的时候说“烦犹剧也”,烦在这种特殊的语言环境中,它不当心烦讲也不当发热讲,而当剧烈,当“很”“甚”来讲,所以“支节烦疼”呢就是四肢关节剧烈的疼痛,这提示了风寒邪气侵袭四肢。风寒邪气侵袭四肢这个证候我们会在什么地方遇到呢,会在太阴病篇遇到,在太阴病篇有“太阴中风,四肢烦疼,脉阳微阴涩而长者,为欲愈”。什么叫太阴中风啊?是太阴系统被风邪所伤,伤到哪个部位呢,四肢烦疼,四肢剧烈的疼痛,四肢和脏腑相比,它属于表还是属于里呢?当然属于表,所以脉应当是浮的,因为四肢是表啊。正气抗邪于表,气血浮盛于外,脉应当是浮。“脉阳微阴涩而长者,为欲愈”,轻取,脉由浮而转微了,提示了邪气退。阴涩,沉取,阴脉是沉取,沉取由涩脉而转长,阴涩而长,沉取由涩而转长,提示了里气的恢复。脉由浮而转微,由沉取由涩而转长,提示了邪气退而正气复,所以这种四肢烦疼可以自愈,这是在太阴病篇的一条。我们到太阴病篇还要详细的谈,你们在这里没有听太明白没有关系的。太阴病篇还有一条说:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”太阴里虚寒能够发汗吗?太阴里虚寒它能够脉浮吗?所以他这里所说的太阴病就是指的风邪侵袭四肢的那种四肢烦疼这个证候,它叫太阴病,它叫太阴中风。也就是说太阴中风,四肢烦疼,脉浮者,可以发汗,用桂枝汤。由太阴病的这两条,我们来体会146 条的“支节烦疼”,应当说这是风寒邪气侵袭四肢所造成的一种证候。
这样的话,我们把发热微恶寒可以看成太阳表证,我们把支节烦疼可以看作是太阴中风,这两个都需要用桂枝汤来治疗。“微呕”这是胆热犯胃,少阳热邪重不重?不重,只是轻度的呕吐,“心下支结”这是胆气内郁,因为少阳经的分支布于心下的,所以胆气内郁,气机不利,又是经腑同病。少阳邪气重不重?不重。所以这一条少阳邪气不重,太阳邪气不重,但它有一个很引起人们注意的四肢关节剧烈的疼痛,在《伤寒论》中把它叫做太阴中风,这个症状倒明显,所以这种情况下你光用小柴胡汤能解决少阳不和的问题,也可以解决上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解,也可以解决太阳的问题,但它不能够解决支节烦疼的问题,所以必须用小柴胡汤和桂枝汤合方,这就是柴胡桂枝汤。
我讲的和我们传统的说法有些不一样。我们传统的说法,忽略了支节烦疼这个症状,只是说发热,微恶寒,支节烦疼,是太阳表证,说太阳表证不重,可是我们在太阳病篇讲太阳表证的时候,从来没有提到过四肢关节剧烈的疼痛,这个症状呀,这个症状甚至作为一个病人的主诉症状,你能把它忽略成太阳表证轻的一种现象吗,所以不行。如果是太阳表证很轻的话,那我们通过和解少阳就可以解决这种太阳表证啊。我们前面还说了“伤寒中风有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,你在这里为什么要配合桂枝汤用呀。所以这一条,太阳、少阳的邪气都不重,只是因为有支节烦疼这个症状,光用小柴胡汤不能解决问题,所以必须要配合桂枝汤,因为桂枝汤它有疏通经络,缓急止痛的作用。它有桂枝、甘草疏通经脉,它有芍药和甘草缓急止痛。
柴胡桂枝汤这张方子是桂枝汤和小柴胡汤两个方子相合,并且减少药量。桂枝一两半,这个方子是三次治疗量,一次是用了8 克,黄芩用了8 克,人参一次用了8 克,甘草一次用了5 克,半夏在一次用了8 克,芍药一次用了8 克,大枣一次用了两枚,生姜一次用了8 克,柴胡一次用了20 克。所以柴胡还是个主要药,尽管它没有写在第一位。要求以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,这是三次治疗量,不过我刚才念的剂量是一次治疗量,《伤寒论》开的这个方子是三次治疗量。注意到没有,没有要求去滓再煎,所以它的主要目的不在于和解,凡是和解剂,都要求去滓再煎,这里的没有要求去滓再煎,它的主要目的不是和解,显然是通络止痛。
柴胡桂枝汤我们在今天临床上用于治疗什么证候呢?首先说,和小柴胡汤一样,各类发热性的疾病,伴有四肢关节剧烈疼痛的,光用小柴胡汤不行,要和桂枝汤一起用。各类消化系统的疾病,又伴有痹证的,伴有关节疼的,用柴胡桂枝汤很好,这是第二类。第三类,精神神经系统的疾病。
在过去,门诊经常见到一些老年妇女全身窜痛。我作为一个医生,什么地方疼呢,我就要去摸一摸。大夫,我这个疼你是摸不到的,一会儿胸疼,捶着捶着它就跑到肚子这里了,你按一按呢,它又跑到退上了。
捏一捏呢,没准放个屁就不疼了。我说,那你这个病叫什么呀。她说大夫,我就是肝气窜的,肝气窜。这个病当然中医书的没有,西医书上也没有,是北京的老太太们自己起的名字。所以我一生气,这个疼就满身乱窜。开始用逍遥散没有效果,又用柴胡疏肝散,还没有效果。既然是肝气窜,我用疏肝的怎么能没有效呢?以后我就问刘老(刘渡舟),刘老说,嗨,这个方子最好的就是柴胡桂枝汤,因为已经有了疼痛了,就涉及到血脉不和的问题,不光是在气分,不光是气郁,所以你光疏气,效果并不好,你应当加一些活络脉的药,那就是柴胡桂枝汤,很好。用柴胡桂枝汤以后,这些肝气窜的老太太们都觉得吃这个方子很好,然后然后疼痛就减轻很多的。后来我看刘老师也经常用这个方子治疗肝气郁结,又伴有周身窜痛的证候。
我们再分析柴胡桂枝汤这张方子,它里头有桂枝、甘草这一组药,这一组药是补心阳的,以柴胡为首的,加上辛温的生姜、半夏,它们有疏肝解郁的作用。而我在临床上观察到精神抑郁证的病人,我上上次课曾经提到过,他们的临床表现有三组症状,一组是情绪低落、精神抑郁,对许多事情丧失兴趣,活得没意思,自责内疚,食欲不振,体重下降,这是一大组症状,他也可以表现为全身重度的乏力,周身窜痛,莫名其妙的疼痛,思维迟钝,动作迟缓,或者多睡或者少睡,或者思维迟钝,或者思维激越。什么叫思维激越呀,脑子想起一件事情就浮想联翩,不能控制,直到想得心疼脑胀,仍然不能控制。有些精神抑郁证的病人是这种思维状态,而且这种病人还有个共同的特点,是晨重夜轻。早晨一醒来,全身重度的乏力,心情特别不好。他自己就说,我怎么一睁眼又来到了这个“苦难”的世界,我怎么没有睡死过去?到了傍晚的时候,病人身上轻快了,这种痛苦难耐的症状没有了。
精神抑郁证的病人自己非常痛苦,痛不欲生,可是到医院一检查,CT、B 超、心电图,各种现代化的理化检查都没有发现,所以有的家属就特别恨他:你有病看病,你到底是什么病,医生都不知道你是什么病。
可是病人痛苦难耐,痛不欲生。
我观察到这些病人,他们常常有晨重夜轻的感觉,我想这是怎么回事,这些病人胆子还小。早晨正是少阳阳气开始生发的时候,如果这个病人少阳胆气比较虚,无力生发,而早晨呢,又是五脏六腑的新陈代谢,开始由衰退转旺的时候,所以它依靠少阳阳气支持的力量也比较大。当少阳一阳之气不足的时候,而在清晨五脏六腑都需要它支持的时候,它无力支持,所以该生发的生发不起来,该疏达的疏达不起来,无力疏达,因此清晨就重,这就是精神抑郁证晨重的一个原因吧。到了傍晚为什么就轻了呢,五脏六腑新陈代谢转衰落了,对少阳阳气的这种要求,少阳阳气支持的力度降低了,所以这个时候他倒觉得身上轻巧了。
根据这样的一个规律,我就用柴胡桂枝汤来治疗精神抑郁证,主要取桂枝和甘草这两个药来温补心阳,来助胆阳,助少阳的一阳之气。桂枝有生发阳气的作用,桂枝、甘草本来是补心阳的,在柴胡的带领下它可以助胆阳,助胆阳阳气的生发。
但是精神抑郁证的病人由于气机的郁结,由于少阳一阳之气不足,就导致了三焦气机的失调,痰饮水湿内生,特别是痰浊内生,上蒙神窍,这就是造成他思维迟钝、记忆力减退的原因,因此光用柴胡桂枝汤我感觉还不行,所以才配合上温胆汤,就把它叫做柴桂温胆汤。
孙思邈在《千金要方》里有一个方子叫作定志小丸,定志小丸治疗什么呢,治疗忽忽喜忘,说这个人就是忘事,记忆力减退,忽忽喜忘。
它还治疗什么呢,说朝发暮差,早晨发了,晚上好了;暮发朝差,晚上发了,早晨好了。这不就是典型的精神抑郁证的晨重夜轻的这种证候吗?
我在临床上观察到也有极个别的病人他不是晨重夜轻,而是夜重晨轻,我就纳闷,为什么我分析时,少阳胆阳不足,该生发的时候生发不起来,应当是晨重夜轻,他这个病人为什么是晨轻夜重呢。原来这个病人多年来是开电梯,夜班电梯,他就阴阳颠倒,所以他发病也和别人不一样。
所以我们遇到这种情况,就把定志小丸也拿来,定志小丸由什么药物的组成的呢?人参、茯苓、菖蒲、远志。组合起来我把它叫做柴桂温胆定志汤,用柴胡桂枝汤来振奋心胆阳气,用定志小丸,有党参、有人参、有茯苓,重证的病人我用人参,轻的病人我用党参,人参、茯苓这两个药是补气养心的药,茯苓有强心的作用,菖蒲、远志有除痰,宁神的作用,用温胆汤化痰浊,醒神窍。当然对一些失眠的病人,抑郁证失眠的病人也常常加炒枣仁,再加龙骨、牡蛎。这个方子就把它叫做柴桂温胆定志汤的加减吧。
这些年来,我用这个方子大概用了二十多年,治疗精神抑郁证的病人大概上百例,重证的病人我也配合一些西药,抗抑郁药,这些病人现在绝大多数都完全康复而且恢复工作。
西北电业局有一个科长得了精神抑郁证,那简直工作不能工作,他的领导不能理解,说你有病你就到医院看病,你给我说出你是什么病来,你要没病就好好工作。他自己痛苦难耐,他痛苦呢又不能给领导说清楚,工作也做不下去,思维迟钝、动作迟缓。他听说我治这个病,然后就坐着飞机从西安来北京。坐在飞机上他想飞机掉下去,飞机掉下去,我就一了百了,一死一切都完了。他突然又想,我这个家伙太坏了,我一掉下去,这一飞机上的人都会倒霉。于是又自责内疚、痛不欲生,就是这么一个心态。我见了他之后说,这种病只有聪明的人才得,治好了之后不留后遗证,不留价格缺损,你将来还有飞黄腾达的时候,还有发挥你聪明才智的余地。他说不可能,你在安慰我吧。我说咱们拉钩,今后你要是飞黄腾达,你不要忘掉我。然后我给他吃柴桂温胆定志汤,现时也给他用抗抑郁的西药。他说,那你多长时间给我治好,我说三个月。三个月以后他上班了,但是三个月以后还得继续吃药,中药不再吃了,西药继续吃。一年以后他提升处长。去年他来北京开会,到我那里说,郝大夫您还记得当年我痛不欲生的时候您给我拉钩吗。我说我当然记得。
他说我当时只认为您是安慰我,我根本不可能想象到我还能像过去那样那么敏捷,那么能够胜任工作,现在我真的达到了这个地步了,我真的非常感谢您,您是我的真正的救命恩人。那我用的是什么方子呢,就是柴胡桂枝汤为基础方,再结合温胆汤,再结合孙思邈的定志小丸。
精神抑郁证的病人我们在治疗的过程中,有少数的可能转化为狂躁。
精神躁狂证和精神分裂证不是一回事,精神躁狂证它的特点是情绪高涨,盲目乐观,每天高兴得不得了,思维敏捷、动作迅速。上课的时候,一句话在这边写,另一句话就跑到那边去了,动作特别迅速,自认为能力很强,盲目乐观,每天高兴得不得了,精力充沛,性欲旺盛,二十四小时不睡觉,那一样是精力充沛。这些人我们常常以为是我们正常人中的强者,也是精神躁狂证,精神躁狂抑郁证中的躁狂型,一旦遇到挫折情绪必然低落,然后就转为抑郁。所好的是我们中国人之中躁狂和抑郁交替发生的非常少。如果你在治疗抑郁证的过程中,这个病人突然睡觉少,精神亢奋,盲目乐观,狂妄自大,说起话来天下他最行,说我要当总理怎么样,我要当主席怎么样,那你就要小心,这可能是精神躁狂证的病人。这个时候,这些治疗抑郁证的药马上停掉。
我们今天的课就到这里,下课。

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