喉源性咳嗽辨治四要

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dreamsxin
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喉源性咳嗽辨治四要

Post by dreamsxin » Sun Jan 08, 2017 1:35 am

作者/胡国俊

喉源性咳嗽,是慢性咳嗽中较常见的一类疾病,因其源于咽喉疾病而名。除具一般的咳嗽、咳痰外,咽喉瘙痒不适,或灼热刺痛,或干燥乏津,或声嘶、有异物感等,为其常伴之兼症。由于病程冗长,缠绵难愈,且易反复发作,施治也颇棘手。

咽喉虽弹丸之地,但“喉以纳气而通于天,咽以纳食而通于地唯其为心肺肝肾呼吸之门,饮食声音吐纳之道”(《类证治裁》)既关乎五脏,又联系整体,染病致咳之后,非但与局部病变有关,与整体的关系尤为密切。若只顾其名,仅局限于咽喉予疏风宣肺利咽,或清热消炎泻火之成法套方治疗,无怪乎少效乏验者甚多。

笔者于专科病门诊开设以来,接治此病者不少,在成功与失败正反两方面的经验教训中,获益匪浅,认为本病应突破咽喉之局部,拓宽辨证之思路,治从整体,详于辨析,在有无求之、虚实责之上下功夫。兹将辨治四要述之如下,仅供参考。

痒虽为风但有内外之别

喉源性咳嗽,最常见且又是主要伴随症状者,即是咽喉部之瘙痒,咳常随痒之强弱而增减,病家无不以能速除瘙痒为所求。“痒者为风”,已为定论,治疗者也无不以能除去风邪为急务。考风邪为害,有内外之别。外风者以感受六淫之风,侵袭肌表,郁遏咽喉,治其当宣而越之,轻而扬之,以轻清疏风,解表宣肺之法,因势利导。药如荆芥、防风、桑叶、菊花、桔梗、杏仁、牛蒡子、薄荷等,代表方如止嗽散。兼寒者合三拗汤;挟热者合桑菊饮。止嗽散疏风解表,止咳化痰,被医家推崇为治咳良方,但细绎其组方配伍,笔者认为该方实为喉源性咳嗽,风邪郁闭之佳剂,若能灵活增损,对风邪所致之本病疗效确切。如不详辨证,细审机因,一闻喉痒即投上方,往往也事与愿违。殊不知风有外来,也有内生,外来者当疏越轻宣,内生者则应随证而治,此不可同日而语也。

若由阴亏血虚,而致内风淫动,上扰咽喉者,除咽痒咳嗽相同外,其咽干乏津,面色少华,手心灼热,舌红瘦易裂,苔薄黄,脉虚细数等症与外风者必异,治应滋阴养血而去内风。药如生地、麦冬、阿胶、当归、百合、沙参、制首乌等,代表方如麦味地黄丸。若肝热化火动风,风淫上扰,咽喉瘙痒,咳嗽不宁,兼见口干咽苦,目赤头痛,舌红,脉弦数等肝经阳热化风之病证。治当平肝泻火息风。药如羚羊角、菊花、石决明、白芍、钩藤、黄芩、白蒺藜、蝉蜕等,方如羚角钩藤汤。钩藤息风宁咳作用颇显,但用量宜大,一般30g左右,兼煮时应后下;蝉蜕体轻味咸,既能轻疏外风,又能宁息内风,为余常用之品。

曾治孙某,女,42岁。咳嗽咽痒反复不已半年余,咽痒即咳、昼夜不宁,口干苦喜饮,痰少色黄稠,咳甚则痰中带有血丝,寐差,胸透(—),舌红苔薄黄,脉弦数。余予清热化痰,疏风肃肺数剂不效。三诊时,咳嗽咽痒有增无减,面颊潮红,两目充血,头额昏痛,经前乳胀,性情急躁易怒,一派肝热化风、上扰清窍之征,立改弦易辙,予羚角钩藤汤加南沙参、蝉蜕、枇杷叶、藕节等,5剂即效,后予上方出入调治半月即瘥。

痒咳并重并非皆风

喉源性咳嗽,痒咳并重颇多,然在一些患者中,纵经外疏内治,频频投服,毫无建树者不少。窃思痒咳必有它故,非皆风也。临证中发现冲气不宁,扰咽喉而痒咳者,即为其一。凡此之咳,大多阵作,且随痒发。患者自觉有一股气体由腹胸上逆,至咽喉时,一阵瘙痒,即发一阵咳嗽,移时则安,舌脉无异,此冲气为害无疑,治当降敛冲气,以宁上扰之痒咳。曾治一老妪,形瘦体弱,咳嗽月余,咽痒少痰,胸闷气促。在无任何诱因之下,有一气体从左侧小腹上胸至咽,喉痒则咳,阵阵不已,一日数发,纳便尚可,舌淡苔薄白,脉弦细,屡服止咳平喘、消炎解痛等药罔效。余思为冲气作祟,遂拟桂枝加桂汤复加紫石英、熟地、生龙牡试服,果1剂痒咳稍减,3剂冲气不逆,5剂尽即奏全功。

再有虫积为患者也复有之,考体内寄生虫中,钩虫之丝状蚴及蛔虫之幼虫一旦进入血液和淋巴循环,无不随血液之运行而流经右心至肺,穿过肺之微血管而进入肺泡,再钻出肺泡,沿支气管、气管逆行至咽喉,若两虫反复感染,加之宿有慢性咽喉疾患者,其咽喉之痒咳为之必然。此患之痒咳既无外风之袭,也无内风之扰,乃虫之为害也。证除咳嗽咽喉瘙痒外,尚有面现虫斑,唇见粟粒样白点或舌尖有针尖样红点,或皮肤风团,黏膜苍白,头目眩晕,或嗜食异物,便虫,可在粪便中查找出虫卵等为诊断之依据。驱虫杀虫为不可缺少之手段,药如槟榔、榧子、使君子、雷丸、南瓜子等。也可参合于相应方中,可奏他法难奏之效,余习用之。上举二证虽不全属喉源而致之咳嗽,但与喉源性咳嗽有着千丝万缕的联系,如冲气上逆即为喉源性咳嗽之一种证型,虫积为害又常与喉源疾病并存。旨在说明一些痒咳并重的喉源性咳嗽中,对风之辨证当有无求之,溯本求源,为治疗提供依据。

咳虽位喉也当脏腑求之

喉源性咳嗽,病位虽在咽喉,然咽喉为呼吸谷物吐纳之门户,除与肺胃关系密切外,与整体也有着不可分割之联系。咽喉病证就局部治疗者不少,但从整体论治者尤多。由其而致之咳嗽也当若斯。

脾虚湿盛,痰浊痹阻。在慢性喉源性咳嗽中,有相当一部分病人总觉咽部不适,痰涎缠绵,层出不穷,吐之不尽,咯之又来,痰多质稀色白,胸膈憋闷,面色晦滞或虚浮,纳差脘痞,大便或溏,舌淡润体胖,苔白滑且腻,脉浮濡或浮滑。此脾虚湿盛,痰聚渍咽。治当健脾化湿,祛痰利咽。以五味异功散合六安煎化裁。若痰热壅遏,化为热毒上灼咽喉者,可予五味消毒饮合千金苇茎汤。待热毒消解后,再于清化之中辅以运中,以绝生痰之源。

气机郁闭,痰气交结。此类患者常觉咽喉不适,有异物痹阻感,自觉不自觉地作咳嗽之声,以利咽快喉,周而复始,咳嗽难已,多伴胸胁胀满,脘腹不舒,以太息为快,头痛寐差,口干苦为其兼症。妇女则多经行不调,乳房胀痛,或颜面黄褐斑等,舌淡苔薄白,脉弦。治当疏调气机,利咽化痰,半夏厚朴汤为宜。兼热者加黄芩、山栀、丹皮、贝母,或黄连温胆汤合雪羹汤化裁;肝郁化火,木火刑金,上扰咽喉者,泻白散合黛蛤散加味;偏于阴虚者,滋水清肝饮则佳。

肾阴亏虚,虚火上炎。也为本病常见的机因之一。患者大多形体消瘦,秉赋不足,咽干乏津,似火焰上燎之扰,咳呛声嘶,欲饮水自润,但无济于事,夜间常干痛而醒,阵阵咳嗽,或痰中带有血丝,舌红瘦无苔,尖赤,脉虚细数。滋肾壮水,润肺宁咳,麦味地黄丸去泽泻、茯苓、加玄参、天花粉、天冬、知母等。

尚有脾肺气虚,中气不举者。此型患者常有胸闷气短不足以息,咽部不适,但痛痒少见,喜深吸气,或作单声咳嗽,无痰,面色白少华,形体清癯,易感冒,不耐劳,纳少,头昏,或便溏,舌淡,脉虚细。此脾肺气虚,清阳不升,患者深吸气以补气之不足,单声咳以提气之不举。治当补中益气汤或升陷汤,合保元汤以两补脾肺,益气举陷,常服有效。

久咳之下不无血瘀络阻

喉源性咳嗽亦同其他病证一样,经久不已,或失治误治,无不有由气及血,由经入络之虞,及气滞不解,血脉瘀滞而成;若寒频投,寒凝脉络;痰浊壅盛,痹阻经脉;阴虚血亏,血脉涩着等,辨治时尤当顾及。凡此之证,大多病程久远,屡治罔效。咽部干涩或刺痛,或有痹阻之异物感觉,或瘙痒有痰着不去,咳嗽少痰,胸膺憋闷,口干不欲饮,或只漱口而已,舌淡暗,边有紫斑,脉弦细或沉涩。治当活血通络,辛润理气。王清任之会厌逐瘀汤甚宜。方中桃仁、红花、赤芍活血化瘀;生地、当归、玄参养血润燥;柴胡、枳壳理气开郁;桔梗、甘草利咽缓急。且活血之桃仁有“止咳逆上气”之用(《别录》),养血之当归更具“主咳逆上气”之效。利咽宣肺之桔梗尚能引经,导诸药直达病所。全方活血养血,滋阴润燥,利咽理气,宁嗽止咳,不失为此证之良方。若其他证型,旷持日久,而见血瘀络阻者,也可于相应方中辅以活血通络之品,常收事半功倍之效。

如治林某,女,52岁。咳嗽咽痒少痰,且干痛有异物感1年余。屡治少效。来诊时,面色晦滞且黯,目眶部尤甚,口干不欲饮,胸膺痞闷,喜太息,舌淡黯且润,苔白滑,脉沉细涩。视其咽部充血,血管扩张,后壁淋巴滤泡增殖。此痰瘀互结。气机郁滞,遂拟会厌逐瘀汤去生地,加泽兰、细辛、僵蚕、山慈菇、苍术、姜半夏、厚朴花等出入,调治月余而安。

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